CEKLIS PENGECEKAN APAR

Lokasi : Masa Berlaku : No. APAR :

Tahun
Item Chek
Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Agst Sept Okt Nov Des
Presure Gauge
Pin / Segel
Selang
Klem Selang
Handle
Kondisi Fisik
Paraf &
Tanggal

Keterangan :
: kondisi baik /ok
X : kondisi rusak /butuh perbaikan
Apabila Kondisi rusak segera laporke bagian GA

Kepala
UPTD Puskesmas Sungai Besar Penyimpan barang

Hj. R O H A N A M. ADFAN AZIZ, A.Md, Kep

NIP. 19670313 198811 2 002 NIP. 19841225 201101 1 001

CEKLIS PENGECEKAN APAR

Lokasi : Masa Berlaku : No. APAR :
Tahun
Item Chek
Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Agst Sept Okt Nov Des
Presure Gauge
Pin / Segel
Selang
Klem Selang
Handle
Kondisi Fisik
Paraf &
Tanggal

Keterangan :
: kondisi baik /ok
X : kondisi rusak /butuh perbaikan
Apabila Kondisi rusak segera laporke bagian GA

Kepala
UPTD Puskesmas Sungai Besar Penyimpan barang

Hj. R O H A N A M. ADFAN AZIZ, A.Md, Kep

NIP. 19670313 198811 2 002 NIP. 19841225 201101 1 001