CEKLIST SANITARY RS BELLA Page : 1

BAGIAN YANG DI LAKUKAN PEMERIKSAAN &

PEMELIHARAAN

NO LOKASI FLO HAN TEM SPO URI KETERANGAN

CLO JET OR WAS D CER PAT SHO EL
SET WAS DRA TAF SOA MIN TISS WE ZINK HO NOI
HER IN EL P UE R OK R

A Basement & Area Luar

R.Jenazah
toilet dept. umum
workshop maintenance
Ruang Pompa
area taman / parkir
TPS
B IGD
Janitor
Toilet IGD
C LT 1 RAWAT JALAN
Apotek
Kantin
Toilet umum pria
Toilet umum wanita
Janitor
P.103 - Penyakit Dalam-Bedah
P.104 - Bedah
P.105 - THT
P.106 - Penyakit Dalam
P.107 - Paru
P.108 - Syaraf
P.109 - Umum
P.110 - Anak
P.111 - Jantung - Kulit
P.112 - Anak
P.113 - Fisioterapy
P.114 - Alergi
P.115 - Rehab Medik
P.116 - Gigi
P.117 - Mata
R. Menyusui
R. Private room
R. Sampling TB Paru
T. wudlu mushola
KETERANGAN : B : Baik/Berfungsi normal C : Cukup R : Rusak Tulis keterangan jika ada kerusakan

Tanggal,………………………………….
Petugas Ceklist

(……………………………………………..)
 CEKLIST SANITARY RS BELLA page : 2

BAGIAN YANG DI LAKUKAN PEMERIKSAAN &

PEMELIHARAAN

NO LOKASI FLO HAN TEM

JET OR WAS D CER PAT SHO
SPO KETERANGAN
CLOS WAS EL URIN
ET HER DRAI TAFE SOA MIN TISS WER ZINK HOO OIR
L
N P UE K

D AREA LABORATORIUM
Toilet Laboratorium
R.Sampling
R.USG/EKG
R.Rountgen
R.Terapi wicara
E AREA HEMODIALISA
Toilet Hemodialisa
Janitor
R. dr. Dian
MCU Executive
F AREA WCC
Toilet & Janitor
R.Obgyn 1
R.Obgyn 2
R.Obgyn 3
R.Skin care
R.Menyusui
G AREA FOXIKIDS
Toilet & Janitor
kamar mandi anak
H MCU
Toilet MCU massal
J R. SERBAGUNA
R.Komite medik
Toilet Pria & Wanita
Janitor - Mushola
K RUANG ICU
Coridor ICU
Pantry
Janitor & Toilet
Toilet r.dokter
R. PICU & NICU
R. Cardiak 1 & 2
R.Endoscopy
RUANG OK
Toilet & Janitor
R.Tindakan
R.CSSD
KETERANGAN : B : Baik/Berfungsi normal C : Cukup R : Rusak Tulis keterangan jika ada kerusakan

Tanggal,………………………………….
Petugas Ceklist

(……………………………………………..)
 CEKLIST SANITARY RS BELLA page : 3

BAGIAN YANG DI LAKUKAN PEMERIKSAAN &

PEMELIHARAAN

NO LOKASI FLO HAN TEM

JET OR WAS D CER PAT SHO
SPO KETERANGAN
CLOS WAS TAFE ZINK EL URIN
ET HER DRAI L SOA MIN TISS WER HOO OIR
N P UE K

L RAWAT INAP Lt.2

R. 200
R. 201 Isolasi
R. 202 Isolasi
R. 203
R. 204
R. 205
R. 206
R. 207
R. 208
R. 209
R. 210
R. 211
R. 212 A
R. 212 B
Toilet umum Pria
Toilet umum Wanita
Toilet umum wanita
Janitor
R. NS Tindakan
R. Makan
M RAWAT INAP Lt.3
Mushola
R.makan
Pantry besar
R.NS
R.301 - Kelas 3
R.302 - Kelas 3
R.303 - Isolasi
R.304 - Kelas 2
R.305 - Kelas 2
R.306 - Kelas Utama
R.307 - Super VIP
R.308 - VIP
R.309 - VIP
R.310 - EECP
KETERANGAN : B : Baik/Berfungsi normal C : Cukup R : Rusak Tulis keterangan jika ada kerusakan

Tanggal,………………………………….
Petugas Ceklist

(……………………………………………..)
 CEKLIST SANITARY RS BELLA page : 4

BAGIAN YANG DI LAKUKAN PEMERIKSAAN &

PEMELIHARAAN

NO LOKASI FLO HAN TEM

JET OR WAS D CER PAT SHO
SPO KETERANGAN
CLOS WAS EL URIN
TAFE ZINK
ET HER DRAI L SOA MIN TISS WER HOO OIR
N P UE K

N Ruang VK
Toilet Pasien-Tindakan
Janitor
Toilet R.Dokter
O RUANG BAYI
Pantry
Perina 1 & 2
Toilet & Janitor
P RAWAT INAP Lt.4
Toilet umum Pria
Toilet umum Wanita
Janitor
coridor
R. 401
R. 402
R. 403
R. 404
R. 405
R. 406
R.Tindakan
Q AREA DAG Lt.4 RUKO
AREA ROOF Lt.5
Ruang FILTER RECYCLE
Atap ICU

KETERANGAN : B : Baik/Berfungsi normal C : Cukup R : Rusak Tulis keterangan jika ada kerusakan

Tanggal,………………………………….
Petugas Ceklist

(……………………………………………..)
)