AKSES VASKULAR

EMERGENSI

PPDS BEDAH
FAKULTAS KEDOKTERAN UNRI
RSUD ARIFIN ACHMAD
DEFINISI
Akses Vascular  Suatu alat yang memudahkan untuk
mengambil atau memasukan obat secara langsung ke
pembuluh darah.
Contoh :
• pasien dengan gagal ginjal yang memerlukan cuci darah
(hemodialisa)
• pasien kanker yang memerlukan kemoterapi.

Akses vaskular pada pasien dengan kanker biasa

disebut chemoport.
Hemodialisa  Catheter Double Lumen
 Akses temporer :

• dibutuhkan untuk rentang waktu yang tidak

terlalu lama (beberapa jam - bulan)
• dilakukan dengan melakukan insersi kateter
perkutaneus kedalam vena besar (vena jugularis
interna, femoralis, subklavia)
 Akses permanen :
• dibutuhkan untuk waktu yang lebih lama
(bulan - tahun)
• termasuk anastomosis subkutan dari arteri ke
vena (fistula arteriovenosa) dan penempatan
suatu tabung graft antara arteri dan vena
🖝 Akses temporer
Indikasi :
1. Gagal ginjal akut
2. Gagal ginjal kronik, dimana tak tersedia
akses permanen
3. Pasien dialisis peritoneal atau cangkok ginjal
yang memerlukan hemodialisis temporer
4. Pasien yang memerlukan plasmaferesis atau
hemoperfusi
Merupakan akses temporer yang paling sering
digunakan :
 Kanula tersedia dalam lumen tunggal dan
ganda
 Kanula lumen tunggal :
• memakai pipa berbentuk Y
• darah bergantian masuk dan keluar mesin dialisis
(dilengkapi timer dan klep)

 Kanula lumen ganda :

• Terdapat sekat pemisah didalam kanula
KANULA LUMEN
GANDA
 Paling sering melalui vena subklavia, femoralis,
dan
jugularis interna

 Vena jugularis interna paling sering digunakan pada

anak-anak

 Vena femoralis merupakan pilihan yang baik untuk

hemodialisis jangka pendek dan hemodialisis inisiasi
pada edema paru.
INSERSI MELALUI V. SUBKLAVIA
 Dilakukan tindakan aseptik
 Operator memakai sarung tangan dan baju steril
 Dianjurkan memakai penuntun fluoroskopi
 Posisi tubuh Trendelenburg
 Posisi kepala miring 45° berlawanan dengan tempat
insersi
 Bahu diganjal dengan handuk yang digulung atau
bantal, yang diletakkan antara skapula
INSERSI MELALUI V. SUBKLAVIA
🖝 Anestesi dilakukan dibawah klavikula pada perbatasan
1/3 tengah dan 1/3 medial klavikula
🖝 Dilakukan insersi dengan jarum No. 22, menyusuri
bagian bawah klavikula, menuju tempat perlekatan
klavikula pada sternum.
🖝 Adanya darah berwarna merah gelap, menandakan
jarum masuk v. subklavia
🖝 Berdasarkan tempat masuk sebelumnya, dilakukan
insersi dengan jarum No. 18
INSERSI MELALUI V. SUBKLAVIA

🖝 Dimasukkan kawat penuntun

🖝 Jarum No. 18 dicabut

🖝 Tempat insersi kawat penuntun diperbesar

dengan skalpel

🖝 Masukkan kanula hemodialisis melalui kawat

penuntun
INSERSI MELALUI V. SUBKLAVIA

 Kawat penuntun dicabut

 Kanula diisi larutan heparin
 Difiksasi kekulit dengan 1 - 2 jahitan
 Foto toraks untuk konfirmasi letak kanula,
adanya pneumotorak atau hematotorak
 Setelah itu kanula bisa digunakan untuk HD
 Kulit sekitar kateter dioleskan salep povidoniodin

 Kateter ditutup dengan perban steril yang diganti

setiap HD atau bila diperlukan

 Penggantian perban dilakukan oleh perawat

dialisis
 PERAWATAN KANULA V.
SUBKLAVIA
 1 ml larutan heparin 1/5000 disuntikkan melalui
lubang masuk kateter setiap selesai HD
 Tidak diperlukan penambahan larutan heparin
diantara waktu dialisis
 Sebelum HD berikutnya dilakukan aspirasi untuk
membuang bekuan yang mungkin terbentuk
 Kemudian kateter diisi larutan heparin dan HD
bisa dimulai
 KOMPLIKASI KANULA V.
SUBKLAVIA

 Berhubungan dengan insersi kanula

 Yang timbul kemudian / komplikasi lambat

• Ruptur a. subklavia, pneumotorak,

hemotorak, trauma pada pleksus brakialis,

ruptur vena kava sup.  perdarahan

mediastinum dan tamponade

• Aritmia sebagai akibat iritasi endokard

 KOMPLIKASI YANG TIMBUL KEMUDIAN :

1. Infeksi :
– Penyebab terbanyak adalah S. aureus atau
S. epidermidis
– Indikasi untuk mencabut kateter ok infeksi :
• Terdapat eksudat purulen sekitar exit-site
• Bila temperatur > 38°C, dilakukan kultur
darah dari vena perifer. Bila tak terdapat
sumber infeksi lain, kateter dicabut
 INDIKASI UNTUK
MENCABUT KATETER
V. SUBKLAVIA
• Bila kultur darah positif, kateter dicabut segera

• Kateter baru dipasang pada tempat yang

berlawanan setelah 24 - 48 jam

 Tindakan aseptik saat insersi
 Perban diganti oleh staf hemodialisis
 Pemberian salep povidoniodin pada saat penggantian
perban
 Tidak boleh dilakukan infus melalui kateter kecuali
untuk HD
 Saat HD, exit-site dicuci dengan larutan povidoniodin
KOMPLIKASI YANG TIMBUL KEMUDIAN :

2. Bekuan dalam kateter :

• Bekuan dan aliran yang lambat merupakan

problem yang sering ditemukan

• Lebih banyak terjadi pada sisi kiri

• Diberikan infus urokinase atau streptokinase

 KOMPLIKASI YANG TIMBUL KEMUDIAN :

3. Trombosis atau striktur :

• Terjadi pada 20 - 50% pasien
• Pembengkakan lengan sesisi
• Pengobatan dengan anti-koagulan (infus heparin
yang dilanjutkan pemberian warfarin)
• Dapat pula dilakukan angioplasti balon
1. Tehnik insersi :
• Pasien terlentang dalam posisi datar
• Lutut sedikit fleksi, telapak menghadap keluar
• Daerah pangkal paha dicukur, dibersihkan
dan diberi anti-septik
• Vena femoralis terletak kira-kira 2-4 cm
dibawah ligamen inguinal
1. Tehnik insersi :
• Dilakukan insersi dengan jarum No. 22 yang diisi
dengan larutan heparin atau anestetik lokal
• Setelah v. femoralis dikenali jarum diganti
dengan jarum No. 18
• Dimasukkan kawat penuntun melalui jarum
No. 18
• Setelah itu baru dimasukkan kanula
 INSERSI MELALUI V. FEMORALIS
2. Komplikasi :
 Infeksi
 Bekuan
 Ruptur arteri femoralis
 Hematom
• Bila dipakai kanula lumen tunggal, diperlukan

adaptor alirah darah atau melalui kateter kedua

pada sisi yang sama atau sisi berlawanan

• Bisa pula dipakai kanula lumen ganda dan tidak

memerlukan dua tempat tusukan

 INSERSI MELALUI V. JUGULARIS
 Indikasi
• Digunakan pada pasien memakai ventilator
atau pasien koma

 Kanula tidak dapat difiksasi dengan baik ke kulit

 Tehnik insersi :
• Pasien terlentang, posisi kepala lebih
rendah (Trendelenburg)
• Kepala ekstensi, dan menghadap kesisi
berlawanan tempat pemasangan
• Lebih dipilih sisi kanan
 TEHNIK INSERSI
V. JUGULARIS INTERNA
 INSERSI MELALUI V. JUGULARIS

 Komplikasi :
• Pneumotorak, hemotorak
• Ruptur v. kava superior
• Trombosis atau striktur
FISTULA ARTERIOVENOSA
• Arteriovenous (AV) Fistulas suatu koneksi atau hubungan
antara pembuluh darah arteri atau vena untuk
meningkatkan tekanan di pembuluh darah vena.
• Pembuluh darah vena yang tekanannya meningkat
membuatnya mudah untuk diakses dan digunakan untuk
cuci darah.
• AV fistula merupakan akses vaskular terbaik utuk cuci
darah karena jarang menyebabkan infeksi dan
penyumbatan pembuluh darah. AV fistula sering disebut
juga sebagai cimino.
• Fistula arteriovenosa :

 Anastomosis subkutan antara arteri radialis dan vena

sefalika, dilengan bawah atau lengan atas

 Vena akan mengalami dilatasi, dindingnya menebal

 Biasanya dilakukan pada lengan yang tidak dominan

 Hasil kurang baik pada pasien DM,

arterosklerosis berat, wanita dengan vena kecil, orang
tua
• Antisipasi kebutuhan akan fistula :

 Minimalisasi menusuk pembuluh darah pada

lengan non dominan pada pasien GGK

 Fistula AV dikerjakan 2 - 6 bulan sebelum HD

 Pada pasien CAPD perlu dilakukan fistula AV

FISTULA ARTERIOVENOSA
FISTULA ARTERIOVENOSA
• Perawatan pasca operatif :

 Lengan ditinggikan

 Hindari pemberian perban yang terlalu ketat

 Aliran fistula dicek beberapa kali dalam sehari

: thrill dan bruit

• Pemakaian fistula AV :
 Perlu 2 bulan untuk “matang”
 Berhubungan dengan survival fistula
 Jarum arteri yang mengalirkan darah ke mesin
dialisis diletakkan sedikitnya 3 cm dari anastomosis
 Jarum vena diletakkan lebih proksimal ±5
cm dari jarum arteri
 Hindari penusukan pada satu tempat saja
 FISTULA ARTERIOVENOSA

Komplikasi fistula AV

1. Aliran kurang lancar :

• disebabkan obstruksi parsial karena fibrosis
• diperbaiki dengan angioplasti balon atau
pembedahan
2. Trombosis :
• Bila terjadi setelah tindakan pembedahan (awal),
disebabkan oleh faktor tehnik  perlu pembedahan
ulang
• Bila terjadi pada waktu selanjutnya disebabkan oleh
aliran yang kurang lancar yang dipresipitasi oleh
dehidrasi, hipotensi, atau hiperkoagulasi
• Perlu tindakan angioplasti atau pembedahan
3. Iskemia lengan
• Terutama pada pasien tua dan DM
• Sakit pada waktu digunakan, dingin, kram,
dan pada keadaan ekstrim rasa sakit pada saat
istirahat
• Penyebab utama adalah “steal effect”
4. Infeksi :
• Tidak terlalu sering, penyebab adalah
stafilokokkus
• Terdapat tanda radang lokal
• Terapi dengan antibiotik
 GRAFT AV

 Memakai tabung / kateter dari vena saphena

atau teflon
 Angka patensi 3 tahun kira-kira 30% (fistula
AV 70%)
 Ada 2 tipe terbanyak yang dipakai
 GRAFT ARTERIOVENOSA
• Arteriovenous (AV) graft 
AV fistula yang menggunakan
suatu graft untuk
menghubungkan pembuluh
darah arteri dan vena.
• AV graft dilakukan pada
pasien yang pembuluh
darahnya tidak memungkinkan
dilakukan AV fistula.
 Perawatan pasca operasi :

• Sama dengan fistula AV

• Ekstremitas diletakkan
lebih tinggi beberapa hari

• Cek pulsasi vena, thrill

dan bruit
 Pemakaian untuk HD :
• Dapat dipakai ± 2 minggu
• Jarum arteri dan vena ditusukkan pada graft
• Jarum arteri diletakkan pada bagian terdekat ke
arteri (± 3 cm dari anastomosis)
• Jarum vena diletakkan pada bagian terdekat ke
vena (± 5 cm dari jarum arteri)
 GRAFT AV
 Komplikasi

• Infeksi : 5 - 20%

• Stenosis dan trombosis

• Aneurisma dan pseudoaneurisma