DAFTAR USULAN PENETAPAN ANGKA KREDIT JABATAN TENAGA DOKTER

INSTANSI : RSUD Taman Husada Bontang Jangka Waktu Penilaian : Januari 2017 s/d April 2018
NO KETERANGAN PERORANGAN
1. Nama : dr. Didik Siswandoro
2. NIP : 198502282014021002
3. Nomor Seri Karpeg : B 08002422
4. Pangkat / Golongan Ruang/TMT : Penata Muda Tk I/ IIIB / 01 April 2014
5. Tempat Tanggal Lahir : Luwu Timur, 28 Februari 1985
6. Jenis Kelamin : Laki-laki
7. Pendidikan Tertinggi : Pendidikan Dokter
8. Jabatan Tenaga Dokter : Dokter Pertama
Masa Kerja Lama
Golongan Baru
9. Unit Kerja RUMAH SAKIT UMUM DAERAH TAMAN HUSADA BONTANG
UNSUR YANG DINILAI
ANGKA KREDIT MENURUT
UNSUR UTAMA DAN SUB UNSUR INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI
LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH
I. PENDIDIKAN
1. Pendidikan Formal 150.000 0.000 150.000
2.  Pendidikan dan latihan serta mendapat Surat 2.000 0.000 2.000
Tanda Tamat Pendidikan dan Latihan (STTPL)
JUMLAH 152.000 0.000 152.000
II. PELAYANAN KESEHATAN
Penyembuhan Penyakit
a. Pelayanan medik umum 0.763 0.763
b. Pelayanan Spesialistik Rawat Jalan Tingkat I
c. Tindakan Darurat Medik 0.300 0.300
d. Visite pasien rawat inap 0.882 0.882
Pemulihan kesehatan akibat penyakit
a. Pemulihan Mental
b. Pemulihan Fisik
Peningkatan derajat kesehatan masyarakat &
Pencegahan penyakit
a. Pemeliharaan kes. Ibu
b.Pemeliharaan Kes. Bayi&balita
c.Pemeliharaan kes. Anak
Pembuatan Catatan Medik
a. Pasien rawat Inap 0.920 0.920
b. Pasien Rawat Jalan 0.472 0.472
Pelayanan Kesehatan Lainnya untuk masyarakat
a. Menguji kesehatan individu
b. Visum et repertum 0.009 0.009
c. Melakukan tugas jaga di RS 6.000 6.000
JUMLAH 64.819 9.346 74.165
III. PENGABDIAN MASYARAKAT
1. Melaksanakan Kegiatan Bantuan
a.  Penanggulangan Bencana Alam
b.  Turut Kegiatan Bantuan Kesehatan
2.  Melaksanakan Tugas Lapangan
a.  Pengamatan Penyakit / wabah
b.  Supervisi Program Kesehatan
JUMLAH
JUMLAH UNSUR UTAMA 216.819 9.346 226.165
IV. PENUNJANG PELAYANAN KESEHATAN
1. Mengikuti Seminar/Lokakarya 1.000 1.000
2. Duduk dalam Keanggotaan Organisasi Sosial
Kesehatan-Kesehatan lainnya
a. Sebagai Pengurus
b. Sebagai Anggota 0.375 0.375
JUMLAH 13.250 1.375 1.375
JUMLAH BESAR 230.069 10.721 240.790
 jan-jun13 jul-des13 jan-jun14 jul-des14 jan-jun15 jumlah
Penyembuhan Penyakit
a. Pelayanan medik umum #REF! #REF! 0.763 #REF! #REF! #REF! #REF!
b. Pelayanan Spesialistik Rawat #REF! #REF! 0 #REF! #REF! #REF! #REF!
Jalan TingkatDarurat
c. Tindakan I Medik #REF! #REF! 0.3 #REF! #REF! #REF! #REF!
d. Visite pasien rawat inap #REF! #REF! 0.882 #REF! #REF! #REF! #REF!
Pemulihan kesehatan akibat
penyakit
a. Pemulihan Mental #REF! #REF! 0 #REF! #REF! #REF! #REF!
b. Pemulihan Fisik #REF! #REF! 0 #REF! #REF! #REF! #REF!
Peningkatan derajat kesehatan
masyarakat & Pencegahan
a. Pemeliharaan kes. Ibu
penyakit #REF! #REF! 0 #REF! #REF! #REF! #REF!
b.Pemeliharaan Kes. #REF! #REF! 0 #REF! #REF! #REF! #REF!
Bayi&balita
c.Pemeliharaan kes. Anak #REF! #REF! 0 #REF! #REF! #REF! #REF!
Pembuatan Catatan Medik
a. Pasien rawat Inap #REF! #REF! 0.92 #REF! #REF! #REF! #REF!
b. Pasien Rawat Jalan #REF! #REF! 0.472 #REF! #REF! #REF! #REF!
Pelayanan Kesehatan Lainnya
untuk masyarakat
a. Menguji kesehatan individu #REF! #REF! 0 #REF! #REF! #REF! #REF!
b. Visum et repertum #REF! #REF! 0.009 #REF! #REF! #REF! #REF!
#REF! #REF!

1. Mengikuti Seminar/Lokakarya #REF! #REF! 1 #REF! #REF! #REF!

2. Duduk dalam Keanggotaan
Organisasi Sosial Kesehatan-
Kesehatan lainnya
a. Sebagai Pengurus
b. Sebagai Anggota #REF! #REF! 0.375 #REF! #REF! #REF!
#REF! #REF!
Lampiran Usul / Bahan Yang Dinilai
1. Surat pernyataan melakukan kegiatan pelayanan kesehatan
2. Surat pernyataan melakukan kegiatan penunjang tugas dokter
3. Laporan harian kegiatan pelayanan tenaga dokter
4. Laporan bulanan kegiatan pelayanan tenaga dokter
5. Fotocopy Ijazah/STTPL

Mengetahui Bontang, 1 Mei 2018

Wadir Pelayanan RSUD Taman Husada Bontang Pejabat Yang Bersangkutan

drg. Toetoek Pribadi Ekowati, M.Kes dr. Didik Siswandoro

NIP : 197004122003122007 NIP. 198502282014021002
CATATAN TAMBAHAN

Pejabat Pengusul
Wadir Pelayanan RSUD Taman Husada Bontang

drg. Toetoek Pribadi Ekowati, M.Kes

NIP : 197004122003122007
CATATAN TIM PENILAI

Bontang,……………………………………....

(…………………………………………………..)
Nip…………………………………………………..
CATATAN PEJABAT PENILAI

Bontang,…………………………………..........

(…………………………………………………..)
Nip…………………………………………………..
 LAPORAN BULANAN KEGIATAN PELAYANAN KESEHATAN
TENAGA DOKTER TAHUN 2018
NAMA : dr. Didik Siswandoro UNIT ORGANISASI
NIP : 198502282014021002 KOTA
JABATAN : Dokter Pertama PROVINSI
GOL/RUANG : III b
JUMLAH PRESTASI KERJA BULANAN
ANGKA
No BUTIR KEGIATAN Angka Kredit Jan Feb Mar Apr JUMLAH KREDIT
Satuan Hasil
1 Penyembuhan Penyakit
a. Pelayanan medik umum 125 130 105 117 477 0.7632
b. Pelayanan Spesialistik Rawat Jalan
Tingkat I
c. Tindakan Darurat Medik 19 20 16 20 75 0.300
d. Visite pasien rawat inap 108 119 82 132 441 0.882
2 Pemulihan kesehatan akibat
penyakit
a. Pemulihan Mental
b. Pemulihan Fisik

3 Peningkatan derajat kesehatan

masyarakat & Pencegahan penyakit
a. Pemeliharaan kes. Ibu

b.Pemeliharaan Kes. Bayi&balita

c.Pemeliharaan kes. Anak
4 Pembuatan Catatan Medik
a. Pasien rawat Inap 108 119 101 132 460 0.92
b. Pasien Rawat Jalan 125 130 100 117 472 0.472
5 Pelayanan Kesehatan Lainnya untuk
masyarakat
a. Menguji kesehatan individu
b. Visum et repertum 1 1 0 1 3 0.009
c. Melakukan tugas jaga di RS 20 18 20 17 75 6.000
6 Penunjang Tugas Dokter

a. Mengikuti Seminar/Lokakarya 0 0 0 1 1 1.000

b. Menjadi anggota organisasi
profesi dokter 1 1 1 1 1 0.375

Mengetahui
Wadir Pelayanan RSUD Taman Husada Bontang

drg. Toetoek Pribadi Ekowati, M.Kes

NIP : 197004122003122007
 LAPORAN HARIAN KEGIATAN PELAYANAN TENAGA DOKTER
JANUARI 2018
NAMA : dr. Didik Siswandoro UNIT ORGANISASI : RSUD TAMAN HUSADA
NIP : 198502282014021002 KOTA : BONTANG
JABATAN : Dokter Pertama PROVINSI : KALIMANTAN TIMUR
GOL/RUANG : IIIb
JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN TANGGAL
No BUTIR KEGIATAN JML
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

L M L L P S M L L P S S M L L P S S M L L P S S M L L P S S M
1. Penyembuhan Penyakit
a. Pelayanan medik umum 0 6 0 0 8 8 4 0 0 5 6 8 6 0 0 8 6 7 5 0 0 6 6 6 7 0 0 4 8 8 3 125
b. Pelayanan Spesialistik Rawat Jalan
Tingkat I
c. Tindakan Darurat Medik 0 1 0 0 1 1 0 0 0 1 0 1 1 0 0 3 1 0 1 0 0 1 0 1 1 0 0 1 2 1 1 19
d. Visite pasien rawat inap 0 8 0 0 6 11 0 0 0 8 5 7 0 0 0 10 0 8 0 0 0 9 9 7 0 0 0 8 0 12 0 108
2. Pemulihan kesehatan akibat penyakit
a. Pemulihan Mental
b. Pemulihan Fisik
Peningkatan derajat kesehatan masyarakat
3. &
Pencegahan penyakit
a. Pemeliharaan kes. Ibu
b.Pemeliharaan Kes. Bayi&balita
c.Pemeliharaan kes. Anak
4. Pembuatan Catatan Medik
a. Pasien rawat Inap 0 8 0 0 6 11 0 0 0 8 5 7 0 0 0 10 0 8 0 0 0 9 9 7 0 0 0 8 0 12 0 108
b. Pasien Rawat Jalan 0 6 0 0 8 8 4 0 0 5 6 8 6 0 0 8 6 7 5 0 0 6 6 6 7 0 0 4 8 8 3 125
Pelayanan Kesehatan Lainnya untuk
5. masyarakat
a. Menguji kesehatan individu
b. Visum et repertum 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1
c. Melakukan tugas jaga di RS 0 1 0 0 1 1 1 0 0 1 1 1 1 0 0 1 1 1 1 0 0 1 1 1 1 0 0 1 1 1 1 20
6. Penunjang Tugas Dokter
a. Mengikuti Seminar/Lokakarya 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
b. Menjadi anggota organisasi profesi
dokter 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
Mengetahui
Bontang, 01 Februari 2018
Wadir Pelayanan RSUD Taman Husada Bontang Pejabat yang Bersangkutan

drg. Toetoek Pribadi Ekowati, M.Kes dr. Didik Siswandoro

NIP : 197004122003122007 NIP : 198502282014021002
 LAPORAN HARIAN KEGIATAN PELAYANAN TENAGA DOKTER
FEBRUARI 2018
NAMA : dr. Didik Siswandoro UNIT ORGANISASI : RSUD TAMAN HUSADA
NIP : 198502282014021002 KOTA : BONTANG
JABATAN : Dokter Pertama PROVINSI : KALIMANTAN TIMUR
GOL/RUANG : IIIb
JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN TANGGAL
No BUTIR KEGIATAN JML
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28

L L P S S M L L P S S M L L P S-RI S M L L P S S M L L P S
1. Penyembuhan Penyakit
a. Pelayanan medik umum 0 0 8 9 11 4 0 0 6 12 6 8 0 0 5 0 12 5 0 0 8 7 9 5 0 0 7 8 130
b. Pelayanan Spesialistik Rawat Jalan
Tingkat I
c. Tindakan Darurat Medik 0 0 1 3 1 1 0 0 1 3 1 0 0 0 1 0 1 0 0 0 1 1 2 1 0 0 1 1 20
d. Visite pasien rawat inap 0 0 8 11 0 0 0 0 8 12 0 0 0 0 8 18 8 6 0 0 8 8 6 0 0 0 12 6 119
2. Pemulihan kesehatan akibat penyakit
a. Pemulihan Mental
b. Pemulihan Fisik
Peningkatan derajat kesehatan masyarakat
3. &
Pencegahan penyakit
a. Pemeliharaan kes. Ibu
b.Pemeliharaan Kes. Bayi&balita
c.Pemeliharaan kes. Anak
4. Pembuatan Catatan Medik
a. Pasien rawat Inap 0 0 8 11 0 0 0 0 8 12 0 0 0 0 8 18 8 6 0 0 8 8 6 0 0 0 12 6 119
b. Pasien Rawat Jalan 0 0 8 9 11 4 0 0 6 12 6 8 0 0 5 0 12 5 0 0 8 7 9 5 0 0 7 8 130
Pelayanan Kesehatan Lainnya untuk
5. masyarakat
a. Menguji kesehatan individu
b. Visum et repertum 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1
c. Melakukan tugas jaga di RS 0 0 1 1 1 1 0 0 1 1 1 1 0 0 1 1 1 1 0 0 1 1 1 1 0 0 1 1 18
6. Penunjang Tugas Dokter
a. Mengikuti Seminar/Lokakarya 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
b. Menjadi anggota organisasi profesi
dokter 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
Mengetahui
Bontang, 01 Maret 2018
Wadir Pelayanan RSUD Taman Husada Bontang Pejabat yang Bersangkutan

drg. Toetoek Pribadi Ekowati, M.Kes dr. Didik Siswandoro

NIP : 197004122003122007 NIP : 198502282014021002
 LAPORAN HARIAN KEGIATAN PELAYANAN TENAGA DOKTER
MARET 2018
NAMA : dr. Didik Siswandoro UNIT ORGANISASI : RSUD TAMAN HUSADA
NIP : 198502282014021002 KOTA : BONTANG
JABATAN : Dokter Pertama PROVINSI : KALIMANTAN TIMUR
GOL/RUANG : IIIb
JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN TANGGAL
No BUTIR KEGIATAN JML
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

S M L P P-ER S M L L P S M L L P S-ER M L L P S M L L P S M L L P S
1. Penyembuhan Penyakit
a. Pelayanan medik umum 5 6 0 8 7 4 4 0 0 7 4 6 0 0 6 6 5 0 0 2 7 4 0 0 7 5 4 0 0 3 5 105
b. Pelayanan Spesialistik Rawat Jalan
Tingkat I
c. Tindakan Darurat Medik 1 1 0 0 1 1 1 0 0 0 1 1 0 0 1 1 0 0 0 1 1 1 0 0 1 1 0 0 0 1 1 16
d. Visite pasien rawat inap 8 0 0 13 10 0 0 0 0 8 0 0 0 0 7 9 0 0 0 12 0 0 0 0 9 0 0 0 0 6 0 82
2. Pemulihan kesehatan akibat penyakit
a. Pemulihan Mental
b. Pemulihan Fisik
Peningkatan derajat kesehatan masyarakat
3. &
Pencegahan penyakit
a. Pemeliharaan kes. Ibu
b.Pemeliharaan Kes. Bayi&balita
c.Pemeliharaan kes. Anak
4. Pembuatan Catatan Medik
a. Pasien rawat Inap 8 2 0 13 10 3 1 0 0 8 5 2 0 0 7 9 3 0 0 12 2 1 0 0 9 0 0 0 0 6 0 101
b. Pasien Rawat Jalan 5 6 0 3 7 4 4 0 0 7 4 6 0 0 6 6 5 0 0 2 7 4 0 0 7 5 4 0 0 3 5 100
Pelayanan Kesehatan Lainnya untuk
5. masyarakat
a. Menguji kesehatan individu
b. Visum et repertum 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
c. Melakukan tugas jaga di RS 1 1 0 1 1 1 1 0 0 1 1 1 0 0 1 1 1 0 0 1 1 1 0 0 1 1 1 0 0 1 1 20
6. Penunjang Tugas Dokter
a. Mengikuti Seminar/Lokakarya 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
b. Menjadi anggota organisasi profesi
dokter 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
Mengetahui
Bontang, 01 April 2017
Wadir Pelayanan RSUD Taman Husada Bontang Pejabat yang Bersangkutan

drg. Toetoek Pribadi Ekowati, M.Kes dr. Didik Siswandoro

NIP : 197004122003122007 NIP : 198502282014021002
 LAPORAN HARIAN KEGIATAN PELAYANAN TENAGA DOKTER
APRIL 2018
NAMA : dr. Didik Siswandoro UNIT ORGANISASI : RSUD TAMAN HUSADA
NIP : 198502282014021002 KOTA : BONTANG
JABATAN : Dokter Pertama PROVINSI : KALIMANTAN TIMUR
GOL/RUANG : IIIb
JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN TANGGAL
No BUTIR KEGIATAN JML
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30

M L L P S M L L P T T T L P P S M L L P S-ER S M L L P P S M L
1. Penyembuhan Penyakit
a. Pelayanan medik umum 6 0 0 8 9 6 0 0 6 0 0 0 0 9 8 9 5 0 0 4 14 5 4 0 0 8 7 6 3 0 117
b. Pelayanan Spesialistik Rawat Jalan
Tingkat I
c. Tindakan Darurat Medik 1 0 0 1 2 0 0 0 1 0 0 0 0 1 2 3 1 0 0 1 3 1 1 0 0 1 1 0 1 0 20
d. Visite pasien rawat inap 3 0 0 14 11 4 0 0 10 0 0 0 0 10 8 6 7 0 0 11 0 6 5 0 0 14 12 7 4 0 132
2. Pemulihan kesehatan akibat penyakit
a. Pemulihan Mental
b. Pemulihan Fisik
Peningkatan derajat kesehatan masyarakat
3. &
Pencegahan penyakit
a. Pemeliharaan kes. Ibu
b.Pemeliharaan Kes. Bayi&balita
c.Pemeliharaan kes. Anak
4. Pembuatan Catatan Medik
a. Pasien rawat Inap 3 0 0 14 11 4 0 0 10 0 0 0 0 10 8 6 7 0 0 11 0 6 5 0 0 14 12 7 4 0 132
b. Pasien Rawat Jalan 6 0 0 8 9 6 0 0 6 0 0 0 0 9 8 9 5 0 0 4 14 5 4 0 0 8 7 6 3 0 117
Pelayanan Kesehatan Lainnya untuk
5. masyarakat
a. Menguji kesehatan individu
b. Visum et repertum 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1
c. Melakukan tugas jaga di RS 1 0 0 1 1 1 0 0 1 0 0 0 0 1 1 1 1 0 0 1 1 1 1 0 0 1 1 1 1 0 17
6. Penunjang Tugas Dokter
a. Mengikuti Seminar/Lokakarya 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1
b. Menjadi anggota organisasi profesi
dokter 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
Mengetahui Bontang, 01 Mei 2018
Kasi Pelayanan dan Pengembangan Medik Pejabat yang Bersangkutan

dr. Niken Titisurianggi dr. Didik Siswandoro

198206172009032002 NIP : 198502282014021002
 LAMPIRAN II : KEPUTUSAN BERSAMA
MENTERI KESEHATAN DAN
KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR 1738/MENKES/SKB/XII/2003
NOMOR :52 TAHUN 2003
TANGGAL :30 DESEMBER 2003

SURAT PERNYATAAN MELAKUKAN KEGIATAN PELAYANAN KESEHATAN

Yang bertanda tangan dibawah ini

Nama : drg. Toetoek Pribadi Ekowati, M.Kes
NIP : 197004122003122007
Pangkat/Golongan ruang : PEMBINA / IV a
Jabatan :WADIR PELAYANAN
Unit kerja : RSUD TAMAN HUSADA BONTANG

Menyatakan bahwa :
Nama : dr. Didik Siswandoro
NIP : 198502282014021002
Pangkat/Golongan ruang/TMT : PENATA MUDA TK I/ III b /1 April 2014
Jabatan : DOKTER UMUM
Unit kerja : RSUD TAMAN HUSADA BONTANG

Telah melakukan kegiatan pelayanan kesehatan, sebagai berikut :

URAIAN KEGIATAN SATUAN JUMLAH JUMLAH KETERANGAN/

No TANGGAL
PELAYANAN KESEHATAN HASIL KEGIATAN AK BUKTI FISIK
1. Penyembuhan Penyakit
1. Pelayanan medik umum Januari s/d Juni 2016 Tiap 10 pasien 477 0.763 Rekam Medis di RSUD Bontang
2. Pelayanan Spesialistik Rawat
Jalan Tingkat I
3. Tindakan Darurat Medik Januari s/d Juni 2016 Tiap 10 pasien 75 0.300 Rekam Medis di RSUD Bontang
4. Visite pasien rawat inap Januari s/d Juni 2016 Tiap 10 pasien 441 0.882 Rekam Medis di RSUD Bontang
2. Memulihkan Kesehatan Akibat
Penyakit
a. Pemulihan mental
b. Pemulihan fisik
3. Membuat Catatan Medik
a. Pasien rawat inap Januari s/d Juni 2016 Tiap 10 pasien 460 0.920 Rekam Medis di RSUD Bontang
b. Pasien rawat jalan Januari s/d Juni 2016 Tiap 10 pasien 472 0.472 Rekam Medis di RSUD Bontang
4. Melayani Kesehatan Masyarakat

a. Visum et repertum Sederhana Januari s/d Juni 2016

Tiap 10 pasien 3 0.009 Rekam Medis di RSUD Bontang
a. Melakukan tugas jaga di RS Januari s/d Juni 2016 Tiap 8 jam 75 6.000 Jadwal Jaga Dokter

Demikianlah pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya

Bontang, 1 Juli 2018

Wadir Pelayanan RSUD Taman Husada Bontang

drg. Toetoek Pribadi Ekowati, M.Kes

Nip. 197004122003122007
 LAMPIRAN IV KEPUTUSAN BERSAMA MENTERI
KESEHATAN DAN KEPALA BADAN
KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR 1738/MENKES/SKB/XII/2003
NOMOR :52 TAHUN 2003
TANGGAL :30 DESEMBER 2003

SURAT PERNYATAAN MELAKUKAN KEGIATAN PENUNJANG TUGAS DOKTER

Yang bertanda tangan dibawah ini

Nama : drg. Toetoek Pribadi Ekowati, M.Kes

Nip. : 197004122003122007
Pangkat/Golongan ruang : PEMBINA / IV a
Jabatan : WADIR PELAYANAN
Unit kerja : RSUD TAMAN HUSADA BONTANG
Menyatakan bahwa :
Nama : dr. Didik Siswandoro
NIP : 198502282014021002
Pangkat/Golongan ruang/TMT : PENATA MUDA TK I/ III b /1 April 2014
Jabatan : DOKTER UMUM
Unit kerja : RSUD TAMAN HUSADA BONTANG

Telah melakukan kegiatan penunjang tugas Dokter sebagai berikut :

URAIAN KEGIATAN SATUAN JUMLAH JUMLAH KETERANGAN/

No. TANGGAL
PENUNJANG TUGAS DOKTER HASIL KEGIATAN AK BUKTI FISIK
1 Pelatihan "Advanced Cardiac
Life Support" 10 s/d 12 April
/kali 1 1 Surat Tugas
2018

Demikianlah pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya

Bontang, 1 Mei 2018

Wadir Pelayanan RSUD Taman Husada Bontang

drg. Toetoek Pribadi Ekowati, M.Kes

Nip. 197004122003122007