PEMERINTAH KABUPATEN MAMUJU TENGAH

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PANGALE
Alamat : Jalan Trans Sulawesi Barat Desa Polo Pangale, Kecamatan Pangale
Kode Pos 91462, Telepon 085255525194, Email : pkmpgl@yahoo.com

LAPORAN PELAKSANAAN KEGIATAN

1. Nama : (Nama lengkap dan titel)

Nip : ...............
Pangkat / Golongan : ....................
Jabatan : …………………..
2. Maksud mengadakan kegiatan : Melakukan pemeriksaan …….pada ……di Desa
…… hari …..tanggal ……..2020
3. Kegiatan yang dilaksanakan : Melakukan pemeriksaan ………………………..
4. Masalah yang ditemukan : Isi masalah yang ditemukan, jika tidak ada
masalah yang ditemukan tetap di isi dengan “TIDAK ADA MASALAH YANG
DITEMUKAN”
5. Saran : (Isi saran jgn dikosongkan )

Polo Pangale, ………………. 2020

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Pelaksana Kegiatan

dr. A S R I A N T I (NAMA LENGKAP DAN TITEL)

NIP :198304132014092001 NIP: -
 HASIL ………………. DESA ………………. BULAN …………2020

(ISI SESUAI HASIL KEGIATAN)

Bahwa pada bulan januari 2020 dari target ……. selesai di ………….sebanyak
………..dan sisa …………yang belum……………………...

Polo Pangale, …………….. 2020

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Pelaksana Kegiatan

dr. A S R I A N T I (NAMA LENGKAP DAN TITEL)

NIP :198304132014092001 NIP: -
 DAFTAR HADIR

Hari/tanggal :

Kegiatan :

(DISESUAIKAN DENGAN KEGIATAN YANG DILAKUKAN)

Polo Pangale, …………….. 2020

Mengetahui,
Kepala/staf tempat berkegiatan Pelaksana Kegiatan

Nama lengkap (NAMA LENGKAP DAN TITEL)

NIP :………………. NIP: -
FOTO KEGIATAN ………. DI DESA ………HARI ………TANGGAL …….2020

( KASI BESAR-BESAR FOTO KEGIATAN)