Mempersiapkan Akses

Vaskular pada Pasien

PGK Tahap Akhir
Prof. Dr. dr. Suhardjono, SpPD, K-GH, K-Ger
 Pendahuluan
Pada PGK perburukan fungsi ginjal ditandai dengan
penurunan laju filtrasi glomerular (LFG)

Pasien dengan penyakit ginjal kronik (PGK) harus

mengantisipasi perburukan fungsi ginjal jangka panjang
 Tahapan Penyakit Ginjal Kronik

Kategori GFR (ml/min/1.73 m2) Term

GFR
G1* ≥ 90 Normal – high
G2* 60 – 89 Mildly decreased
G3a 45 – 59 Mild to moderately decreased
G3b 30 – 44 Moderately to severely decreased
G4 15 – 29 Severely decreased
G5 < 15 Kidney failure
 Persiapan Terapi Pengganti Ginjal

Pasien dengan LFG 30 ml/menit/1.73 m2

harus mulai mempertimbangkan pilihan terapi pengganti
ginjal (TPG):
hemodialisis,
dialisis peritoneal (CAPD),
transplantasi ginjal
Akses Vaskular
oTerapi pengganti ginjal HD
membutuhkan akses vaskular 
fistula, graft, kateter

oAkses vaskular biasanya di

lengan non-dominan

oWaktu yang diperlukan dalam

pembuatan tidak sedikit
 Mengapa persiapan akses lebih
awal?

o Perlu menjaga kualitas pembuluh darah agar dapat menjadi

akses vaskular yang baik

o Akses non-permanen, biasanya karena HD cito atau late referral

 tingkatkan risiko stenosis
Pembuatan akses proses yang panjang

Edukasi Nefrologi
Konsultasi ke ahli bedah
Asesemen bedah
Edukasi
Operasi
Proses pematangan
Bila terjadi komplikasi
Revisi
Operasi
Kapan dimulai pembuatan akses

KDOQI, Europa, UK, Canada

o GFR 30 ml/menit (std 4 )
o 6 bulan sebelum HD
o Berdasar pada progresivitas penyakit dan penyakit
penyerta
o Kesiapan/fasilitas bedah
 Jenis Akses Vaskular
Tunneled
Fistula Graft Catheter
• Sambungan • Penyambungan • Pemasangan
antara pembuluh vena dan arteri selang pada
darah nadi (arteri) menggunakan pembuluh darah
dan pembuluh selang kecil vena besar,
darah balik biasanya di leher
 tidak
permanen

National Kidney Foundation (NKF) merekomendasikan fistula sebagai akses

permanen utama
 AV Fistula
oRisiko infeksi < kateter tunnel

oRisiko penggumpalan darah (clotting) <

AV graft

oDapat bertahan hingga puluhan tahun

oKomplikasi: aneurisma, vascular access

steal syndrome, thrombosis

oCost effective
 AV Graft
o Digunakan jika tidak terdapat pembuluh
darah yang cukup kuat atau besar untuk
dibuat fistula

o Dilakukan pemasangan selang untuk

menghubungkan arteri dan vena

o Jarang digunakan karena biaya tinggi,

risiko infeksi dan thrombosis
 Persiapan Akses Vaskular
o Hindari pungsi vena pada daerah antara pergelangan tangan
dan siku dan lengan atas

o Hindari insersi akses vena sentral melalui akses perifer

(peripherally inserted central cathether/PICC/double lumen)
untuk mencegah stenosis dan thrombosis
8 Langkah Perencanaan Akses Vaskular

Individualisasi perencanaan akses vaskular

Pemetaan pembuluh darah (vascular mapping)
Koordinasi dengan ahli bedah
Perencanaan tindakan operasi dan follow-up
Penilaian maturasi/kesiapan akses vaskular
Lakukan protokol kanulasi
Lakukan persiapan pelepasan kateter sementara
Evaluasi fungsi akses
 Mapping/Pemetaan Pembuluh
Darah 1
o USG Duplex  bisa menilai arteri dan vena

o Radiokontras  pada pasien dengan risiko

tinggi stenosis vena sentral subklinis (riwayat
penggunaan CVC berulang, pacu jantung)

o  Meningkatkan keberhasilan fistula

 Mapping/Pemetaan Pembuluh
Darah 2
Diameter luminal pembuluh darah berbanding
lurus dengan keberhasilan maturasi fistula
Patensi fistula lebih baik jika diameter vena > 2
– 2.5 mm dan arteri > 1.6 – 2.2 mm di forearm
Patensi di lengan atas meningkat jika diameter
vena > 4 mm dan arteri > 3 mm di area brachialis
 Pemilihan Lokasi Akses Vaskular
Lebih Distal > proksimal

Berdasarkan pemetaan pembuluh darah

Diusahakan lengan non-dominan  kualitas hidup

Utama: radiocephalic & brachiocephalic

Snuff-box Arteriovenous Fistula

Radiocephalic AVF pada pangkal

ibu jari (snuff box) Atlas of Dialysis Vascular Access.Tushar J. Vachharajani. Wake
Forest University School of Medicine, 2010.
 Target Maturasi
Arterio-Venous Fistula
  Rule of 6
 4 – 6 minggu

 Kedalaman 6 mm

 Panjang minimal 6 cm

 Diameter 6 mm

 Aliran darah 600 ml/menit

Maturasi Fistula yang Baik
Pulsasi normal

Thrill ( flow) yang kontinyu

Augmentasi baik

Vena kolaps jika elevasi tangan

 Stenosis Akses Vaskular

Systolic thrill (+) = Flow

Pulsasi
lemah
Stenosis
Thrill (-)
Hiperpulsa
til
 Preservasi akses Vaskular

Vascular Access Guide for Professionals. ESRD NCC.

 Kesimpulan 1

Pasien dengan GFR < 30 ml/min/1.73 m2 (stadium 3B) harus

segera dirujuk ke Unit Ginjal/Nefrologi

Pemasangan akses vaskular berupa kateter sementara 

meningkatkan risiko infeksi dan risiko stenosis
 Kesimpulan 2

Akses Fistula Arteri Vena ( AVF, Cimino ) merupakan

akses yang terbaik

sebaiknya dibuat jauh sebelum waktu mulai HD, o.k. perlu

waktu untuk “matang”
 Kesimpulan 3
Mempersiapkan akses permanen sebelum inisiasi
hemodialisis menurunkan risiko gangguan akses

Persiapan Pemasangan akses vaskular; preservasi

pembuluh darah, bebas radang, pemetaan
pembuluh darah dan pemilihan
lokasi