CHEKLIST PENGECEKAN EYEWASH

Lokasi :

Item Check Tahun

Jan Feb Mart Apr Mei Juni Juli Agst Sept Okt Nov Des
Dapat Dijangakau
Tidak Terhalang
Kondisi Fisik
Pancaran Air
Bersih
Paraf & Tanggal
Keterangan : √ : Kondisi Bagus / Ok

X : Kondisi Rusak / Perlu Perbaikan

Apabila Kondisi Rusak / Perlu Perbaikan, Segera Laporkan ke Instalasi Sanitasi

Diketahui
Ketua K3RS

dr. Jerry Jim Hutagalung

NIP.196705282002121001
 FORM INSPEKSI HYDRANT
Tanggal :
Petugas :
No Pipa Valve Hose Box
No Hydrant Lokasi Hydrant Hydrant Machino Hydrant Hydrant Nozzle Pressure Tanggal

Diketahui Muara Bungo

Ketua K3RS Petugas Inspeksi

dr. Jerry Jim Hutagalung

NIP.196705282002121001 -----------------------------------
 FORM PEMERIKSAAN SMOKE

Ruangan :
Tanggal :
Petugas :
No Uraian Inspeksi/Obyek Penilaian Keterangan
Penilaian Ya Tidak
1 Kebersihan Fisik luar smoke
detektor
2 Kebersihan Fisik dalam smoke
detektor
3 Cek instalasi sumber listrik
4 Cek Panel smoke detektor
5 Cek fungsi smoke detektor

Pelaksana Inspeksi

(__________________________)
 FORM PEMERIKSAAN SPRINKLER

Ruangan :
Tanggal :
Petugas :
No Uaraian Inspeksi/Obyek Penilaian Penilaian Keterangan
Ya Tidak
1 Kondisi Pipa Penyalur air ke sprinkler (Tidak
bocor,tidak keropos)
2 Pipa prnyalur hanya untuk sprinkler
3 Jarak sprinkler tidak lebih dari 2 M
4 Clapper pada alarm valve terbuka saat seat alarm
shek valve terbuka
5 Pemasang sprinkler bebas dari kolom atau sesuatu
6 Kepala sprinkler ditempatkan kurang lebih 1,2 m
dari balok
7
8
 PEMERINTAH KABUPATEN BUNGO
RSUD H. HANAFIE MUARA BUNGO
Jl. Teuku Umar No. 88 Telp. (0747) 21314 Facs. (0747) 21315
MUARA BUNGO – 37214
FORMULIR KEPATUHAN STAF DAN PENGUNJUNG TERHADAP KEBIJAKAN
LARANGAN MEROKOK DI LINGKUNGAN
RSUD H. HANAFIE MUARA BUNGO

Bulan:
NO KARYAWAN PENGUNJUNG TEMPAT MEROKOK KET

Mengetahui

. ....................