CKD ( CHRONIC KIDNEY

DISEASE )
Definisi

Gagal ginjal kronis atau penyakit renal tahap akhir (ESRD) merupakan gangguan
fungsi renal yang progresif dan irreversible dimana kemampuan tubuh gagal untuk
mempertahankan metabolisme dan keseimbangan cairan dan
elektrolit,menyebabkan uremia (retensi urea dan sampah nitrogen lain dalam
darah). (Brunner & Suddarth, 2001)
Etiologi
 Infeksi misalnya pielonefritis kronik, glomerulonefritis
 Penyakit vaskuler hipertensif misalnya nefrosklerosis benigna,nefrosklerosis maligna, stenosis arteria
renalis
 Gangguan jaringan penyambung misalnya lupus eritematosussistemik, poliarteritis nodosa,sklerosis
sistemik progresif
 Gangguan kongenital dan herediter misalnya penyakit ginjalpolikistik,asidosis tubulus ginjal
 Penyakit metabolik misalnya DM,gout,hiperparatiroidisme
 Nefropati toksik misalnya penyalahgunaan analgesik,nefropati timbal
 Nefropati obstruktif misalnya saluran kemih bagian atas: kalkuli neoplasma, fibrosis netroperitoneal.
Saluran kemih bagian bawah:hipertropi prostat, striktur uretra, anomali kongenital pada leher
kandung kemih dan uretra.
 Batu saluran kencing yang menyebabkan hidrolityasis
Patofisiologi

Pada waktu terjadi kegagalan ginjal sebagian nefron (termasuk glomerulus dan tubulus) diduga utuh sedangkan
yang lain rusak (hipotesa nefron utuh). Nefron-nefron yang utuh hipertrofi dan memproduksi volume filtrasi yang
meningkat disertai reabsorpsi walaupun dalam keadaan penurunan GFR / daya saring. Metode adaptif ini
memungkinkan ginjal untuk berfungsi sampai ¾ dari nefron–nefron rusak. Beban bahan yang harus dilarut menjadi
lebih besar daripada yang bisa direabsorpsi berakibat diuresis osmotik disertai poliuri dan haus. Selanjutnya
karena jumlah nefron yang rusak bertambah banyak oliguri timbul disertai retensi produk sisa. Titik dimana
timbulnya gejala-gejala pada pasien menjadi lebih jelas dan muncul gejala-gejala khas kegagalan ginjal bila kira-
kira fungsi ginjal telah hilang 80% - 90%. Pada tingkat ini fungsi renal yang demikian nilai kreatinin clearance turun
sampai 15 ml/menit atau lebih rendah itu.
Pathway
Stadium CKD

- Stadium 1 : penurunan cadangan ginjal, pada stadium kadar kreatinin serum normal
dan penderita asimptomatik.
- Stadium 2 : insufisiensi ginjal, dimana lebihb dari 75 % jaringan telah rusak, Blood
Urea Nitrogen ( BUN) meningkat, dan kreatinin serum meningkat.
- Stadium 3 : gagal ginjal stadium akhir atau uremia.
Manifestasi Klinis

 hipertensi, (akibat retensi cairan dan natrium dari aktivitas sisyem renin - angiotensin
– aldosteron)
 gagal jantung kongestif dan udem pulmoner (akibat cairan berlebihan)
 perikarditis (akibat iriotasi pada lapisan perikardial oleh toksik, pruritis, anoreksia,
mual, muntah, dan cegukan, kedutan otot, kejang, perubahan tingkat kesadaran, tidak
mampu berkonsentrasi).
Pemeriksaan Penunjang

 Pemeriksaan lab.darah  pemeriksaan kardiovaskuler

 Hematologi (Hb, Ht, Eritrosit, Lekosit, - ECG
Trombosit)
 - ECO
RFT / renal fungsi test (urcr)
 LFT (liver fungdi test)  Radidiagnostik
 Elektrolit (Klorida, kalium, kalsium ) - USG abdominal
 Koagulasi (PPT/KPTT) - CT scan abdominal
 BGA - BNO/IVP, FPA
 Urine - Renogram
- urine rutin - RPG ( retio pielografi )
- urin khusus : benda keton, analisa kristal
batu
Penatalaksanaan Keperawatan
 Konservatif
 Dilakukan pemeriksaan lab.darah dan urin
 Observasi balance cairan
 Observasi adanya odema
 Batasi cairan yang masuk
 Dialysis
 peritoneal dialysis biasanya dilakukan pada kasus – kasus emergency. Sedangkan dialysis yang bisa dilakukan
dimana saja yang tidak bersifat akut adalah CAPD ( Continues Ambulatori Peritonial Dialysis )
 Hemodialisis
Yaitu dialisis yang dilakukan melalui tindakan infasif di vena dengan menggunakan mesin. Pada awalnya hemodiliasis
dilakukan melalui daerah femoralis namun untuk mempermudah maka dilakukan :
 AV fistule : menggabungkan vena dan arteri

 Double lumen : langsung pada daerah jantung ( vaskularisasi ke jantung )

 Operasi
 Pengambilan batu
 transplantasi ginjal
AV Shunt
AV Shunt (Arterial Vena Shunt) adalah suatu tindakan pembedahan dengan cara
menghubungkan arteri radialis dengan vena cephalica sehingga terjadi fistula arteriovena
sebagai akses dialisis ( Havens, L. & Terra, R. P, 2005). Suatu cara untuk membuat akses
yang permanen pada pembuluh darah yaitu dengan membuat anastomosis antara arteri
dan vena yang biasa disebut Cimino-braschia fistula atau dengan menghubungkan arteri
dan vena lewat pembuluh darah tambahan (graft). Daerah yang dipilih biasanya pembuluh
darah di lengan bawah.
Waktu terbaik untuk AV Shunt adalah pada masa awal setelah penderita dinyatakan
menderita gagal ginjal tahap akhir. Keuntungannya adalah memudahkan ahli bedah untuk
melakukan operasi karena kualitas pembuluh darah belum terkena trauma penusukan dan
komplikasi lain dari penyakit yang menyertai gagal ginjal seperti penyakit yang
menyebabkan terjadinya arterosklerosis atau hiperpalsia sel pembuluh darah.
 Indikasi Kontraindikasi
 Lokasi pada vena yang telah
 Pasien dengan End Stage Renal
dilakukan penusukan untuk akses
Disease (ESRD) yang memerlukan
cairan intravena, vena seksi atau
akses vaskular untuk dialisis
trauma.
berulang dan jangka panjangi
 Pada vena yang telah mengalami
kalsifikasi atau terdapat atheroma.
 Tes Allen menunjukkan aliran
pembuluh arteri yang abnormal.
Persyaratan Pembuluh Darah
 Arteri
 Perbedaan tekanan antara kedua lengan < 20 mmHg
 Cabang arteri daerah palmar pasien dalam kondisi baik dengan melakukan tes Allen.

 Diameter lumen pembuluh arteri ≥ 2.0 mm pada lokasi dimana akan dilakukan
anastomosis.

 Vena
 Diameter lumen pembuluh vena ≥ 2.0 mm pada lokasi dimana akan dilakukan
 anastomosis.
 Tidak ada obstruksi atau stenosis
 Kanulasi dilakukan pada segmen yang lurus
 Teknik Anastomose

• Side to end adalah teknik penyambungan dengan menyambungkan pembuluh darah vena yang dipotong dengan sisi pembuluh
darah arteri.

• Side to side adalah teknik penyambungan dengan menyambungkan sisi pembuluh darah vena dengan sisi pembuluh darah arteri.

• End to end adalah teknik penyambungan dengan menyambungkan pembuluh darah vena yang dipotong dengan pembuluh darah
arteri yang juga di potong

• End to side adalah teknik penyambungan dengan menyambungkan pembuluh darah arteri yang dipotong dengan sisi pembuluh
darah vena.

• Teknik penyambungan side to end merupakan teknik yang tersering dilakukan karena aliran darah vena yang menuju ke jantung
adalah yang terbesar volumenya dan mencegah terjadinya hipertensi vena selain itu teknik ini juga dapat mencegah pembengkakan
Tempat Pemilihan AV Shunt
• Arteri radialis dengan vena cephalica (Brescia Cimino)
• Arteri brachialis dengan vena cephalica
• Bahan sintetik AV graft (ePTFE = expanded polytetrafluoroethylene)
• Arteri brachialis dengan vena basilika
• Kateter vena sentral dengan “cuff”
Persiapan pasien

 Persetujuan operasi
 Alat-alat dan obat
 Mengatur posisi supinasi dengan lengan yang akan
dioperasi lurus kesamping
Persiapan Alat
 Non Steril
 Lampu operasi
 Meja operasi
 Mesin dan plate diatermi
 Tempat sampah medis
 Steril

Alat Steril
 Meja Instrumen • Perlak besar+kecil : 1/1
• Doek besar : 2 • Handuk :4
• Doek sedang : 2 • Handscoen steril 6,5/7/7,5 : 1/2/1
• Underpad steril :1
• Doek kecil :4 • Coutter :1
• Gaun operasi: 3 • Bengkok :2
• Sarung meja mayo :1 • Cairan NaCl 0,9% : 1flush
 Meja mayo
 Desinfeksi klem (washing and dressing forcep) 1

• Hanvant mess no. 3 dan 7 (scalpel blad and handle)

1
• Kocher lurus (haemostatic forcep kocher straight)
• Mess no. 15 / no. 11 1/1 1
• Gunting metzenbaum (metzenbaum scissor) • Needle holder
1 1
• Gunting kasar 1 • Needle holder vaskular
• Pinset anatomis manis (tissue forcep) 1
1 • Haak kombinasi/sanmiller 2
• Pinset bebek anatomis 2 • Pean 90
• Pinset bebek chirrurgis 1
2 • Statinski
• Gunting vascular 1 2
• Doek klem (towels klem) 2 • Bulldog/ surgical loop 1/2
• Mosquito klem bengkok 1 • Cucing
1
• Raber shoes (klem sepatu) 1
• Kom sedang
• Klem pean bengkok 3 1
• Klem pean lurus 1 • Spuit 10 cc
2
• Kassa @10 2set
• Deppers
 Bahan Habis Pakai
 Handscoen 6,5 / 7 : 2/1
 Mess no. 15/ no. 11 : 1/1
 NaCl 0,9% 500 cc : 1 flush
• Povidone iodine 10% : 100 cc
• Kassa steril @10 : 2 set
• Deppers 5
• Spuit 10 cc 2
• sugipro 7/0 (dengan 2 jarum) 1
• byosin 4/0 1
• Zeide 3/0 1
• Surgical loop 2
• lidocain : 3 amp
• Heparin : 1 cc
• Hepafix : secukupnya
• Sufratul : secukupnya
• Underpad steril/non steril : 1/1
Teknik Instrumental
 Lakukan sign in
 Cuci tangan, persiapkan instrument yang diperlukan
 Bantu gowning dan gloving pada tim operasi

 Perawat sirkuler mengatur posisi pasien supine (lengan) terlentang kearah samping berikan
alas underpad dibawahnya
 Memasang ground diatermy pada pasien

 Berikan desinfektan klem dan kom berisi povidone iodine dan deppers kepada operator, area
desinfeksi meliputi lengan sampai jari-jari tangan
 Berikan underpad steril, doek sterile dan lakukan drapping

 Siapkan spuit untuk anestesi lokal dengan mengoplos lidocain 3 ampul 1 : 1 dengan NaCl 0,9%
dan menyiapkan untuk dilatasi vena dengan mengoplos heparin: Nacl 0,9%= 1: 100cc dan
ditempatkan di kom sedang
Lanjutan …
 Time out
 Berikan kassa basah dan kering untuk membersihkan area operasi
 Berikan spuit yang berisi local anestesi kepada operator untuk dilakukan local anestesi, tunggu
beberapa saat sampai efek anestesi bekerja
 Berikan handmess dan mess no 15 pada operator untuk melakukan incisi, berikan kassa dan
pinset pada asisten untuk rawat perdarahan

 Berikan gunting metzembaum dan pinset chirrurgis pada operator dan pinset chirrurgis pada
asissten untuk membebaskan jaringan lemak, jika ada perdarahan rawat perdarahan berikan
coutter pada asisten
 Berikan haak kombinasi pada asissten untuk memperluas lapangan operasi

 Setelah menemukan vena, berikan klem 90 dan tegel pada operator untuk membebaskan vena
dari jaringan disekitarnya, kemudian berikan surgical loop pada operator untuk dilakukan tegel
Lanjutan…
• Kemudian operator mencari arteri, berikan pinset anatomis dan mosquito dan gunting metzenboum
untuk mencari arteri di bawah fasia
• Setelah ketemu arteri berikan pean 90 dan di tegel
• Bebaskan dari lapisan perivaskuler dengan gunting metzenboum
• Berikan klem mosquito, klem vena pada bagian distal dan cabang
• Ligasi vena distal dan cabang dengan dengan benang siede 3/0
• Potong vena distal dan cabang dengan gunting vaskuler/messs no 11
• Dilatasi vena proximal dengan cairan heparin (1cc heparin:100 cc Ns) dengan cara spolling
kedalam vena menggunakan NGT no 5 dan spuit 10cc
• Klem vena dengan buldog dan klem arteri dengan stanstinsky

• Berikan mess untuk insisi arteri dan perlebar dengan gunting vaskuler sesuai diameter vena
• Berikan pinset vaskuler dan naldfoder vaskuler dan benang prolene 7/0 doble jarum pada
operator untuk anastomose vena dan arteri
Lanjutan ….
• Basahi tangan operator dan asisten dengan ns ketika anastomose

• Setelah sselesai anastomose lepaskan buldog vena dan stanstinsky secara perlahan
• Spooling area operasi untuk cek kebocoran anastomose
• Sign out
• Bersihkan luka operasi dengan kassa basah, lalu kassa kering.
• Beri sufratulle pada luka jahitan, beri kassa kering, fiksasi degan hipafik
• Pasien dimotivasi untuk tidak melakukan aktivitas yang berat, dan tidak boleh dilakukan
tensi pada tangan yang dilakukan tindakan operasi.

• Operasi selesai, rapikan pasien, cuci alat yang telah dipakai, set kembali instrument,
bersihkan ruangan.
TERIMAKASIH …