Hal : Permohonan Penangguhan Cuti Tahunan Jakarta, November 2019

Kepada
Yth. Direktur Rumah Sakit Umum Adhyaksa
Up. SDM RSU Adhyaksa

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
NIP/Nomor Pegawai :
Jabatan :
Unit Kerja :

Dengan ini mengajukan permohonan penangguhan Cuti Tahunan tahun 2019 selama
…….. (…………….) hari.
Demikianlah permintaan ini saya buat untuk dapat dipertimbangkan sebagaimana
mestinya.

Hormat saya,
Pemohon

( )
NIP/No. Pegawai

CATATAN PEJABAT KEPEGAWAIAN: CATATAN /PERTIMBANGAN ATASAN

LANGSUNG:

Cuti yang telah diambil dalam tahun yang

bersangkutan

1. Cuti tahunan : KEPUTUSAN PEJABAT YANG

2. Cuti bersalin : BERWENANG MEMBERIKAN CUTI :
3. Cuti besar :
4. Cuti sakit :
5. Cuti karena alasan penting :
6. Cuti penting keterangan lain :
dr. Dyah Eko Judihartanti, MARS
NIP. 19710817 20604 2 0447 200604 2
044
*Coret yang tidak perlu