Pasuruan, Kepada Yth. Pemimpin PT. BPD Jawa Timur Tbk. Cabang Pasuruan Di Pasuruan Perihal : Permohonan Pinjaman Kredit Aparatur Desa Sejahtera (KADES) Dengan Hormat, Yang bertanda tangan di bawah ini, Nama Alamat rumah Jabatan Instansi / Bagian NIP ‘Tanggal lahir ‘Tanggal Pengangkatan Dengan ini mengajukan Permohonan Kredit Aparatur Desa Sejahtera pada PT. Bank Jatim Cabang Pasuruan Sejumlah Untuk keperluan Jangka waktu Sebagai kelengkapan administrasi terlampir kami sampaikan : 1. Foto copy KTP pemohon, KTP suami/istri, Kartu Keluarga, Buku Nikah, NPWP (@2 lembar) Foto 4 x 6 (@2 lembar) Asli dan Foto copy (@2 lembar legalisir) SK Pengangkatan Surat Rekomendasi Atasan Surat Kuasa Pemotongan SILTAP/penghasilan Surat Pernyataan Debitur Surat Keterangan Sehat dari Dokter Klinik/Dokter RS/Dokter Puskesmas Foto copy tanda terima SK (bagi kompensasi) eeraueun Demikian permohonan kami dan atas perhatiannya kami sampaikan terimakasih. Mengetahui, Hormat kami, Camat Pemohon Foto copy SPJ SILTAP terakhir @2 lembar (dilegalisir KAUR KEUANGAN) NIP.Pasuruan, Hal : Rekomendasi Pengajuan Kredit Multiguna Perangkat Desa Kepada Yth. Pemimpin PT. BPD Jawa Timur Tbk. Cabang Pasuruan Di Pasuruan Dengan Hormat, Sehubungan dengan pengajuan Kredit Multiguna Perangkat Desa atas nama Nama Alamat Jabatan NIP Instansi Alamat Instansi Sejumlah Untuk keperluan Jangka waktu Menurut pertimbangan kami atas pengajuan dari pemohon tersebut di atas dan sejauh wewenang yang ada pada pejabat di sini, dengan ini kami dapat menyetujui dan selanjutnya kami ikut bertanggungjawab atas penyelesaian pengembalian kredit sampai lunas. Demikian rekomendasi ini diberikan untuk dipergunakan seperlunya. Menyetujui, Kepala Desa NIP.SURAT KUASA MEMOTONG GAJI Yang bertanda tangan di bawah ini, Nama Lengkap Alamat Kantor Cabang NIP/No. Pokok Pegawai Pangkat/Jabatan Instansi/Dinas ‘Alamat Instansi/Dinas Dengan ini memberikan kuasa dengan hak substitusi kepada PT. BANK PEMBANGUNAN DAERAH JAWA TIMUR Tbk. CABANG PASURUAN KHUSUS ‘Untuk melakukan : 1, Pemotongan SILTAP daatau tunjangan-tunjangan yang berhubungan dengan pangkat/jabatan Pemberi Kuasa pada Instansi/Perusahaan pemberi kuasabekerja, setiap bulan minimal _sebesar Rp. ( 7 ) om Pembayaran angsuran hutang pokok berikut bunga dan denda tunggakan dan segala biays-biaya Iain atas ‘kredit yang telah pemberi kuasa terima dari PT. Bank Pembangunan Daerah Jawa Timur Tbk berdasarkan Perjanjian Kredit Nomor .. tanggal --weenwnpada rekening Tabungan/Rekening Pinjaman pemberi kuasa Nomor - ne yang, oa pada PT. Bank Pembangunan Daerah Jawa Timur ‘Cabang Pasuruan. 2. Pemotongan dari hasil pendapatan ataupun hakchak yang timbul dalam bentuk apapun juga tanpa kecuali yang menjadi hak dan yang akan diterima Pemberi Kuasa sehubungan apabila dikemudian hari terjadi ‘mutasi/Pemutusan Hubungan Kerja tethadap Pemberi Kuasa untuk pelunasan seluruh hutang pokok ditambah ‘bunga serta biaya-biaya lainnya yang terhutang. 3. Penutupan Asuransi Jiwa Plus Pemberi Kuasa pada perusahaan Asuransi yang ditunjuk oleh Penerima Kuasa dengan jangka waktu pertanggungan sesuai jangka waktu kredit butir 1 diatas berikut premi asuransi menjadi beban dan kewajiban Pemberi Kuasa, Surat Kuasa ini tidak dapat dicabut kembali dan tidak akan berakhir karena sebab-sebab yang ditentukan pasal 1813 KUH Perdata, melainkan hanya akan berakhir apabila jumlah hutang pokok berikut bunga dan denda tunggakan atas kredit yang Pemberi Kuasa terima telah dinyatakan lunas oleh PT Bank Pembangunan Daerah Jawa Timur Tbk Demikian Surat Kuasa ini kami buat dengan sebenamya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya Penerima Kuasa, Pemberi Kuasa PT. BPD Jatim Tbk. Cabang Pasuruan Materai 6000 Pemimpin Cabang NIP. Mengetahui, Bendahara Desa NIP.Saya SURAT PERNYATAAN DEBITUR yang bertanda tangan dibawah ini , Nama Alamat NIK. Sehubungan dengan fasilitas Kredit Multiguna Perangkat Desa yang saya terima di Bank Jatim Cabang Pasuruan , maka Saya bersedia dilakukan pemblokiran rekening tabungan saya di Bank Jatim dengan data sebagai berikut , Nomor Rekening Nama Dengan nominal blokir__—sebesar_—-Rp . terbilang Ga , sampai fasilitas kredit yang saya terima dinyatakan lunas, Saldo blokir tersebut dipergunakan untuk keperluan pembayaran kredit Multiguna yang saya terima, Saya bertanggung jawab atas keterangén yang saya berikan dan bersedia melunasi fasilitas kredit yang saya terima apabila saya mengundurkan diri atau di PHK, serta bersedia membayar angsuran apabila terjadi keterlambatan pencairan Anggaran Dana Desa Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarya untuk digunakan sebagaimana mestinya. Mengetahui Pasuruan, Kepala Desa, ‘Yang Membuat Pernyataan, Materai 6000 NIP. NIP.