Trauma Tumpul

Abdomen

www.ugm.ac.id Locally Rooted, Globally Respected

 ANATOMI ABDOMEN

Thoracoabdomen adalah area yang lebih rendah dari garis

puting anterior dan garis infrascapular posterior, dan lebih
unggul dari margin kosta

Flank adalah area antara garis aksila anterior dan posterior

dari ruang interkostal keenam ke puncak iliaka

Bagian belakang adalah area yang terletak posterior

ke garis aksila posterior dari ujung skapula ke puncak
iliaka.
Cedera pada struktur visceral retroperitoneal sulit
dikenali karena terjadi jauh di dalam perut dan
mungkin awalnya tidak hadir dengan tanda atau
gejala peritonitis

www.ugm.ac.id Locally Rooted, Globally Respected

www.ugm.ac.id Locally Rooted, Globally Respected
www.ugm.ac.id Locally Rooted, Globally Respected
www.ugm.ac.id Locally Rooted, Globally Respected
 MEKANISME CEDERA

Pukulan langsung dapat menyebabkan Luka tembak paling sering melukai usus kecil
kompresi dan cedera yang menghancurkan (50%), usus besar (40%), hati (30%), dan
visera abdominopelvis struktur pembuluh darah perut (25%)

Cedera geser adalah bentuk cedera Luka tusuk melintasi struktur perut yang
himpitan yang dapat terjadi ketika berdekatan dan paling sering melibatkan hati
perangkat penahan dipakai secara tidak (40%), usus kecil (30%), diafragma (20%), dan
tepat usus besar (15%)

www.ugm.ac.id Locally Rooted, Globally Respected

www.ugm.ac.id Locally Rooted, Globally Respected
 TRAUMA TUMPUL PERUT

Algoritma Keputusan Kritis

www.ugm.ac.id Locally Rooted, Globally Respected

 TRAUMA TUMPUL PERUT
Algoritma Keputusan Kritis

www.ugm.ac.id Locally Rooted, Globally Respected

 Focused Assessment with Sonography for Trauma (FAST)

Pemeriksaan FAST mengevaluasi perikardium dan tiga ruang potensial dalam rongga peritoneum
untuk cairan patologis

Kuadran kanan atas (RUQ) memvisualisasikan reses hepatorenal, juga dikenal sebagai kantong
Morrison, selokan parakolik kanan, area hepato-diafragma, dan tepi ekor lobus hati kiri

Tampilan subxiphoid untuk mengevaluasi ruang perikardial. Ultrasonografi mendeteksi sedikitnya

20 cc cairan perikardial dan penelitian telah menunjukkan sensitivitas dan spesifisitas mendekati
100%

Kuadran kiri atas (LUQ) untuk memeriksa reses splenorenal, ruang subfrenik, dan selokan parakolik
kiri serta hemithorax kiri bawah saat melakukan pemeriksaan Extended FAST (eFAST)

Gambar suprapubik mengevaluasi cairan bebas dalam kantong rektovesikal pada pria dan
rektouterin (Kantong Douglas) dan kantong vesikouterin pada wanita

www.ugm.ac.id Locally Rooted, Globally Respected

 Focused Assessment with Sonography for Trauma (FAST)

Indikasi:
Trauma tumpul dan/atau
penetrasi perut dan/atau
toraks
• Syok dan / atau
hipotensi yang tidak
berdiferensiasi
(sebagai bagian dari
pemeriksaan Rapid
Ultrasound for Shock
and Hypotension
(RUSH))
Kontraindikasi:
Tidak ada kontraindikasi
absolut untuk eFAST.
• -Namun, eFAST
tidak boleh menunda
upaya resusitasi
untuk pasien dalam
ekstremis.
Keterbatasan:
Hanya 85% sensitif yang membutuhkan
kehadiran lebih dari 150 cc hingga 200 cc
cairan intra-peritoneal untuk mendeteksi
Presentasi tertunda yang perdarahannya
telah menggumpal menyebabkan
echogenisitas campuran
• Positif palsu termasuk asites, dialisat
peritoneal, kista ovarium pecah, dan
kehamilan ektopik pecah

Akuisisi dan interpretasi gambar ultrasound dibatasi oleh pengalaman penyedia; habitus tubuh pasien; dan adanya
gas usus, pneumoperitoneum, atau pneumomediastinum. Pemeriksaan serial eFAST dan pencitraan lanjutan
dijamin dalam situasi ini berdasarkan status hemodinamik pasien.

www.ugm.ac.id Locally Rooted, Globally Respected

 Laparoskopi pada Trauma Abdominal Tumpul

Siapa?
Stabil secara hemodinamik, tidak
Mengapa?
ada indikasi untuk laparotomi
Kapan? Lebih dari sepertiga kegagalan
trauma
Laparoskopi mungkin NOM disebabkan oleh cedera,
Diduga cedera diafragma
diperlukan dalam yaitu HVI dan las erasi diafragma
Diduga cedera viskus berongga
pencegahan atau dan vaskular
Pasien dengan Cairan Bebas
pengobatan • Pelaksanaan operasi invasif
Tanpa Cedera Organ yang
komplikasi setelah minimal pada trauma telah
Terdeteksi: Dugaan Laserasi
NOM dilaporkan untuk menghindari
Mesenterika
laparotomi trauma pada 7,7
Perut yang tidak jelas
hingga 60,7%
Komplikasi Setelah NOM Awal
• Cedera limpa

Kesimpulannya : laparoskopi pada trauma perut tumpul aman dan layak. Prasyaratnya adalah stabilitas
hemodinamik pasien dan keahlian bedah dalam laparoskopi tingkat lanjut.

www.ugm.ac.id Locally Rooted, Globally Respected

Indikasi absolut laparotomi pada trauma tumpul :
Syok (pasien HD tidak stabil dengan FAST positif)
Frank Peritonitis (HVI)
Darah keluar dari tabung NG atau pada pemeriksaan
Ruptur kandung kemih intraperitoneal
Ruptur diafragma
1. DPL Positif

PERHATIAN
Kondisi stabil –> laparotomi, jika khawatir tentang kontaminasi (HVI), cairan di panggul tanpa
adanya Cedera Organ Padat, cedera kandung kemih intraperitoneal atau cedera diafragma besar
• Kondisi tidak stabil –> laparotomi jika perdarahan di rongga perut, perdarahan di panggul untuk
pengepakan seperti masih berlangsung setelah menstabilkan

www.ugm.ac.id Locally Rooted, Globally Respected

Resusitasi Kontrol Kerusakan
Hipotensi permisif
1: 1: 1 resusitasi (p. sel darah merah, trombosit, FFP)
• Operasi kontrol kerusakan
• Hentikan pendarahan (paket)
• Kontrol kontaminasi
a. Restorasi anatomi bedah definitif nanti

Resusitasi Kontrol Kerusakan

Resusitasi awal
Kontrol perdarahan dan kontaminasi Kontrol pembuluh
darah yang terluka, pendarahan organ padat Pengepakan
perut
Kembali ke ICU untuk resusitasi Koreksi hipotermia,
asidosis, koagulopati
Perbaikan definitif cedera
1. Penutupan perut secara definitif

www.ugm.ac.id Locally Rooted, Globally Respected

www.ugm.ac.id Locally Rooted, Globally Respected
SPLEEN INJURY
 Trauma tumpul abdomen pada limpa menyebabkan gangguan parenkim permanen
(organ perlu dihilangkan) atau devaskularisasi berbagai derajat.
 Manajemen non-operatif dapat menghindari splenektomi, tetapi dapat juga
menghasilkan asplenia fungsional {jaringan limpa tetapi tidak bekerja dengan baik
(misalnya penyakit sel sabit, polisplenia)} jika devaskularisasi luas atau embolisasi
terapeutik dari sebagian atau seluruh limpa dibutuhkan. Splenektomi elektif dapat
diindikasikan untuk penyakit primer spesifik dari limpa.
 Pasien splenektomi harus divaksin untuk menurunkan risiko bahaya sepsis post-
splenektomi/ overwhelming post splenectomy sepsis (OPSS) karena organisme
seperti Streptococcus pneumonia, Haemophillus influenza tipe B dan Neisseria
meningitidis. Pasien harus diedukasi sebelum pemulangan, tentang risiko OPSS dan
keadaan imunokompromise. Pemahaman dari kebutuhan perhatian medis yang
tepat harus ditanamkan pada pasien untuk mengurangi morbiditas dan mortalitas
dari infeksi postsplenektomi.

www.ugm.ac.id Locally Rooted, Globally Respected

SPLEEN INJURY
 Insidensi OPSS diperkirakan terjadi pada 0.05% sampai 2% pasien splenektomi. Ini dapat
berkembang segera atau selambatnya 65 tahun postsplenektomi. Angka Mortalitas cukup
signifikan dan dilaporkan setinggi 50%. Penurunan Insidensi OPSS tergantung pada :
1. Edukasi profilaksis dari pasien dan dokter tentang risiko dan prevensi
2. Pengenalan dini dari individu asplenia ketika infeksi dicurigai.
 Penurunan kadar post-spelenektomi dari opsonin, tuftsin dan IgM (yang mempromosikan
fagositosis dari materi partikel dan bakteri), menganggu kemampuan tubuh untuk membersihkan
organisme berkapsul.
 Vaksinasi, untuk meningkatkan imunitas terhadap infeksi, seringnya dilakukan meskipun tidak
adanya data kelas 1 atau kelas 2 untuk mendukung efikasi ini.
 50-90% infeksi OPSS sekunder adalah streptococcus pneumonia, vaksin pneumococcal polyvalent
telah sangat umum diberikan sebagai vaksin postsplenektomi. Pada beberapa tahun ini, vaksin
Haemofilus tipe B juga telah diadvokasi.

www.ugm.ac.id Locally Rooted, Globally Respected

 REKOMENDASI
1. Level 1 (Tidak ada)
2. Level 2
• Splenektomi non elektif pada pasien harus divaksinasi pada atau setelah postoperasi hari
ke-14
• Pasien asplenia harus direvaksinasi pada waktu yang tepat untuk masing-masing vaksin
3. Level 3
• Splenektomi elektif pasien harus divaksinasi paling sedikit 14 hari sebelum operasi
• Asplenia atau pasien immunocompromise ( dengan spleen intak, tapi non fungsional)
harus segera divaksinasi segera setelah diagnosis dibuat.
• Vaksinasi pada pediatrik harus dilakukan menurut dosis rekomendasi anak dan tipe
vaksin dengan pertimbangan khusus dibuat untuk anak kurang dari 2 tahun.
• Ketika vaksinasi dewasa diindikasikan, vaksinasi berikut harus diberikan:
 Streptoccocus pneumonia : vaksin pneumococcal polyvalent ( Penumovax 230)
 Haemophillus influenza tipe B : vaksin haemofilus influenza b ( HibTITER)
 Neisseria meningitidis : Usia 16-55 Meningokokkus ( grup A,C,Y, W-135) vaksin
konjugasi toxoid difteri polisakar ( Menactra), Usia > 55 : Meningokokkus vaksin
polisakardia ( Menume-A/C/Y/W-135)

www.ugm.ac.id Locally Rooted, Globally Respected

Extended-Focused Assessment with Sonography for Trauma (E-FAST) cepat, berulang, dan efektif untuk mendeteksi
cedera cairan bebas dan organ padat. (GoR 1A)
Pengukuran berulang dan gabungan kadar serum amilase dan lipase, mulai dari 3 hingga 6 jam setelah cedera awal,
adalah alat yang berguna untuk mendukung evaluasi klinis dalam kecurigaan cedera pankreas. Peningkatan dan /
atau peningkatan kadar serum amilase dan lipase, tanpa adanya diagnosis definitif, merupakan indikasi untuk
penyelidikan yang lebih akurat. (GoR 1B)
CT-scan dengan kontras intravena sangat penting dalam mendiagnosis cedera duodeno-pankreas pada pasien trauma
yang stabil secara hemodinamik atau stabil. (GoR 1A)
Pemeriksaan klinis serial merupakan bagian penting dari tindak lanjut setelah trauma bilier dan pankreas-duodenum.
(GoR 2A)
 Laparotomi eksplorasi diindikasikan pada pasien hemodinamik tidak stabil (WSES kelas IV) dengan E-FAST positif.
(GoR 1A)

www.ugm.ac.id Locally Rooted, Globally Respected

CEDERA HATI
Cedera hati ringan:
WSES grade I termasuk AAST grade I-II yang stabil secara hemodinamik baik lesi tumpul atau tembus.
Cedera hati sedang:
WSES grade II termasuk AAST grade III hemodinamik stabil baik lesi tumpul atau tembus.
Cedera hati berat:
WSES grade III termasuk AAST grade IV-VI hemodinamik stabil baik lesi tumpul atau tembus.
WSES grade IV termasuk AAST grade I-VI hemodinamik tidak stabil baik lesi tumpul atau tembus.

www.ugm.ac.id Locally Rooted, Globally Respected

Rekomendasi untuk Non Operative Management (NOM) pada
trauma tumpul liver
 Pasien trauma tumpul dengan stabilitas hemodinamik dan tidak
adanya cedera internal lainnya yang memerlukan pembedahan,
harus menjalani upaya awal NOM terlepas dari tingkat cedera
(GoR 2 A).
 NOM merupakan kontraindikasi dalam adanya ketidakstabilan
hemodinamik atau peritonitis (GoR 2 A).
 NOM pada cedera liver sedang atau berat harus dipertimbangkan
hanya di lingkungan yang menyediakan kemampuan untuk
pemantauan intensif pasien, angiografi, OR segera tersedia dan
akses langsung ke darah dan produk darah
 Pada pasien yang dipertimbangkan untuk NOM, CT-scan dengan
kontras intravena harus dilakukan untuk menentukan cedera hati
anatomis dan mengidentifikasi cedera terkait (GoR 2 A).
 Angiografi dengan embolisasi dapat dipertimbangkan sebagai
intervensi lini pertama pada pasien dengan stabilitas
hemodinamik dan arterial blush pada CT-scan (GoR 2 B).
 Pada pasien trauma tumpul hemodinamik stabil tanpa cedera
terkait lainnya yang membutuhkan OM, NOM dianggap sebagai
standar perawatan [10-12]. Dalam kasus ketidakstabilan
hemodinamik atau peritonitis NOM dikontraindikasikan [7, 11, 13].

www.ugm.ac.id Locally Rooted, Globally Respected

 CIDERA PANKREAS
Tingkat serum amilase tidak sensitif atau spesifik untuk skrining definitif atau diagnosis PI, terutama
dalam 3-6 jam setelah cedera.
Lipase serum lebih spesifik daripada amilase [35-37]; serum lipase dapat mendukung skrining yang
ditargetkan pasien dengan kecurigaan klinis PI
Lokasi WSES kelas II (AASST GRADE III) PI adalah penentu utama modalitas pengobatan pada
pasien dewasa yang stabil secara hemodinamik. (GoR 2C)
• NOM dapat dipertimbangkan hanya pada pasien hemodinamik tertentu yang stabil atau stabil
dengan WSES kelas II (AAST grade III) cedera tubuh pankreas proksimal tanpa adanya cedera
perut lainnya yang memerlukan pembedahan dan hanya di pusat trauma tingkat yang lebih tinggi;
keberhasilan NOM dapat ditingkatkan dengan pemanfaatan intervensi endoskopi dan perkutan.
(GoR 2C)

www.ugm.ac.id Locally Rooted, Globally Respected

 CIDERA PANKREAS
Manajemen operasi
Dalam WSES kelas I (AAST grade I dan beberapa grade II) PI ditemukan selama laparotomi
eksplorasi, drainase dapat dipertimbangkan. (GoR 2B)
Pasien dengan distal WSES kelas II (AAST GRADE III) PI harus menjalani OM. (GoR 2C)
Pankreatektomi distal (dengan atau tanpa splenektomi) adalah prosedur pilihan untuk WSES
distal kelas II (AAST GRADE III) PI. (GoR 2C)
Pancreatoduodenectomy mungkin diperlukan pada pasien dengan cedera destruktif dari
kompleks duodenum-pankreas. Dalam kasus seperti itu, operasi memiliki hasil yang lebih baik
bila dilakukan secara bertahap.
• Rekonstruksi pancreato-jejunostomy atau pancreato-gastrostomy sama efektifnya dalam
kasus-kasus tertentu yang dilakukan oleh ahli bedah berpengalaman. (GoR 2C)

www.ugm.ac.id Locally Rooted, Globally Respected

 TERIMA KASIH

www.ugm.ac.id Locally Rooted, Globally Respected