Minggu 1: Indikasi dan pemasangan NGT, penggantian stoma, pemeriksaan

Foto polos Abdomen, Diagnosis dan tatalaksana Hernia, Diagnosis dan

tatalaksana fraktur dan dislokasi, Diagnosis dan tatalaksana infeksi tulang dan
sendi.

3.1 Indikasi dan Pemasangan NGT

Definisi
Pemasangan pipa nasogastrik atau nasogastric tube (NGT) merupakan
prosedur pemasangan pipa melalui lubang hidung (nostril) turun ke
nasofaring kemudian ke lambung. Prosedur ini bermanfaat untuk tujuan
diagnosis maupun terapi. Dua indikasi yang sering yaitu untuk akses
pemberian nutrisi bagi pasien yang tidak mampu makan melalui mulut
dan untuk mengevaluasi isi lambung bagi pasien yang dicurigai
mengalami perdarahan gastrointestinal.

Ada beberapa tipe-tipe NGT antara lain pipa Levin, pipa Salem sump,
dan pipa Moss, namun yang sering digunakan adalah pipa Levin.
Pemasangan NGT lebih dipilih karena lebih sederhana, aman, dan jarang
menyebabkan trauma pada pasien dibandingkan dengan pipa orogastrik.
Meskipun demikian kemungkinan terjadinya komplikasi yang serius
seperti aspirasi isi lambung dapat terjadi. Komplikasi ini dapat dicegah
bila pasien koperatif, diposisikan secara benar, serta persiapan peosedur
dilakukan dengan baik serta observasi yang tepat selama prosedur
dilakukan dan memastikan posisi pipa sudah tepat. Selain itu teknik
melepaskan pipa yang benar juga dapat mengurangi terjadinya komplikasi
berupa trauma mukosa dan aspirasi.

INDIKASI
Indikasi pemasangan NGT yaitu untuk kepentingan diagnosis maupun
terapi.
Diagnosis
a) Drainase isi lambung untuk bahan pemeriksaan laboratorium atau
sampling.
b) Pemberian agen diagnostik seperti kontras media radioopak.

Terapi

a) Pemberian nutrisi yang adekuat atau obat-obatan pada pasien yang

tidak mampu mengkonsumsi secara oral.

Indikasi pemasangan NGT untuk nutrisi:

 Ketidakmampuan untuk memasukkan makanan melalui rute oral.

Contoh: pasien tidak sadar, kanker lidah, anoreksia nervosa,
trauma dan luka bakar pada wajah.
 Saluran cerna bagian atas tidak mampu menyalurkan makanan ke
usus halus. Contoh: karsinoma esofagus dan tumor esofagus.
 Gangguan pencernaan atau malabsorbsi yang membutuhkan
asupan makanan terus menerus. Contoh: insufisiensi pankreas atau
empedu, fibrosis kistik, penyakit radang usus dan diare
berkepanjangani.
b) Pemberian ASI, formula atau makanan cair langsung ke dalam
lambung untuk tambahan kalori.
c) Evakuasi isi lambung yang berbahaya, misalnya pada kasus over
dosis obat atau keracunan.
d) Gastric lavage dengan pemasangan NGT dan suction pada pasien
perdarahan gastrointestinal yang masif bermanfaat untuk mengurangi
gejala dan memfasilitasi visualisasi endoskopi untuk melihat
gambaran mukosa lambung dan duodenum.
e) Pemberian activated charcoal.
f) Dekompresi lambung dengan pemasangan NGT dan suction berguna
untuk mengeluarkam sekresi saluran cerna dan udara yang tertelan
pada pasien- pasien dengan obstruksi pada usus halus atau gastric
outlet, serta mengurangi keluhan pada pasien pankreatitis dan ileus.

Tahapan Pemasangan Nasogastric Tube

Salah satu cara yang tepat untuk mencegah terjadinya komplikasi selama
pemasangan NGT yaitu dengan melakukakan tahapan-tahapan
pemasangan NGT secara sistematis meliputi tahap persiapan serta
procedural.

1. Persiapan
a. Persiapan preprosedural
 Lakukan inform konsen tertulis.
 Mengevaluasi tingkat kesadaran pasien.
 Melindungi jalan napas pasien yang tidak sadar dengan
pipa endotrakeal.
b. Manajemen pasien
 Menjelaskan tentang tindakan yang akan dilakukan, risiko,
indikasi, dan alternatif lain serta menyepakati sinyal yang
akan digunakan bila pasien ingin menghentikan segera
tindakan saat dilakukan pemasangan NGT.
 Jika menggunakan lokal anastesi untuk mengurangi rasa
nyeri, sampaikan kepada pasien kemungkinan efek
samping yang timbul.
 Pada pasien agitasi disarankan untuk memberikan
benzodiasepine dosis rendah. Bila pasien tidak koperatif
lakukan fiksasi tangan.
c. Persiapan Prosedur Penyelamatan
 Persiapan peralatan suction bila terjadi aspirasi, nasal packing
untuk epistaksis masif, serta intubasi endotrakeal jika terjadi
aspirasi berat atau hipoksia.
2. Prosedur
a. Persiapan alat-alat
Ukuran NGT yang sesuai, senter, jelly/pelumas larut air, spuit
10 cc, stetoskop, handscoen steril, plester/hypafix, tisu dan
tempat sampah, segelas air.
b. Teknik pemasangan
Teknik pemasangan NGT yang tepat bertujuan memastikan
penempatan NGT serta mengurangi komplikasi yang terjadi.
 Pasien posisi Fowler dengan tujuan memudahkan
pasien saat menelan dan dengan bantuan gaya gravitasi
akan memudahkan masuknya pipa, tutupi pakaian
dengan handuk, lalu petugas mencuci tangan.
 Periksa pasien dari sisi kanan bila bertangan dominan
kanan atau sebaliknya.
 Evaluasi patensi dan simetrisitas kedua lubang hidung
serta akses aliran udaranya, pilih yang lebih lapang.
 Lubrikasi jalan nafas dengan gel lidokain 2% untuk
efek anastesi.
 Pilih diameter pipa terbesar yang masih bisa melewati
hidung pasien. Untuk gastric lavage, buat lobang yang
cukup besar pada ujung pipa untuk mengakomodasi pil
yang lebih besar dan fragmen-fragmen charchoal, serta
pastikan patensi pipa.
 Mengukur panjang NGT yang akan dimasukkan dengan
mengukur jarak dari ujung hidung ke daun telinga lalu
 ke procesus xiphoideus sternum, tandai dengan plester
atau tali untuk mencegah insersi terlalu dalam.
 Lubrikasi ujung pipa dengan jeli anastesi atau lubrikan
larut air kurang lebih 3” (7,6cm) untuk mengurangi
trauma pada mukosa hidung dan lipoid pneumonia.
Fleksikan kepala pasien kedepan sehingga saluran
faring akan lebih lurus lanjutkan memasukkan NGT
secara gentle dan perlahan untuk mencegah turbinasi,
nyeri serta perdarahan.
 Jangan dipaksakan mendorong NGT bila ada tahanan
terutama di nasofaring minta pasien untuk menurunkan
kepalanya untuk menutup akses ke trakea serta
membuka akses ke esofagus. Saat tahanan berkurang,
minta pasien untuk menelan atau minum segelas air
sambil lanjutkan mendorong pipa. Bila muncul respon
muntah saat mendorong pipa, dorong ke belakang dahi
pasien untuk memfasilitasi pipa masuk ke dalam faring
posterior dan esofagus daripada ke laring, sedangkan
menelan atau minum air akan membuat epiglotis
menutup dan mempermudah masuknya pipa. Ini
diharapkan mampu mengurangi risiko terjadinya
komplikasi.
 Jika muncul tanda-tanda batuk, stridor, sianosis, dan
gejala-gejala distres napas, kemungkinan pipa masuk ke
dalam trakea. Tarik pipa beberapa sentimeter, putar
sedikit, kemudian dorong secara perlahan-lahan, minta
pasien untuk menelan kembali sampai tanda yang sudah
 ditentukan. Konfirmasi penempatan NGT lalu fiksasi
dengan plaster hipoalergenik.
 Konfirmasi penempatan NGT dengan memeriksa mulut
dan tenggorokan pasien, pastikan NGT tidak
melengkung terutama pasien yang tidak sadar. Selama
pemasangan evaluasi tanda-tanda distres nafas yang
menunjukan bahwa pipa berada di bronkus sehingga
harus segera ditarik. Hentikan mendorong pipa bila
penanda pada pipa sudah mencapai ujung hidung
pasien. Jika cairan lambung tidak keluar, konfirmasi
letak pipa dengan cara mengaspirasi isi lambung, bila
gagal coba miringkan pasien ke kiri sehingga isi
lambung akan berkumpul di kurvatura lambung yang
lebih besar. Jangan pernah meletakkan ujung pipa di
dalam kontainer yang berisi air. Karena jika ujung distal
pipa berada atau melengkung di dalam trakea, pasien
akan berisiko mengaspirasi air di dalamnya. Tidak
munculnya gelembung- gelembung udara di dalam
kontainer tidak bisa dipakai sebagai acuan untuk
memastikan letak pipa sudah sesuai, karena bisa saja
ujung pipa melengkung di trakea atau esofagus. Bisa
juga dengan menginjeksikan spuit yang berisi 10 cc
udara ke dalam NGT bersamaan dengan itu lakukan
auskultasi di area epigastrik dengan menggunakan
stetoskop. Bila terdengar suara udara saat spuit
didorong, berarti posisi pipa sudah benar. Bila belum
yakin dengan posisi NGT dapat konfirmasi
menggunakan X-ray.
  Lakukan perawatan yang rutin selama terpasang NGT.

3.2 Penggantian Stoma

Definisi
Kolostomi adalah eksteriorisasi sebagian kolon ke dinding anterior
abdomen. Ini adalah salah satu prosedur darurat penyelamatan jiwa yang
paling umum dilakukan di seluruh dunia. Kolostomi dapat dilakukan
untuk kondisi bedah darurat atau elektif untuk pengelolaan berbagai
kondisi gastrointestinal jinak atau ganas bawaan dan didapat untuk dua
tujuan utama: pengalihan usus besar atau dekompresi usus besar.
Pengalihan dilakukan untuk melindungi kontaminasi dari segmen usus
besar distal oleh tinja dan komplikasi yang menyertainya. Pengalihan
biasanya dilakukan untuk trauma atau operasi elektif rektal distal
Dekompresi dilakukan untuk meredakan usus besar yang tersumbat.
Contohnya termasuk volvulus sigmoid dan tumor sisi kiri ganas.

Kolostomi diklasifikasikan menjadi empat jenis utama ;

a. Hartman's
b. Loop
c. Double barrel, dan
d. Spectacle.

Kolostomi bisa bersifat sementara atau permanen. Kolostomi sementara

akan dibalik setelah beberapa waktu ketika kondisi pasien dan alasan
dilakukannya kolostomi memungkinkan. Kolostomi permanen
diindikasikan ketika reseksi abdominoperineal dilakukan, kanker tidak
dapat direseksi atau sfingter rusak yang tidak dapat diperbaiki. Meskipun
merupakan prosedur penyelamatan jiwa, baik konstruksi maupun
pembalikannya memiliki morbiditas dan mortalitas yang signifikan.
Stoma usus telah lama menjadi salah satu prosedur bedah penyelamatan
jiwa yang paling umum dilakukan di seluruh dunia dan memainkan peran
penting dalam pengelolaan kondisi gastrointestinal bawaan dan didapat.
Alasan utama untuk melakukan stoma adalah untuk mengalihkan aliran
tinja, melindungi situs anastomosis, dekompresi usus, atau kombinasi dari
indikasi ini. Ostomi yang umum dilakukan dalam praktik bedah termasuk
kolostomi dan ileostomi, namun, ada banyak variasi lain seperti
jejunostomi langka yang dapat dibuat untuk dekompresi, lavage, dan
mengalihkan isi usus.

Indikasi Stoma

Indikasi untuk stoma usus pada anak-anak berbeda dari orang tua. Tidak
seperti orang dewasa, pembentukan stoma pada anak-anak, sebagian
besar waktu dilakukan sebagai operasi sementara, sebagai pilihan
pengelolaan kelainan bawaan usus.

Hirschsprung Penyakit dan malformasi anorektal adalah salah satu

diagnosis utama pembentukan stoma pada anak-anak. Pada orang dewasa,
kondisi lain seperti volvulus, divertikulitis, trauma, dan keganasan kadang
kadang, memerlukan pembentukan stoma sebagai bagian dari
pengelolaannya.

tujuan pembentukan stoma (yaitu sementara atau permanen), jenis stoma,

lokasi anatomi stoma, tingkat pelatihan ahli bedah operasi, interval waktu
antara penempatan stoma dan pembalikannya, komplikasi pembentukan
stoma.

Indikasi untuk pembentukan stoma usus

 Anomali kongenital merupakan indikasi utama untuk stoma usus

  Malformasi anorektal adalah indikasi paling umum untuk stoma
usus pada anak-anak, diikuti oleh Hirschsprung.
 Perforasi usus diikuti oleh obstruksi usus mekanis adalah indikasi
utama untuk stoma usus pada orang dewasa.

Pasien yang diindikasikan untuk pembentukan stoma usus

1) Penyakit bawaan
 Malformasi Anorektal
 Hirschprung
 Atresia Kolon
2) Penyakit yang didapat
 Perforasi usus
 Obstruksi usus mekanis cedera anal
 Penetrasi abdomen
 Penyebab neoplastic
 Kebocoran anastomosis
 Pasca hemoridektomi
 Inkontinensia feses

3.3 Pemeriksaan Foto Polos Abdoment

Definisi

Foto polos abdomen adalah suatu pemeriksaan abdomen tanpa

menggunakan kontras dengan sinar X yang menggambaran struktur dan
organ di dalam abdomen, yaitu : lambung, hati, limpa, usus besar, usus
kecil, dan diafragma yang merupakan otot yang memisahkan dada dan
daerah abdomen.

Prinsip Kerja
Sinar-X adalah pancaran gelombang elektromagnetik yang sejenis dengan
gelombang radio, panas, cahaya dan ultra violet, tetapi dengan panjang
gelombang yang sangat pendek. Gelombang /sinar elektromagnetik terdiri
atas : listrik, radio, inframerah, cahaya, ultraviolet, sinar-X, sinar gamma,
dan sinar kosmik. Sinar-X bersifat heterogen, panjang gelombangnya
bervariasi dan tidak terlihat. Perbedaan antara Sinar-X dengan sinar
elektomagnetik lainnya juga terletak pada panjang gelombang, dimana
panjang gelombang sinar-X sangat pendek, yaitu hanya 1/10.000 panjang
gelombang cahaya yg kelihatan. Karena panjang gelombang yg pendek
itu, maka sinar-X dapat menembus benda-benda. Panjang gelombang
sinar elektromagnetik dinyatakan dalam satuan Angstrom. Gelombang
yang dipergunakan dalam dunia kedokteran antara 0,50 A-0,125 A.

1A = 10⁻⁸ cm ( 1/100.000.000 cm )

Sinar-X mempunyai beberapa sifat fisik, yaitu : daya tembus, pertebaran,

penyerapan efek fotografik, pendar fluor (fluoresensi), ionisasi, dan efek
biologik.

1) Daya Tembus
Sinar-X dapat menembus bahan, dengan daya tembus sangat besar
dan digunakan dalam radiografi. Makin tinggi tegangan tabung
(besaran KV) yang digunakan, makin besar daya tembusnya.
Makin rendah berat atom atau kepadatan suatu benda, makin besar
daya tembusnya.
2) Pertebaran
Apabila berkas sinar-X melalui suatu bahan atau suatu zat, maka
berkas tersebut akan bertebaran ke segala jurusan, menimbulkan
radiasi sekunder (radiasi hambur) pada bahan/ zat yang dilaluinya.
Hal ini akan menimbulkan gambar radiograf dan pada film akan
tampak pengaburan kelabu secara menyeluruh. Untuk mengurangi
akibat radiasi hambur ini, maka diantara subjek dengan film
rontgen diletakkan grid.
3) Penyerapan
Sinar-X dalam radiografi diserap oleh bahan atau zat sesuai
dengan berat atom atau kepadatan bahan/zat tersebut. Makin
tinggi kepadatannya atau berat atomnya, makin besar
penyerapannya.
4) Efek Fotografik
Sinar-X dapat menghitamkan emulsi film (emulsi perak –
bromida) setelah diproses secara kimiawi (dibangkitkan) di kamar
gelap.
5) Pendar fluor (Fluorensi)
Sinar-X menyebabkan bahan-bahan tertentu seperti kalsium-
tungstat atau Zink- sulfid memendarkan cahaya (luminisensi), bila
bahan tersebut dikenai radiasi sinar-X. Luminisensi ada 2 jenis,
yaitu : a. Fluoresensi : memendarkan cahaya sewaktu ada radiasi
sinar-X saja. b. Fosforisensi : pemendaran cahaya akan
berlangsung beberapa saat walaupun radiasi sinar-X sudah
simatikan (after-glow)
6) Ionisasi
Efek primer sinar-X apabila mengenai suatu bahan atau zat akan
menimbulkan ionisasi partikel-partiel bahan atau zat tersebut.
 7) Efek Biologik
Sinar-X akan menimbulkan perubahan- perubahan biologik pada
jaringan. Efek biologik ini digunakan dalam pengobatan
radioterapi.

Macam-macam Pemeriksaan Foto Polos Abdomen

a) Pemeriksaan radiodiagnostik sederhana, tanpa persiapan :

Foto polos abdomen tanpa persiapan dimana terutama melihat
gambaran distribusi dari gas dalam usus serta kelainannya (BOF).
b) Pemeriksaan radiodiagnostik sederhana dengan persiapan
sebelumnya :
Dikerjakan terutama bila nantinya diperkirakan akan ada
gangguan dari hasil photo bila kondisi penderita belum memenuhi
syarat, yaitu.: Foto polos abdomen melihat saluran kencing (BNO
atau KUB) dalam hal ini kotoran dalam usus sangat mengganggu
hasil photo sehingga harus dibersihkan sebelumnya. Foto polos
abdomen dengan persiapan untuk melihat keadaan ginjal dan
salurannya serta bagian belakang abdomen , Dalam hal ini kita
harus membersihkan sisa makanan (faecal material) dari usus
yang akan mengganggu gambaran di film. Sehingga diperlukan
penanganan sebelum pemeriksaan dengan mempersiapkan
penderita dengan makanan yang bebas serat selama beberapa hari,
kemudian dibersihkan dengan pencahar agar kotoran makanan
dalam usus yang ada dikeluarkan semua dengan demikian usus
akan bersih dari kotoran sisa makanan/faecal material yang
menutupi daerah dibelakangnya. Hal ini tidak dapat kita kerjakan
sendiri terutama penderita rawat inap, perlu bantuan rekan kerja
terkait.
Persiapan Penderita untuk BNO / Foto Polos Abdomen

 Tujuan : membersihkan usus dari faecal material, agar photo polos

abdomen bebas dari bayangan faecal material yang menutupi
bayangan organ abdomen, yaitu : bayangan ginjal, limpa, psoas
shadow dan adanya kalsifikasi/batu didaerah tractus urinarius dan di
kandung empedu.
 Dasar : faecal material adalah bentukan sisa makanan berserat
didalam usus, terutama colon yang dapat hilang sesudah 2-3 hari
keluar bersama defecasi.
 Cara : makan bebas serat 2-3 hari sebelum pemeriksaan dilanjutkan
dengan pencahar/laxant/urus-urus malam sebelum pemeriksaan
(dengan minum banyak air sebagai pembantu untuk mengencerkan
faecal material, sekitar 1-1,5 liter air pada malam tersebut), sesudah
itu puasa pada pagi hari pemeriksaan dan diberikan pencahar
suppositoria per anum pada pagi hari tersebut untuk merangsang
defekasi dan menghabiskan sisa makanan dalam rektum dan kolon
sigmoid. Diingatkan agar jangan merokok dan banyak bicara
(aerophagia).
 Obat-obatan : Garam inggris (sulfas magnesicus) atau pencahar
lain yang relatif kuat. Suppositoria per anum, seperti Dulcolax
supposutoria atau Microlax.

Teknik Pemeriksaan

Sebaiknya pemotretan dibuat dengan memakai kaset film yang dapat

mencakup seluruh abdomen beserta dindingnya. Perlu disiapkan ukuran
kaset dan film ukuran 35 x 43 cm.

Foto polos abdomen dapat dilakukan dalam 3 posisi, yaitu :

 1. Tiduran telentang (supine), sinar dari arah vertikal dengan proyeksi
anteroposterior (AP).
2. Duduk atau setengah duduk atau berdiri kalau memungkinkan,
dengan sinar horizontal proyeksi AP.
3. Tiduran miring ke kiri (Left Lateral Decubitus = LLD), dengan
sinar horizontal, proyeksi AP.

Prosedur Kerja

a) Posisi AP supine
 Persyaratan teknis : ukuran film 35x43 cm/30x40 cm, posisi
memanjang menggunakan grid yang bergerak maupun statis,
dengan variasi 70-80 kV dan 20-25 mAs.
 Sedangkan posisi pasien:
 Tidak ada persiapan khusus untuk pemeriksaan foto
polos abdomen.
 Penderita diminta untuk melepaskan pakaian dan
perhiasan untuk menghidanri terjadinya artefak pada
film dan memakai perlindungan untuk daerah gonad,
terutama untuk pria
 Pasien tidur terlentang, lengan pasien diletakkkan di
samping tubuh, garis tengah badan terletak tepat pada
garis tengah pemeriksaan, kedua tungkai ekstensi.
 Posisi obyek : bagian tengah kaset setinggi krista iliaka dengan
batas tepi bawah setinggi simfisis pubis, tidak ada rotasi pelvis
dan bahu. Pusat sinar pada bagian tengah film dengan jarak
minimal 102 cm.
 Kriteria hasil foto polos abdomen yang baik antara lain :
  Tampak diafragma sampai dengan tepi atas simphisis
pubis.
 Alignment kolom vertebra di tengah, densitas tulang
costae, pelvis dan panggul baik.
 Processus spinosus terletak di tengah daan crista iliaca
terletak simetris.
 Pasien tidak bergerak saat difoto yang ditandai dengan
tajamnya batas gambar costae dan gas usus.
 Foto dapat menggambarkan batas bawah hepar, ginjal,
batas lateral muskulus psoas dan procesus transversus
dari vertebra lumbal.
 Marker yang jelas untuk mengindikasi posisi pasien saat
pemeriksaan.
b) Posisi Left Lateral Decubitis (LLD)
 Pasien tidur miring ke kiri, tekuk lengan melingkari kepala.
Film diletakan di depan atau belakang perut pasien.
Mengikuti area simphisis pubis pada film. Titik tengah
terletak pada garis tengah film.
 Arah sinar horizontal 90o dengan film dengan proyeksi AP
untuk melihat air fluid level dan kemungkinan perforasi usus.
c) Posisi Setengah Duduk/ berdiri
 Pasien dapat dengan posisi duduk atau berdiri kalau
memungkinkan, dengan sinar horizontal proyeksi AP 90o dari
film.
 Posisi pasien dalam posisi anteroposterior dengan bagian
belakang tegak. Pastikan punggung tidak rotasi. Letakan
lengan dan tangan dalam posisi anatomi. Pasien tidak boleh
 bergerak. Point sentral terletak pada garis tengah tubuh
dengan garis tengah film.
 Pengambilan foto dengan posisi ini dipengaruhi oleh
gravitasi, sehingga yang paling utama nampak adalah:
 Udara bebas
 Fluid sinks
 Kidneys drop
 Transverse colon drops
 Small bowel drops
 Breast drop
 Lower abdomen bulges dan penambahan densitas pada
X-ray
 Diaphragm descends
 Posisi erect ditandai dengan T11
 Berdasarkan posisis dari payudara, menyebabkan
penambahan densitas pada kuadran kanan dan kiri.
 Gas di fundus gaster- khas pada posisi erect
 Kuantitas yang kecil pada gas yang terjebak di perut
 Letak film di tengah atas akan menunjukan dasar paru tetapi
tidak dapat melihat bagian dari pelvis.
 Posisi kolon akan jatuh mengikuti gravitasi dan memenuhi
abdomen bagian bawah anterior, menyebabkan penambahan
densitas pada abdomen bagian bawah.