MANAJEMEN

TRAUMA ABDOMEN

Warko Karnadihardja, Sp.B-KBD,FINACS

Sub Bag Bedah Digestif, RS. Hasan Sadikin
Fakultas Kedokteran UNPAD
Bandung

P2B2 PABI, 6-10 November 2007 Solo

 MENGAPA ATRAUMA ABDOMEN
ISTIMEWA?
 Menegakkan cedera intraabdominal pada trauma
tumpul abdomen tidak selalu mudah , padahal
misdiagnosis dapat meningkatkan angka kematian
diantara pasien yang sebetulnya preventable death.
 Dalam protokol ATLS, sewaktu Primary Survey
tentang sirkulasi, selalu dipikirkan perdarahan intra
abdominal sebagai penyebab hipotensi
 Menghentikan perdarahan masif adalah bagian
dari resusitasi
TERGOLONG PENYAKIT APA TRAUMA
ITU?
 Trauma dapat didefinisikan sebagai Multi-System-
Disease
 Cedera pada satu organ akan berpengaruh secara
Sistemik
 Maka prinsip utama pada resusitasi trauma adalah
Oxygen Delivery yang cukup sampai ke sel yang
cedera, yaitu dg menjamin airway yang baik dan
mempertahankan minute ventilation 1.5-2 kali
normal
 Mengapa penanganan trauma
harus terorganisasi?
 20-35% pasien yg sampai ke RS meninggal di UK, yg sebetulnya dapat
dicegah
Anderson ID et al : Br Med J 1988;296 : 1305-8

 Majoritas preventable deaths di USA : karena tidak terdiagnosa jadi tak

ditindaklanjuti adanya perdarahan intra abdominal
West JC et al : Arch Surg 1979; 112: 455-60

 3223 trauma tumpul : risiko cedera intraabdominal meningkat bila

arterial base difisit > 3 mmol/L, adanya trauma toraks, trauma pelvik dan
hipotensi
Mackersie RC et al : Arch Surg 1989;124: 809-13
 Mengapa penanganan trauma
harus terorganisasi?
 482 pasien pediatrik: hematuria dan tanda objektif cedera
abdomen, berhubungan kuat dg cedera intra abdominal
Taylor GA & Eichelberger MR: Ann Sug 1989;210 : 229-
33

 Hubungan hematuria dg cedera intraabdominal pada

pasien dewasa dan anak: makin jelas hematuri makin
tinggi cedera intraabdominal yang tak berhubungan dg
ginjal, apalagi bila ada hipotensi
Knudson MM et al : Am J Surg 1992; 164: 482-6
 APA ITU

M.I.S.T. ?
 M.I.S.T

M = Mechanism of Injury
I = Injury Sustained
S = Signs & Symptoms
T = Treatment
 TANPA SEATBELTS & TANPA BALON
Fase 3 AGD

20
Balon harus disertai seatbelts
Balon harus disertai seatbelts
Cedera pada Tabrakan Lateral
LEDAKAN

Cedera ledak primer

(gelombang kejut)
 CEDERA PELURU

Efek kavitasi

Perjalanan peluru

Perubahan bentuk peluru

BERDASAR MEKANISME TRAUMA

I. Trauma Abdomen Tumpul

II. Trauma Abdomen Tajam/Tembus

 ALGORITMA
PENANGANAN TRAUMA ABDOMEN
TUMPUL
Hemodinamik Stabil

Anamnesis pem.fisik
radiologi lab

Normal Ragu-ragu Iritasi Peritoneal

Pemeriksaan ABD
FAST, CT, atau DPL Laparotomi
berulang

(-) (+)

Observasi & Evaluasi

Tindakan Selektif
 KRITERIA UNTUK CURIGA ADANYA
TRAUMA ABDOMEN

 Hemodinamik tak stabil dengan penyebab tak diketahui

 Shock hipovolemik dg penyebab tak diketahui
 Trauma thoraks berat
 Trauma pelvik
 Gangguan kesadaran
 Base deficit yang jelas
 Hematuria
 Tanda-tanda objektif abdomen (nyeri tekan,dsb)
 Mekanismenya terjadi trauma berat
 ALGORITMA
TRAUMA ABDOMEN TUMPUL
Hemodinamik Tak Stabil

Tak jelas trauma abdomen Distensi abdomen

FAST atau DPL Laparotomi

(+) (-)

Laparotomi Observasi &

Evaluasi
 TEHNIK KHUSUS UNTUK MEMBANTU
DIAGNOSTIK TRAUMA ABDOMEN
KEUNTUNGAN KERUGIAN

Pem.Klinik Cepat, noninvasif Tidak meyakinkan

DPL Cepat, tidak mahal Invasif, terlalu sensitif,

spesifiknya terbatas
USG Cepat, Noninvasif Tergantung operator, tak
berguna untuk trauma
hollow viscus
CT-SCAN Organ specific, informasi Pasien harus stabil, mahal
retroperitoneal
LAPAROSKOPI Organ specific Nyeri, perlu narkose umum

LAPAROTOMI Sangat spesifik Komplikasi, mahal

 ALGORITHM FOR MANAGEMENT OF
ABDOMINAL TRAUMA

Boffard KD: Abdominal Trauma in Core Topics in General and Emergency Surgery, 3rd edit, Simon Patterson
Brown Elsevier-Saunders.2005
 PENANGANAN AWAL TRAUMA
ABDOMEN
 Resusitasi awal harus menjamin jalan napas
dan oxygen delivery yang baik
 Minute ventilation minimal 1,5-2 kali normal
 Perdarahan eksterna masif harus segera
dihentikan dulu, sebelum resusitasi agresif
RESPONS TERHADAP RESUSITASI CAIRAN PD
PERDARAHAN

RAPID RESPONSE

TRANSIENT RESPONSE

NO RESPONSE
 APA ITU “NO RESPONS” ?

Tidak ada perbaikan tensi setelah diguyur

2000-3000 ml RL dalam waktu 10-15 menit 
berarti ada perdarahan masif 

LANGSUNG KE KAMAR BEDAH !

Sebagai bagian resusitasi

 MENGAPA PERLU NGT ?

 Mungkin baru makan

 Gelisah & kesakitan  Aerofagia

 Dilatasi akut gaster  Bahaya

 Aspirasi

 Venous return  CO

 Respirasi terganggu

Kontra indikasi : Fraktur maxilla tengah dgn

fraktur basis kranii
 FOLEY CATHETER

 Monitor produksi urine

 Apa ada hematuria

 Kontra indikasi : ruptur urethra

PEMERIKSAAN FISIK ABDOMEN-1
 Sangat penting, selengkap dan seteliti
mungkin, meskipun dengan keterbatasan
waktu
 Harus sistematik
 Mulai dari yang normal, yang cedera
diperiksa terakhir
 Pemeriksaan berulang-ulang dan teliti, akan
menghasilkan diagnosa akurat, sehingga
terapi tepat
 PEMERIKSAAN FISIK ABDOMEN-2

 Bagian abdomen belakang dan pinggang harus

diperiksa dengan Log-Rolling
 Luka –luka harus diperiksa teliti dan didokumentasi
untuk kepentingan medikolegal
 Luka tusuk harus diperiksa, apabila mengenai fascia
paling dalam, dianggap kena peritoneum
 Luka tembus dan keluar diberi tanda X-Ray
 PEMERIKSAAN FISIK ABDOMEN-3

Tanda cedera intra abdominal

 Abdomen yang makin distensi

 Kenaikan tekanan intraabdominal

 Rangsang peritoneal (involuntary guarding)

 Udara bebas
 PEMERIKSAAN BANTUAN
 FAST & USG
 DPL :
 Satu kali
 Berulang, continual
 Explorasi luka
 Endoskopi
 Laparoskopi
 Laparotomi explorasi
 MD-CT ABDOMEN

Ruptur limpa & ruptur

ginjal
 INDIKASI LAPAROTOMI

 Perdarahan intra abdomnal masif

 Perdarahan intra abdominal berlanjut
(continuing)
 Perforasi usus dan hollow viscus
 SUMBER PERDARAHAN MASIF
 Intra abdominal : Limpa, Liver
(mesenterium)
 Retroperitoneal : ginjal, vena, aorta &
cabang-cabangnya
 Pelvik : Permukaan fraktur, kadang-kadang
vaskular
 Ekstremitas
 Pada anak-anak : luka fasial & cranium
RETROPERITONEAL BLEEDING
Cullen’s and Grey Turner’s Sign
 TIPS & TRICKS TRAUMA
ABDOMEN
10 KESALAHAN YANG SERING TERJADI
1. Tidak segera mengetahui sejak awal cedera abdomen yang
perlu laparotomi emergensi
2. Tidak memeriksa berulang-ulang pada kasus yang
meragukan
3. Terlalu perhatian ke abdomen padahal ada kelainan ekstra
abdominal
4. Bersikeras untuk radiologi rutin padahal hemodinamik tidak
stabil
5. Tidak memasang NGT dekompresi, padahal potensial
muntah dan terjadi ileus paralitik berat
 TIPS & TRICKS TRAUMA
ABDOMEN
 10 KESALAHAN YANG SERING TERJADI
10 KESALAHAN YANG SERING TERJADI
6. Setelah perdarahan masif diatasi, tidak melanjutkan
resusitasi cairan yang optimal agar volume darah cukup, dan
tidak mencegah hipothermia
7. Sewaktu laparotomi, tidak memeriksa teliti & sistematik
organ intra abdominal, sehingga ada kelainan yang terlewat
diketahui (overlooked)
8. Tidak melakukan Damage Control, padahal indikasi ada
9. Tidak mengulang pemberian antibiotika profilaktik setelah
perdarahan masif diatasi
10. Pasca bedah terlalu cepat mengangkat drain intraperitoneal
yang ditempatkan sekitar perlukaan liver dan pankreas,
padahal pasien belum makan
 Derajat Iritasi Peritoneum

oleh cairan yg berada abnormal dlm rongga

peritoneum (Lowenfels, 1975)

Cairan Lambung
Isi Usus Halus
Crn Pankreas
Empedu

Nanah
Darah

Urine

Iritasi Ringan Berat

 FRESH BLOOD IS NOT A
PERITONEAL IRRITANT !
Simulation of heat loss during “damage control”

Operative Profiles
1 hour laparotomy at 21C
36 90 minutes at 21 C
Core Temperature (C)

90 minutes at 24 C

32 Therapeutic
window
30

0 30 60 90 120

Time (hours)
DAMAGE
CONTROL
KEBOCORAN
EMPEDU PADA
TRAUMA LIVER
Timbul sepsis
KEBOCORAN EMPEDU PADA TRAUMA LIVER
Percutaneous CT-Scan guided drainage

Sepsis empedu diatasi dengan drainage

 SUMMARY POINTS
LUKA TEMBUS AKIBAT PELURU
 Pintasan peluru tidak selalu lurus, bisa cedera organ
akibat pantulan peluru
 Akibat “Blast Effect”, luas kerusakan dapat diluar
dugaan
 Bom teroris: selain Blast effect, luka tembusan
pecahan benda/logam kecil tidak terduga dan susah
ditemukan
 Luka tembus akibat peluru umumnya harus
laparotomi
 PEMBERIAN NARKOTIK

 Tidak boleh diberikan pada pasien

hipovolemia, trauma capitis dan trauma
abdomen
 Bila perlu sekali diberikan pada pasien dengan
nyeri hebat, agar lebih kooperatif tapi tanpa
menghilangkan gejala, dapat diberikan
intravena, dengan dosis mulipel kecil-kecil
 LUKA TUSUK/IMPALEMENT

 Benda yang menusuk (pisau,tombak, panah,

balok kayu, dsb) jangan dicabut di ruang
emergensi karena ada efek tamponade
terhadap perdarahan, tapi dilakukan dikamar
bedah
Jacobs MJ, gross R & Luk s : Atom, ‘Cine’-med. 2004
 ANTIBIOTIKA PROFILAKTIK

 Segera diberikan intravena, yang mencakup

kuman enterik gram negatif & anaerob, begitu
ada persangkaan cedera usus
 Bila disertai perdarahan masif, antibiotika
diberikan ulang setelah perdarahan diatasi
TRAUMA ABDOMEN DENGAN
PERITONITIS
 ABDOMEN DENGAN “RIGIDITY” DAN
“TENDERNESS”

 Bagaimana membedakan antara cedera

dinding perut dengan cedera intra abdominal ?

 Tetap harus disangka ada cedera

intra abdominal !
 TRAUMA PELVIK

“ Perdarahan masif akibat fraktur pelvik tak

stabil harus segera difiksasi eksterna atau
therapeutic angiography”
PREPERITONEAL PELVIC PACKING
PREPERITONEAL PELVIC
PACKING
PREPERITONEAL PELVIC
PACKING
EXTRAPERITONEAL PELVIC PACKING
EXTRAPERITONEAL PELVIC PACKING
EXTRAPERITONEAL PELVIC PACKING
FRAKTUR PELVIK DENGAN FIKSASI
EKSTERNA
 EVIDENCE-BASED GUIDELINES FOR NON-
OPERATIVE MANAGEMENT OF ABDOMINAL
INJURY

Boffard KD: Abdominal Trauma in

Core Topics in General and Emergency
Surgery, 3rd edit, Simon Patterson
Brown Elsevier-Saunders.2005
Boffard KD: Abdominal Trauma in Core Topics in General and Emergency Surgery, 3 rd