PENETRASI BENDA ASING ABDOMEN

A. PENGANTAR
Abdomen adalah bagian tubuh yang sering mengalami cedera dan sering
terjadi membutuhkan perawatan seorang ahli bedah untuk manajemen yang
definitif. Dalam National Trauma Data Bank (NTDB) 2012, 14,8% dari semua
pasien menderita cedera abdomen, dengan mekanisme penetrasi yang lebih besar
secara proporsional dari tumpul (23,8% versus 12,1%). Sifat vital dari organ
yang terdapat di dalam perut menjadikan evaluasi dan manajemen sebagai
prioritas. Sumber utama morbiditas dan kematian adalah perdarahan dan
perforasi viseral terkait sepsis. Dalam keadaan trauma tumpul, organ padat sering
kali menopang memar atau laserasi, menyebabkan perdarahan yang mungkin
memerlukan pengelolaan pembedahan. Selanjutnya, gaya tumpul dapat
menyebabkan pecahnya
visera berongga karena kompresi cepat segmen usus mengandung cairan dan
udara. Mekanisme penetrasi langsung mengoyak viscera padat dan berlubang,
sehingga terjadi perdarahan dan kontaminasi intraabdomen yang seringkali
membutuhkan perbaikan melalui pembedahan.1
Perdarahan hebat adalah penyebab utama kematian dan dapat dicegah,
terutama jika terjadi cedera abdomen terlibat. Pengenalan dan penyempurnaan
dari prosedur diagnostik dan studi pencitraan, seperti laparoskopi, pemindaian
computed tomography (CT), dan focused abdominal sonography for trauma
(FAST), telah memberikan kontribusi yang signifikan dalam tren baru
manajemen PAI.2 Manajemen optimal pasien dengan cedera perut penetrasi telah
diperdebatkan selama beberapa dekade, sejak itu laparotomi wajib (LAP)
memberi jalan pada konsep ''konservatisme selektif.” Terdapat sedikit
ketidaksepakatan bahwa gangguan hemodinamik, peritonitis, eviscerasi, atau
penyulaan membutuhkan laparotomi segera. Tetapi terdapat perbedaan pendapat
 dan variasi yang cukup besar dalam praktik yang berkaitan dengan pendekatan
pada pasien yang hemodinamik stabil dan asimptomatik.3
B. ETIOLOGI
Trauma penetrasi terjadi ketika benda asing menembus kulit dan masuk ke
tubuh menciptakan luka. Pada trauma tumpul atau tidak tembus, kulit belum
tentu rusak. Pada trauma penetrasi, benda tetap berada di jaringan atau melewati
jaringan dan keluar dari tubuh. Cedera saat suatu benda masuk ke dalam tubuh
dan melewatinya disebut cedera perforasi. Trauma perforasi berkaitan dengan
luka masuk dan luka keluar. Trauma penetrasi dapat disebabkan oleh kekerasan,
fragmen tulang yang patah, luka tembak, dan luka tusuk.2

C. PEMERIKSAAN FISIK DAN EVALUASI

Evaluasi dari trauma abdomen penetrasi membutuhkan sebuah pendekatan
yang berbeda dari mekanisme tumpul. Luka tembus yang melibatkan abdomen
bagian atas mungkin juga memerlukan evaluasi dada untuk cedera mediastinum,
pleura, atau paru. Menentukan lintasan misil sambil mempersiapkan operasi
dapat memandu eksplorasi. Luka tembus harus diidentifikasi dengan marker
radioopak, dan radiografi polos harus diperoleh untuk menentukan lokasi dan
hubungannya dengan posisi misil. Jumlah misil dan luka kulit harus berjumlah
genap, atau diperlukan pencarian luka yang lebih intens. Evaluasi ini harus
singkat dan tidak menunda pengoperasian, apalagi jika sudah ada ketidakstabilan
hemodinamik.1
1. Pemeriksaan Fisik
a. Inspeksi
Dalam hampir semua keadaan, pasien harus sepenuhnya
menanggalkan pakaian untuk memungkinkan pemeriksaan menyeluruh.
Selama pemeriksaan, pemeriksaan bagian anterior dan posterior perut,
serta dada bagian bawah dan perineum, untuk abrasi dan kontusio dari
 alat pengekang, laserasi, luka tembus, benda asing tubuh, pengeluaran
isi omentum atau usus, dan keadaan hamil. Periksa panggul, skrotum,
meatus uretra, dan daerah perianal untuk darah, bengkak, dan memar.
Laserasi pada perineum, vagina, rektum, atau bokong mungkin terkait
dengan fraktur panggul terbuka secara pasien trauma tumpul. Lipatan
kulit pada pasien obesitas bisa menutupi luka tembus dan meningkatkan
kesulitan dalam menilai perut dan panggul.4
b. Auskultasi
Meskipun auskultasi diperlukan, keberadaan atau tidak adanya
bising usus tidak selalu berkorelasi dengan cedera, dan kemampuan
untuk mendengar suara usus mungkin dikompromikan di unit gawat
darurat yang bising.4
c. Perkusi
Perkusi menyebabkan sedikit pergerakan peritoneum dan mungkin
menimbulkan tanda-tanda iritasi peritoneal. Kapan nyeri rebound hadir,
jangan mencari tambahan bukti iritasi, karena dapat menyebabkan
pasien mengalami rasa sakit lebih lanjut yang tidak perlu.
d. Palpasi
Penjagaan volunter oleh pasien dapat membuat pemeriksaan perut
tidak bisa diandalkan. Sebaliknya, penjagaan otot yang involunter
adalah tanda yang dapat diandalkan dari iritasi peritoneal. Palpasi bisa
menimbulkan dan membedakan kelembutan dangkal (mis., dinding
perut) dan profunda.4
2. Cedera Organ Spesifik
a. Diafragma
Cedera diafragma seringkali asimtomatik, atau presentasi
didominasi oleh cedera lain. Akibatnya, klinis diagnosis sangat
menantang. Informasi tentang mekanisme cedera harus selalu diperoleh
 dari personel pra-rumah sakit, karena dapat mengarahkan evaluasi
diagnostik. Cedera diafragma tumpul umumnya terjadi akibat
peningkatan yang tiba-tiba dalam tekanan perut, dengan kecelakaan
kendaraan bermotor menjadi mekanisme cedera tumpul yang paling
umum. Dalam trauma penetrasi, cedera pada area thorakoabdominal
harus meningkatkan kecurigaan untuk cedera diafragma. Meskipun
sebagian besar luka tusuk yang menyebabkan cedera diafragma di
wilayah ini, bisa terjadi luka tembak yang melukai diafragma terjadi di
mana saja pada tubuh.5
b. Liver
Karena ukurannya yang besar, hati adalah salah satu organ paling
umum yang mengalami trauma. Ukuran organ dan organ berada posisi
di bawah margin kosta kanan membuat hati rentan terhadap trauma
tumpul dan penetrasi ke kanan torakoabdomen dan kuadran kanan atas
perut.5
c. Empedu
Penderita baik rupture tumpul atau penetrasi jugabisa muncul
dengan peritonitis empedu dan nyeri kuadran kanan atas. Jika cedera
terisolasi pada kandung empedu terlihat pada CT scan, tambahan cedera
intra-abdominal harus dicurigai. Temuan dari kontur dinding yang tidak
jelas, runtuhnya lumen, atau perdarahan intraluminal sangat
menyarankan cedera tumpul pada kandung empedu. Darah di kantong
empedu dapat menyebabkan stasis dan penyumbatan saluran sistikus,
yang mungkin muncul kemudian sebagai kolesistitis akut. Dengan
besarnya cedera pada kantong empedu, kolesistektomi dianjurkan.5
d. Lien
Pada pemeriksaan fisik, penting untuk ditentukan jika pasien
mengalami nyeri tulang rusuk kiri atau nyeri tekan. Tulang rusuk kiri
 bawah sangat penting karena mereka menutupi lien, terutama di bagian
posterior. Bahkan dengan nyeri tekan di atas kiri bawah tulang rusuk
sebagai satu-satunya indikasi kemungkinan cedera perut, 3% pasien
akan mengalami cedera limpa. Pada anak-anak, plastisitas dinding dada
memungkinkan cedera limpa parah tanpa adanya fraktur tulang rusuk di
atasnya. Fenomena seperti itu juga mungkin terjadi pada orang dewasa
tetapi lebih jarang terjadi dibandingkan pada anak-anak. Temuan lain
pada pemeriksaan fisik yang kadang-kadang membantu dengan adanya
cedera limpa adalah keberadaan dari tanda Kehr. Tanda kehr adalah
gejala nyeri di dekat ujung bahu kiri sekunder akibat patologi di bawah
kiri hemidiafragma.5
e. Gaster
Setelah trauma penetrasi, diagnosis cedera gaster dan usus halus
hampir selalu dibuat selama laparotomi eksplorasi. Usus kecil beresiko
perforasi setelah hampir semua cedera penetrasi yang mengganggu
peritoneum. Pasien yang datang dengan ketidakstabilan hemodinamik
atau pengeluaran isi perut setelah trauma penetrasi perut jelas
membutuhkan tindakan laparotomi segera.5
f. Hollow Viscus Organ
Cedera tumpul pada usus biasanya diakibatkan oleh perlambatan
mendadak dengan robekan berikutnya di dekat titik perlekatan tetap,
terutama jika sabuk pengaman pasien ditempatkan dengan tidak benar.
Garis melintang, linier ecchymosis pada dinding perut (tanda sabuk
pengaman) atau fraktur distraksi lumbal (mis., Fraktur kebetulan) pada
x-ray harus meningkatkan kewaspadaan dokter tentang kemungkinan
cedera usus. Meski beberapa pasien sudah mengalami sakit perut dan
nyeri tekan, diagnosis cedera organ hollow viscus bisa jadi sulit karena
tidak selalu terkait dengan perdarahan.5
 g. Pembuluh Darah Abdomen
Luka penetrasi menciptakan jenis cedera pembuluh perut yang
sama seperti yang terlihat pada pembuluh darah ekstremitas,
menghasilkan efek ledakan dengan flap intimal dan thrombosis
sekunder, defek dinding lateral disertai perdarahan atau pulsatil
hematoma (aneurisma palsu dini), atau transeksi lengkap dengan
perdarahan bebas atau trombosis. Pada kesempatan langka, cedera
penetrasi bisa menghasilkan fistula arteriovenosa melibatkan vena portal
dan arteri hepatika, pembuluh ginjal, pembuluh darah iliaka, atau
pembuluh mesenterika superior.5

D. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. USG FAST
Focused Abdominal Sonography for Trauma (FAST) bertujuan untuk
mendeteksi cairan bebas intraabdomen setelah trauma. Pemeriksaan ini
membutuhkan integrasi denga napa yang disebut E-FAST (Extended
Focused Assesment with Sonography for Trauma) untuk mendeteksi cairan
pleura atau pneumothorax. Keuntungan FAST adalah mudah dilakukan,
dapat diulang, dan tidak ada paparan radiasi. Nilai positif dan negative untuk
prediksi kebutuhan laparotomi bervariasi dari 50 hingga 96%.6,7
2. CT-Scan
Dalam konteks trauma abdomen parah, CT Scan dapat
mengidentifikasi perdarahan dengan cepat dan mendapatkan gambar komplit
sumber hemorrhagis dan cedera, juga membantu strategi terapeutik yang
tepat. Pemeriksaan CT tanpa kontras dapat mengidentifikasi adanya
hematoma intraparenkim yang dapat luput jika pemeriksaan dilakukan hanya
menggunakan kontras saja. Kontras intravena dapat memberikan gambaran
 cedera organ, mengevaluasi pembuluh darah, kadang-kadang dapat
menunjukkan perdarahan aktif.6,7
3. Diagnostic Peritoneal Lavage (DPL)
Teknik ini digunakan untuk menentukan adanya darah di dalam rongga
abdomen. Selain menentukan adanya darah, juga menentukan adanya trauma
pada organ berongga dengan ditemukannya cairan usus. Kriteria DPL positif
pada trauma tumpul adalah adanya 10 mL atau lebih darah pada aspirasi
inisial, atau setelah dimasukkan 1 L kristaoloid terdapat eritrosit
100.000/mm3 atau lebih, atau lekosit 500/mm3 atau lebih, atau adanya
empedu atau serat makanan. Perhatian utama saat ini adalah sensitivitasnya
yang berlebihan (oversensitivity) dan ketidakspesifikannya (nonspeficity).
Cukup 30 mL darah di dalam rongga abdomen untuk memberikan hasil
lavase yang positif secara mikroskopik.7
4. Laparoskopi
Laparoskopi menyediakan alat tambahan untuk digunakan saat
kehadiran dari luka tusuk perut untuk mengevaluasi penetrasi peritoneal.
Masih diterima dengan cukup baik bahwa laparoskopi tidak cukup untuk
mengeksplorasi seluruh perut, tetapi dapat digunakan untuk mengidentifikasi
kerusakan peritoneum parietal, yang kemudian dapat mendorong laparotomi
untuk memperbaiki cedera. Dengan tidak adanya cedera lain, pasien tanpa
penetrasi peritoneal dapat dipulangkan ke rumah setelah pemulihan dari
anestesi. Meskipun ada peningkatan jumlah pasien yang mungkin menjadi
kandidat untuk dipulangkan segera, hal ini membawa tingkat pendekatan
yang lebih tinggi dari laparotomi nontherapeutic.1

E. MANAJEMEN
Laparotomi dilakukan untuk mengeksplorasi perut dan untuk memperbaiki
cedera yang teridentifikasi. Penting untuk eksplorasi perut dilakukan secara
sistematis untuk menghindari hilangnya cedera yang mungkin tidak kentara.
Seperti yang dijelaskan dalam pengaturan kontrol kerusakan, pendekatan ini
mungkin memerlukan singkatan dalam pengaturan kondisi fisiologis yang
memburuk. Sebagai teknik standar, abdomen dibuka dari proses xifoid ke
simfisis pubis untuk memberikan eksposur yang memadai. Ligamentum
falciformis dapat dibagi, memisahkan hati dari dinding perut untuk
meningkatkan retraksi dan untuk memfasilitasi pengemasan perihepatik. Dengan
menggunakan retraktor genggam, darah dengan cepat dikeluarkan dari keempat
kuadran perut, dan spons laparotomi diletakkan untuk memberikan hemostasis
sementara. Retraktor tetap dapat dipasang untuk memfasilitasi eksposur yang
optimal. Spons ditempatkan di empat kuadran dilepas untuk mengatasi
perdarahan tetapi dapat diganti sesuai kebutuhan dalam pengaturan kontrol
kerusakan. Seluruh saluran pencernaan dievaluasi dengan cermat, dari
sambungan gastroesofagus ke proksimal rektum di refleksi peritoneal.1,5
Kantung kecil juga dieksplorasi untuk memvisualisasikan lambung
posterior dan pankreas. Kadang-kadang, satu-satunya bukti cedera mungkin noda
darah di bawah peritoneum, dan area ini harus dieksplorasi untuk memastikannya
tidak adanya cedera serius. Saat cedera teridentifikasi, mereka diperbaiki, seperti
yang dijelaskan di bagian selanjutnya. Perkembangan kompromi fisiologis
mendorong kebutuhan untuk mempersingkat operasi dan untuk melanjutkan
dengan metode pengendalian kerusakan. Pengakuan ini sangat diuntungkan dari
komunikasi dua arah yang efektif antara tim bedah dan anestesi. Jika operasi
dapat diselesaikan tanpa konversi ke pengendalian kerusakan, fasia abdomen
ditutup dan luka subkutan ditangani seperti yang ditentukan oleh tingkat
kontaminasi intra-abdominal.1,5
Rekomendasi panduan untuk trauma abdomen penetrasi8 :
1. Pasien dengan hemodinamik tidak stabil atau memiliki nyeri perut difus
harus segera dilakukan laparotomi emergensi.
2. Pasien dengan hemodinamik stabil dengal pemeriksaan fisik yang tidak
dapat diandalkan (misal cedera otak, cedera tulang belakang, intoksikasi,
atau kebutuhan sedasi atau anestesi) harus mendapatkan investigasi
diagnostic lebih jauh untuk cedera intraperitoneal atau dilakukan laparotomi
eksplorasi.
3. Laparotomi rutin tidak diindikasikan pada pasien hemodinamik stabil
dengan luka tusuk tanpa tanda peritonitis atau nyeri perut difus (jauh dari
lokasi luka) di pusat-pusat dengan ahli bedah.
4. Laparotomi rutin tidak diindikasikan pada pasien hemodinamik stabil
dengan luka tembak abdomen jika luka tangensial dan tidak ada tanda
peritoneal.
5. Pemeriksaan fisik berseri dapat diandalkan untuk mendeteksi cedera yang
signifikan setelah trauma penetrasi ke abdomen, jika dilakukan oleh dokter
berpengalaman dan lebih baik dengan tim yang sama.
6. Jika pasien dipilih untuk manajemen non operatif awal, CT abdominopelvic
harus sangat dipertimbangkan sebagai alat diagnostic untuk memfasilitasi
manajemen awal.
7. Pasien dengan luka tembus terisolasi pada kuadran kanan atas dapat
ditangani tanpa laparotomi dengan adanya tanda vital yang stabil,
pemeriksaan yang dapat diandalkan, dan nyeri perut minimal atau tidak ada.
8. Mayoritas pasien dengan trauma perut tembus yang ditangani secara
nonoperatif dapat dipulangkan setelah 24 jam observasi dalam pemeriksaan
fisik yang dapat diandalkan dan nyeri yang minimal atau tidak ada.
9. Laparoskopi diagnostic dapat dipertimbangkan sebagai alat untuk
mengevaluasi laserasi diafragma dan penetrasi peritoneal.
 Gambar 1. Algoritma Manajemen dan Evaluasi Luka Tusuk Abdomen Anterior
Indikasi dilakukannya laparotomi4 :
1. Trauma abdomen tumpul dengan hipotensi, FAST positif atau bukti klinis
perdarahan intraperitoneal, atau tanpa sumber perdarahan lainnya
2. Hipotensi dengan luka abdomen yang menembus fascia anterior
3. Luka tembak yang melintasi kavitas peritoneal
4. Eviscerasi
5. Perdarahan dari lambung, rectum, atau tractus genitourinaria setelah trauma
penetrasi
6. Peritonitis
7. Udara bebas, udara retroperitoneal, atau rupture hemidiafragma
 8. CT yang menunjukkan ruptur traktur gastrointestinal, cedera buli
intraperitoneal, cedera pediculus renalis, atau cedera parenkim viscera parah
setelah trauma tumpul atau penetrasi abdomen.

DAFTAR PUSTAKA

1. Townsend CM, Beauchamp RD, Evers BM, Mattox KL. Sabiston Textbook of
Surgery. 20th Editi. Philadelphia: Elsevier; 2017. 2136 p.

2. Lotfollahzadeh S. Penetrating Abdominal Trauma [Internet]. StatPearls. 2020

[cited 2021 Apr 19]. Available from:
https://www.statpearls.com/ArticleLibrary/viewarticle/17023

3. Biffl WL, Leppaniemi A. Management guidelines for penetrating abdominal

trauma. Present from 9th Annu Electr Util Environ Conf. 2015;39(6):1373–80.

4. Surgeons AC of. Advanced Trauma Life Support. Tenth edit. Chicago:

American College of Surgeons; 2018. 474 p.

5. Feliciano D V., Mattox KL, Moore EE. Trauma. Ninth edit. McGraw Hill;
2021. 1440 p.

6. Bouzat P, Valdenaire G, Gauss T, Charbit J, Arvieux C, Balandraud P, et al.

Early management of severe abdominal trauma. Anaesth Crit Care Pain Med.
2020;39(2):269–77.

7. Kolegium Ilmu Bedah Indonesia. Buku Pegangan Kursus Definitive Trauma

Care (DSTC). 2014. 119 p.

8. Como JJ, Bokhari F, Chiu WC, Duane TM, Holevar MR, Tandoh MA, et al.
Practice management guidelines for selective nonoperative management of
penetrating abdominal trauma. J Trauma - Inj Infect Crit Care.
2010;68(3):721–33.