PEMERINTAH KABUPATEN BENGKULU UTARA

PUSKESMAS KARANG PULAU

Jalan Jawa Kabupaten Bengkulu Utara Kode Pos 38362

SURAT KETERANGAN ISOLASI MANDIRI

Nomor : /TU/ PKM-KP/ VIII/2021

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : Hendro Lasimo. SKM. MM
NIP : 197405151994021004
Pangkat/Gol. Ruang : Pembina, IV/a
Jabatan : Kepala Puskesmas Karang Pulau
Dengan ini menerangkan bahwa nama-nama di bawah ini sedang melaksanakan isolasi mandiri
karena terpapar Covid 19 selama 14 Hari terhitung mulai tanggal 31 Juli s/d 13 Agustus 2021:

NO NAMA NIK ALAMAT

1 Wiwik Eli Jatmika Desa Karang Pulau

2 Robertus Siswo Santoso 170314170982 0002 Desa Karang Pulau

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Dikeluarkan di : Karang Pulau

Pada Tanggal : 31 Juli 2021

Kepala Puskesmas Karang Pulau

Hendro Lasimo, SKM. MM

NIP. 19740515 199402 1 004
 PEMERINTAH KABUPATEN BENGKULU UTARA

PUSKESMAS KARANG PULAU

Jalan Jawa Kabupaten Bengkulu Utara Kode Pos 38362

SURAT KETERANGAN ISOLASI MANDIRI

Nomor : /TU/ PKM-KP/ II/2022

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : Hendro Lasimo. SKM. MM
NIP : 197405151994021004
Pangkat/Gol. Ruang : Pembina, IV/a
Jabatan : Kepala Puskesmas Karang Pulau
Dengan ini menerangkan bahwa nama-nama di bawah ini sedang melaksanakan isolasi mandiri
karena terpapar Covid 19 dari orang tuanya, selama 10 Hari terhitung mulai tanggal 21 Februari s/d
02 maret 2022 :

NO NAMA Umur ALAMAT

1 Cika Agustin 11 Tahun Desa Lubuk Mindai

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Dikeluarkan di : Karang Pulau

Pada Tanggal : 21 Februari 2022

Kepala Puskesmas Karang Pulau

Hendro Lasimo, SKM. MM

NIP. 19740515 199402 1 004
 PEMERINTAH KABUPATEN BENGKULU UTARA

PUSKESMAS KARANG PULAU

Jalan Jawa Kabupaten Bengkulu Utara Kode Pos 38362

SURAT KETERANGAN ISOLASI MANDIRI

Nomor : /TU/ PKM-KP/ VIII/2021

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : Hendro Lasimo. SKM. MM
NIP : 197405151994021004
Pangkat/Gol. Ruang : Pembina, IV/a
Jabatan : Kepala Puskesmas Karang Pulau
Dengan ini menerangkan bahwa nama-nama di bawah ini sedang melaksanakan isolasi mandiri
karena terpapar Covid 19 selama 14 Hari terhitung mulai tanggal 02 Agustus s/d 15 Agustus 2021:

NO NAMA NIK ALAMAT

1 Suti 1703114561243 0001 Desa Karang Pulau

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Dikeluarkan di : Karang Pulau

Pada Tanggal : 02 Agustus 2021

Kepala Puskesmas Karang Pulau

Hendro Lasimo, SKM. MM

NIP. 19740515 199402 1 004