Common Bile Duct

Exploration
for Choledocholithiasis
PENGANTAR
• Batu saluran empedu merupakan bahaya
yang signifikan bagi pasien, karena dapat
menyebabkan kolik bilier, ikterus obstruktif,
kolangitis, atau pankreatitis.

• Batu saluran empedu biasa bermigrasi dari

kantong empedu atau terbentuk terutama di
dalam saluran empedu itu sendiri.

• Batu primer lebih sering terjadi di Asia Selatan

dan biasanya merupakan gejala sisa dari
infeksi dan stasis bilier.
PENGANTAR

• Pada pasien yang memiliki batu empedu, batu

saluran empedu dapat ditemukan sebelum
operasi, intraoperatif, atau pasca operasi.

• Sepuluh hingga 15% pasien yang menjalani

kolesistektomi akan ditemukan mengalami
koledokolitiasis di beberapa titik selama masa
perawatan pasien tersebut.
 Diagnosis Dan Pengobatan Pra Operasi

Choledocholithiasis dicurigai pada pasien yang mengalami peningkatan fungsi

01 hati, penyakit kuning, pankreatitis, tanda-tanda radiologis dilatasi duktus
intra atau ekstrahepatik, atau bukti adanya batu duktus biliaris oleh USG.

Metode yang langsung dapat menangani koledokolitiasis sebelum operasi

02 adalah dengan endoscopic retrograde cholangiopancreatography (ERCP).

Dekompresi sistem duktus dapat dicapai melalui pengangkatan batu secara

03 endoskopik dengan atau tanpa sfingterotomi, tingkat keberhasilan yang
dilaporkan adalah 70%-90%

ERCP memiliki komplikasi yang perlu diperhatikan dalam proses pengambilan

04 keputusan dengan morbiditas sekitar 5%-19% dan angka mortalitas 0%-
2,3%
 Diagnosis Dan Pengobatan Pra Operasi

ERCP adalah pilihan terapeutik yang sangat baik jika peralatan dan ahli
01 endoskopi tersedia, tetapi menyebabkan penurunan efektivitas dan efisiensi
prosedur tambahan lainnya seperti laparoskopi.

ERCP dengan atau tanpa sfingterotomi adalah titik awal yang baik pada
02 pasien yang diketahui atau diduga kuat memiliki batu sehingga direncanakan
menjalani kolesistektomi laparoskopi.

Studi meta-analisis Cochrane menyimpulkan bahwa dalam beberapa tahun

03 terakhir, open kolesistektomi lebih unggul jika dibandingkan dengan ERCP
Diagnosis Dan Jika pasien memiliki riwayat peningkatan fungsi hati atau
pankreatitis bilier sebelum operasi, penting untuk melakukan
Pengobatan kolangiogram intraoperatif untuk menyingkirkan batu saluran
empedu yang persisten.

Intraoperatif
Jika batu ditemukan selama kolesistektomi laparoskopi, ada tiga
cara untuk melanjutkan: eksplorasi saluran empedu umum
laparoskopi (LCBDE), konversi ke eksplorasi empedu umum
terbuka (CBDE), atau penyelesaian kolesistektomi dengan ERCP
pasca operasi.

Risiko inheren dari opsi terakhir adalah jika ERCP tidak berhasil
mengambil batunya, pasien harus kembali ke ruang operasi untuk
prosedur lain. Jika pasien menjalani kolesistektomi terbuka, maka
paling logis untuk melanjutkan eksplorasi saluran empedu
terbuka.
 Diagnosis Dan Pengobatan Pasca Operasi

Kadang-kadang, pasien tidak akan memiliki

Jika operasi sudah selesai, pilihan yang paling
tanda-tanda obstruksi saluran empedudan
masuk akal bagi pasien adalah menjalani ERCP
cholangiogram intraoperatif hasilnya normal
plus atau minus sphincterotomy untuk
(atau tidak dilakukan), namun mengalami tanda-
mengatasi masalah tersebut.
tanda choledocholithiasis pasca operasi.
 Pencitraan Pra Operasi

 USG transabdominal sering digunakan sebagai tes skrining untuk batu saluran
empedu namun tidak terlalu sensitif (sensitivitas 0,3, spesifisitas 1,00) .

 Dengan spesifisitas tinggi, jika USG negatif dan hasil tes fungsi hati normal,
kemungkinan kecil ada atau terbentuknya batu saluran umum.

 CT scan adalah hal yang biasa dilakkan, terutama di ruang gawat darurat yang
memiliki sensitivitas antara 65%-93% dan spesifisitas 84%-100%.

 Pilihan yang lebih baik termasuk MRCP, dengan sensitivitas dan spesifisitas lebih
dari 90%, atau ultrasonografi endoskopik (EUS), juga dengan sensitivitas dan
spesifisitas lebih dari 90%.
 Indikasi Untuk Eksplorasi CBD

• Eksplorasi CBD dilakukan berdasarkan hasil kolangiogram intraoperatif (IOC) atau

sonogram.

• Beberapa ahli bedah mengadvokasi IOC pada setiap pasien, karena mereka berpendapat
bahwa, selain menunjukkan adanya batu saluran empedu umum, ini memberikan peta
anatomi dan mengurangi kejadian kesalahan saluran empedu.

• Kontraindikasi untuk laparoskopi atau eksplorasi terbuka meliputi tim bedah yang tidak
berpengalaman yang tidak nyaman dengan prosedur atau kurangnya peralatan yang
diperlukan.

Untuk kelompok ini, indikasi kolangiogram intraoperatif mencakup riwayat atau

adanya salah satu dari berikut ini:

• Riwayat tes fungsi hati yang meningkat

• Riwayat atau adanya penyakit kuning
• Pankreatitis bilier
• Bukti radiografi dari sistem duktus yang melebar
• Visualisasi radiografi dari batu CBD
 Eksplorasi CBD Terbuka

Eksplorasi CBD terbuka pertama
dijelaskan pada tahun 1889 oleh ahli
bedah New York, Robert Abbe', yg
membuka saluran seorang wanita
berusia 36 tahun dengan penyakit
kuning yang berat, mengeluarkan
batunya dan menjahit saluran itu
dengan sutra halus
Contoh yang paling jelas adalah
pasien yang menjalani prosedur
open abd lainnya atau
kolesistektomi terbuka karena
masalah bersamaan atau operasi
sebelumnya, yg membuat
pendekatan laparoskopi menjadi
sangat sulit
Eksplorasi saluran empedu
terbuka masih dianggap
sebagai standar emas untuk
menghilangkan batu saluran
empedu
 Eksplorasi CBD Terbuka

Taktik pertama untuk menghilangkan batu adalah Duktus distal diirigasi, dan batu-batu kecil seringkali
pembilasan saluran, kateter karet merah kecil dipasang akan mengapung kembali ke arah koledokotomi dan
pada spuit salin dan ditempatkan secara distal ke keluar
dalam duktus

Beberapa ahli bedah akan membilas duktus

proksimal, tetapi jarang dilakukan karena takut
Jika injeksi cairan salin tidak keluar dari bagian insisi,
mendorong batu-batu kecil lebih jauh ke dalam
artinya kateter masuk terlalu jauh dan melewati
radikal hati, yg akan sangat sulit untuk dikeluarkan.
sfingter.
 Eksplorasi CBD Terbuka

• Setelah pembilasan, upaya awal untuk mengeluarkan batu dilakukan

dengan memasukkan kateter balon Fogarty melalui koledokotomi ke
dalam duodenum.

• Kateter balon Fogarty dilewatkan secara distal melalui koledokotomi

dan dimajukan secara distal ke dalam duodenum.

• Balon kemudian digelembungkan dan ditarik sampai terasa hambatan

di Sphincter of Oddi.
 Eksplorasi CBD Terbuka

• Ketika resistensi dirasakan di Sfingter Oddi, kemudian balon

dikempiskan, ketegangan pada kateter dilepaskan, dan kateter ditarik
sedikit dan kemudian dipompa kembali.

• Hal ini diulangi sampai kateter tepat di atas sfingter.

• Kateter kemudian ditarik sepenuhnya dengan hati-hati, dengan

harapan mengeluarkan batu yang tersisa melalui koledokotomi
 Eksplorasi CBD Terbuka

• Kateter kemudian dilewatkan secara proksimal untuk mengambil batu

proksimal juga.

• Setelah membersihkan saluran dengan irigasi dan kateter balon,

penglihatan langsung menggunakan koledokoskop serat fleksibel
perlu dilakukan.

• Jika batu terlihat menggunakan choledochoscope, keranjang

pengambilan dilewatkan melalui saluran instrumen choledochoscope,
melewati batu, dibuka, lalu dengan lembut dan perlahan ditarik
kembali untuk menjerat batu.

• Setelah terperangkap dalam keranjang, ditutup di bawah penglihatan

langsung, dan koledokoskop serta keranjang dikeluarkan dari saluran
empedu.
SFINGTEROTOMI DUODENAL

Jika semua manuver yang disebutkan sebelumnya gagal, langkah terakhir

adalah melakukan sfingterotomi transduodenal.

❖ Duodenum dikocherisasi (dibedah secara medial) dan area tersebut

dipalpasi untuk melokalisir batu.

❖ Jika batu tidak dapat dirasakan, kateter atau probe Fogarty ditempatkan
melalui koledokotomi dan diturunkan ke arah duodenum sebagai
penanda sfingter.

❖ Insisi duodenotomi 2 sampai 4 cm dibuat pada dinding anterior bagian

kedua duodenum di seberang batu atau probe.
SFINGTEROTOMI DUODENAL

❖ Secara internal, ampula harus divisualisasikan.

❖ Dua jahitan traksi ditempatkan pada mukosa duodenum pada kedua

ujung insisi sehingga dinding duodenum dapat dibalik dan pandangan ke
ampula diperoleh.

❖ Sfingterotomi dilakukan pada posisi jam 10, dengan sayatan yang dibuat
di atas batu atau probe.

❖ Setelah batu berhasil diekstraksi, sayatan sfingterotomi dimatangkan

dengan jahitan vicryl untuk mendekatkan mukosa saluran empedu
dengan mukosa duodenum.
SFINGTEROTOMI DUODENAL

❖ Kateter harus dimasukkan melalui sfingter pada akhir manuver ini untuk
memastikan patensinya.

❖ Duodenotomi kemudian ditutup dalam dua lapisan dengan vicryl dan

sutra.

❖ Akhirnya, Tabung-T ditempatkan melalui situs choledochotomy, dan

sayatan ditutup dengan jahitan vicryl 4-0 terputus.

❖ Manfaat penempatan Tabung-T adalah mempertahankan patensi duktus

jika terjadi edema dan menyediakan akses yang mudah untuk
pencitraan pasca operasi.
SFINGTEROTOMI DUODENAL

❖ Dalam 2 hingga 3 minggu, kolangiogram berulang dilakukan melalui

tabung-T.

❖ Jika pemeriksaan ini normal, T-tube bisa dilepas.

❖ Rencana perawatan alternatif untuk pasien yang mengalami impaksi

batu adalah dengan memasang tabung-T untuk mengalirkan saluran,
dan 4 minggu kemudian, saat edema yang terkait dengan impaksi telah
menetap, batu dikeluarkan melalui saluran tabung-T.
 Eksplorasi saluran empedu umum laparoskopi
01 dapat dilakukan dengan dua metode yaitu
transkistik atau koledokotomi.
Faktor lain yang menentukan pendekatan
mana yang digunakan meliputi keberadaan dan
03 lokasi batu, anatomi duktus sistikus, tingkat
peradangan di daerah sekitarnya dan
kemampuan ahli bedah untuk menyelesaikan
pemeriksaan
Eksplorasi Laparoskopi CBD
Transkistik adalah metode yang lebih
02 disukai namun hanya akan berhasil untuk
batu yang lebih kecil dan saluran yang dapat
melebar untuk menerima koledokoskop
berdiameter 9 atau 10 Fr.
Sangatlah penting untuk terlebih dahulu
mengumpulkan semua peralatan yang mungkin
04 diperlukan selama prosedur.
 Eksplorasi Laparoskopi CBD

Item-item penting tersebut antara lain sebagai berikut:

1. Kamera video kedua

2. Kateter Cholangiogram
3. Dilator pneumatik
4. Fogarty balon kateter ukuran 4 atau 5 Fr
5. Keranjang ekstraktor batu
6. Tabung-T
7. Koledokoskop fleksibel
8. Glukagon 1 mg

• Sebagian besar ahli bedah akan menggunakan pencitraan

fluoroskopik sebagai metode pencitraan intraoperatifnya
namun, kolangiografi perkutan dan ultrasonografi
intraoperatif juga dapat digunakan.

• Jika panduan fluoroskopik akan digunakan, perlu juga

dipastikan bahwa fluoroskop C-arm ada di ruang operasi dan
tersedia orang yang mampu mengoperasikannya.
 Eksplorasi Laparoskopi CBD
Prosedur dimulai dengan dilatasi duktus
sistikus, duktus sistikus seringkali sudah
melebar dari saluran batu ke saluran
1 3
empedu atau usus kecil
Jika tidak, kawat pemandu ditempatkan
2 4
melalui duktus sistikus dan dimajukan
hingga berada di duktus umum.
Dilator pneumatik dimasukkan melalui
kawat sampai duktus sistikus mampu
menerima koledokoskop 9 atau 10 Fr,
tetapi tidak lebih besar dari 8 mm
Dilator pneumatik dimasukkan melalui
kawat sampai duktus sistikus mampu
menerima koledokoskop 9 atau 10 Fr,
tetapi tidak lebih besar dari 8 mm
 Eksplorasi Laparoskopi CBD

Jika pendekatan transkistik tidak

Sayatan dibuat secara longitudinal,
memberikan akses yang memadai,
menghindari suplai darah saluran
koledokotomi dilakukan, asalkan saluran
empedu pada posisi jam 3 dan 9

1 3
empedu melebar

Metode ini diindikasikan untuk pasien

yang memiliki batu yang lebih besar atau
2 4 Sayatan dapat dilakukan dengan
menggunakan gunting laparoskopi dan
multipel, batu yang tidak kondusif untuk
dibuat harus setidaknya sepanjang
pendekatan transkistik, atau setelah
batu terbesar (biasanya sekitar 1 cm)
upaya transkistik yang gagal
 Eksplorasi Laparoskopi CBD

• Teknik pertama yang digunakan untuk mencoba menghilangkan batu adalah dengan mengairi saluran empedu menggunakan
normal saline yg sering berhasil untuk batu berukuran sangat kecil batu(<3 mm)

• Sebagai tindakan tambahan, ahli bedah dapat meminta ahli anestesi untuk memberikan pasien 1 mg glukagon intravena untuk
mengendurkan sfingter Oddi dan meningkatkan kemungkinan keberhasilan

• Jika batu tetap ada setelah pembilasan, ahli bedah harus mencoba mengeluarkannya menggunakan balon Fogarty kateter.
Kateter balon ditempatkan melalui selongsong di dinding perut dan dimasukkan ke dalam duktus umum, baik melalui duktus
sistikus atau melalui koledokotomi.

• Kateter balon dimajukan sejauh mungkin, idealnya ke dalam duodenum. Balon kemudian digelembungkan dan ditarik perlahan
sampai terasa ada hambatan.

• Pada titik ini, tegangan pada kateter harus dilepaskan, balon dikempiskan, kateter ditarik sedikit, dan balon dipompa kembali
untuk melihat apakah berada di atas sfingter. Manuver ini diulangi sampai balon berada tepat di atas sfingter dan di bawah batu.
Eksplorasi Laparoskopi CBD

Jika batu yang lebih besar tetap ada meskipun prosedur ini telah dilakukan,
beberapa teknik lain dapat digunakan.

❖ Pertama, koledokoskop dapat digunakan dalam kombinasi dengan

kateter balon, karena visualisasi langsung dapat meningkatkan peluang
keberhasilan

❖ Kedua, keranjang bisa digunakan untuk mencoba menangkap batu

secara langsung yang dimasukkan melalui saluran instrumen atau port
operasi choledochoscope ke saluran empedu umum

❖ Jika batunya besar atau terbentur, semua manuver ini mungkin gagal,
dan lithotripsy dapat dicoba atau T-tube ditempatkan dan batu
dikeluarkan pasca operasi
Eksplorasi Laparoskopi CBD

❖ Jika batu terlihat, kombinasi pembilasan, penggunaan balon kateter, dan

pengambilan keranjang dengan visualisasi langsung mungkin berhasil.

❖ Ada berbagai upaya penggunaan lithotripsy pada titik ini untuk

menghancurkan batu dan membilas pecahan dari saluran.

❖ Namun hal Ini sulit dilakukan dalam saluran kecil, dan choledochoscope
relatif akan memiliki penggunaan terbatas melalui duktus sistikus,
karena anatomi tidak memungkinkan teropong untuk berputar dan
maju ke duktus proksimal.
 Eksplorasi Laparoskopi CBD

• Jika pendekatan transkistik digunakan, duktus sistikus perlu diikat dengan klip dan
dibagi.

• Jika choledochotomy dilakukan, itu dapat ditutup terutama tanpa drainase, atau stent
bilier (T-tube), ditempatkan ke dalam duodenum melalui choledochotomy, dapat
digunakan untuk melindungi perbaikan primer.

• Untuk menempatkan T-tube, bagian kecil dari belakang T dipotong, dan T-tube
ditempatkan ke dalam saluran umum melalui choledochotomy.

• Sisa pembukaan saluran empedu kemudian ditutup dengan jahitan 4-0 atau 5-0 yang
dapat diserap dan dilakukan pengikatan simpul.

Penutupan dengan drainase T-tube adalah penutupan yang lebih disukai dan lebih
aman. Indikasi drainase T-tube adalah :

• Dekompresi saluran empedu umum jika obstruksi aliran keluar karena batu sisa
atau edema
• Kemampuan untuk mendapatkan cholangiogram tabung-T untuk visualisasi
saluran pasca operasi
• Akses untuk menghilangkan sisa batu
Eksplorasi Laparoskopi CBD

❖ Untuk menempatkan T-tube, bagian kecil dari belakang T dipotong, dan

T-tube ditempatkan ke dalam saluran umum melalui choledochotomy.

❖ Sisa pembukaan saluran empedu kemudian ditutup dengan jahitan 4-0

atau 5-0 yang dapat diserap dengan penjahitan laparoskopi
intracorporeal dan pengikatan simpul.

❖ T-tube diuji dengan mendorong cairan melewatinya dan memastikan

tidak ada kebocoran.

❖ Jika T-tube tidak akan digunakan, seluruh choledochotomy ditutup

terutama dengan jahitan yang sama.
Eksplorasi Laparoskopi CBD

❖ Kolangiogram tabung-T diperoleh sebelum melepaskan tabung 2

minggu setelah operasi.

❖ Risiko pemasangan T-tube termasuk peningkatan morbiditas atau

mortalitas sekunder akibat infeksi bilier, migrasi dari tube yang
menyebabkan obstruksi saluran empedu, atau kebocoran saluran
empedu atau peritonitis setelah pengangkatan.

❖ Untuk mencegah dua komplikasi terakhir, T-tube tidak boleh ditarik

dengan kuat ke dinding perut, dan T-tube tidak boleh dilepas setidaknya
selama 2 minggu pasca operasi.
• Eksplorasi laparoskopi saluran empedu umum memiliki tingkat
keberhasilan yang tinggi, dengan tingkat yang dilaporkan dari 83%-
96% dalam beberapa tahun terakhir (93,3% pada tahun 2008
Cochrane Review).

• Tingkat morbiditas telah dilaporkan sekitar 10% dan termasuk

komplikasi ringan seperti: mual, muntah, diare, demam, dan retensi
urin.

• Komplikasi utama meliputi: infeksi luka, kebocoran empedu,

pembentukan abses, pengumpulan cairan subhepatik, komplikasi T-
tube, dan gagal paru, jantung, atau ginjal.

• Tingkat kematian sangat rendah, kurang dari 1%.

SEKIAN DAN TERIMAKASIH