PERSIAPAN ENDOSKOPI SALURAN EMPEDU

Di Susun Untuk Memenuhi Persyaratan Dalam Pelatihan Endoskopi

Di Divisi Gastroenterologi Departemen Ilmu Penyakit Dalam

RSUPN Dr.Cipto Mangunkusumo

Di Susun Oleh :

Dini Alri Wijayati

Departemen Ilmu Penyakit Dalam

Pusat Endoskopi Saluran Cerna

RSUPN Dr. Ciptomangunkusumo

Jakarta
 BAB I

PENDAHULUAN

I. LATAR BELAKANG
Salah satu prosedur tindakan terapeutik endoskopi saluran empedu yang
mengalami perkembangan saat ini adalah ERCP (Endoskopi Retrograde Cholangio
Pankreatography). Yang dapat di padukan dengan tindakan EUS (Endoskopik
Ultrasound) sebagai pemeriksaan penunjang diagnostic maupun terapeutik.
Pemeriksaan ERCP dengan menggunakan duodenoskope yang emmpunyai
pandang samping (side view) dan berkolaborasi dengan radiografi menggunakan
fluoroskopi dan penyuntikan zat kontras secara langsung.
ERCP secara tehnik dapat memberikan tantangan karena perbedaan
anatomi, perubahan anatomi pasca bedah dan perubahan patologi dalam tindakan
terapetik pada pasien yang di duga terdapat kelainan saluran empedu dan pancreas,
maka untuk mencapai keberhasilan tersebut memerlukan persiapan yang harus
dikuasai oleh perawat endoskopi serta di harapkan mampu memahami dan terampil.
A. TUJUAN
a.Tujuan Umum
Membahas tentang persiapan endoskopi saluran empedu

b.Tujuan Khusus

Sebagai pedoman tentang persiapan endoskopi saluran empedu di RS Metropolitan

Medical Centre

B. METODE PENULISAN
Dalam Penyusunan makalah ini dengan menggunakan metode kepustakaan, browsing
internet dan hasil diskusi dengan pembimbing staf PESC maupun Teman teman sejawat
selama pelatihan.

BAB II
TINJAUAN TEORITIS

A. PEMAHAMAN KANDUNG EMPEDU

I. Definisi Kandung Empedu
 Kantong empedu atau Kandung empedu (Galbladder) adalah organ yang berbentuik
menyerupai buah pir, menyimpan sekitar 50ml empedu yang di butuhkan untuk proses
pencernaan, terletak di dalam sebuah lekukan di sebelah permukaan bawah hati
(www.wikipedia.org)

II. Bagian Dari Kandung Empedu

Kandung empedu terdiri dari :
1.Fundus Fesikafelea yaitu bagian empedu yang paling akhir setelah korpus fesikafelea
2.Corpus fisikafelea bagian dari kandung empedu yang dalamnya berisi cairan empedu
3.Leher kandung empedu yaitu saluran pertama masuknya getah empedu ke badan
kandung empedu.
III. Proses Pembentukan Batu Empedu
1. Batu empedu kuning kehijauan di karenakan adanya kolesterol yang berlebih karena
kolesterol tidak larut dalam empedu permulaan menumpuk menjadi sludge atau
lumpur jika di biarkan bisa membentuk batu empedu.
2. Batu Pigmen berwarna gelap di karenakan adanya timbunan bilirubin yang tidak
gampang larut lama kelamaan membentuk batu empedu.

B. PEMAHAMAN ERCP
Tindakan Endoskopik retrograde cholangio pankreatography bukan tanpa resiko dan
efek samping yang mungkin bisa terjadi seperti perforasi : yaitu suatu dengan kondisi medis
di tandai terbentuknya lubang pada dinding usus oleh kemungkinan pada saat melakukan
spingterotomi atau pembukaan saluran muara papil terlalu lebar hingga mengakibatkan
trauma, terutama pada pasien yang di dapati divertikel di dekat papila patteri, kemungkinan
terjadinya perforasi makin besar. Pankreatitis : dapat terjadi pada saat ERCP karena cedera
pada duktus pankreatik karena manipulasi kanulasi yang berulang atau pengisian kontras
yang berlebih pada duktus pankreatik. Perdarahan : oleh karena saat proses spingterotomy
mengenai pembuluh darah. Nyeri hebat setelah tindakan, reaksi alergi terhadap obat
obatan dan zat kontras yodium tertentu yang tidak di ketahui sebelumnya.
Tindakan Endoskopik retrograde cholangio penkreatography atau di sebut ERCP
adalah suatu pemeriksaan yang menggunakan skope duodenoskope yang mempunyai
pandangan samping (side view) dengan di pandu penyinaran X-Ray dengan menggunakan C-
Arm Atau Fluoroskopi dengan menyuntikan kontras secara langsung ke saluran empedu.
ERCP dapat di indikasikan apabila di dapati adanya tumor pada Common Bile Duct
(saluran empedu) dan aksesoris yang harus di persiapkan yaitu spingterotomy,balon dilator
dengan berbagai ukuran, hi wire hidrofilik, metroguide wire (Zebra) atau visigladee, kanul
metal dan kanul plastic, brushing / cytology brush, fusion dengan berbagai ukuran, biopsy
forcep, snare polipektomi, stent metal atau stent plastic.
Apabila di dapati adanya batu pada saluran empedu aksesoris yang harus di siapkan
diantaranya spingterotomy, hi wire hidrofilik, metro guide wire , kanul metal dan kanul
plastic, precut, balon ekstraktor, balon dilator set dalam berbagai ukuran, basket ekstraktor
dan liptotriptor (Suhendra, gurbaceng,basket mechanical, BML), fusion dengan berbagai
ukuran, stent plastic dengan berbagai ukuran
Apabila di dapati adanya penyempitan pada saluran empedu aksesoris yang di
gunakan yaitu spingterotom,hi wire hidrofilik, metroguide wire, kanul metal, dan plastic, pre
cut, balon dilator set, stent plastic.
Meski mengalami penyumbatan pada pengeluaran aliran empedu, ERCP tidak dapat
di lakukan atau membuat tindakannya menjadi sangat beresiko apabila di dapati pasien yang
mengalami pangkreatitis akut karena manipulasi kanul dari hi wire dapat menambah resiko
perburukan pancreatitis pada pasien. Menolak untuk di lakukan tindakan,alergi kontras
yodium, perforasi usus, kemungkinan yang perlu di pertimbangkan pada pasien yang sedang
hamil karena efek fluoroskopi dapat memberikan radiasi yang berdampak pada
perkembangan janin. Untuk itu sangat di sarankan untuk di lakukan tindakan EUS
(Endoskopik ultrasound).
Dalam tindakan ERCP terdapat alat alat yang perlu di siapkan meliputi : fluoroskopi
dan apron, satu unit duodenoskope dengan pandang samping (side view), satu unit Elektro
Surgical, Mouth Piece atau penyangga mulut, suction, bengkok, kassa, Silocain spray 10%,
Xylocain jell, underpad, zat kontras, NaCl 0,9%, Aquabidest, Adrenalin, Spuit berbagai
ukuran, plester, formalin, kertas biopsy, Alkohol 96%,

Gambar skope side view Endoskopik Retrograde Cholangio Pankreatography

 Penanganan pada pasien dengan batu

Batu

Hi-Wire dalam canul

metal/plastic/spingterotome

Lakukan Kanulasi Kanulasi gagal Lakukan precut Lakukan kanulasi

Kanulasi berhasil

Beri kontras

Ganti Hi-Wire dengan Wire Lakukan penyuntikan adrenalin

Terjadi perdarahan Lakukan Coag Dengan ESU

Spingterotomy papila
Lakukan kliping pd perdarahan
Pengeluaran batu/sludge
dengan balon ekstraksi
Pasang stent sampai melewati batu
Batu/sludge keluar
Lakukan rencana ERCP kembali
Spoel NaCl agar saluran bersih
dari sisa sludge tindakan selesai
Batu keras dan terdapat
Batu keras lebih dari diameter 2cm
stenosis saluran papil
Pengambilan dengan basket, Pasang stent sampai melewati batu
Litotriptor (BML)
Rencanakan tindakan ESWL
Jika perlu Pasang stent jika
Rencanakan ERCP pengambilan batu
terdapat stenosis Penanganan Pasien dengan tumor atau massa

Tumor/masa di saluran

Sumbatan di saluran

Lakukan kanulasi Kanulasi gagal Lakukan PTBD

Kanulasi berhasil Lakukan EUS BD Pasang selang perkutaneus

Beri kontras Skope terapetik dan ERCP

puncture needle no 19G
Pasang wire lewat selang
Terdapat sumbatan di CBD Di saluran CBD
pasang wire
roundevous
Lakukan cystostomi
Melebarkan papilla pateri
dengan balon QBD
Pasang stent BD
Pasang stent plastic/jika
perbaikan keadaan pasien Pasang NBD
pasang stent metal

Macam Stent Plastik Untuk Drainase pada Saluran Empedu

Stent double pigtail/zimmon biliary stent dengan

berbagai ukuran digunakan
 pada lumen besar atau lubang spingterotome terlalu
besar

Single pictail digunakan pada saluran di pancreas

Cotton Leung dengan berbagai ukuran

di pakai pada tumor papil tidak di spingterotomi
karena sudah terfiksasi dengan massa
atau striktur distal dan bisa di pasang lebih dari satu
untuk pancreas bisa menggunakan stent ini juga

Soehendra tannenbaum stent di gunakan pada lubang

spingterotome yang sudah besar agar tidak merosot

Aksesoris ERCP
Hi wire untuk penghantar mencari jalan mencapai saluran empedu/pankreas

hi wire

Wire Zebra (tracers metro guidewire) untuk kawat pandu mengarahkan aksesoris penunjang
lainnya ukurannya yaitu 0,21 ;0,25; 0,35
 wire zebra

Spingterotome digunakan untuk memotong atau merobek papila vateri untuk melebarkan
saluran bilier, di hubungkan dengan ESU dengan hantaran stroom 30-40watt

Kanul ERCP baik metal maupun plastic seperti glotip dengan ujung runcing, dom tip atau taper
tip dan kanul ujung metal

Dom Tip Cateter Glotip Cateter

Ujung metal

Precut Nedle untuk melebarkan papilla karena kesulitan masuk ke saluran CBD

Ballon ekstraktor untuk mengeluarkan batu atau sludge terdiri dari 3 lumen untuk udara pada
ballon, untuk cairan baik kontras atau nacl, untuk masuk wire atau kawat pandu ukurannya ada
10ml,15ml,20ml

ballon ekstraktor

Ballon dilator untuk melebarkan bagian jaringan yang striktur atau sempit pemakaiannya di
bantu zat kontras dan spare device ukurannya mulai dari 6mm sampai 20mm
Spare device untuk memberikan tekanan atm pada pelebaran ballon dilator
 Ballon dilator Spare device

Basket terdapat 4, 6, atau 8 jaring tergantung kebutuhan dan terbuat dari metal untuk
membantu tindakan meng ekstraksi batu

Basket Mechanical Lithotriptor (BML) merupakan basket yang bisa berguna juga untuk
memecahkan batu diameter lebih dari 2cm
Sheath Metal dan Soehendra lithotripter digunakan untuk memecahkan batu yang tidak bisa di
ekstraksi

Brush sitologi untuk menyikat jaringan yang akan di periksa cytology

Pusher stent sebagai pengantar pada pemasangan stent plastic baik pada CBD atau Pankreas
yang di sesuaikan dengan diameter stent ukuran fusion 5,7,10fr

Stent metal covered, semi covered dan uncovered dengan panjang mulai dari 8- 10cm diameter
10ml fungsinya untuk drainase CBD secara permanen menggunakan stent

Biopsi Forcep untuk mengambil jaringan pada massa terutama di eksternal seperti massa pada
pavilla pateri
Snare polipektomi fungsinya untuk mengikat atau menjerat stent yang akan di cabut pada CBD

Rat Tooth atau gigi tikus dan Alligator sebagai alat perantara pengambilan benda asing seperti
stent

Hemoklips untuk menghentikan perdarahan dengan menggunakan klip

Injector untuk penghantar adrenalin agar penyemprotannya tepat sasaran

BAB III
ASUHAN KEPERAWATAN

A. Persiapan Pasien
 Pasien dipuasakan 6-8 jam sebelum tindakan,tetapi bisa minum obat yang
diperlukan,gigi palsu dan kacamata harus dilepas bila pasien memakainya,menanyakan dan
meminta pasien menyerahkan hasil penunjang seperti USG,MRI,CT
SCAN,MRCP,EKG,melakukan inform consent persetujuan,lakukan pengecekan lab darah
lengkap,pasien dipasang infuse ditangan kanan sesaat sebelum dilakukan
tindakan,melakukan identifikasi pada pasien,melakukan pengecekan formulir. Pasien harus
di rawat inap dan jika pasien resiko tinggi pasien harus mendapat back up ICU.
B. Asuhan Keperawatan
Dalam tindakan ERCP diperlukan setidaknya minimum 3 orang perawat yang
berkompeten yang nantinya mempunyai peran penting masing-masing baik untuk
sebelum tindakan,selama tindakan atau sesudah melakukan tindakan.
Peran perawat sebelum tindakan (pre) yaitu melakukan pengecekan ulang
pada status meliputi,persetujuan tindakan (inform consent),hasil lab,EKG,foto rontgen
dll.Kemudian memasukkan data pasien,no RM,diagnose,jenis tindakan,operator ke
mediview computer.Melakukan pengecekan alat apakah dalam kondisi baik sehingga
siap untuk dipakai,seperti cek satu unit duodenoskop pandangan samping (side view)
memasukkan data pada flouroskopi,cek dan siapkan apron,siapkan obat-obatan yang
diperlukan,cek alat emergency,cek dan siapkan aksesoris ERCP yang akan digunakan.
Melakukan time out seperti membacakan identitas pasien,tanggal lahir,no
RM,diagnose,tindakan yang akan dilakukan,nama dokter yang melakukan tindakan,nama
dokter DPJP,nama dokter anestesi,dan dokter DPJP anestesi,nama perawat
pendamping,memimpin do’a,jam mulai tindakan.
Peran perawat selama tindakan (durante) perawat berada disamping dokter
operator untuk berkolaborasi melakukan kanulasi,memasukkan guide
wire,spingterotomy,pemasangan stent,pengambilan batu saluran empedu dan tindakan
lainnya.Perawat lainnya berada diatas kepala pasien untuk mempertahankan posisi
pasien untuk memegang scope dan mouth piece,melakukan suction ekstra jika
diperlukan.
Peran perawat sesudah tindakan (post) yaitu mengecek foto atau video sudah
tersimpan dengan baik atau belum.Bekerjasama dengan team yang lain dalam
mempertahankan posisi jalan nafas pasien.Observasi kesadaran pasien,serta bersama-
sama membawa pasien keruang pemulihan,observasi tanda vital pasien,bila sudah ada
persetujuan dokter anestesi. Melakukan sign out yang meliputi konfirmasi,identitas
pasien,kesadaran pasien,ada atau tidak gangguan pernafasan dan cardiovascular,serta
hasil tindakan.