CEK LIST KOMUNIKASI TERAPEUTIK

Nama Pasien :
No RM :
Tanggal / Lahir Umur : L/P
Ruangan :
Tanggal :

No Kegiatan Dilakukan Tidak dilakukan Keterangan

I Fase Orientasi

1 Salam

2 Evaluasi

3 Validasi

4 Kontrak

a.Topik

b.Waktu

c.Tempat

d.Tujuan

II Fase Kerja

Tindakan sesuai SPO

III Fase Terminasi

1 Evaluasi Subjektif

2 Evaluasi Objektif

3 Rencana Tindak Lanjut

4 Kontrak yang akan

datang
5 Salam

Mengaetahui
Koordinator Klinik Bedah Perawat yang melakukan tindakan

( --------------------------------------- ) ( --------------------------------------- )
 CEK LIST PEMBERIAN OKSIGEN
DENGAN MENGGUNAKAN NASAL KANULE DAN MASKER

Nama Pasien :
No RM :
Tanggal / Lahir Umur : L/P
Ruangan :
Tanggal :

Tidak
No Kegiatan Dilakukan Keterangan
dilakukan
1 Cuci tangan setelah prosedur dilakukan

2 Cuci tangan

3 Jelaskan prosedur yang akan dilakukan

4 Atur aliran oksigen sesuai dengan kecepatan yang

dibutuhkan, biasanya 1 - 6 liter / menit. Kemudian
5 Pasang kanula/masker nasal pada hidung dan atur
pengikat untuk kenyamanan pasien
6 Periksa kanula/masker tiap 6 - 8 jam

7 Kaji cuping, septum, dan mukosa hidung serta periksa

kecepatan aliran oksigen tiap 6 - 8 jam
8 Catat kecepatan aliran oksigen, rute pemberian dan
respon klien

Mengaetahui
Koordinator Klinik Bedah Perawat yang melakukan tindakan

( --------------------------------------- ) ( --------------------------------------- )