Penatalaksaan terbaru untuk striktur uretra

Abstrak
Pengobatan bedah untuk penyakit striktur uretra berkembang secara terus menerus . Walaupun
terdapat bermacam macam teknik operasi untuk strictur uretra anterior , tidak ada satupun yang
menjadi metode pilihan . Artikle ini menyediaan sebuah laporan review terbaru dari pilihan
tehnik bedah untuk penatalaksanaan dari beberapa lokasi dan tipe yang berbeda untuk striktur
uretra anterior . Artikel ini juga berisi hal yang masih kontroversi pada rekonstruksi uretra.
Diantara beberapa prosedur yang ada untuk mengobati striktur uretra, satu tahap buccal uretra
graft uretroplasti banyak digunakan secara luas. Pilihan teknik untuk uretroplasti untuk kasus
individual, secara umum tergantung pada keahlian dari ahli bedah. Oleh karena itu, ahli urologi
yang bekerja pada bidang ini harus tetap memperbaharui keahlian mereka dalam teknik bedah
untuk mengatasi kondisi dari uretra yang mungkin muncul pada waktu pembedahan .

Pendahuluan
Uretra pada pria dapat dibagi menjadi dua bagian : Uretra posterior, termasuk uretra pars
membranosa dan uretra pars prostatika. Uretra anterior secara sederhana dibagi menjadi uretra
pars bulbosa dan uretra pars pendulosa . Pada dasarnya istilah dari striktur uretra merujuk pada
penyakit pada uretra anterior berdasarkan konsensus WHO. Sebaliknya , uretra posterior
striktur tidak termasuk pada definisi umum dari striktur uretra. Kecacatan pada uretra pars
membranosa berhubungan dengan fraktur pada pelvis. Penyempitan dari uretra posterior disebut
sebagai kontraktur uretra atau stenosis
Uretra pars bulbosa di bungkus oleh musculus bulbospongiosum dan uretra berjalan dari
distal bulbospongiosum ke fosa navicularis dan meatus eksternus . Penangan bedah untuk
striktur uretra terus berkembang. Walaupun banyak tehnik rekonstruksi yang ada , teknik yang
terbaik belum ditetapkan. Ahli urologi harus terus mengikuti perkembangan dari jumlah teknik
bedah untuk menghadapi berbagai kondisi uretra yang mungkin dihadapi pada waktu
pembedahan.
Review artikel ini bertujuan untuk menyediakan perbaharuan mengenai penatalaksanaan
dari striktur uretra anterior , dengan fokus pada uretroplasti pada letak yang berbeda dan untuk
tipe striktur yang berbeda.

Penatalaksanan dari striktur uretra pars bulbosa

Menurut hasil dari survey nasional, direct vision internal urethrotomy (DVIU) banyak digunakan
untuk striktur di amerika serikat dan situasi ini sama seperti di korea, Banyak ahli urologi
berpendapat ada tahapan rekonstruksi dan uretroplasti yang dapat dipertimbangkan ketika
beberapa kali gagal dalam dilatasi atau uretrotomi. Tetapi , DVIU berulang dapat meningkatkan
panjang densitas dari spongiofibrosis, yang menyebabkan intervensi bedah definitive menjadi
lebih sulit. Rencana yang paling efektif biaya untuk penatalaksanaan striktur uretra pars bulbosa

tipe pendek adalah untuk bersiap untuk melakukan uretroplasti pada pasien, ketika teknik
DVIU gagal pada percobaan pertama . Sementara itu , mungkin lebih efektif untuk langsung
uretroplasti karena semua pasien menginginkan kesembuhan.
1. End to end anastomosis
Pada uretra pars bulbosa, tehnik bedah harus dipilih berdasarkan panjang dari
striktur, tetapi etiologi dari striktur dan densitas dari jaringan spongifibrosis harus
dicatat.Gold standar untuk pengobatan striktur uretra pars bulbosa tipe pendek adalah
eksisi , spatulasi dari kedua ujung , dan end to end anastomosis , Entah lumennya oklusi
total atau tidak . ( Fig. 1)

Fig 1 . Gambaran retrograde uretrograpi . (A) . Preoperatif retrograde uretrography pada pasien dengan
stricture uretra pars bulbosa tipe pendek dengan straddle injury (B) Normal retrograde uretrography 2
minggu setelah urography setelah eksisi dan end to end anastomosis

Pada striktur uretra pars bulbosa tipe pendek secara umum dilakukan eksisi secara
menyeluruh dengan anastomosi primer melalui insisi perineal , dengan tingkat
kesuksesan 95%, sesuai laporan dari Santucci dkk. Eltahawy dkk, menerbitkan penelitian
mereka dari 260 pasien dengan striktur bulbosa yang menjalani end to end anastomosis
dengan rata rata follow up sekitar 50,2 bulan. Dengan panjang striktur antara 0,5 4,5
cm ( rata rata 1,9 cm ) dan penulis juga melaporkan tingkat kesuksesan 98,8 % . Baru
baru ini , Barbagli dkk menggambarkan tingkat kesuksean 90,8 % pada 153 pasien yang
mejalani end to end anastomis dengan rata rata follow up 68 bulan.
Panjang ideal untuk eksisi dan end to end anastomosis masih merupakan
perdebatan. Guralnick dan Webster dengan tegas menyatakan bahwa operasi ini harus
dibatasi pada striktur dengan panjang 1 cm atau kurang, karena eksisi 1 cm proximal dan
distal spatulasi menghasilkan 2 cm pemendekan uretra. Mereka menegaskan bahwa eksisi
lebih banyak pada segmen uretra beresiko pemendekan penis atau cordae. Pada
umumnya, panjang striktur yang terbaik untuk dilakukan eksisi dan primer anastomosis
adalah 2 cm atau kurang.
Tetapi, striktur yang lebih panjang dari 2 cm dapat ditangani dengan baik pada
pasien tertentu dengan end to end anastomosis . Morey dan kizer melaporkan sebuah
penelitian kohor selektif dari 22 pasien dengan striktur uretra pars bulbosa proximal
dengan panjang lebih dari 2,5 cm yang dapat terobati dengan sebuah pendekatan
anastomosis yang diperluas dan mengusulkan bahwa kemampuan rekonstruksi uretra
sebanding dengan panjang dan elastisitas dari segmen uretra distal. Mereka melaporkan
91% tingkat kesuksesan, sebagai kesimpulan bahwa defek dengan ukuran hingga 5 cm

dapat dengan sukses dieksisi dan direkonstruksi primer pada laki laki muda dengan
striktur uretra pars bulbosa proximal.
Dampak dari pengobatan sebelumnya pada hasil pembedahan masih kontroversi.
Pada penelitian terbaru oleh Santucci dkk dan Eltahaway dkk 55% dan 69,2 % pasien
yang mempunyai riwayat kegagalan pada uretroplasty atau DVIU memiliki hasil operasi
sama baiknya dengan pasien yang tidak mengalami kegagalan. Sebaliknya , pada
penelitian oleh Barbagli dkk, hanya kelompok pasien yang telah mejalani beberapa
pengobatan ( dilatasi , DVIU atau uretroplasti ) yang mempunyai tingkat kesuksesan
rendah (78,6%) sebaliknya kelompok yang lain yang hanya prior single atau tidak
mendapat pengobatan memperlihatkan kemiripan tingkat kesuksesan dari 92,1%%
sampai 100% tanpa statistic yang signifikan . Penelitian tersebut juga mengusukan bahwa
endoskopi atau manipulasi terbuka uretra sebelum anastomosis uretroplasti untuk striktur
uretra post trauma memiliki dampak yang signifikan pada hasil dari rekonstruksi uretra.
1) Nontranseksi anastomosis
Baru baru ini, Andrich dan Mundly mengembangkan sebuah teknik untuk eksisi
dan end to end anastomosis untuk memperbaiki striktur uretra pars bulbosa tanpa
memotong uretra transversal. Memotong uretra secara transversal dapat
menghilangkan jaringan luka tapi dapat menyebabkan kerusakan vascular dan saraf
pada uretra, yang akan menyebabkan disfungsi berkemih dan sexual, Sebaliknya,
teknik nontranseksi yang mana corpus spongiosum tidak dipotong, dapat
mempertahankan suplai darah. Andrich dan Mundy menggunakan tehnik ini pada 22
pasien ( umur rata rata 34 tahun ). Setelah mobilisasi dari uretra , strikturotomi
dorsal dibuat secukupnya untuk masuk ke kaliber normal uretra pada salah satu
bagian. Striktur uretra di eksisi dengan mencakup spongiofibrosis pada 18 dari 22
pasien, meninggalkan spongiosum ventral. Pada 4 dari 22 pasien dimana uretranya
dibuka secara longitudinal dan ditutup secara transversal pada bagian dari striktur.
Dari 16 pasien yang di follow up selama 1 tahun , operasi berhasil 100 % pada
kesemua pasien. Penulis berargumen bahwa indikasi untuk uretra transeksi
uretoplasti hanya pada trauma uretra , pada banyak contoh , dimana banyak atau
sedikit obliterasi pada segmen uretra .
2. Uretroplasti Subtitusi
Gold standar untuk striktur pars bulbosa, dimana lumen uretra relatif masih ada dan
spongiofibrosis disekitar lumen terbatas , adalah strikturotomi dan subtitusi dorsal patch
uretroplasti menggunakan sebuah buccal mucosal graft (BMG), dengan tingkat
kesuksesan lebih dari 90%. Teknik ini secera umum dikenal sebagai Barbagli prosedur .
Mengambil jaringan bibir tidak lagi popular karena berpotensi menimbulkan kecacatan
akibat pengambil dari tempat tersebut dibandingkan dengan jaringan di pipi. Beberapa
tahun terakhir, dorsal strikturotomi dengan patch dan ventral strikturotomi dengan patch
sama sama sering digunakan . Pada sebuah meta analisis , BMG memiliki tingkat
kesuksesan tertinggi dengan tingkat kesuksesan ( 88 ,1 % ) dan tingkat kesuksesan sama
antara dorsal dan ventral onlay teknik ( 89,2 % vs 97,6 % , p = 0,472 ). Keuntungan dari
ventral graft adalah lebih mudah dicapai dengan sedikit mobilisasi dari uretra tetapi

strikturotomi dilakukan bagian yang paling tebal dan banyak vaskularisasinya yang mana
dapat menyebabkan lebih banyak pendarahan dan graft telihat menjadi kurang aman.
Tehnik pembedahan dari ventral onlay BMG diilustrasikan dengan baik oleh Barbagli
dkk, Fiq 2 dan 3 memperlihatkan gambaran kasus dan penyembuhannya . Keuntungan
yang diberikan dari dorsal onlay graft adalah kurangnya pendarahan, strikturotomi
dilakukan pada bagian yang tertipis dan sedikit vaskularisasinya dan menyambung graft
diatas tunica albuginea yang mana lebih aman , tetapi prosedur ini secara teknis lebih
sulit . Baru baru ini , Kulkarni dkk melakukan sebuah satu sisi anterior dorsal BMG
uretroplasti dengan mempertahankan suplay vascular lateral uretra, tendon central
perineum , muskulus bulbospongiosum , dan inervasi perineal

Fig.2 Gambaran intraoperative dari subtitusi uretroplasti dengan ventra onlay buccal mucosa graft ( BMG ).
(A). Corpus spongiosum di bukan sepanjang permukaan ventral dan lumen uretra diexpos secara proksimal
dan distal terhadap stricture. Kemudian panjang dan lebar dari BMG yang butuhkan untuk penambahan
diukur.(B) BMG dipotong keukuran yang sesuai dan kedua ujunganya dijahit ke ujung distal dan proximal
dari uretrotomi. Lakukan jahitan untuk menyempurnakan anastomosi kedap udara antara batas kana dari
BMG dan batas kana dari mucoas plate uretra . (C). Graft di rotasikan melewati kateter dan lakukan jahitan
pada batas berlawanan dari graft dan mucosa uretra . Spongiosusm ditutup melalui BMG menggunkan
jahitan interuptus.

Fig 3, Gambaran uretrografi retrograde sebelum (A) dan setelah (B) pembedahan pada pasien yang sama
(Fig.2)

3. Penambahan anastomosis uretroplasti

Guralnick dan Webster menguraikan sebuah tehnik yang mengkombinasikan prinsip
prinsip dari eksisi dan anastomosis dengan onlay graft untuk striktur uretra pars bulbosa
yang panjang yang terdiri dari 1 2 cm area yang sempit dan tebal . Pada tehnik ini ,

eksisi segmental dari bagian yang terburuk dari striktur ( hanya sampai 2 cm ) di ikuti
dengan anastomosi dari dinding uretra dorsal atau ventral. Guralnick dan Webster
menggunakan tehnik ini pada 29 pasien dengan striktur uretra pars bulbosa dengan
tingkat kesuksesan 93 % dengan rata rata follow up 28 bulan. Mereka menggunakan
ventral onlay pada 9 pasien dan dorsal onlay pada 20 pasien. Abouassaly dan Angermeie
melaporkan pengalaman mereka pada penambahan dan anastomosis uretroplasti pada 69
pasien dengan tingkat kesuksesan 90 % dengan rata rata follow up 34 bulan . Pada 58
pasien (84%) , graft ditempatkan pada bagian ventral , sedangkan 11 pasien ( 16%)
ditempatkan di bagian dorsal. Awalnya dorsal onlay diperkenalkan oleh Barbagli dll
dilakukan untuk menghindari formasi pseudodiverticulum dan perkantongan dari graft
dan untuk menyediakan bantalan yang bagus untuk graft. El-Kassaby dkk melaporkan
sebuah penelitan besar menggunakan penambahan anastomosis uretroplasti dengan
ventral BMG onlay. Mereka melaporkan tingkat kesuksesan 93,7% pada 233 pasien
dengan rata rata follow up 36 bulan. Penulis menguraikan perkantongan atau
pseudodiverticulum lebih mudah terjadi dengan menggunakan pedicle flap dibandingakn
dengan graft. Review terbaru dari tehnik penambahan graft uretroplasti juga
memperlihatkan tidak ada perbedaan signifikan antara tingkat rata rata keberhasilan
dari dorsal ventral dan dorsal onlay ketika mempertimbangkan uretra pars bulbosa. Saya
setutju dengan opini pada banyak kasus bahwa keputusan untuk melakukan penambahan
anastomosis uretroplasti berdasarkan pada pengalaman ahli bedah dan penilaian
intraoperative apakah teknik ini akan menghasilkan keuntungan sesuai masing masing
cara yang sudah diuraikan.

Fig.4 Gambaran Intraoperasi dari penambahan nontranseksi anastomosis uretroplasti . (A) Uretra bulbosa
setelah ventral uretrotomi . Observasi bagian yang paling sempit dari striktur. (B) Insisi melalui mucosa dan
reseksi dari mukosa dan bagian yang memilki skar dari spongiosum. (C) Reanastomosis dari lapisan
mukosa . (D) Penggantian ventral dari BMG untuk penambahan lumen uretra.

Fig 5. Gambaran Uretrographi retrograde sebelum (A) dan (B) setelah operasi pada pasien yang sama

1) Penambahan nontranseksi anastomosis uretroplasti

Penambahan nontranseksi anastomosis uretroplasti adalah sebuah modifikasi
dari penambahan anastomosis uretroplasti dan termasuk eksisi komplit tanpa transeksi
dari spongiosum . Dorsal uretrotomi dilakukan sampai mukosa yang sehat ditemukan
dan melakukan sebuah dorsal onlay subtitusi uretroplasti atau sebuah penambahan
nontraseksi anastomosis uretroplasti dengan BMG. BMG ditempatkan di dorsal dan
mempebaiki corpus cavernosa. Sebuah penambahan nontranseksi anastomosis
uretroplasi lebih disukai untuk kasus yang mana ada daerah dari obliterasi uretra yang
menghalangi untuk membuat ukuran lumen yang pas dengan subtitusi uretroplasti
sederhana. Empat puluh empat pria (23 Subtitusi uretroplasti, 21 penambahan
nontranseksi anastomosis uretroplasti ) dengan rata rata follow up 2,3 tahun yang
diketahui dari sebuah penelitian. Semua nilai kesuksesan 93% dan tidak berbeda
secara statistik antara kelmpok. Penambahan nontranseksi anastomosis uretoplasti
dapat dilakukan dengan ventral uretrotomi dan penempatan ventral dari sebuah BMG
PENATALAKASANAAN STRIKTUR URETRA PARS PENDULOSA
Striktur uretra pars pendulosa berbeda striktur uretra pars bulbosa. Pada uretra pars pendulosa ,
eksisi dan end to end anastomosis tidak mungkin dilakukan tanpa menyebabkan chordee. Pada
umunya , pemilihan prosedur pembedahan untuk penatalaksanaan dari striktur uretra berdasarkan
pada etiologi dan kondisi dari penis dan uretra. Pada pasien dengan penis yang normal , kulit
penis, uretra plate, corpus spongiosum dan tunika dartos mungkin dapat dilakukan rekonstruksi
dan satu tahap uretroplasti adalah pilihan untuk prosedur pembedahan. Sebaliknya pada pasien
dengan kegagalan perbaikan hipospadia yang mana kulit penis , uretra plate dan tunika dartos
tidak mungkin untuk rekonstruksi uretra , multitahap uretroplasti adalah yang umumnya
direkomendasikan.
1. Satu tahap uretroplasti
1) Uretroplasti Striktur Uretra pars pendulosa dengan Flap

Pada tahun 1968, American urologist orandi memperkenalkan sebuah teknik satu
tahap uretroplasti yang mengaplikasikan prinsip dari pedikel skin graft . Flap lebih
diminati daripada graft pada rekuren striktur yang lama. Tehnik orandi masih menjadi
gold standar untuk striktur nonobliterasi di dalam rongga penis yang terjadi bukan
karena linchen sclerosus. Tetapi satu yang harus diperhatikan yaitu lebar dari flap
yang harus sesuai , yang mana tidak mudah untuk ditentukan , yang mana membuat
prosedur ini memiliki tingkat komplikasi yang signifikan . Seiring berjalannya waktu
Quartey , McAninnch dan Jordan dan Stach mempopulerkan sebuah tehnik baru satu
tahap dengan flap uretroplasti berdasarkan pada tehnik original Orandi. Diantara
beberapa modifikasi prosedur yang berasal dari teknik Orandi, Penile circular flap
fasiocutaneous yang pertama diuraikan oleh McAninch , menjadi tehnik yang paling
berguna dengan nilai kosmetika dan hasil fungsional yang paling baik.
Keuntungan menggunakan kulit distal dari pendulosa adalah karena merupakan
bagian yang tak berambut, dan memiliki panjang yang cukup ( 13- 15 cm) serta
flexibel . Bahkan pada laki laki yang disirkumsisi sebelumnya , hasil kosmetika
yang baik dapat dicapai dengan tehnik ini . Laporan terbaru telah membuktikan
tehnik ini dapat menjadi metode yang dapat diandalkan untuk rekonstruksi uretra ,
terutama ketika dorsal uretra plate dapat dipertahanakan . Whitson dkk melaporkan
keberhasilan jangka panjang dari distal penile circular fasciocutaneus flap untuk satu
tahap uretroplasti pada 124 pasien dengan striktur uretra anterior yang complex.
Waktu rata rata follow up 7,3 tahun ( jarak 1 bulan sampai 19,5 bulan dan rata rata
panjang 8,2 cm ( jarak 0,5 sampai 24 cm ). Pada 1, 3, 5, dan 10 tahun , estimasi
keseluruhan tingkat survival bebas striktur 95%, 89%, 84% dan 79%.
Uretroplasti dengan sebuah flap kulit seperti tehnik Orandi, Dimana flap
ditempatkan pada bagian ventral dari striktur (Fig 6 ), yang mana dapat menyebabkan
perkantungan , sacculasi dan pembentukan diverticulum dengan hasil statis dan
postvoid dribble. Bhandari dkk menggunakan pedikel penil / prepusium flap sebagai
dorsal onlay untuk penatalaksanaan kompleks recurrent anterior striktur uretra dan
membandingkannya dengan ventral onlay . Walaupun tingkat kesuksesan tidak
berbeda secara signifikan antara dua kelompok , pseudo diverticulum atau
perkantungan dengan postvoid dribble terjadi pada 6 pasien pada kelompok ventral
onlay (n=21) dan tidak ada pada kelompok dorsal onlay (n=19) (p=0,01).

Fig 6. Gambaran intraoperasi dari prosedur Orandi. (A) Uretra pars pendulosa setelah ventral uretrotomi. (B)
Panjang dan lebar dari kulit pendulosa dirancang. (C) Kulit pendulosa di mobilisasi diatas pedicle dartos. (D). Batas
bebas dari kulit dijahit kebatas dari uretra dan flap kulit dibalik dan batas dari dartos kemudian dijahit kebatas dari
uretra

2) Pendulosa uretroplasti dengan graft

Sejak tahun 1953, full thickness free graft telah digunakan untuk pengobatan untuk
striktur uretra . Pada 1994 , Snodgrass mengembangkan tenik operasinya sendiri ,
yang mana uretra plate di insisi untuk perbaikan distal hipospadia dan kemudian
Hayes dan Malone merekomendasikan meletakkan BMG kedalam insisi longitudinal
dari uretra plate pada pasien dengan riwayat perbaikan hipospadia yang gagal. Pada
2001 , Asopa dkk mengembangkan sebuah tehnik yang mirip dengan tujuan untuk
memperbaiki striktur uretra dan mengklaim bahwa prosedur ini lebih mudah untuk
dilakukan dan lebih baik karena uretra tidak dimobilisasi . Pisapati dkk menggunakna
Asopas tehnik, yaitu ventral sagittal uretrotomi dan dorsal free graft pada striktur
uretra anterior pada pasien dengan pendulosa dan bulbosa atau pendulobulbosa uretra
striktur. Mereka melaporkan 87% tingkat kesuksesan pada rata rata follow up 42
bulan .
Kulkarni dkk menguraikan menggunakan satu sisi anterior uretroplasti
memanfaatkan mucosa oral untuk mempetahankan suplai vascular lateral ke uretra .
Riechard dkk mengilustrasikan sebuah modifikasi dari teknik asli yang diuraikan
oleh Barbagli dkk yang memungkinkan visualisasi yang lebih baik dari batas mukosa
ketika membuat anastomosis, yang lebih menyederhanakan tehnik aslinya. Tingkat
kesuksesan dari tehnik modifikasi sebanding dengan tehnik yang asli pada 3 tahun
pengalaman pada 18 pasien .
Pilihan dari tehnik operasi ( flap vs graft ) dapat dibuat berdasarkan status dari
uretra plate dan jaringan corpus spongiosum pendulosa. Pada dasarnya pasien dengan
lebar, dan uretra plate yang lembut dan tidak ada jaringan spongiosum, menggunakan
graft lebih baik . Sebaliknya pada pasien dengan uretra yang sempit , uretra plate
yang rigid dan terdapatnya jaringan fibrous spongiosum, menggunakan flap lebih
baik. Walaupun BMG lebih baik dari pada skin graft , perbedaan pada tingkat
kesuksesan sangat tipis ( 82% vs 78 %) sehingga BMG tidak menjadi pilihan
pertama.

Fig.7 Tahapan uretoplasti dengan skin graft full thickness pada seorang pria dengan riwayat perbaikan
hipospadia pada waktu anak anak . (A) Penampakan dari kulit pendulosa, multiple skar terlihat (B) Uretra
plate dipertahankan . (C) Kulit yang tidak berambut yang sangat tebal digunakan. (D) Setelah 4 bulan ,
inlay graft telah tersambung dengan baik pada uretra plate. (E) Tahap kedua uretroplasti selesai

2. Dua Tahap uretroplasti

Pendulosa uretroplasti seharusnya dilakukan pada tahap pertama ketika memungkinkan
untuk menghindari ketidak nyamanan pasien dan disabilitas yang dapat disebakan oleh
multi tahap prosedur, tetapi pada pasien yang memiliki riwayat kegagalan perbaikan
hipospadia atau pada pasien dengan kulit pendulosa , uretra plate dan tunika dartos tidak

sesuai untuk rekonstruksi uretra, dua tahap uretroplasti direkomendasikan. Menurut

sejarah uretra striktur yang panjang dan komples diobati dengan dua tahap scrotal inlay
uretroplasti. Sayangnya hasil dari scrotal inlay uretroplasti kurang optimal. Kulit scrotum
mengurangi sifat kedap air yang dapat menyebabkan dermatitis urinary dan kemudian
sikatriks. Kulit scrotum yang berambut dan pertumbuhan rambut intrauretra dapat
menyebabkan infeksi dan menjadi sebuah nidus untuk pembentukan batu, yang mejadi
faktor predisposisi rekuren striktur.
Untuk menghindari masalah ini , Screiter dan Noll mengajurkan tahapan meshed
graft uretroplasti, secara umum menggunakan kulit prepusium yang tebal. Kemudian Carr
dkk melaporkan pengalaman mereka dengan mesh graft uretroplasti untuk striktur uretra
kompleks menggunakan robekan skin graft yang tebal dari paha. Dua puluh pria
menjalani mesh graft uretroplasti untuk uretra striktur kompleks , kebanyakan memiliki
riwayat kegagalan dalam uretroplasti. robekan skin graft yang tebal dari paha (n=17) atau
kulit foreskin ( n=3) digunakan. Seluruhnya memerlukan waktu rata rata untuk
menutup 5,5 bulan dan 6 pria memerlukan revisi sebelum menutup. Hasil yang sukses
dicapai pada 12 dari 15 pria (80%) dengan waktu follow up rata rata 38 bulan . Lima
pria tidak menjalani langkah penutupan karena pasien menolak atau graft tidak siap untuk
menutup. Walaupun mesh graft uretroplasti adalah sebuah nilai tambah untuk mengobati
striktur uretra , multi tahap lebih baik dari pada prosedur dua tahap. Penulis percaya
extrapendulosa split thickness graft lebih baik dari extrapendulosa full-thickmess graft
karena lebih lembut dan pengambilan graft lebih gampang. Tetapi full thickness hairless
extragenital skin graft memiliki tingkat kesuksesan yang optimal. Mempertimbangkan
penyusutan dari graft , Saya lebih memilih menggunakan extragenila full-thickness skin
graft untuk dua tahap uretroplasti.
Pada tahun 1995, Bracka menganalisa sebuah penelitian personal pada lebih dari
600 kasus kegagalan perbaikan hipospadia dengan dua tahap tehnik skin graft pendulosa
dan menyimpulkan bahwa dua tahap operasi adalah pilihan yang dapat diterima yang
menawarkan keunikan , reabilitas ,dan fungsi dan estetis yang baik, yang susah dicapai
dengan metode satu tahap uretroplasti. Pada tahun 2004, Snodgrass dan Elmire
melaporkan pengalaman mereka dengan BMG ( Bracha ) uretroplasti setelah operasi
hipospadia yang gagal. Dari 25 kasus, 3 pasien (12%) membutuhkan prosedur grafting
yang kedua sebelum turbularisasi dan empat bagian glands mengalami dehiscences
setelah turbularisasi,yang mana membutuhkan operasi glansplasti kembali. Barbagli dkk
melaporkan hasil dari 1 tahap (n=29) dan multi tahap (n=31) uretroplasti pada dewasa
diikuti dengan kegagalan perbaikan hipospadi yang multiple . Pada penelitian tersebut
39% dari pasien memerlukan lebih dari dua rencana operasi untuk komplikasi setelah
tahapan pertama, yang mana memerlukan sebuah prosedur graft yang baru.
PENATALAKSANAAN STRIKTUR PANURETRA
Penyebab umum dari striktur panuretra termasuk uretra pars bulbosa dan pars pendulosa
adalah lichen sclerosus ,dan kateterisasi . Penatalaksaan dari panuretra striktur
memberikan tantangan yang besar untuk ahli urologi. Ketika mempertimbangkan usaha
yang heroik untuk merekonstruksi uretra, ini penting untuk menilai bahwa rekonstruksi
kompleks membawa tingkat kegagalan yang signifikan dan membuat sebuah uretrostomi
perineal adalah pilihan yang tidak baik untuk pasien kandidat operasi, terutama pada

yang tua , yang umumnya duduk untuk menghindarinya. Striktur panuretra mungkin
dapat diobati dengan tehnik satu tahap atau multi tahap menurut etiologi penyakit dan
selanjutnya tergantung dari latar belakang ahli bedah dan pilihanya.
Pendekatan yang paling banyak diketahui adalah sebuah pendekatan tahap
Swinney Johanson dengan marsupialisasi dari uretra untuk kulit disekitarnya dan diikuti
oleh tubularisasi dari 3 sampai 6 bulan kemudian. Walaupun tahapan Johansom
uretroplasti telah dipilih sebagai pengobatan first line, masih menjadi pilihan tehnik
operasi untuk striktur yang susah dan rumit, khususnya pada bagian pendulous. Pada
striktur semua bagian uretra , uretroplasti total dapat dilakukan.
Penile circular fasciocutaneous flap, yang diuraikan oleh McAninch dapat menjadi
pendekatan lain dengan keuntungan yaitu tak berambut, panjang yang cukup , dan
flexible. Morey dkk mengembakan distal circumferential penile skin flap diikuti dengan
ekstensi dari midline (Q-flap). Q-flap menyediakan kulit pendulosa yang tidak berambut
yang memungkinkan satu tahap rekonstruksi panuretra danmenghilangkan waktu
tambahan dan morbiditas dalam mengambil graft selanjutnya. El Dahshoury
menggunakan flap penile fasciocutaneous yang berbentuk zigzag dan annular
( Modifikasi McAninch Flap ) untuk mendapatkan flap yang lebih panjang untuk
rekonstruksi striktur panuretra anterior. Berglund dan Angermeier menyarankan
kombinasi dari BMG dan flap dari kulit genital ( penis atau scrotum ) menjadi yang
dapat dipercaya dan tahan lama dari perbaikan satu tahap untuk striktur panuretra yang
luas. Erickson dll juga memperlihatkan tehnik pembedahan dengan satu tahap
penggantian segmen uretra yang mana memungkinkan menggunakan kombinasi dari
dorsal onlay BMG dan ventral onlay flap fasciocutaneous circular.
Tavakkoli Tabassi dkk melaporkan secara detail proses operasi dan hasil dari satu
tahap transperineal uretroplasti menggunakan dorsal BMG pada pengobatan 17 pria
dengan striktur panuretra. Tingkat kesuksesan akhir adalah 88,2% dengan rata rata
follow up 8,5 bulan . Kulkarni dkk mengembangkan sebuah tehnik satu sisi anterior
dorsal BMG uretroplasti pada uretra. Kulkarni dkk memperkenalkan pengalaman mereka
dalam memperbaiki striktur panuretra menggunakan satu tahap, satu sisi disesksi dorsal
onlay diperbaiki dengan BMG. Arsip dari 117 pria yang menjalani pengobatan untuk
striktur panuretra yang direview. Rata rata panjang striktur adalah 14 cm dan rata rata
followup adalah 59 bulan . Keseluruhan tingkat kesuksesan adalah 83,7 % dengan tingkat
kesuksesan 86,5 % untuk primary uretroplasti dan 61,5% pada pasien dengan riwayat
kegagalan uretroplasti. Striktur rekuren banyak terjadi pada ujung proximal dari graft.
KESIMPULAN
Pengobatan pembedahan untuk striktur uretra terus berkembang . Tidak ada satupun
tehnik yang sesuai untuk semua situasi dan ahli bedah yang sukses memiliki beberapa
metode yang mana dapat dipilih. Sejak awal 1990an, BMG diperkenalkan pada
pembedahan rekonstruksi uretra dan menjadi pilihan pertama ahli urologi. Hasil dari
eksisi dan end to end anastomosis untuk striktur yang pendek dan tajam dari uretra pars
bulbosa sangat baik. Meskipun demikian beberapa ahli bedah mengadopsi sebuah
pendekatan nontranseksi. Untuk transeksi dan non trakseksi uretra pars bulbosa pada
nontraumatik striktur uretra masih menjadi isu yang masih diperdebatkan. Ketika sebuah
tambalan diperlukan , entah untuk penambahan atau subtitusi uretroplasti untuk striktur
uretra pars bulbosa, faktanya graft lebih menjadi pilihan. BMG lebih mudah untuk

diambil dan lebih dapat dipercaya dan komplikasi bagi pendonor lebih sedikit. Ada
beberapa hal yang diperdebatkan tentang dimana graft harus ditempatkan pada dorsal
atau ventral.
Striktur uretra pars pendulosa berbeda dari sriktur uretra pars bulbosa. Flap lebih
dipilih dari pada graft pada striktur yang panjang dan rekuren . Tehnik orandi masih
menjadi gold standar untuk striktur uretra nonobliterasi dalam batang penis. Beberapa
ahli bedah telah mengembangkan tehnik baru satu tahap uretroplasti yang berdasarkan
pada tehnik Orandi, Diantar prosedur modifikasi yang telah dikembangkan , Flap penile
circular fasciocutaneus, yang pertama diuraikan oleh McAninch , terlihat menjadi tehnik
yang paling berguna denga hasil operasi yang baik . Akhir akhir ini satu tahap dorsal
BMG uretroplasti menjadi popular untuk penatalaksanaan striktur uretra penile . Tetapi ,
pada pasien yang memiliki riwayat gagal dalam perbaikan hipospadia atau yang mana
kulit penile, uretra plate tidak sesuai untuk uretroplasti, dua tahap ( biasanya multi tahap )
uretroplasti direkomendasikan.
Penatalaksanaan untuk striktur panuretra masih menjadi tantangan besar bahkan
pada ahli urologi yang berpengalaman. Uretrostomi adalah pilihan yang beralasan untuk
pasien yang tidak sesuai sebagai kandidat untuk pengobatan bedah. Tahapan uretroplasti,
seperti tehnik Johanson dengan atau tanpa menggunakan graft , masih menjadi pilihan.
Seperti satu tahap operasi, pendekatan yang lain menggunakan flap penile circular
fasciocutaneous dengan beberapa perubahan atau penggunakan simultan dari BMG.
Akhir akhir ini satu tahap dorsal BMG uretroplasti dengan insisi perineal masih mejadi
tehnik yang disarankan.