DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH MALANG

POLIKLINIK KESEHTAN 05.0917 PROBOLINGGO

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Suwarno

Jabatan : Kepala Poliklinik kesehatan 05.09.17 Probolinggo

Alamat : Jl.Citarum perumahan citarum B-03 Kel.Curahgrinting Kec.Kanigaran

Kota Probolinggo

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa kami bersedia melakukan uji
kalibrasi alat medis secara berkala oleh lembaga /tenaga yang berwenang
menguji/mengkalibrasi alat medis dalam penyelenggaraan klinik kesehatan.

Dengan surat pernyataa ini saya buat dengan sesungguhnya da apabila dikemudian
hari surat pernyataan ini dianggap tidakbenar,saya akan bersedia dituntut dimuka pengadilan.

Probolinggo, 2019
Yang membuat pernyataan,

Suwarno

Serma NRP 31940562181273

 DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH MALANG
POLIKLINIK KESEHTAN 05.0917 PROBOLINGGO

SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN SEBAGAI PENANGGUNG JAWAB

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr.Doddy Agung Wahyudi A

Tempat,tanggal lahir : Probolinggo,6 Mei 1976

Pendidikan,Tahun lulus : Jl.Mastrip no.177 Kota Probolinggo

Dengan ini menyatakan bersedia sanggup bekerja sebagai Dokter penanggung jawab pada: