Anda di halaman 1dari 9

CHECKLIST PENGECEKAN APAR

PUSKESMAS BANYUDONO I

Lokasi : Ruang Tunggu Masa berlaku :


Tahun : 2018
Item Check
Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Agst Sept
Pressure Gauge
Pin/Segel
Selang
Klem Selang
Handle
Kondisi Fisik
Petugas & Tgl
Keterangan : √ : Kondisi Bagus
X : Kondisi Rusak / Butuh Perbaikan
Penanggung Jawab

DONI IRIANTO

CHECKLIST PENGECEKAN APAR


PUSKESMAS BANYUDONO I

Lokasi : Farmasi Masa berlaku :


Tahun : 2018
Item Check
Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Agst Sept
Pressure Gauge
Pin/Segel
Selang
Klem Selang
Handle
Kondisi Fisik
Petugas & Tgl
Keterangan : √ : Kondisi Bagus
X : Kondisi Rusak / Butuh Perbaikan
Penanggung Jawab

DONI IRIANTO

CHECKLIST PENGECEKAN APAR


PUSKESMAS BANYUDONO I

Lokasi : Masa berlaku :


Tahun : 2018
Item Check
Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Agst Sept
Pressure Gauge
Pin/Segel
Selang
Klem Selang
Handle
Kondisi Fisik
Petugas & Tgl
Keterangan : √ : Kondisi Bagus
X : Kondisi Rusak / Butuh Perbaikan

Penanggung Jawab

DONI IRIANTO
No. APAR :

Okt Nop Des

Penanggung Jawab

DONI IRIANTO

No. APAR :

Okt Nop Des

Penanggung Jawab

DONI IRIANTO

No. APAR :
Okt Nop Des

Penanggung Jawab

DONI IRIANTO
CHECKLIST PENGECEKAN APAR
PUSKESMAS BANYUDONO I

Lokasi : Ruang Tunggu Masa berlaku :


Tahun : 2019
Item Check
Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Agst Sept
Pressure Gauge
Pin/Segel
Selang
Klem Selang
Handle
Kondisi Fisik
Petugas & Tgl
Keterangan : √ : Kondisi Bagus
X : Kondisi Rusak / Butuh Perbaikan
Penanggung Jawab

RUBIMAN
NIP 19720823 200701 1 01

CHECKLIST PENGECEKAN APAR


PUSKESMAS BANYUDONO I

Lokasi : Farmasi Masa berlaku :


Tahun : 2019
Item Check
Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Agst Sept
Pressure Gauge
Pin/Segel
Selang
Klem Selang
Handle
Kondisi Fisik
Petugas & Tgl
Keterangan : √ : Kondisi Bagus
X : Kondisi Rusak / Butuh Perbaikan
Penanggun

RUBIM
NIP 19720823 2

CHECKLIST PENGECEKAN APAR


PUSKESMAS BANYUDONO I
Lokasi : Rekam Medis Masa berlaku :
Tahun : 2019
Item Check
Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Agst Sept
Pressure Gauge
Pin/Segel
Selang
Klem Selang
Handle
Kondisi Fisik
Petugas & Tgl
Keterangan : √ : Kondisi Bagus
X : Kondisi Rusak / Butuh Perbaikan

Penanggun

RUBIM
NIP 19720823 2

CHECKLIST PENGECEKAN APAR


PUSKESMAS BANYUDONO I

Lokasi : Ruang Tunggu Masa berlaku :


Tahun : 2019
Item Check
Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Agst Sept
Pressure Gauge
Pin/Segel
Selang
Klem Selang
Handle
Kondisi Fisik
Petugas & Tgl
Keterangan : √ : Kondisi Bagus
X : Kondisi Rusak / Butuh Perbaikan

Penanggun

RUBIM
NIP 19720823 2
No. APAR :01

Okt Nop Des

Penanggung Jawab

RUBIMAN
P 19720823 200701 1 013

No. APAR :02

Okt Nop Des

Penanggung Jawab

RUBIMAN
NIP 19720823 200701 1 013
No. APAR :03

Okt Nop Des

Penanggung Jawab

RUBIMAN
NIP 19720823 200701 1 013

No. APAR :01

Okt Nop Des

Penanggung Jawab

RUBIMAN
NIP 19720823 200701 1 013

Anda mungkin juga menyukai