No.

Form :

FORM INSPEKSI KEBERSIHAN RUANGAN KERJA

LOKASI :
BULAN / TAHUN : /
TANGGAL
TUGAS 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
HARIAN
a. Sapu lantai ruang kerja
b. pel lantai ruang kerja
c. lap meja dan kursi
d. lap komputer
e. buang sampah
f. menaruh antiseptik tangan
g. meletakan sabun cuci tangan
h. meletakkan pengharum ruangan
i. membersihkan wastafel
j. meletakan tisue meja
k. cek fungsi saklar dan lampu
l. menyusun/merapihkan troli

MINGGUAN
a.Lap dinding /kaca ruang kantor
b.lap pintu dan jendela
c. cuci tempat sampah
d. cek pest kontrol
e. lap kulkas vaksin
f. menyikat kloset
g. kuras ember penampungan air
h. sikat dinding dan lantai toilet
i. cek kelayakan keran
j. cek saringan saluran air dari kotoran yang menyumbat

BULANAN
a. lap lemari/rak file
b. lap ac
c. langit- langit ruang kantor/ventilasi udara
PARAF PETUGAS

Catatan : cara pengisian kolom sebagai berikut : KEPALA UPT FARMASI

B Bersih Supervisor DINAS KESEHATAN
K Kotor KOTA TANGERANG SELATAN
R Rusak

Retno Aprilianti, S. farm, Apt Ahmad Khuzaidin Nur, S. Far, Apt.

NIP. 19851009 201001 1 009
 No.Form :

FORM INSPEKSI KEBERSIHAN RUANGAN KERJA

LOKASI :Ruang Kantor Kepala UPT FARMASI
BULAN / TAHUN : / Nama Petugas :
TANGGAL
TUGAS 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
HARIAN
a. Sapu lantai ruang kerja
b. pel lantai ruang kerja
c. lap meja dan kursi
d. lap komputer
e. buang sampah
f. menaruh antiseptik tangan
g. meletakkan pengharum ruangan
h. meletakan tisue meja
i. cek fungsi saklar dan lampu

MINGGUAN
a.Lap dinding /kaca ruang kantor
b.lap pintu dan jendela
c. cuci tempat sampah
d. cek pest kontrol
e. lap kulkas
f. kuras ember penampungan air

BULANAN
a. lap lemari/rak file
b. lap ac
c. langit- langit ruang kantor/ventilasi udara
PARAF PETUGAS

Catatan : cara pengisian kolom sebagai berikut : KEPALA UPT FARMASI

B Bersih Supervisor DINAS KESEHATAN
K Kotor KOTA TANGERANG SELATAN
R Rusak

Retno Aprilianti, S. farm, Apt Ahmad Khuzaidin Nur, S. Far, Apt.

NIP. 19851009 201001 1 009
 No.Form :

FORM INSPEKSI KEBERSIHAN RUANGAN KERJA

LOKASI : Kantor Staff
BULAN / TAHUN : / Nama Petugas :
TANGGAL
TUGAS 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
HARIAN
a. Sapu lantai ruang kerja
b. pel lantai ruang kerja
c. lap meja dan kursi
d. lap komputer
e. buang sampah
f. menaruh antiseptik tangan
h. meletakkan pengharum ruangan
i. meletakan tisue meja
j. cek fungsi saklar dan lampu

MINGGUAN
a.Lap dinding /kaca ruang kantor
b.lap pintu dan jendela
c. cuci tempat sampah
d. cek pest kontrol
e. lap kulkas

BULANAN
a. lap lemari/rak file
b. lap ac
c. langit- langit ruang kantor/ventilasi udara
PARAF PETUGAS

Catatan : cara pengisian kolom sebagai berikut : KEPALA UPT FARMASI

B Bersih Supervisor DINAS KESEHATAN
K Kotor KOTA TANGERANG SELATAN
R Rusak

Retno Aprilianti, S. farm, Apt Ahmad Khuzaidin Nur, S. Far, Apt.

NIP. 19851009 201001 1 009
 No.Form :

FORM INSPEKSI KEBERSIHAN RUANGAN KERJA

LOKASI : Dapur dan Kebun
BULAN / TAHUN : / Nama Petugas :
TANGGAL
TUGAS 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
HARIAN
a. Sapu lantai ruang dapur dan kebun
b. pel lantai ruang dapur
c. lap meja dan kursi selasar kebun
e. buang sampah dapur dan kebun
f. menaruh antiseptik tangan
h. meletakkan pengharum ruangan
i. meletakan tisue meja
j. cek fungsi saklar dan lampu
g, membersihkan wastafel dapur
h. lap kompor
i. mencuci piring dan gelas kotor serta peralatan dapur
j. cek gas dan peralatan dapur

MINGGUAN
a.Lap dinding /kaca ruang dapur
b.lap pintu dan jendela dapur
c. cuci tempat sampah dapur
d. cek pest kontrol
e. lap kulkas
f. membersihkan kompor

BULANAN
a. lap lemari/rak dapur
b. lap dispenser
c. langit- langit ruang dapur/ventilasi udara
PARAF PETUGAS

Catatan : cara pengisian kolom sebagai berikut : KEPALA UPT FARMASI

B Bersih Supervisor DINAS KESEHATAN
K Kotor KOTA TANGERANG SELATAN
R Rusak

Retno Aprilianti, S. farm, Apt Ahmad Khuzaidin Nur, S. Far, Apt.

NIP. 19851009 201001 1 009
 No.Form :

FORM INSPEKSI KEBERSIHAN RUANGAN KERJA

LOKASI : Gudang Obat Reguler
BULAN / TAHUN : / Nama Petugas :
TANGGAL
TUGAS 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
HARIAN
a. Sapu lantai ruang gudang
b. pel lantai ruang gudang
c. lap meja dan kursi
d. buang sampah
e. menaruh antiseptik tangan
f. membereskan sisa kardus/berkas kardus
g. meletakkan pengharum ruangan
h. meletakan tisue meja
i. cek fungsi saklar dan lampu
j. menyusun/merapihkan troli

MINGGUAN
a.Lap dinding /kaca ruang kantor
b.lap pintu dan jendela
c. cuci tempat sampah
d. cek pest kontrol

BULANAN
a. lap lemari/rak file
b. lap ac
c. langit- langit ruang gudang/ventilasi udara
PARAF PETUGAS

Catatan : cara pengisian kolom sebagai berikut : KEPALA UPT FARMASI

B Bersih Supervisor DINAS KESEHATAN
K Kotor KOTA TANGERANG SELATAN
R Rusak

Retno Aprilianti, S. farm, Apt Ahmad Khuzaidin Nur, S. Far, Apt.

NIP. 19851009 201001 1 009
 No.Form :

FORM INSPEKSI KEBERSIHAN RUANGAN KERJA

LOKASI : Gudang Obat Injeksi
BULAN / TAHUN : / Nama Petugas :
TANGGAL
TUGAS 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
HARIAN
a. Sapu lantai ruang gudang
b. pel lantai ruang gudang
c. lap meja dan kursi
d. buang sampah
e. menaruh antiseptik tangan
f. membereskan sisa kardus/berkas kardus
g. meletakkan pengharum ruangan
h. meletakan tisue meja
i. cek fungsi saklar dan lampu
j. menyusun/merapihkan troli

MINGGUAN
a.Lap dinding /kaca ruang kantor
b.lap pintu dan jendela
c. cuci tempat sampah
d. cek pest kontrol

BULANAN
a. lap lemari/rak
b. lap ac
c. langit- langit ruang gudang/ventilasi udara
PARAF PETUGAS

Catatan : cara pengisian kolom sebagai berikut : KEPALA UPT FARMASI

B Bersih Supervisor DINAS KESEHATAN
K Kotor KOTA TANGERANG SELATAN
R Rusak

Retno Aprilianti, S. farm, Apt Ahmad Khuzaidin Nur, S. Far, Apt.

NIP. 19851009 201001 1 009
 No.Form :

FORM INSPEKSI KEBERSIHAN RUANGAN KERJA

LOKASI : Aula
BULAN / TAHUN : / Nama Petugas :
TANGGAL
TUGAS 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
HARIAN
a. Sapu lantai ruang aula
b. pel lantai ruang aula
c. lap meja dan kursi
d. lap layar monitor
e. buang sampah
f. menaruh antiseptik tangan
h. meletakkan pengharum ruangan
i. meletakan tisue meja
j. cek fungsi saklar dan lampu
k. cek fungsi mikrovon/suara
l. membereskan kursi-kursi

MINGGUAN
a.Lap dinding /kaca ruang kantor
b.lap pintu dan jendela
c. cuci tempat sampah
d. cek pest kontrol

BULANAN
a. lap lemari/rak file
b. lap ac
c. langit- langit ruang kantor/ventilasi udara
PARAF PETUGAS

Catatan : cara pengisian kolom sebagai berikut : KEPALA UPT FARMASI

B Bersih Supervisor DINAS KESEHATAN
K Kotor KOTA TANGERANG SELATAN
R Rusak

Retno Aprilianti, S. farm, Apt Ahmad Khuzaidin Nur, S. Far, Apt.

NIP. 19851009 201001 1 009
 No.Form :

FORM INSPEKSI KEBERSIHAN RUANGAN KERJA

LOKASI : Mushollah
BULAN / TAHUN : / Nama Petugas :
TANGGAL
TUGAS 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
HARIAN
a. Sapu lantai ruang muhollah
b. pel lantai ruang mushollah
c. buang sampah
d. menaruh antiseptik tangan
e. meletakkan pengharum ruangan
f. cek fungsi saklar dan lampu
g. membereskan mukena/sarung dan sajadah

MINGGUAN
a.Lap dinding /kaca ruang mushollah
b.lap pintu dan jendela
c. cuci mukena/sarung dan sajadah
d. mencuci karpet
e. mengelap kaca cermin mushollah

BULANAN
a. lap lemari/rak pakaian ibadah
b. lap ac
c. langit- langit ruang mushollah/ventilasi udara
PARAF PETUGAS

Catatan : cara pengisian kolom sebagai berikut : KEPALA UPT FARMASI

B Bersih Supervisor DINAS KESEHATAN
K Kotor KOTA TANGERANG SELATAN
R Rusak

Retno Aprilianti, S. farm, Apt Ahmad Khuzaidin Nur, S. Far, Apt.

NIP. 19851009 201001 1 009
 No.Form :

FORM INSPEKSI KEBERSIHAN RUANGAN KERJA

LOKASI : Ruang Vaksin
BULAN / TAHUN : / Nama Petugas :
TANGGAL
TUGAS 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
HARIAN
a. Sapu lantai ruang kerja
b. pel lantai ruang kerja
c. buang sampah
d. menaruh antiseptik tangan
e. meletakkan pengharum ruangan
f. cek fungsi saklar dan lampu

MINGGUAN
a.Lap dinding /kaca ruang kantor
b.lap pintu dan jendela
c. cuci tempat sampah
d. cek pest kontrol
e. lap kulkas vaksin
f. kuras ember penampungan air

BULANAN
a. lap lemari/rak
b. lap ac
c. langit- langit ruang vaksin/ventilasi udara
PARAF PETUGAS

Catatan : cara pengisian kolom sebagai berikut : KEPALA UPT FARMASI

B Bersih Supervisor DINAS KESEHATAN
K Kotor KOTA TANGERANG SELATAN
R Rusak

Retno Aprilianti, S. farm, Apt Ahmad Khuzaidin Nur, S. Far, Apt.

NIP. 19851009 201001 1 009
 No.Form :

FORM INSPEKSI KEBERSIHAN RUANGAN KERJA

LOKASI : Gudang Reagen
BULAN / TAHUN : / Nama Petugas :
TANGGAL
TUGAS 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
HARIAN
a. Sapu lantai ruang gudang
b. pel lantai ruang gudang
c. lap meja dan kursi
d. buang sampah
e. menaruh antiseptik tangan
f. membereskan sisa kardus/berkas kardus
g. meletakkan pengharum ruangan
h. meletakan tisue meja
i. cek fungsi saklar dan lampu
j. menyusun/merapihkan troli

MINGGUAN
a.Lap dinding /kaca ruang gudang
b.lap pintu dan jendela
c. cuci tempat sampah
d. cek pest kontrol

BULANAN
a. lap lemari/rak file
b. lap ac
c. langit- langit ruang gudang/ventilasi udara
PARAF PETUGAS

Catatan : cara pengisian kolom sebagai berikut : KEPALA UPT FARMASI

B Bersih Supervisor DINAS KESEHATAN
K Kotor KOTA TANGERANG SELATAN
R Rusak

Retno Aprilianti, S. farm, Apt Ahmad Khuzaidin Nur, S. Far, Apt.

NIP. 19851009 201001 1 009
 No.Form :

FORM INSPEKSI KEBERSIHAN RUANGAN KERJA

LOKASI : Gudang Kadaluarsa
BULAN / TAHUN : / Nama Petugas :
TANGGAL
TUGAS 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
HARIAN
a. Sapu lantai ruang gudang
b. pel lantai ruang gudang
c. lap meja dan kursi
d. buang sampah
e. menaruh antiseptik tangan
f. membereskan sisa kardus/berkas kardus
g. meletakkan pengharum ruangan
h. meletakan tisue meja
i. cek fungsi saklar dan lampu
j. menyusun/merapihkan troli

MINGGUAN
a.Lap dinding /kaca ruang gudang
b.lap pintu dan jendela
c. cuci tempat sampah
d. cek pest kontrol

BULANAN
a. lap lemari/rak file
b. lap ac
c. langit- langit ruang gudang/ventilasi udara
PARAF PETUGAS

Catatan : cara pengisian kolom sebagai berikut : KEPALA UPT FARMASI

B Bersih Supervisor DINAS KESEHATAN
K Kotor KOTA TANGERANG SELATAN
R Rusak

Retno Aprilianti, S. farm, Apt Ahmad Khuzaidin Nur, S. Far, Apt.

NIP. 19851009 201001 1 009
 No.Form :

FORM INSPEKSI KEBERSIHAN RUANGAN KERJA

LOKASI : Toilet Bawah
BULAN / TAHUN : / Nama Petugas :
TANGGAL
TUGAS 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
HARIAN
a. Membersihkan lantai kamar mandi dengan pembersih lantai
b. Mengecek fungsi keran air
c. Membersihkan saringan pembuangan air
d. Buang sampah
e. meletakan sabun cuci tangan
f. meletakkan pengharum kamar mandi/ kamper
g. cek saringan saluran air dari kotoran yang menyumbat
h. kuras ember penampungan air
i. membersihkan wastafel

MINGGUAN
a. Menyikat kamar mandi
b.lap pintu dan jendela
c. cuci tempat sampah
d. menyikat kloset
e. sikat dinding dan lantai toilet

BULANAN
a. Mencuci keset kamar mandi
b. Menjemur keset kamar mandi
c.Membersihkan langit- langit toilet dari laba-laba/kecoa/debu kotor
PARAF PETUGAS

Catatan : cara pengisian kolom sebagai berikut : KEPALA UPT FARMASI

B Bersih Supervisor DINAS KESEHATAN
K Kotor KOTA TANGERANG SELATAN
R Rusak

Retno Aprilianti, S. farm, Apt Ahmad Khuzaidin Nur, S. Far, Apt.

NIP. 19851009 201001 1 009
 No.Form :

FORM INSPEKSI KEBERSIHAN RUANGAN KERJA

LOKASI : Toilet Atas
BULAN / TAHUN : / Nama Petugas :
TANGGAL
TUGAS 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
HARIAN
a. Membersihkan lantai kamar mandi dengan pembersih lantai
b. Mengecek fungsi keran air
c. Membersihkan saringan pembuangan air
d. Buang sampah
e. meletakan sabun cuci tangan
f. meletakkan pengharum kamar mandi/ kamper
g. cek saringan saluran air dari kotoran yang menyumbat
h. kuras ember penampungan air
i. membersihkan wastafel

MINGGUAN
a. Menyikat kamar mandi
b.lap pintu dan jendela
c. cuci tempat sampah
d. menyikat kloset
e. sikat dinding dan lantai toilet

BULANAN
a. Mencuci keset kamar mandi
b. Menjemur keset kamar mandi
c.Membersihkan langit- langit toilet dari laba-laba/kecoa/debu kotor
PARAF PETUGAS

Catatan : cara pengisian kolom sebagai berikut : KEPALA UPT FARMASI

B Bersih Supervisor DINAS KESEHATAN
K Kotor KOTA TANGERANG SELATAN
R Rusak

Retno Aprilianti, S. farm, Apt Ahmad Khuzaidin Nur, S. Far, Apt.

NIP. 19851009 201001 1 009