SURAT PERNYATAAN TANGGUNGJAWAB MUTLAK

Insentif Artikel pada Jurnal Internasional Tahun 2016

Kementerian Riset, Teknologi, dan Pendidikan Tinggi

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :
NIP :
Jabatan :
Institusi :
Alamat :

No. SK : Surat Keputusan Direktur Jenderal Penguatan Riset dan Pengembangan

Nomor: 51/E/KPT/2016 tanggal 5 September 2016.
Jumlah Dana : Rp.35.000.000,- (Tiga puluh lima juta rupiah), dipotong pajak 15% sesuai
ketentuan yang berlaku.

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:

1. Bertanggungjawab Mutlak dalam Penerimaan Insentif Artikel pada Jurnal Internasional
Tahun 2016;
2. Apabila dikemudian hari ada tuntutan dari Pihak Lain terhadap artikel yang saya tulis
dan saya ajukan dalam Program Insentif Artikel pada Jurnal Internasional Tahun 2016,
dan/atau ditemukan adanya indikasi duplikasi dengan pelaksanaan insentif lain dan/atau
diperoleh indikasi ketidak jujuran/itikad kurang baik, saya bersedia mengikuti proses
hukum yang berlaku dan mengembalikan seluruh dana tersebut ke Kas Negara dan tidak
menuntut apapun dari pihak Direktorat Pengelolaan Kekayaan Intelektual;
3. Bertanggungjawab penuh atas data adminisitrasi pelaksana penerimaan Insentif Artikel
pada Jurnal Internasional Tahun 2016.
..................., ..................................

Penerima Insentif Artikel pada Jurnal

Internasional Tahun 2016

Materai 6000
Ttd

( nama lengkap ) )
 FORMULIR ISIAN
Insentif Artikel pada Jurnal Internasional Tahun 2016
Kementerian Riset, Teknologi, dan Pendidikan Tinggi

I. Data penerima Insentif Artikel pada Jurnal Internasional Tahun 2016

a. Nama : ................................................................................................
b. NIP/NIDN : ................................................................................................
c. Jabatan : ................................................................................................
d. Institusi : ................................................................................................
e. Alamat Kantor : ................................................................................................
.................................................................................................
f. Alamat Rumah : ................................................................................................
.................................................................................................
g. Telp/Faks Kantor : ................................................................................................
h. HP/Telp. Rumah : ................................................................................................
i. Email : ................................................................................................

II. Data Perbankan Pribadi

a. Nama Bank : ................................................................................................
b. Alamat Bank : ................................................................................................
c. Nomor Rekening : ................................................................................................
d. Atas Nama : ................................................................................................
(lampirkan copy/hasil scan rekening koran/halaman buku tabungan pribadi yang
tertera nomor rekening, nama bank)
e. Nomor NPWP : ................................................................................................
(lampirkan copy/hasil scan NPWP pribadi)
........................, ................................2016

Penerima Insentif Artikel

ttd

.................................................................
Catatan:
1. Mohon data diisi dengan lengkap. Kesalahan mengisi akan berakibat terlambat/tidak dapat
diproses pencairan dananya. (Keterlambatan pencairan akibat kesalahan tersebut bukan
tanggungjawab Direktorat Pengelolaan Kekayaan Intelektual);
2. Formulir Isian Lengkap dan Lampiran Dokumen: ( Surat Pernyataan Tanggungjawab Mutlak (SPTJM),
Kuitansi beserta copy/hasil scan rekening koran/halaman buku tabungan privadi yang tertera nomor
rekening, nama bank, serta copy/hasil scan NPWP Pribadi) dikirimkan ke Alamat : Kasubdit
Fasilitasi Publikasi Ilmiah, Direktorat Pengelolaan Kekayaan Intelektual, Ditjen Penguatan
Riset dan Pengembangan, Kementerian Riset, Teknologi, dan Pendidikan Tinggi , Gedung II
BPPT Lantai 20, Jl. M.H. Thamrin No. 8 Jakarta 10340.