PERAWATAN

KATETER DOUBLE LUMEN (CDL)

MENGAPA PERLU MERAWAT
CDL
 NKF – KDOQI 1997

→ PEDOMAN TENTANG PGK

→ PEDOMAN MENCAKUP
1. METODE DIALISIS
2. AKSES VASKULER HEMODIALISIS
 NKF – KDOQI (2006)

TIPE AKSES VSKULER HEMODIALISIS

1. PEMASANGAN CATHETER
HEMODIALISIS (TUNELLED, NON  AV FISTULA
TUNELLED)
2. AV FISTULA  CDL/CVC HD
3. AV GRAFT
 AV GRAFT
 MOUNTREUIL (2007)

Pemasangan CDL merupakan metode paling cepat

untuk proses hemodialisis

DITUJUKAN :
1. Pasien GGA yang memerlukan tindakan HD SEGERA
2. Pasien PGK dimana akses vaskuler permanen belum
dapat digunakan
 US RENAL SYSTEM DATA (2011)

> 370.000 PASIEN YANG HD RUTIN SEBESAR 80%

DILAKUKAN PEMASANGAN CATHETER HEMODIALISIS
UNTUK AKSES VASKULER HD PERTAMA
CMMS (CENTER FOR MEDICARE AND MEDICAL SERVICE), 2007

Melaporkan Prevalensi yang Cukup Tinggi

Penggunaan Catheter HD :

 69 % pada 6 bulan pertama HD

 41 % pada tahun pertama HD
 What is a hemodialysis catheter?

CVC adalah sebuah kateter

HD yang memiliki dua
lumen dan satu ujung yang
diinsersikan ke dalam
pembuluh darah vena
sentral (Allen R Nissenson,
dkk. 2004)
 SCHANZER dan SCHANZER, 2011

INFEKSI merupakan penyebab kateter HD TIDAK BERFUNGSI

dan MENINGKATKAN angka MORBIDITAS dan MORTALITAS
 Nabi dkk (2009); Abdul Gofur dkk (2014)

 Pasien PGK yang dilakukan HD memiliki risiko

terjadinya infeksi yang lebih tinggi
 Infeksi pada CDL merupakan penyebab meningkatnya
angka mortalitas lebih 50% dibanding infeksi pada
akses vaskular AVF

CDC 2008
Melaporkan sekitar 37.000 kasus CRBSI terjadi pada
pasien Hemodialisis
DI INDONESIA
TIDAK TERDAPAT DATA-DATA CRBSI

IRR 2017

Angka kematian pasien HD akibat sepsis sebanyak

399 pasien tetapi tidak dijelaskan sumber dari sepsis
 Penyebab Infeksi pada
CATHETER HD

MULTIFAKTOR
PASIEN KATETER/CVC

− Komorbiditas
− Jenis Kateter
− Imunitas −Lokasi insersi
− Higene
HOEN dkk (1988)

ADA 4 FAKTOR RISIKO BAKTERIMIA

PADA PASIEN HD

1. Akses vaskular
2. Episode bakteremia
3. Penggunaan obat imunosupresif
4. Anemia
OLIVER, CALLERY, THORRE, SCHWAB & CHUREBILD (2000)

Dari sekitar 318 pemakaian CDL pada lokasi penusukan yang

baru terjadi bakteremia 5,4 % setelah pemakaian lebih dari
3 minggu pada CATHETER JUGULAR INTERNA
JABBER, 2005

ADA FAKTOR YANG BERPENGARUH DALAM

TERJADINYA BAKTERIMIA PASIEN HD

1. Imunitas pasien
2. Virulensi Bakteri
3. Prosedur HD
 NKF-KDOQI (2006)

Faktor predisposisi infeksi aliran darah

pada pasien HD
 Adanya diabetes,
 Atherosklerosis perifer,
 Durasi penggunaan kateter yang lama,
 Riwayat infeksi yang sama sebelumnya,
 Infeksi lokal dan Staphilococcus Aureus
di saluran hidung.
THOMSON dkk (2007)

FAKTOR RISIKO INFEKSI PASIEN HD DENGAN CDL

 PENGGUNAAN CATHETER HD/CDL

 KADAR CRP YANG TINGGI
 HIPOALBUMIN
 USIA
Karkar,2014

Kejadian infeksi pada kateter dialysis dengan

tunnel 10 kali lebih besar daripada pada AVF atau
AV Graft dan hal ini akan berkembang menjadi
bakterimia pada pasien HD
Kejadian Infeksi CVC/Kateter HD

DIANTARANYA DAPAT MELALUI :

1 INFEKSI EXIT SITE

2 INFEKSI TUNNELING

3 INFEKSI SISTEMIK
 KOMPLIKASI CDL
KARENA PENUSUKKAN INFEKSI DISFUNGSI
1. Migrasi flora kulit
→ exit site 1.Malposisi
1. Disritmia 2. Kontaminasi lumen 2.Oklusi
2. Pneumotoraks serta tutupnya
3.Emboli • mekanik
pada saat flushing
4.Perforasi dinding (Pre-Post HD) dan
• trombus
vena sentral koneksi HD. • stenosis
• Formasi fibrin
Kejadian infeksi dapat
melalui :
• Infeksi exit site
• Infeksi tunell
• Infeksi sistemik
 BAGAIMANA MENJAGA CDL
BERFUNGSI DENGAN BAIK
AKSES VASKULAR YANG BERFUNGSI DENGAN
BAIK ADALAH ANDALAN UNTUK MELAKUKAN
PROSEDUR HEMODIALISIS YANG EFISIEN
CDL MEMILIKI DUA LUMEN;
MERAH (ARTERIAL LINE)
YANG MENGALIRKAN
DARAH DARI VENA TUBUH
MENUJU MESIN DIALISIS

BIRU (VENOUS LINE)

MEMBAWA DARAH YANG
SUDAH DIBERSIHKAN
KEMBALI KE TUBUH
PERAWATAN CDL

1 Mencegah INFEKSI
Mencegah BEKUAN DARAH DI
2
CDL

3 Dapat digunakan dlm

WAKTU TERTENTU
4 Aliran darah LANCAR
 PROSEDUR PERAWATAN CDL

DOKU
PERENCA PELAKSA EVALU
PENGKAJIAN MENTA
NAAN NAAN ASI
SI
PENGKAJIAN 4 LANGKAH

1 VISUAL INSPECTION

2 CDL PATENCY ASSESSMENT

3 ASSESS TYPE OF DYSFUNCTION

ONGOING ASSESSMENT DURING

4 TREATMENT
 VISUAL INSPECTION
1

PRIORITAS INSPEKSI VISUAL SEBELUM DIALISIS

EXIT SITE PASIEN KONDISI CDL

• Redness • Pembengkakan • Kepatenan CDL

• Discharge pada wajah, • Tutup cdl
• Swelling leher • Keretakan
• Bruising • Keluhan terkait • Lokasi cuf
• Bleeding pemakaian CDL
• Tenderness

Wood, CANNT Nursing Standards. April 8,2014

 CDL PATENCY ASSESSMENT
2
ASESMEN CDL SEBELUM MEMULAI DIALISIS (1,2)

Keluarkan Antikoagulasi
 lakukan aspirasi, kaji adakah darah dan / atau bekuan darah

Kaji kepatenan CDL

 Gunakan syringe 10 ml
 Aspirasi kembali 3-5 mL darah untuk memeriksa bekuan dan aliran lumen
 Jika tidak ada bekuan - ulangi aspirasi / gerakan irigasi 3 kali untuk mengevaluasi
aliran lumen

Flushing CDL
 Dengan spuit 20 mL (atau 2x10 mL) NaCl 0,9 % dan lakukan pembilasan setiap lumen
menggunakan metode flush yang kuat (total: 20 mL per lumen).

Ulangi prosedur untuk lumen vena

 Identifikasi gumpalan dan atau aliran yang lambat adalah indikator disfungsi kateter

1. Adapted from CANNT Journal, Supplement 1. 2006; 16:1-20.

2. Adapted from BC Renal. Vascular Access Guideline 2011.
 ASSESS TYPE OF DYSFUNCTION
3

IDENTIFIKASI BENTUK DISFUNGSI CDL

1 Non-Thrombotic

2 Trombotik

Hill, J, et al., Vascular Access 2013:7(Supplement 1)

 PENYEBAB NON-THROMBOTIC DISFUNGSI KATETER

Tubing kinked
 Keretakan atau kebocoran pada CVC/CDL
 Penyempitan CVC/CDL karena jahitan
 Migrasi tip kateter
 Malposisi kateter
 Klem tertutup
 Posisi pasien

KDOQI 2006 Clinical Practice Guidelines and Clinical Practice Recommendations, Vascular Access, 2006 S249 – S251
 Penilaian Patensi CVC Dapat
Menentukan Jenis Oklusi Trombotik

© Penny Offer, CRNI © Penny Offer, CRNI

Oklusi Sebagian¹ Penarikan Oklusi¹

• menurunnya aliran; Oklusi Lengkap¹
• resistensi dengan Ketika aspirasi macet Ketidakmampuan
pembilasan dan aspirasi tetapi masih mampu untuk mengalirkan
• Aliran lamban melalui untuk mengalir tanpa atau menarik
kateter perlawanan darah atau cairan
• Mungkin disebabkan oleh • Mungkin disebabkan
trombus intraluminal atau oleh ekor fibrin
selubung fibrin • Dapat menghasilkan
pertukaran line
1. Hill, J, et al., Vascular Access 2013:7(Supplement 1)
2. KDOQI 2006 Clinical Practice Guidelines and Clinical Practice Recommendations, Vascular Access, 2006
 ONGOING ASSESSMENT DURING TREATMENT
4

Tanda-tanda CDL DISFUNGSI/MALFUNGSI

TERKAIT MESIN TERKAIT PASIEN/CDL
• ↓QB > 10% dari baseline ¹ • Nyeri ³
• BFR <300 mL / mnt)¹ • Pendarahan³

•Tekanan arteri <-250 mm Hg)¹ • Distres pernapasan³

•Tekanan vena > 250 mm Hg) (1) • Integritas kateter³

• URR / PRU secara progresif <65% • Tidak dapat mengambil

(atau Kt / V <1.2) ¹ darah secara bebas¹

• Alarm tekanan yang sering - tidak Pada CVC, penyebab paling
responsif terhadap reposisi mungkin untuk BFR rendah
pasien atau pembilasan kateter¹ adalah oklusi trombotik.
• > 10% resirkulasi, (KDOQI 2006)
Perlu pertukaran line yang
sering 1. KDOQI 2006 Clinical Practice Guidelines and Clinical Practice Recommendations, Vascular
Access, 2006 S249 – S251
2. Ward DR, et al. Can J Kidney Health Dis. 2014 Jul 8;1:15.
3. Wood, CANNT Nursing Standards. April 8,2014.
 PERENCANAAN

PERSIAPAN

PERSIAPAN KLIEN PERSIAPAN ALAT

P Protocol Hemodialisis dengan kateter (KDOQI)
E
1. Pemilihan dan penggunaan antiseptik.
L
A Sesuai dengan guideline CDC/HICPAC tahun
2011 tentang pencegahan infeksi pada kateter,
K sebelum melakukan akses, bagian “hub”
S dilakukan disinfeksi dengan antiseptik
A (clorhexidine + alkohol > 0,5%, alcohol 70% ).

N
A
A
N
 Recommended antiseptic solutions, in order of priority:

Solution Required Drying Time

Chlorhexidine gluconate 2% with 30 seconds (persistent
alcohol antimicrobial activity, up to 48
hours)
Chlorhexidine gluconate without 2 minutes
alcohol
Sodium hypochlorite 0.11% 2 minutes
(ExSept Plus®) or Amuchina 10%

Povidone-iodine 10% (Betadine) 2 minutes

•Soaking caps

P Protocol Hemodialisis dengan kateter (KDOQI)

E
L 2. Soaking caps
A CDC dan HICPAC tidak merekomendasikan perendaman “caps”.
K
3. Penanganan cateter hubs
S
A  Kateter hubs harus diperlakukan aseptik. Setelah dilakukan
disinfeksi, kateter “hubs” tidak diperbolehkan untuk
N bersentuhan dengan area non steril.
A  Pada saat melakukan disinfeksi kateter “hubs’, prinsip
bersih,penggunaan sarung tangan non steril digunakan
A asalkan teknik aseptik benar-benar dijaga.
N
P Protocol Hemodialisis dengan kateter (KDOQI)
E
4. Penggunaan masker
L
Penggunaan masker untuk staf dan pasien
A direkomendasikan oleh KDOQI, CMS tahun 2000.

K 5. Alat pelindung diri (APD)

S Pemilihan APD yang tepat menghindari
paparan darah dan cairan tubuh.
A
N 6. Teknik aseptik

A
A
N
 PERAWATAN CVC PADA SETIAP HD
(HDNKF-K/DOQI (2006) dalam American Journal of Kidney Diseases (2006))
KONTROL INFEKSI CVC HD
1. Gunakanlah teknik aseptik
2. Lakukan desinfeksi kulit di
area insersi
3. Lakukan desinfeksi area
ujung kateter antara kateter
dan tutupnya
PRINSIP PERAWATAN CVC HD
1. Selalu menggunakan teknik
aseptik, “non touch”
2. “Larutan pengunci” selalu
digunakan pada akhir HD
3. Lakukan pembilasan
sebelum dan setelah HD
4. Jaga kepatenan CDL
5. Perawatan exit site
6. Edukasi pasien
 A. KONTROL INFEKSI CVC HD
1. Gunakanlah teknik aseptik :
•Lakukan cuci tangan dengan benar dengan 6 langkah, sebelum
melakukan tindakan terhadap kateter HD
•Pakai masker baik untuk staf maupun pasien
•Gunakanlah sarung tangan steril tiap tindakan
•Area yang sudah didesinfeksi/dibersihkan dengan antiseptik jangan
disentuh “teknik non touch”. Ulangi prosedur desinfeksi jika area
tersebut tersentuh
•Jangan biarkan lumen terbuka pada setiap tindakan, pastikan tutup
atau spuit selalu terpasang dikedua ujung lumen
•Antiseptik yang bisa digunakan adalah: chlorhexidine 2 % dan
alkohol 70 % atau chlorhexidine aqueous atau povidone Iodine
(sesuai protokol institusi masing-masing)
K
O
N
T
R
O
L

I
N
F
Penggunaan
E
Teknik aseptik
K
S
I
 chlorheksidin
C  Povidone
iodine 10 %
V  Alkohol 70%
C
ANTISEPTIK

H
D
K
O 2. Lakukan desinfeksi kulit di area insersi
N
T dengan tahapan sebagai berikut:
R • Lakukan swab/desinfeksi kulit secara melingkar
O dari dalam (area insersi) ke arah luar
L
• Diameter desinfeksi adalah 10 cm
I • Ulangi desinfeksi (2 x swab) dengan desinfeksi
N yang beda/baru
F • Jangan di swab dengan kasa kering, biarkan
E desinfektansampai kering
K
• Tutup dengan kasa bethadine atau plester
S
I transparan

C d : 10 cm
V
C

H
D
K
O
N
T
R 3. Lakukan desinfeksi area ujung kateter
O antara kateter dan tutupnya dengan 2 kali
L
swab:
I
N
F
• Swab antara kateter dan tutup,
E • Swab juga kateter sampai dengan 10 cm kearah
K kateter
S
I • Jangan ditaruh/dilepas setelah didesinfeksi
C
V
C

H
D
 PERAWATAN CDL

•Hanya perawat terlatih yang dapat melakukan dressing dan memanipulasi kateter.

•Kateter exit site diperiksa posisinya, ada tidaknya infeksi sebelum akses

•Teknik aseptik selalu digunakan untuk mencegah kontamiasi

•Gunakan masker bedah baik pada staf maupun pada pasien

•Manipulasi kateter sebaiknya diminimalkan.

 MANAJEMEN KOMPLIKASI CDL

1. Selalu gunakan
teknik aseptik “non
touch” pada setiap
tindakan
1. INFEKSI PENEGAHAN
2. Penggunaan APD
dengan benar
3. Selalu lakukan cuci
tangan
4. Lakukan perawatan
akses vaskuler
dengan benar
 MANAJEMEN KOMPLIKASI CDL

1. Malposisi kateter

• Atur posisi pasien dan upayakan pasien

untuk nafas dalam
2. ALIRAN DARAH • Kolaborasi dengan dokter untuk foto
TIDAK ADEKUAT rongent

2. Adanya oklusi (thrombus, stenosis, formasi fibrin,

kingkin, kelipat)
• Jika terjadinya kingkin atau kelipat di lumen luar dapat
dimanipulasi dengan membetulkan lipatan lumen atau kingkin
• Jika terjadi oklusi trombus atau formasi fibrin, bisa diberikan
obat trombolitik (al:aktivator plasminogen atau urokinase)
dengan dikolaborasikan ke dokter yang melakukan insersi
 Penggunaan TSC (citrate)
Perlindungan
Menghambat
antibakteri tanpa Mengurangi resiko
pertumbuhan
menimbulkan perdarahan
biofilm
resistensi

Efek antimikroba Mengurangi penggunaan

masih ada saat proses trombolitik (urokinase,
dialisis reteplase, alteplase)

Meningkatkan Efek samping tidak

“umur” kateter berbahaya
 Tata Cara Pemakaian
Trisodium Citrate (TSC)
• Pra Dialisis sebelum inisiasi TSC harus
diaspirasi dan dibuang
• Pasca Dialisis:
– Flushing Lumen Katheter dengan NaCL 0,9% (10
ml/lumen)
– Masukan TSC menggunakan spuit, sesuaikan dosis
dengan panjang lumen
– Dilakukan secara perlahan (8-10 detik).
 EDUKASI

Jaga kateter tetap BERSIH dan KERING.

Pastikan area exit site bersih dan ganti balutan pada setiap sesi dialisis.
Siapkan perban/kassa steril di rumah
Jangan lepaskan tutup di ujung kateter. Hindari udara masuk kateter.
Gunakan transparant dressing yang kedap air untuk menutup CDL

Gunakan MASKER baik oleh PASIEN dan PERAWAT saat merawat CDL
Tutup dan klem kateter harus tetap tertutup rapat saat tidak digunakan
untuk dialisis.
Jika daerah di sekitar kateter terasa sakit atau tampak
merah, hubungi tim perawatan dialisis.
Ketahui Kt / V dan URR (rasio pengurangan urea) klien
Dengan menjaga akses CDL dengan baik,
maka CDL akan bertahan lebih lama dan
akan mencegah masalah seperti infeksi dan
pembekuan.
Edukasi secara komprehensif baik pasien,
keluarga dan perawat