BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA REPUBLIK

INDONESIA NOMOR 24 TAHUN 2017 TENTANG

TATA CARA PEMBERIAN CUTI PEGAWAI
NEGERI SIPIL

Rembang,
Kepada
Yth.Plt. Direktur RSUD dr. R. Soetrasno Rembang
Di
REMBANG
FORMULIR PERMINTAAN DAN PEMBERIAN CUTI
I. DATA PEGAWAI
Nama Sri Hartati, SKM NIP 19700902 199101 2 001
Jabatan Sanitarian Ahli mAdya Masa Kerja 27 Tahun 9 Bln
Unit Kerja RSUD dr. R. Soetrasno Rembang

II. JENIS CUTI YANG DIAMBIL

1. Cuti Tahunan 2. Cuti Besar
3. Cuti Sakit 4. Cuti Melahirkan
5. Cuti Karena Alasan Penting 6. Cuti di Luar Tanggungan Negara

III. Alasan Cuti

Kepentingan Keluarga

IV. LAMANYA CUTI

Selama Hari/Bulan/Tahun/ Mulai Tanggal 4 November 2023 s/d 4 November 2023
1 Hari

V. CATATAN CUTI
CUTI TAHUNAN 2. CUTI BESAR
Tahun Sisa Keterangan 3. CUTI SAKIT
N-2 4. CUTI MELAHIRKAN
N-1 5. CUTI ALASAN PENTING
N 2 6. CUTI DI LUAR TANGGUNGAN NEGARA

VI. ALAMATA SELAMA MENJALANKAN CUTI

TELP 085702117780
Hormat Saya,
Ds. Kabongan Kidul RT 5 RW 2 Kec. Rembang Kab.
Rembang
Sri Hartati, SKM