Model Dasar/Inisiasi

SKP FU
SASARAN KE

Sasaran Jan - Juni Penguku

Prilaku Kerja Jan - Juni Tabel J

Format Sesuai Permen PANRB No

Rencana SKP Ni

Keterkaitan

Verifikasi Tabel J
 SKP FUNGSIONAL
ARAN KERJA PEGAWAI 2021
DAPATKAN APLIKASI RAPOR TERBARU DI :
Pengukuran Jan - Juni https://limaklik.com
WA : 085337040095

Tabel Jan - Juni 21

Motto:
Melihat dengan hati
Mendengar dengan hati
Berpikir dengan hati
men PANRB No. 8 Th 2021

Nilai SKP
Tabel Jan s.d. Des 21
PPK

Laporan Penilaian
Tabel Jul - Des 21
 ti
n hati
ati
 FORMULIR SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL
NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
1 Nama NAMA KAPUS 1 Nama SANITARIAN
2 NIP 197 2 NIP 19
3 Pangkat/Gol.Ruang 3 Pangkat/Gol.Ruang
4 Jabatan Kepala Puskesmas 4 Jabatan
5 Unit Kerja Dinas Kesehatan 5 Unit Kerja Nama Puskesmas
TARGET
NO KEGIATAN TUGAS JABATAN AK KUAL/
KUANT/ OUTPUT WAKTU
MUTU

I. UNSUR UTAMA

1 0.10 0.10 1 100 6 bln

2 0.10 0.10 1 100 6 bln

3 0.10 0.20 2 100 6 bln
JUMLAH 0.40

Pejabat Penilai, Sumenep, 04 Januari 2021

Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

NAMA KAPUS SANITARIAN

NIP. 197 NIP. 19
FORMULIR SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL
II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
SANITARIAN
19

Nama Puskesmas
TARGET

BIAYA

Sumenep, 04 Januari 2021

Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai
 PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL
Jangka Waktu Penilaian 04 Januari s.d. 30 Juni 2021
TARGET REALISASI NILAI
Kual/ Kual/ PENGHI-
NO I. Kegiatan Tugas Jabatan AK AK CAPAIAN
Kuant/ Output Waktu Biaya Kuant/ Output Waktu Biaya TUNGAN
SKP
Mutu Mutu
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
I. UNSUR UTAMA -

1 0 0.1 1 0 100 6 12 bln - 0.10 1 0 90 6 12 bln - 266.00 88.67

2 0 0.1 1 0 100 6 12 bln - 0.10 1 0 100 6 12 bln - 276.00 92.00

3 0 0.2 2 0 100 6 12 bln - 0.20 2 0 100 6 12 bln - 276.00 92.00

0.4 Jumlah AK 0.40

90.89
Nilai Capaian SKP
(Baik)

Sumenep, 30 Juni 2021

Pejabat Penilai,

NAMA KAPUS
NIP. 197
 4.
UNSUR YANG DINILAI Jumlah
6. TANGGAPAN PEJABAT PENILAI
a. Sasaran Kerja Pegawai (SKP) ATAS KEBERATAN
90.89 x 60% 54.53

1. Orientasi Pelayanan 80 (Baik)

2. Integritas 78 (Baik)

3. Komitmen 91 (Sangat Baik)

4. Disiplin 79 (Baik)

b. Perilaku Kerja 5. Kerjasama 78 (Baik)

6. Kepemimpinan -
Tanggal, ………………….
7. Jumlah 406

8. Nilai rata – rata 81.20 (Baik)

7. KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT
PENILAI ATAS KEBERATAN
9. Nilai Perilaku Kerja 81.20 x 40% 32.48

87.01

NILAI PRESTASI KERJA (Baik)

5. KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI

SIPIL YANG DINILAI (APABILA ADA)

Tanggal, …………………. Tanggal, ………………….

8. REKOMENDASI

PENILAIAN PRESTASI KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN JANGKA WAKTU PENILAIAN

KABUPATEN PANDEGLANG BULAN : Januari s/d Desember 2015
1.
YANG DINILAI

a.      N a m a SANITARIAN

b.      N I P 19
9. DIBUAT TANGGAL, 31 Desember 2014
PEJABAT PENILAI
c.      Pangkat, Golongan ruang, TMT 0

d.      Jabatan/Pekerjaan 0

e.      Unit Organisasi Nama Puskesmas

NAMA KAPUS
NIP. 19590419 198201 2 008 2.
PEJABAT PENILAI

a.      N a m a NAMA KAPUS

10. DITERIMA TANGGAL, 02 Januari 2015
PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
b.      N I P 197

c.      Pangkat, Golongan ruang, TMT 0

d.      Jabatan/Pekerjaan Kepala Puskesmas

SANITARIAN
NIP. 19770529 200501 1 008
e.      Unit Organisasi Dinas Kesehatan

3.
ATASAN PEJABAT PENILAI
11.DITERIMA TANGGAL, 05 Januari 2015
ATASAN PEJABAT PENILAI
a.      N a m a I WAYAN MASTANA, S.H

b.      N I P 19710122 198903 1 001

c.      Pangkat, Golongan ruang, TMT Penata, III/c ,01/04/ 2014

I WAYAN MASTANA, S.H
NIP. 19710122 198903 1 001
d.      Jabatan/Pekerjaan Kepala UPT Dawan

e.      Unit Organisasi UPT Dawan Kecamatan Klungkung

 BUKU CATATAN PENILAIAN PERILAKU PNS

Nama : SANITARIAN

NIP : 19

No Tanggal Uraian Nama/NIP dan Paraf Pejabat Penilai

1 2 3 4

7 Januari s/d
Penilaian SKP Januari s/d 30 Juni 2021 = 90.89
30 Juni 2021

sedangkan penilaian perilaku kerjanya adalah

sebagai berikut : PEJABAT PENILAI

Orientasi Pelayanan = 78 (Baik)

Integritas = 79 (Baik)

Komitmen = 91 (Sangat Baik)

Disiplin = 79 (Baik)

Kerjasama = 78 (Baik) NAMA KAPUS

Kepemimpinan = 0 (Buruk) NIP. 197

Jumlah = 405

Nilai Rata-rata = 81.00 (Baik)

 PENILAIAN PRESTASI KERJA PNS
PERIODE JANUARI - JUNI 2021

I. PEJABAT PENILAI II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI

Nama NAMA KAPUS Nama SANITARIAN
NIP 197 NIP 19
Pangkat/Gol.Ruang 0 Pangkat/Gol.Ruang 0

Jabatan Kepala Puskesmas Jabatan 0

Unit Kerja Dinas Kesehatan Unit Kerja Nama Puskesmas

Tanggal Penilaian 30 Juni 2021

UNSUR YANG DINILAI NILAI

a. Sasaran Kinerja Pegawai (SKP) 90.89
b. Perilaku Kerja Pegawai 81.00
NILAI PRESTASI KERJA PNS (60% Nilai SKP dan 40% Nilai
86.93
Perilaku Kerja)

Pejabat Penilai, Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

NAMA KAPUS SANITARIAN

NIP. 197 NIP. 19
 FORMULIR SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL
NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
1 Nama I WAYAN MASTANA, SH. 1 Nama I WAYAN GEDE SARIABA,S.Pd.
2 NIP 19710122 198903 1 001 2 NIP 19770529 200501 1 008
3 Pangkat/Gol.Ruang Penata Tk I, III / d 3 Pangkat/Gol.Ruang Penata Tk. I, III/d
4 Jabatan Kabid Pembinaan Ketenagaan 4 Jabatan Kepala Sekolah
5 Unit Kerja Dinas Pendidikan Kabupaten Klungkung 5 Unit Kerja SD Negeri 2 Paksebali
TARGET
NO KEGIATAN TUGAS JABATAN AK KUAL/
KUANT/ OUTPUT WAKTU BIAYA
MUTU

I. UNSUR UTAMA
PEMBELAJARAN/PEMBIMBINGAN/TUGAS TERENTU

Merencanakan dan melaksanakan pembelajaran, mengevaluasi dan menilai hasil

1 19.50 1 Dok./Laporan PKKS 100 6 bln 0
pembelajaran, menganalisis hasil pembelajaran, melaksanakan tindak lanjut hasil pembelajaran

PENGEMBANGAN KEPROFESIAN BERKELANJUTAN (PKB)

II. UNSUR PENUNJANG

3 Ciptakan Lingkungan Inklusif di Sekolah 1.00 1 SK/ST 100 6 bln 0
4 Menjaga Mutu Sekolah di tengah pandemi 1.00 1 SK/ST 100 6 bln 0
5 Pelatihan dengan akun belajar 1.00 1 SK/ST 100 6 bln 0
JUMLAH 22.50

Pejabat Penilai, Paksebali, 02 Juli 2021

Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

I WAYAN MASTANA, SH. I WAYAN GEDE SARIABA,S.Pd.

NIP. 19710122 198903 1 001 NIP. 19770529 200501 1 008
 MODEL INISIASI / MODEL DASAR
RENCANA SASARAN KINERJA PEGAWAI (SKP) JABATAN FUNGSIONAL (JF)SANITARIAN

UNIT KERJA : DINAS KESEHATAN Periode Penilaian :

1 Juli s.d. 31 Desember 2021
PEGAWAI YANG DINILAI PEJABAT PE
Nama SANITARIAN Nama
NIP 19 NIP
Pangkat/Gol Ruang 0 Pangkat/Gol Ruang
Jabatan 0 Jabatan
Unit Kerja Nama Puskesmas Unit Kerja

RENCANA KINERJA ATASAN LANGSUNG

NO RENCANA KINERJA ASPEK
YANG DI INTERVENSI

(1) (2) (3) (4)

A. KINERJA UTAMA
1 Meningkatnya Kesehatan Masyarakat Terpenuhinya Pelayanan Kesehatan
Perorangan dan Pelayanan Kesehatan
Masyarakat

Kuantitas

Kualitas

Waktu

Kuantitas

Kualitas

Waktu

Kuantitas

Kualitas
 Waktu

Kuantitas

Kualitas

Waktu

Kuantitas

Kualitas

Waktu

Kuantitas

Kualitas

Waktu

Kuantitas

Kuaitas
 Waktu

Kuantitas

Kuaitas

Waktu
 / MODEL DASAR
KP) JABATAN FUNGSIONAL (JF)SANITARIAN

esember 2021
PEJABAT PENILAI KINERJA
NAMA KAPUS
197
0
Kepala Puskesmas
Dinas Kesehatan

INDIKATOR KINERJA INDIVIDU TARGET

(5) (6)

menyiapkan bahan penyusunan perencanaan program di bidang

penyehatan air dan sanitasi dasar, penyehatan pangan dan penyehatan
udara, tanah dan 6 Laporan
kawasan serta pengamanan limbah dan radiasi, kesehatan okupasi dan
surveilans, kapasitas kerja, lingkungan kerja dan kesehatan olahraga;

Jumlah perencanaan program di bidang penyehatan air

dan sanitasi dasar, penyehatan pangan dan penyehatan udara, tanah dan
kawasan serta pengamanan limbah dan radiasi, kesehatan okupasi dan
surveilans, kapasitas kerja, lingkungan kerja dan kesehatan olahraga;

Ketepatan waktu pelaksanaan

menyiapkan bahan penyusunan perencanaan program di bidang

penyehatan air dan sanitasi dasar, penyehatan pangan dan penyehatan
udara, tanah dan kawasan serta pengamanan limbah dan radiasi,
kesehatan okupasi dan
surveilans, kapasitas kerja, lingkungan kerja dan kesehatan olahraga;

Jumlah bahan penyusunan perencanaan program di bidang penyehatan air

dan sanitasi dasar, penyehatan pangan dan penyehatan udara, tanah dan
kawasan sertapengamanan limbah dan radiasi, kesehatan okupasi dan
surveilans, kapasitas kerja, lingkungan kerja dan kesehatan olahraga;

Ketepatan waktu pelaksanaan

menyiapkan bahan pelaksanaan kebijakan program di bidang penyehatan

air dan sanitasi dasar, penyehatan pangan dan penyehatan udara, tanah
dan kawasan serta pengamanan limbah dan radiasi, kesehatan okupasi
dan surveilans, kapasitas kerja, lingkungan kerja dan kesehatan olahraga;

Jumlah pelaksanaan kebijakan program di bidang penyehatan air

dan sanitasi dasar, penyehatan pangan dan penyehatan udara, tanah dan
kawasan serta pengamanan limbah dan radiasi, kesehatan okupasi dan
surveilans, kapasitas kerja, lingkungan kerja dan kesehatan olahraga;
Jangka Waktu Pelaksanaan

menyiapkan bahan rumusan pedoman umum, petunjuk pelaksanaan,

petunjuk teknis serta prosedur tetap di bidang penyehatan air dan sanitasi
dasar, penyehatan pangan dan penyehatan udara, tanah dan kawasan
serta pengamanan limbah dan radiasi, kesehatan okupasi dan surveilans,
kapasitas

Jumlah rumusan pedoman umum, petunjuk pelaksanaan, petunjuk

teknis serta prosedur tetap di bidang penyehatan air dan sanitasi dasar,
penyehatan pangan dan penyehatan udara, tanah dan kawasan serta
pengamanan limbah dan radiasi, kesehatan okupasi dan surveilans,
kapasitas kerja, lingkungan kerja dan kesehatan olah raga

Jangka Waktu Pelaksanaan

menyiapkan bahan penyusunan dan pelaksanaan sosialisasi pedoman

umum, petunjuk pelaksanaan, petunjuk teknis serta prosedur tetap di
bidang penyehatan air dan sanitasi dasar, penyehatan pangan dan
penyehatan udara, tanah dan kawasan, serta pengamanan limbah dan
radiasi, kesehatan okupasi
dan surveilans, kapasitas kerja, lingkungan kerja dan kesehatan olah raga

Jumlah bahan penyusunan dan pelaksanaan sosialisasi pedoman umum,

petunjuk pelaksanaan, petunjuk teknis serta prosedur tetap di bidang
penyehatan air dan sanitasi dasar, penyehatan pangan dan penyehatan
udara, tanah dan kawasan, serta pengamanan limbah dan radiasi,
kesehatan okupasi
dan surveilans, kapasitas kerja, lingkungan kerja dan kesehatan olah raga

Jangka Waktu Pelaksanaan

menyiapkan bahan penyusunan dan pelaksanaan bimbingan teknis dan

supervisi di bidang penyehatan air dan sanitasi dasar, penyehatan pangan
dan penyehatan udara, tanah dan kawasan serta pengamanan limbah dan
radiasi, kesehatan okupasi dan surveilans, kapasitas kerja, lingkungan kerja
dan
kesehatan olahraga;

Jumlah bahan penyusunan dan pelaksanaan bimbingan teknis dan supervisi

di bidang penyehatan air dan sanitasi dasar, penyehatan pangan dan
penyehatan udara, tanah dan kawasan serta pengamanan limbah dan
radiasi, kesehatan okupasi dan surveilans, kapasitas kerja, lingkungan kerja
dan kesehatan olahraga;

Jangka Waktu Pelaksanaan

menyiapkan bahan koordinasi tentang penyehatan air dan sanitasi dasar,

penyehatan pangan dan penyehatan udara, tanah dan kawasan serta
pengamanan limbah dan radiasi, kesehatan okupasi dan surveilans,
kapasitas kerja, lingkungan kerja dan kesehatan olahraga

Jumlah koordinasi tentang penyehatan air dan sanitasi dasar,

penyehatan pangan dan penyehatan udara, tanah dan kawasan serta
pengamanan limbah dan radiasi, kesehatan okupasi dan surveilans,
kapasitas kerja, lingkungan kerja dan kesehatan olahraga
Jangka Waktu Pelaksanaan

menyiapkan bahan pelaksanaan pemantauan, evaluasi dan pelaporan di

bidang penyehatan air dan sanitasi dasar,penyehatan pangan dan
penyehatan udara, tanah dan kawasan serta pengamanan limbah dan
radiasi, kesehatan okupasi dan surveilans, kapasitas kerja, lingkungan kerja
dan kesehatan olahraga

Jumlah pelaksanaan pemantauan, evaluasi dan pelaporan di bidang

penyehatan air dan sanitasi dasar, penyehatan pangan dan penyehatan
udara, tanah dan kawasan serta pengamanan limbah dan radiasi,
kesehatan okupasi dan surveilans, kapasitas kerja, lingkungan kerja dan
kesehatan olahraga

Jangka Waktu Pelaksanaan

Sumenep, 1 Juli 2021

Pejabat Penilai Kinerja,

NAMA KAPUS
NIP. 197
 RENCANA
KETERKAITAN SKP DENGAN DENGAN ANGKA KREDIT JABATAN FUNGSIONAL SANITARIAN

UNIT KERJA : DINAS KESEHATAN Periode Penilaian :

1 Juli s.d. 31 Desember 2021
PEGAWAI YANG DINILAI PEJABAT PENILAI KINERJA
Nama : SANITARIAN Nama : NAMA KAPUS
NIP : 19 NIP : 197
Pangkat/Gol Ruang : 0 Pangkat/Gol Ruang : 0
Jabatan : 0 Jabatan : Kepala Puskesmas
Unit Kerja : Nama Puskesmas Unit Kerja : Dinas Kesehatan
BUTIR KEGIATAN YANG
NO RENCANA KINERJA OUTPUT ANGKA KREDIT
TERKAIT

(1) (2) (3) (4) (5)

A. KINERJA UTAMA

Terpenuhinya Pelayanan ISIKAN SESUAI URAIAN

Kesehatan Perorangan dan KEGIATAN YG ADA DI SKP
1
Pelayanan Kesehatan SESUAI AK MASING2
Masyarakat PANGKAT/GOL

0.001 80

2 0

3 0
0.001 0

JUMLAH
NGSIONAL SANITARIAN

T PENILAI KINERJA
S

esmas
atan

ANGKA KREDIT

(5)

0.08

0.00

0.08

Sumenepi, 31 Desember 2021

Pegawai yang Dinilai

SANITARIAN
NIP. 19
 VERIFIKASI KETERKAITAN SKP DENGAN ANGKA KREDIT JABATAN FUNGSIONAL SANIARIAN

UNIT KERJA : DINAS KESEHATAN Periode Penilaian :

1 Juli s.d. 31 Desember 2021
PEGAWAI YANG DINILAI PEJABAT PENILAI KINERJA
Nama SANITARIAN Nama NAMA KAPUS
NIP 19 NIP 197
Pangkat/Gol Ruang 0 Pangkat/Gol Ruang 0

Jabatan 0 Jabatan Kepala Puskesmas

Unit Kerja Nama Puskesmas Unit Kerja Dinas Kesehatan

VERIFIKASI TIM
NO RENCANA KINERJA BUTIR KEGIATAN YANG TERKAIT OUTPUT BUTIR KEGIATAN ANGKA KREDIT
PENILAI ANGKA KREDIT

(1) (2) (3) (4) (5) (6)

Terpenuhinya Pelayanan
ISIKAN SESUAI URAIAN KEGIATAN YG
1 Kesehatan Perorangan dan 0 0.08 Terkait/Tidak Terkait
ADA DI SKP SESUAI AK MASING2 (Coret Salah Satu)
Pelayanan Kesehatan PANGKAT/GOL
Masyarakat

2 0 0 0.00 Terkait/Tidak Terkait

0 (Coret Salah Satu)

3 0 0 0.00 Terkait/Tidak Terkait

0 (Coret Salah Satu)

4 0 0 0.00 Terkait/Tidak Terkait

0 (Coret Salah Satu)

Terkait/Tidak Terkait
5 0 0 0 0.00
(Coret Salah Satu)

6 0 0 0.00 Terkait/Tidak Terkait

0 (Coret Salah Satu)
7 0 0 0.00 Terkait/Tidak Terkait
0 (Coret Salah Satu)

8 0 0 0.00 Terkait/Tidak Terkait

0 (Coret Salah Satu)

Terkait/Tidak Terkait
9 0 0 0 0.00 (Coret Salah Satu)

10 0 0 0.00 Terkait/Tidak Terkait

0 (Coret Salah Satu)

Terkait/Tidak Terkait
11 0 0 0 0.08
(Coret Salah Satu)

12 0 0 0.00 Terkait/Tidak Terkait

0 (Coret Salah Satu)

13 0 0 0.00 Terkait/Tidak Terkait

0 (Coret Salah Satu)

14 0 0 Sumenepi, 31 Terkait/Tidak Terkait

0 Desember 2021 (Coret Salah Satu)
15 0 0 Pegawai yang Dinilai Terkait/Tidak Terkait
0 (Coret Salah Satu)

16 0 0 0.00 Terkait/Tidak Terkait

0 (Coret Salah Satu)

Terkait/Tidak Terkait
17 0 0 0 0.00 (Coret Salah Satu)

18 0 0 0.00 Terkait/Tidak Terkait

0 (Coret Salah Satu)

JUMLAH 0.16

Sumenep, 31 Desember 2021

Tim Penilai Angka Kredit

…......................................
NIP
 PENILAIAN SKP PEJABAT FUNGSIONAL SANITARIAN

DINAS KESEHATAN PERIODE PENILAIAN : 01 JULI S.D. 31 DESEMBER TAHUN 2021

PEGAWAI YANG DINILAI PEJABAT PENILAI KINERJA
NAMA SANITARIAN NAMA NAMA KAPUS
NIP. 19 NIP. 197
PANGKAT/GO/RUANG 0 PANGKAT/GO/RUANG 0
JABATAN 0 JABATAN Kepala Puskesmas
UNIT KERJA Nama Puskesmas UNIT KERJA Dinas Kesehatan
RENCANA KINERJA CAPAIAN RENCANA KINERJA
KATEGORI
ATASAN CAPAIAN NILAI
NO. LANGSUNG / UNIT RENCANA KINERJA ASPEK INDIKATOR KINERJA INDIVIDU TARGET REALISASI IKI CAPAIAN
IKI KATEGORI NILAI TERTIM
KERJA / ORGANISASI BANG*
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12)
A. KINERJA UTAMA
1 Meningkatnya Kesehatan Terpenuhinya Pelayanan
Masyarakat Kesehatan Perorangan dan
menyiapkan bahan penyusunan perencanaan program di bidang penyehatan air dan
Pelayanan Kesehatan
sanitasi dasar, penyehatan pangan dan penyehatan udara, tanah dan
Masyarakat Kuantitas 6 Laporan 100% Baik
kawasan serta pengamanan limbah dan radiasi, kesehatan okupasi dan surveilans,
kapasitas kerja, lingkungan kerja dan kesehatan olahraga;

Baik 100 98
Jumlah perencanaan program di bidang penyehatan air
dan sanitasi dasar, penyehatan pangan dan penyehatan udara, tanah dan kawasan
Kualitas 100% Baik
serta pengamanan limbah dan radiasi, kesehatan okupasi dan surveilans, kapasitas
kerja, lingkungan kerja dan kesehatan olahraga;

Waktu Ketepatan waktu pelaksanaan 100% Baik

2 0

menyiapkan bahan penyusunan perencanaan program di bidang penyehatan air dan

sanitasi dasar, penyehatan pangan dan penyehatan udara, tanah dan kawasan
Kuantitas
serta pengamanan limbah dan radiasi, kesehatan okupasi dan
surveilans, kapasitas kerja, lingkungan kerja dan kesehatan olahraga;

0 Baik 100 100

Jumlah bahan penyusunan perencanaan program di bidang penyehatan air dan
sanitasi dasar, penyehatan pangan dan penyehatan udara, tanah dan kawasan
Kualitas
sertapengamanan limbah dan radiasi, kesehatan okupasi dan surveilans, kapasitas
kerja, lingkungan kerja dan kesehatan olahraga;

Waktu Ketepatan waktu pelaksanaan

3 0
menyiapkan bahan pelaksanaan kebijakan program di bidang penyehatan air dan
sanitasi dasar, penyehatan pangan dan penyehatan udara, tanah dan kawasan
Kuantitas
serta pengamanan limbah dan radiasi, kesehatan okupasi dan surveilans, kapasitas
kerja, lingkungan kerja dan kesehatan olahraga;

0 Baik 20
 0 Baik 20
Jumlah pelaksanaan kebijakan program di bidang penyehatan air
dan sanitasi dasar, penyehatan pangan dan penyehatan udara, tanah dan
Kualitas
kawasan serta pengamanan limbah dan radiasi, kesehatan okupasi dan
surveilans, kapasitas kerja, lingkungan kerja dan kesehatan olahraga;

Waktu Jangka Waktu Pelaksanaan

4 0

menyiapkan bahan rumusan pedoman umum, petunjuk pelaksanaan, petunjuk

teknis serta prosedur tetap di bidang penyehatan air dan sanitasi dasar, penyehatan
Kuantitas
pangan dan penyehatan udara, tanah dan kawasan serta pengamanan limbah dan
radiasi, kesehatan okupasi dan surveilans, kapasitas

0 Baik 0
Jumlah rumusan pedoman umum, petunjuk pelaksanaan, petunjuk
teknis serta prosedur tetap di bidang penyehatan air dan sanitasi dasar,
Kualitas penyehatan pangan dan penyehatan udara, tanah dan kawasan serta
pengamanan limbah dan radiasi, kesehatan okupasi dan surveilans, kapasitas kerja,
lingkungan kerja dan kesehatan olah raga

Waktu Jangka Waktu Pelaksanaan

5 0
menyiapkan bahan penyusunan dan pelaksanaan sosialisasi pedoman umum,
petunjuk pelaksanaan, petunjuk teknis serta prosedur tetap di bidang penyehatan air
Kuantitas dan sanitasi dasar, penyehatan pangan dan penyehatan udara, tanah dan kawasan,
serta pengamanan limbah dan radiasi, kesehatan okupasi
dan surveilans, kapasitas kerja, lingkungan kerja dan kesehatan olah raga

0 Baik 0
Jumlah bahan penyusunan dan pelaksanaan sosialisasi pedoman umum, petunjuk
pelaksanaan, petunjuk teknis serta prosedur tetap di bidang penyehatan air dan
Kualitas sanitasi dasar, penyehatan pangan dan penyehatan udara, tanah dan kawasan,
serta pengamanan limbah dan radiasi, kesehatan okupasi
dan surveilans, kapasitas kerja, lingkungan kerja dan kesehatan olah raga

Waktu Jangka Waktu Pelaksanaan

6 0
menyiapkan bahan penyusunan dan pelaksanaan bimbingan teknis dan supervisi di
bidang penyehatan air dan sanitasi dasar, penyehatan pangan dan penyehatan
Kuantitas udara, tanah dan kawasan serta pengamanan limbah dan radiasi, kesehatan
okupasi dan surveilans, kapasitas kerja, lingkungan kerja dan
kesehatan olahraga;

Baik 0
Jumlah bahan penyusunan dan pelaksanaan bimbingan teknis dan supervisi di
bidang penyehatan air dan sanitasi dasar, penyehatan pangan dan penyehatan
Kualitas
udara, tanah dan kawasan serta pengamanan limbah dan radiasi, kesehatan
okupasi dan surveilans, kapasitas kerja, lingkungan kerja dan kesehatan olahraga;

Waktu Jangka Waktu Pelaksanaan

 7
menyiapkan bahan koordinasi tentang penyehatan air dan sanitasi dasar,
penyehatan pangan dan penyehatan udara, tanah dan kawasan serta pengamanan
Kuantitas
limbah dan radiasi, kesehatan okupasi dan surveilans, kapasitas kerja, lingkungan
kerja dan kesehatan olahraga

Jumlah koordinasi tentang penyehatan air dan sanitasi dasar,

penyehatan pangan dan penyehatan udara, tanah dan kawasan serta pengamanan
Kualitas
limbah dan radiasi, kesehatan okupasi dan surveilans, kapasitas kerja, lingkungan
kerja dan kesehatan olahraga

Waktu Jangka Waktu Pelaksanaan

8
menyiapkan bahan pelaksanaan pemantauan, evaluasi dan pelaporan di bidang
penyehatan air dan sanitasi dasar,penyehatan pangan dan penyehatan udara, tanah
Kuantitas
dan kawasan serta pengamanan limbah dan radiasi, kesehatan okupasi dan
surveilans, kapasitas kerja, lingkungan kerja dan kesehatan olahraga

Jumlah pelaksanaan pemantauan, evaluasi dan pelaporan di bidang penyehatan air

dan sanitasi dasar, penyehatan pangan dan penyehatan udara, tanah dan kawasan
Kualitas
serta pengamanan limbah dan radiasi, kesehatan okupasi dan surveilans, kapasitas
kerja, lingkungan kerja dan kesehatan olahraga

Waktu Jangka Waktu Pelaksanaan

NILAI TERTIMBANG CAPAIAN KINERJA UTAMA 36.33333333

NILAI TERTIMBANG CAPAIAN KINERJA TAMBAHAN 0

NILAI AKHIR SKP 36.33333333

KETERANGAN

Sumenep, 31 Desember 2021

Pejabat Penilai Kinerja

NAMA KAPUS
NIP. 197
 PENILAIAN PERILAKU KERJA

Periode Penilaian: 01 Juli sd 31 Desember 2021

PEGAWAI YANG DINILAI PEJABAT PENILAI KINERJA

NAMA SANITARIAN NAMA NAMA KAPUS

NIP 19 NIP 197

PANGKAT/GOL. RUANG 0 PANGKAT/GOL. RUANG 0

JABATAN 0 JABATAN Kepala Puskesmas

UNIT KERJA Nama Puskesmas UNIT KERJA Dinas Kesehatan

NO ASPEK PERILAKU NILAI

1 Orientasi Pelayanan 93
2 Komitmen 94
3 Inisiatif Kerja 92
4 Kerjasama 93
5 Kepemimpinan 0

Nilai Akhir 93

Sumenep, 31 Desember 2021

Pejabat Penilai Kinerja,

NAMA KAPUS
NIP.197
 PENILAIAN PRESTASI KERJA PNS
PERIODE JULI - DESEMBER 2021

PEJABAT PENILAI PNS YANG DINILAI

Nama NAMA KAPUS Nama SANITARIAN
NIP 197 NIP 19
Pangkat / Gol. Ruang 0 Pangkat / Gol. Ruang 0

Jabatan Kepala Puskesmas Jabatan 0

Unit Kerja Dinas Kesehatan Unit Kerja Nama Puskesmas

Tanggal
31 Desember 2021
Penilaian

UNSUR YANG DINILAI NILAI

a. Sasaran Kinerja Pegawai (SKP) 36.33
b. Prilaku Kerja Pegawai 93.00
NILAI PRESTASI KERJA PNS
(70% Nilai SKP dan 30% Nilai Perilaku Kerja) 53.33

c. Ide Baru -
NILAI AKHIR
(Nilai Kiner PNS + Ide Baru) 53.33

Pejabat Penilai, Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

NAMA KAPUS SANITARIAN

NIP. 197 NIP. 19
 INTEGRASI HASIL PENILAIAN KINERJA PNS TAHUN 2021

PEJABAT PENILAI PNS YANG DINILAI

Nama NAMA KAPUS Nama SANITARIAN
NIP 197 NIP 19
Pangkat / Gol. Ruang 0 Pangkat / Gol. Ruang 0

Jabatan Kepala Puskesmas Jabatan 0

Unit Kerja Dinas Kesehatan Unit Kerja Nama Puskesmas

Tanggal Integrasi Kerja

31 Desember 2021
Penilaian

INTEGRASI HASIL PENILAIAN KINERJA PNS TAHUN 2021

PERIODE NILAI KINERJA PNS
Januari - Juni (50% dari Nilai Prestasi Kerja yang sudah dikonversi) 52.42
Juli - Desember (50% dari Nilai Prestasi Kerja) 26.67

NILAI KINERJA PNS TAHUN 2021 79.09

PREDIKAT (Cukup)
79, ada 79,ada
Kota Bangun

Pejabat Penilai, Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

NAMA KAPUS SANITARIAN

NIP. 197 NIP. 19
 LAPORAN DOKUMEN PENILAIAN KINERJA

PEGAWAI YANG DINILAI

NAMA : SANITARIAN
NIP : 19
1
PANGKAT/GOL RUANG : 0
JABATAN : 0
UNIT KERJA : Nama Puskesmas
PEJABAT PENILAI KINERJA
NAMA : NAMA KAPUS
NIP : 197
2
PANGKAT/GOL RUANG : 0
JABATAN : Kepala Puskesmas
UNIT KERJA : Dinas Kesehatan
ATASAN PEJABAT PENILAI KINERJA
NAMA : AGUS MULYONO, MCH
NIP : 19630801 198603 1 019
3
PANGKAT/GOL RUANG : Penata Tk I, III / d, 01 April 2018
JABATAN : Kepala Dinas
UNIT KERJA : Dinas Kesehatan
PENILAIAN KINERJA
NILAI SKP : 73.27
NILAI PERILAKU KERJA : 94.90
NILAI SKP + PERILAKU KERJA : 79.09
4 IDE BARU : -
NILAI KINERJA PEGAWAI : 79.09
PREDIKAT KINERJA PEGAWAI : (Cukup)
TOTAL ANGKA KREDIT YANG DIPEROLEH
: 0.08
(BAGI PEJABAT FUNGSIONAL)
PERMASALAHAN
5

REKOMENDASI
6

KEBERATAN
7

PENJELASAN PEJABAT PENILAI ATAS KEBERATAN

8

KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT PENILAI KINERJA

9

Sumenep, 04 Januari 2022 Sumenep, 31 Desember 2021

Pegawai yang Dinilai, Pejabat Penilai Kinerja

SANITARIAN NAMA KAPUS

NIP.19 NIP.197

12. Semarapura, 5 Januari 2022

Atasan Pejabat Penilai Kinerja,
 AGUS MULYONO, MCH
NIP.19630801 198603 1 019
0