LAPORAN HARIAN KEGIATAN SANITARIAN AHLI

BULAN : JULI 2020

NAMA : Elsa Kurniati, SKM

NIP : 19850129 201001 2 017 UNIT ORGANISASI : Puskesmas Muara Panas
PANGKAT/GOLONGAN RUANG/TMT : Penata /III.c/01-10-2020 KABUPATEN : Solok
JABATAN : Sanitarian Ahli Muda PROPINSI : Sumatera Barat
3.21
JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL
No BUTIRAN KEGIATAN JML
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
I. PENDIDIKAN
A. Mengikuti pendidikan sekolah dan mendapat ijazah/gelar
2. Pascasarjana
3. Sarjana/Diploma IV
B.
Mengikuti pendidikan dan pelatihan fungsional dibidang kesehatan lingkungan dan
mendapat Surat Tanda Tamat Pendidikan dan Latihan (STTPL) atau sertifikat

4. Lamanya antara 161-400 jam

5. Lamanya anatar 81-160 jam 0
6. Lamanya antara 30-80 jam 0
II. KEGIATAN PENYEHATAN LINGKUNGAN
A. Mempersiapkan Pelaksanaan kegiatan penyehatan lingkungan
1. Menyusun rencana 5 tahunan
a. Menyusun TOR tingkat
(1) Kabupaten / Kota 0
(2) Pusat
b. Mengolah data lanjut tingkat pusat
c. Menganalisis data sederhana tingkat pusat 0
d. Menganalisis data lanjut tingkat :
(1) Propinsi
(2) Pusat
e. Menyusun rancangan tingkat Pusat 0
f. Menyajikan rancangan tingkat Pusat 0
g. Menyempurnakan rancangan tingkat :
(1) Propinsi
(2) Pusat
2. Menyusun rencana tahunan
a. Menyusun TOR tingkat pusat
b. Mengolah data
(1) Sederhana
(a) Propinsi 0

Hal. 128
 JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL
No BUTIRAN KEGIATAN JML
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
(b) Pusat
(2) Lanjut tingkat pusat 0
c. Menganalisa data
(1) Sederhana tingkat pusat 0
(2) Lanjut tingkat
(a) Propinsi
(b) Pusat
d. Menyusun rancangan tingkat
(1) Propinsi
(2) Pusat
e. Menyajikan rancangan tingkat
(1) Propinsi 0
(2) Pusat
f. Menyempurnakan rancangan tingkat
(1) Propinsi
(2) Pusat
3. Menyusun rencana 3 bulanan tingkat
a. Propinsi 0
b. Pusat
4. Menyusun rencana bulanan tingkat
a. Propinsi 0
b. Pusat
5. Menyusun rencana operasional tingkat
a. Propinsi 0
b. Pusat
6. Menyiapkan penyusunan petunjuk pelaksanaan/petunjuk teknis
a. Menyajikan rancangan
b. Menyempurnakan rancangan
7. Menyusun peraturan
a. Menyusun rancangan 0
b. Menyajikan rancangan
c. Menyempurnakan rancangan
8. Menyusun standar
a. Menyusun rancangan
b. Menyempurnakan rancangan
9. Menyusun pedoman
a. Menyusun rancangan 0
b. Menyajikan rancangan
c. Menyempurnakan rancangan

Hal. 128
 JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL
No BUTIRAN KEGIATAN JML
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
10. Melaksanakan studi kelayakan
a. Menyusun TOR
b. Menyusun desain studi
c. Uji coba desain study 0
d. Menyempurnakan disain studi
e. Menyusun laporan studi
B. Melakukan Pengamatan Kesehatan Lingkungan
1. Persiapan pengumpulan data
a. Menyusun/menetapkan metode pengumpulan data
(1) Primer
(2) Sekunder
b. Menyusun instrumen pengumpulan data
(1) Primer 0
(2) Sekunder
2. Melakukan kajian data secara :
a. Deskriptif (sederhana) 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 12
b. Analitik (Lanjut)
3. Melakukan penyajian & penyebarluasan data :
a. Menyusun laporan 1
b. Penyajian
c. Penyebarluasan 0
C. Melakukan Pengawasan Kesehatan Lingkungan Tindak Lanjut Pengawasan
Kesling :
Menentukan diagnosa dan treatment intervensi obyek kelompok II
a. Lanjut
(1) Sederhana 0
(2) Konvensional
(3) Canggih
b. Konsultasi kesehatan lingkungan obyek kelompok I
(1) Lanjut
(a) Lokal 0
(b) Regional
(c) Nasional
c. Konsultasi kesehatan lingkungan obyek kelompok II
(1) Awal
(a) Nasional 0
(2) Lanjut
(a) Lokal 0
(b) Regional
(c) Nasional

Hal. 128
 JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL
No BUTIRAN KEGIATAN JML
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
d. Melakukan kunjungan /bimtek ke obyek kelompok II
(1) Lokal 0
(2) Regional
e. Menilai study dampak kesehatan lingkungan scr garis besar
(1) < 09 jam 0
(2) 09-18 jam 0
(3) 19-28 jam
(4) 29-38 jam
(5) 39-48 jam
(6) 49-58 jam
(7) 59-68 jam
(8) 69-78 jam
f. Menilai study dampak kesehatan lingkungan scr detail
(1) < 18 jam
(2) 18-36 jam
(3) 37-55 jam
(4) 56-74 jam
(5) 75-93 jam
(6) 94-112 jam
g. Menilai rencana pengelolaan/pemantauan lingkungan RS
(1) < 09 jam 0
(2) 09-18 jam 0
(3) 19-28 jam
(4) 29-38 jam
(5) 39-48 jam
(6) 49-58 jam
(7) 59-68 jam
(8) 69-78 jam
h. Menilai penyajian HACCP
(1) < 09 jam 0
(2) 09-18 jam 0
(3) 19-28 jam
(4) 29-38 jam
(5) 39-48 jam
(6) 49-58 jam
(7) 59-68 jam
(8) 69-78 jam
i. Menilai penyajian analisis kesehatan lingkungan lainnya
(1) < 09 jam 0

Hal. 128
 JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL
No BUTIRAN KEGIATAN JML
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
(2) 09-18 jam 0
(3) 19-28 jam
(4) 29-38 jam
(5) 39-48 jam
(6) 49-58 jam
(7) 59-68 jam
(8) 69-78 jam
D. Memberdayakan masyarakat dlm meningkatkan kualitas kesling
1. Persiapan kegiatan menentukan progam utk identifikasi perilaku 1 1 1 1 4
2. Melakukan pemberdayaan melalui media massa
III PENGEMBANGAN PROFESI
A. Membuat karya tulis/karya ilmiah bidang kesehatan lingkungan
1. Karya ilmiah hasil penelitian bid. Kesehatan yg dipublikasikan
(a) Dalam bentuk buku yang diterbitkan & diedarkan scr nasional 0
(b) Dalam majalah yang diakui instansi yang berwenang 0

2. Karya tulis berupa tinjauan/ulasan ilmiah dg gagasan sendiri bid. Kesehatan yg

tdk dipublikasikan ttp didokumentasikan dlm btk :
(a) Buku 0
(b) Makalah 0

3. Karya tulis berupa tinjauan/ulasan ilmiah dg gagasan sendiri bid. kesehatan yg

dipublikasikan dlm btk :
(a) Buku 0
(b) Makalah 0

4. Tulisan ilmiah populer dibidang kesling yg disebarluaskan melalui media massa 0

5. Menyampaikan prasarana berupa tinjauan, gagasan dan atau ulasan ilmiah bid 0
kesling pd pertemuan ilmiah
B. Menerjemahkan/menyadur buku & bhn lainnya di bidang kesling
1. Terjemahan/saduran dibidang kesling yg dipublikasikan :
(a) Dalam bentuk buku yang diterbitkan/diedarkan scr nasional 0
(b) Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh instansi yg berwenang 0
2. Terjemahan/saduran dibidang kesling yg tdk dipublikasikan dlm btk :
(a) Buku 0
(b) Makalah 0
3. Membentuk abstrak tulisan ilmiah yg dimuat dlm penerbitan 0
C. Membimbing Sanitarian dibawah jenjang jabatannya 1 1
D. Membuat Buku
Membuat pedoman/petujuk pelaksanaan/petunjuk
buku pedoman/petujuk pelaksanaan/petunjuk teknis
teknis kesehatan
kesehatan
lingkungan 0
E. Mengembangkan teknologi tepat guna dibidang kesling 0

Hal. 128
 JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL
No BUTIRAN KEGIATAN JML
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
IV KEGIATAN PENUNJANG TUGAS SANITARIAN
A. Mengajar/melatih yang berkaitan dg bidang kesling
Mengajar/melatih pada pendidikan dan pelatih pegawai negeri 0
B. Mengikuti seminar/lokakarya dibidang kesling/kesehatan
1. Mengikuti seminar/lokakarya internasional/nasional sbg :
(a) Pemrasaran 0
(b) Pembahas/moderator/narasumber 0
(c) Peserta 1 1
2. Mengikuti/berperan serta sebagai delegasi ilmiah :
(a) Sebagai ketua 0
(b) Sebagai anggota 0
C. Menjadi anggota organisasi profesi bidang Kesling
1. Tingkat Internasional/Nasional sebagai :
(a) Pengurus aktif 0
(b) Sebagai anggota 1 1
2. Tingkat Propinsi
(a) Pengurus aktif 0
(b) Anggota aktif 0
D. Menjadi anggota tim penilai jabatan fungsional sanitarian 0
E. Melaksanakan
Ikut serta dalamkegiatan
kegitan lintas program
organisasi dan(LKMD,
sosial lintas sektoral
Pramuka, PKK, Karang taruna,
dll) tiap organisasi 0
F. Memperoleh gelar kesarjanaan lainnya
Memeperoleh ijazah/gelar yang tidak sesuai dlm bid tugasnya
(a) Sarjana/Diploma IV 0
(b) Pasca Sarjana 0
(c) Doktor 0
G. Memperoleh penghargaan/tanda jasa
1. Tanda jasa/penghargaan dari pemerintah atas prestasi kerjanya, tkt :
(a) Nasional 0
(b) Propinsi 0
(c) Kabupaten/Kota 0
2. Gelar kehormatan dibidang akedemis 0

Paraf Atasan Langsung

Mengetahui Muara Panas, 30 Juli 2020

Kepala Puskesmas Muara Panas Yang Membuat Laporan Harian,

Hal. 128
 JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL
No BUTIRAN KEGIATAN JML
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
ZULFIDAS, SKM Elsa Kurniati, SKM
NIP. 19660406 198712 1 001 NIP. 19850129 201001 2 017

Hal. 128
 LAPORAN HARIAN KEGIATAN SANITARIAN AHLI
BULAN : AGUSTUS 2020

NAMA : Elsa Kurniati, SKM

NIP : 19850129 201001 2 017 UNIT ORGANISASI : Puskesmas Muara Panas
PANGKAT/GOLONGAN RUANG/TMT : Penata /III.c/01-10-2020 KABUPATEN : Solok
JABATAN : Sanitarian Ahli Muda PROPINSI : Sumatera Barat
6.38
JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL
No BUTIRAN KEGIATAN JML
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
I. PENDIDIKAN
A. Mengikuti pendidikan sekolah dan mendapat ijazah/gelar
2. Pascasarjana
3. Sarjana/Diploma IV
B. Mengikuti pendidikan dan pelatihan fungsional dibidang kesehatan
lingkungan dan mendapat Surat Tanda Tamat Pendidikan dan Latihan
(STTPL) atau sertifikat
4. Lamanya antara 161-400 jam
5. Lamanya anatar 81-160 jam 0
6. Lamanya antara 30-80 jam 0
II. KEGIATAN PENYEHATAN LINGKUNGAN
A. Mempersiapkan Pelaksanaan kegiatan penyehatan lingkungan
1. Menyusun rencana 5 tahunan
a. Menyusun TOR tingkat
(1) Kabupaten / Kota 0
(2) Pusat
b. Mengolah data lanjut tingkat pusat
c. Menganalisis data sederhana tingkat pusat 0
d. Menganalisis data lanjut tingkat :
(1) Propinsi
(2) Pusat
e. Menyusun rancangan tingkat Pusat 0
f. Menyajikan rancangan tingkat Pusat 0
g. Menyempurnakan rancangan tingkat :
(1) Propinsi
(2) Pusat
2. Menyusun rencana tahunan
a. Menyusun TOR tingkat pusat
b. Mengolah data
Hal. 128
 (1) Sederhana
(a) Propinsi 0
(b) Pusat
(2) Lanjut tingkat pusat 0
c. Menganalisa data
(1) Sederhana tingkat pusat 0
(2) Lanjut tingkat
(a) Propinsi
(b) Pusat
d. Menyusun rancangan tingkat
(1) Propinsi
(2) Pusat
e. Menyajikan rancangan tingkat
(1) Propinsi 0
(2) Pusat
f. Menyempurnakan rancangan tingkat
(1) Propinsi
(2) Pusat
3. Menyusun rencana 3 bulanan tingkat
a. Propinsi 0
b. Pusat
4. Menyusun rencana bulanan tingkat
a. Propinsi 0
b. Pusat
5. Menyusun rencana operasional tingkat
a. Propinsi 0
b. Pusat
6. Menyiapkan penyusunan petunjuk pelaksanaan/petunjuk teknis
a. Menyajikan rancangan
b. Menyempurnakan rancangan
7. Menyusun peraturan
a. Menyusun rancangan 0
b. Menyajikan rancangan
c. Menyempurnakan rancangan
8. Menyusun standar
a. Menyusun rancangan
b. Menyempurnakan rancangan
9. Menyusun pedoman

Hal. 128
 a. Menyusun rancangan 0
b. Menyajikan rancangan
c. Menyempurnakan rancangan
10. Melaksanakan studi kelayakan
a. Menyusun TOR
b. Menyusun desain studi
c. Uji coba desain study 0
d. Menyempurnakan disain studi
e. Menyusun laporan studi
B. Melakukan Pengamatan Kesehatan Lingkungan
1. Persiapan pengumpulan data
a. Menyusun/menetapkan metode pengumpulan data
(1) Primer
(2) Sekunder
b. Menyusun instrumen pengumpulan data
(1) Primer 0
(2) Sekunder
2. Melakukan kajian data secara :
a. Deskriptif (sederhana) 1 1
b. Analitik (Lanjut)
3. Melakukan penyajian & penyebarluasan data :
a. Menyusun laporan 1
b. Penyajian
c. Penyebarluasan 0
C. Melakukan Pengawasan Kesehatan Lingkungan Tindak Lanjut
Pengawasan Kesling : dan treatment intervensi obyek kelompok II
Menentukan diagnosa
a. Lanjut
(1) Sederhana 0
(2) Konvensional
(3) Canggih
b. Konsultasi kesehatan lingkungan obyek kelompok I
(1) Lanjut
(a) Lokal 0
(b) Regional
(c) Nasional
c. Konsultasi kesehatan lingkungan obyek kelompok II
(1) Awal
(a) Nasional 0

Hal. 128
 (2) Lanjut
(a) Lokal 0
(b) Regional
(c) Nasional
d. Melakukan kunjungan /bimtek ke obyek kelompok II
(1) Lokal 0
(2) Regional
e. Menilai study dampak kesehatan lingkungan scr garis besar
(1) < 09 jam 0
(2) 09-18 jam 0
(3) 19-28 jam
(4) 29-38 jam
(5) 39-48 jam
(6) 49-58 jam
(7) 59-68 jam
(8) 69-78 jam
f. Menilai study dampak kesehatan lingkungan scr detail
(1) < 18 jam
(2) 18-36 jam
(3) 37-55 jam
(4) 56-74 jam
(5) 75-93 jam
(6) 94-112 jam
g. Menilai rencana pengelolaan/pemantauan lingkungan RS
(1) < 09 jam 0
(2) 09-18 jam 0
(3) 19-28 jam
(4) 29-38 jam
(5) 39-48 jam
(6) 49-58 jam
(7) 59-68 jam
(8) 69-78 jam
h. Menilai penyajian HACCP
(1) < 09 jam 0
(2) 09-18 jam 0
(3) 19-28 jam
(4) 29-38 jam
(5) 39-48 jam

Hal. 128
 (6) 49-58 jam
(7) 59-68 jam
(8) 69-78 jam
i. Menilai penyajian analisis kesehatan lingkungan lainnya
(1) < 09 jam 0
(2) 09-18 jam 0
(3) 19-28 jam
(4) 29-38 jam
(5) 39-48 jam
(6) 49-58 jam
(7) 59-68 jam
(8) 69-78 jam
D. Memberdayakan masyarakat dlm meningkatkan kualitas kesling
1. Persiapan kegiatan menentukan progam utk identifikasi perilaku 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 10
2. Melakukan pemberdayaan melalui media massa
III PENGEMBANGAN PROFESI
A. Membuat karya tulis/karya ilmiah bidang kesehatan lingkungan
1. Karya ilmiah hasil penelitian bid. Kesehatan yg dipublikasikan
(a) Dalam bentuk buku yang diterbitkan & diedarkan scr nasional 0
(b) Dalam majalah yang diakui instansi yang berwenang 0
2. Karya tulis berupa tinjauan/ulasan ilmiah dg gagasan sendiri bid.
Kesehatan yg tdk dipublikasikan ttp didokumentasikan dlm btk :
(a) Buku 0
(b) Makalah 1 1
3. Karya tulis berupa tinjauan/ulasan ilmiah dg gagasan sendiri bid.
kesehatan yg dipublikasikan dlm btk :
(a) Buku 0
(b) Makalah 0
4. Tulisan ilmiah populer dibidang kesling yg disebarluaskan melalui media
0
massa
5. Menyampaikan prasarana berupa tinjauan, gagasan dan atau ulasan
0
ilmiah bid kesling pd pertemuan ilmiah
B. Menerjemahkan/menyadur buku & bhn lainnya di bidang kesling
1. Terjemahan/saduran dibidang kesling yg dipublikasikan :
(a) Dalam bentuk buku yang diterbitkan/diedarkan scr nasional 0
(b) Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh instansi yg berwenang 0
2. Terjemahan/saduran dibidang kesling yg tdk dipublikasikan dlm btk :
(a) Buku 0

Hal. 128
 (b) Makalah 0
3. Membentuk abstrak tulisan ilmiah yg dimuat dlm penerbitan 0
C. Membimbing Sanitarian dibawah jenjang jabatannya 1 1
D. Membuat Buku pedoman/petujuk
Membuat buku pedoman/petujuk pelaksanaan/petunjuk
pelaksanaan/petunjuk teknis
teknis kesehatan
lingkungan 0
E. Mengembangkan teknologi tepat guna dibidang kesling 0
IV KEGIATAN PENUNJANG TUGAS SANITARIAN
A. Mengajar/melatih yang berkaitan dg bidang kesling
Mengajar/melatih pada pendidikan dan pelatih pegawai negeri 0
B. Mengikuti seminar/lokakarya dibidang kesling/kesehatan
1. Mengikuti seminar/lokakarya internasional/nasional sbg :
(a) Pemrasaran 0
(b) Pembahas/moderator/narasumber 0
(c) Peserta 0
2. Mengikuti/berperan serta sebagai delegasi ilmiah :
(a) Sebagai ketua 0
(b) Sebagai anggota 0
C. Menjadi anggota organisasi profesi bidang Kesling
1. Tingkat Internasional/Nasional sebagai :
(a) Pengurus aktif 0
(b) Sebagai anggota 0
2. Tingkat Propinsi
(a) Pengurus aktif 0
(b) Anggota aktif 0
D. Menjadi anggota tim penilai jabatan fungsional sanitarian 0
E. Melaksanakan kegiatan lintas program dan lintas sektoral
Ikut serta dalam kegitan organisasi sosial (LKMD, Pramuka, PKK, Karang 2
taruna, dll) tiap organisasi 1 1
F. Memperoleh gelar kesarjanaan lainnya
Memeperoleh ijazah/gelar yang tidak sesuai dlm bid tugasnya
(a) Sarjana/Diploma IV 0
(b) Pasca Sarjana 0
(c) Doktor 0
G. Memperoleh penghargaan/tanda jasa
1. Tanda jasa/penghargaan dari pemerintah atas prestasi kerjanya, tkt :
(a) Nasional 0
(b) Propinsi 0
(c) Kabupaten/Kota 0

Hal. 128
2. Gelar kehormatan dibidang akedemis 0

Paraf Atasan Langsung

Mengetahui Muara Panas, 31 Agustus 2020

Kepala Puskesmas Muara Panas Yang Membuat Laporan Harian,

ZULFIDAS, SKM Elsa Kurniati, SKM

NIP. 19660406 198712 1 001 NIP. 19850129 201001 2 017

Hal. 128
 LAPORAN HARIAN KEGIATAN SANITARIAN AHLI
BULAN : SEPTEMBER 2020

NAMA : Elsa Kurniati, SKM

NIP : 19850129 201001 2 017 UNIT ORGANISASI : Puskesmas Muara Panas
PANGKAT/GOLONGAN RUANG/TMT : Penata /III.c/01-10-2020 KABUPATEN : Solok
JABATAN : Sanitarian Ahli Muda PROPINSI : Sumatera Barat
1.88

JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL

No BUTIRAN KEGIATAN JML
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
I. PENDIDIKAN
A. Mengikuti pendidikan sekolah dan mendapat ijazah/gelar
2. Pascasarjana
3. Sarjana/Diploma IV
B. Mengikuti pendidikan dan pelatihan fungsional dibidang kesehatan
lingkungan dan mendapat Surat Tanda Tamat Pendidikan dan Latihan
(STTPL) atau sertifikat
4. Lamanya antara 161-400 jam
5. Lamanya anatar 81-160 jam 0
6. Lamanya antara 30-80 jam 0
II. KEGIATAN PENYEHATAN LINGKUNGAN
A. Mempersiapkan Pelaksanaan kegiatan penyehatan lingkungan
1. Menyusun rencana 5 tahunan
a. Menyusun TOR tingkat
(1) Kabupaten / Kota 0
(2) Pusat
b. Mengolah data lanjut tingkat pusat
c. Menganalisis data sederhana tingkat pusat 0
d. Menganalisis data lanjut tingkat :
(1) Propinsi
(2) Pusat
e. Menyusun rancangan tingkat Pusat 0
f. Menyajikan rancangan tingkat Pusat 0
g. Menyempurnakan rancangan tingkat :
(1) Propinsi
(2) Pusat
2. Menyusun rencana tahunan
a. Menyusun TOR tingkat pusat
b. Mengolah data
Hal. 128
 (1) Sederhana
(a) Propinsi 0
(b) Pusat
(2) Lanjut tingkat pusat 0
c. Menganalisa data
(1) Sederhana tingkat pusat 0
(2) Lanjut tingkat
(a) Propinsi
(b) Pusat
d. Menyusun rancangan tingkat
(1) Propinsi
(2) Pusat
e. Menyajikan rancangan tingkat
(1) Propinsi 0
(2) Pusat
f. Menyempurnakan rancangan tingkat
(1) Propinsi
(2) Pusat
3. Menyusun rencana 3 bulanan tingkat
a. Propinsi 0
b. Pusat
4. Menyusun rencana bulanan tingkat
a. Propinsi 0
b. Pusat
5. Menyusun rencana operasional tingkat
a. Propinsi 0
b. Pusat
6. Menyiapkan penyusunan petunjuk pelaksanaan/petunjuk teknis
a. Menyajikan rancangan
b. Menyempurnakan rancangan
7. Menyusun peraturan
a. Menyusun rancangan 0
b. Menyajikan rancangan
c. Menyempurnakan rancangan
8. Menyusun standar
a. Menyusun rancangan
b. Menyempurnakan rancangan
9. Menyusun pedoman

Hal. 128
 a. Menyusun rancangan 0
b. Menyajikan rancangan
c. Menyempurnakan rancangan
10. Melaksanakan studi kelayakan
a. Menyusun TOR
b. Menyusun desain studi
c. Uji coba desain study 0
d. Menyempurnakan disain studi
e. Menyusun laporan studi
B. Melakukan Pengamatan Kesehatan Lingkungan
1. Persiapan pengumpulan data
a. Menyusun/menetapkan metode pengumpulan data
(1) Primer
(2) Sekunder
b. Menyusun instrumen pengumpulan data
(1) Primer 0
(2) Sekunder
2. Melakukan kajian data secara :
a. Deskriptif (sederhana) 1 1 1 1 1 1 1 7
b. Analitik (Lanjut)
3. Melakukan penyajian & penyebarluasan data :
a. Menyusun laporan 1
b. Penyajian
c. Penyebarluasan 0
C. Melakukan Pengawasan Kesehatan Lingkungan Tindak Lanjut
Pengawasan Kesling : dan treatment intervensi obyek kelompok II
Menentukan diagnosa
a. Lanjut
(1) Sederhana 0
(2) Konvensional
(3) Canggih
b. Konsultasi kesehatan lingkungan obyek kelompok I
(1) Lanjut
(a) Lokal 0
(b) Regional
(c) Nasional
c. Konsultasi kesehatan lingkungan obyek kelompok II
(1) Awal
(a) Nasional 0

Hal. 128
 (2) Lanjut
(a) Lokal 0
(b) Regional
(c) Nasional
d. Melakukan kunjungan /bimtek ke obyek kelompok II
(1) Lokal 0
(2) Regional
e. Menilai study dampak kesehatan lingkungan scr garis besar
(1) < 09 jam 0
(2) 09-18 jam 0
(3) 19-28 jam
(4) 29-38 jam
(5) 39-48 jam
(6) 49-58 jam
(7) 59-68 jam
(8) 69-78 jam
f. Menilai study dampak kesehatan lingkungan scr detail
(1) < 18 jam
(2) 18-36 jam
(3) 37-55 jam
(4) 56-74 jam
(5) 75-93 jam
(6) 94-112 jam
g. Menilai rencana pengelolaan/pemantauan lingkungan RS
(1) < 09 jam 0
(2) 09-18 jam 0
(3) 19-28 jam
(4) 29-38 jam
(5) 39-48 jam
(6) 49-58 jam
(7) 59-68 jam
(8) 69-78 jam
h. Menilai penyajian HACCP
(1) < 09 jam 0
(2) 09-18 jam 0
(3) 19-28 jam
(4) 29-38 jam
(5) 39-48 jam

Hal. 128
 (6) 49-58 jam
(7) 59-68 jam
(8) 69-78 jam
i. Menilai penyajian analisis kesehatan lingkungan lainnya
(1) < 09 jam 0
(2) 09-18 jam 0
(3) 19-28 jam
(4) 29-38 jam
(5) 39-48 jam
(6) 49-58 jam
(7) 59-68 jam
(8) 69-78 jam
D. Memberdayakan masyarakat dlm meningkatkan kualitas kesling
1. Persiapan kegiatan menentukan progam utk identifikasi perilaku 1 1 1 1 1 1 1 1 8
2. Melakukan pemberdayaan melalui media massa
III PENGEMBANGAN PROFESI
A. Membuat karya tulis/karya ilmiah bidang kesehatan lingkungan
1. Karya ilmiah hasil penelitian bid. Kesehatan yg dipublikasikan
(a) Dalam bentuk buku yang diterbitkan & diedarkan scr nasional 0
(b) Dalam majalah yang diakui instansi yang berwenang 0
2. Karya tulis berupa tinjauan/ulasan ilmiah dg gagasan sendiri bid.
Kesehatan yg tdk dipublikasikan ttp didokumentasikan dlm btk :
(a) Buku 0
(b) Makalah 0
3. Karya tulis berupa tinjauan/ulasan ilmiah dg gagasan sendiri bid.
kesehatan yg dipublikasikan dlm btk :
(a) Buku 0
(b) Makalah 0
4. Tulisan ilmiah populer dibidang kesling yg disebarluaskan melalui media
0
massa
5. Menyampaikan prasarana berupa tinjauan, gagasan dan atau ulasan
0
ilmiah bid kesling pd pertemuan ilmiah
B. Menerjemahkan/menyadur buku & bhn lainnya di bidang kesling
1. Terjemahan/saduran dibidang kesling yg dipublikasikan :
(a) Dalam bentuk buku yang diterbitkan/diedarkan scr nasional 0
(b) Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh instansi yg berwenang 0
2. Terjemahan/saduran dibidang kesling yg tdk dipublikasikan dlm btk :
(a) Buku 0

Hal. 128
 (b) Makalah 0
3. Membentuk abstrak tulisan ilmiah yg dimuat dlm penerbitan 0
C. Membimbing Sanitarian dibawah jenjang jabatannya 1 1
D. Membuat Buku pedoman/petujuk pelaksanaan/petunjuk teknis
kesehatan lingkungan 0
E. Mengembangkan teknologi tepat guna dibidang kesling 0
IV KEGIATAN PENUNJANG TUGAS SANITARIAN
A. Mengajar/melatih yang berkaitan dg bidang kesling
Mengajar/melatih pada pendidikan dan pelatih pegawai negeri 0
B. Mengikuti seminar/lokakarya dibidang kesling/kesehatan
1. Mengikuti seminar/lokakarya internasional/nasional sbg :
(a) Pemrasaran 0
(b) Pembahas/moderator/narasumber 0
(c) Peserta 0
2. Mengikuti/berperan serta sebagai delegasi ilmiah :
(a) Sebagai ketua 0
(b) Sebagai anggota 0
C. Menjadi anggota organisasi profesi bidang Kesling
1. Tingkat Internasional/Nasional sebagai :
(a) Pengurus aktif 0
(b) Sebagai anggota 0
2. Tingkat Propinsi
(a) Pengurus aktif 0
(b) Anggota aktif 0
D. Menjadi anggota tim penilai jabatan fungsional sanitarian 0
E. Melaksanakan kegiatan lintas program dan lintas sektoral
Ikut serta dalam kegitan organisasi sosial (LKMD, Pramuka, PKK, Karang 0
taruna, dll) tiap organisasi
F. Memperoleh gelar kesarjanaan lainnya
Memeperoleh ijazah/gelar yang tidak sesuai dlm bid tugasnya
(a) Sarjana/Diploma IV 0
(b) Pasca Sarjana 0
(c) Doktor 0
G. Memperoleh penghargaan/tanda jasa
1. Tanda jasa/penghargaan dari pemerintah atas prestasi kerjanya, tkt :
(a) Nasional 0
(b) Propinsi 0
(c) Kabupaten/Kota 0

Hal. 128
2. Gelar kehormatan dibidang akedemis 0

Paraf Atasan Langsung

Mengetahui Muara Panas, 30 September 2020

Kepala Puskesmas Muara Panas Yang Membuat Laporan Harian,

ZULFIDAS, SKM Elsa Kurniati, SKM

NIP. 19660406 198712 1 001 NIP. 19850129 201001 2 017

Hal. 128
 LAPORAN HARIAN KEGIATAN SANITARIAN AHLI
BULAN : OKTOBER 2020

NAMA : Elsa Kurniati, SKM

NIP : 19850129 201001 2 017 UNIT ORGANISASI : Puskesmas Muara Panas
PANGKAT/GOLONGAN RUANG/TMT : Penata /III.c/01-10-2020 KABUPATEN : Solok
JABATAN : Sanitarian Ahli Muda PROPINSI : Sumatera Barat
2.94
JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL
No BUTIRAN KEGIATAN JML
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
I. PENDIDIKAN
A. Mengikuti pendidikan sekolah dan mendapat ijazah/gelar
2. Pascasarjana
3. Sarjana/Diploma IV
B. Mengikuti pendidikan dan pelatihan fungsional dibidang kesehatan
lingkungan dan mendapat Surat Tanda Tamat Pendidikan dan Latihan
(STTPL) atau sertifikat
4. Lamanya antara 161-400 jam
5. Lamanya anatar 81-160 jam 0
6. Lamanya antara 30-80 jam 0
II. KEGIATAN PENYEHATAN LINGKUNGAN
A. Mempersiapkan Pelaksanaan kegiatan penyehatan lingkungan
1. Menyusun rencana 5 tahunan
a. Menyusun TOR tingkat
(1) Kabupaten / Kota 0
(2) Pusat
b. Mengolah data lanjut tingkat pusat
c. Menganalisis data sederhana tingkat pusat 0
d. Menganalisis data lanjut tingkat :
(1) Propinsi
(2) Pusat
e. Menyusun rancangan tingkat Pusat 0
f. Menyajikan rancangan tingkat Pusat 0
g. Menyempurnakan rancangan tingkat :
(1) Propinsi
(2) Pusat
2. Menyusun rencana tahunan
a. Menyusun TOR tingkat pusat
b. Mengolah data
Hal. 128
 (1) Sederhana
(a) Propinsi 0
(b) Pusat
(2) Lanjut tingkat pusat 0
c. Menganalisa data
(1) Sederhana tingkat pusat 0
(2) Lanjut tingkat
(a) Propinsi
(b) Pusat
d. Menyusun rancangan tingkat
(1) Propinsi
(2) Pusat
e. Menyajikan rancangan tingkat
(1) Propinsi 0
(2) Pusat
f. Menyempurnakan rancangan tingkat
(1) Propinsi
(2) Pusat
3. Menyusun rencana 3 bulanan tingkat
a. Propinsi 1 1
b. Pusat
4. Menyusun rencana bulanan tingkat
a. Propinsi 0
b. Pusat
5. Menyusun rencana operasional tingkat
a. Propinsi 0
b. Pusat
6. Menyiapkan penyusunan petunjuk pelaksanaan/petunjuk teknis
a. Menyajikan rancangan
b. Menyempurnakan rancangan
7. Menyusun peraturan
a. Menyusun rancangan 0
b. Menyajikan rancangan
c. Menyempurnakan rancangan
8. Menyusun standar
a. Menyusun rancangan
b. Menyempurnakan rancangan
9. Menyusun pedoman

Hal. 128
 a. Menyusun rancangan 0
b. Menyajikan rancangan
c. Menyempurnakan rancangan
10. Melaksanakan studi kelayakan
a. Menyusun TOR
b. Menyusun desain studi
c. Uji coba desain study 0
d. Menyempurnakan disain studi
e. Menyusun laporan studi
B. Melakukan Pengamatan Kesehatan Lingkungan
1. Persiapan pengumpulan data
a. Menyusun/menetapkan metode pengumpulan data
(1) Primer
(2) Sekunder
b. Menyusun instrumen pengumpulan data
(1) Primer 0
(2) Sekunder
2. Melakukan kajian data secara :
a. Deskriptif (sederhana) 1 1 1 1 1 1 1 7
b. Analitik (Lanjut)
3. Melakukan penyajian & penyebarluasan data :
a. Menyusun laporan
b. Penyajian
c. Penyebarluasan 0
C. Melakukan Pengawasan Kesehatan Lingkungan Tindak Lanjut
Pengawasan Kesling : dan treatment intervensi obyek kelompok II
Menentukan diagnosa
a. Lanjut
(1) Sederhana 0
(2) Konvensional
(3) Canggih
b. Konsultasi kesehatan lingkungan obyek kelompok I
(1) Lanjut
(a) Lokal 0
(b) Regional
(c) Nasional
c. Konsultasi kesehatan lingkungan obyek kelompok II
(1) Awal
(a) Nasional 0

Hal. 128
 (2) Lanjut
(a) Lokal 0
(b) Regional
(c) Nasional
d. Melakukan kunjungan /bimtek ke obyek kelompok II
(1) Lokal 0
(2) Regional
e. Menilai study dampak kesehatan lingkungan scr garis besar
(1) < 09 jam 0
(2) 09-18 jam 0
(3) 19-28 jam
(4) 29-38 jam
(5) 39-48 jam
(6) 49-58 jam
(7) 59-68 jam
(8) 69-78 jam
f. Menilai study dampak kesehatan lingkungan scr detail
(1) < 18 jam
(2) 18-36 jam
(3) 37-55 jam
(4) 56-74 jam
(5) 75-93 jam
(6) 94-112 jam
g. Menilai rencana pengelolaan/pemantauan lingkungan RS
(1) < 09 jam 0
(2) 09-18 jam 0
(3) 19-28 jam
(4) 29-38 jam
(5) 39-48 jam
(6) 49-58 jam
(7) 59-68 jam
(8) 69-78 jam
h. Menilai penyajian HACCP
(1) < 09 jam 0
(2) 09-18 jam 0
(3) 19-28 jam
(4) 29-38 jam
(5) 39-48 jam

Hal. 128
 (6) 49-58 jam
(7) 59-68 jam
(8) 69-78 jam
i. Menilai penyajian analisis kesehatan lingkungan lainnya
(1) < 09 jam 0
(2) 09-18 jam 0
(3) 19-28 jam
(4) 29-38 jam
(5) 39-48 jam
(6) 49-58 jam
(7) 59-68 jam
(8) 69-78 jam
D. Memberdayakan masyarakat dlm meningkatkan kualitas kesling
1. Persiapan kegiatan menentukan progam utk identifikasi perilaku 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 12
2. Melakukan pemberdayaan melalui media massa
III PENGEMBANGAN PROFESI
A. Membuat karya tulis/karya ilmiah bidang kesehatan lingkungan
1. Karya ilmiah hasil penelitian bid. Kesehatan yg dipublikasikan
(a) Dalam bentuk buku yang diterbitkan & diedarkan scr nasional 0
(b) Dalam majalah yang diakui instansi yang berwenang 0
2. Karya tulis berupa tinjauan/ulasan ilmiah dg gagasan sendiri bid.
Kesehatan yg tdk dipublikasikan ttp didokumentasikan dlm btk :
(a) Buku 0
(b) Makalah 0
3. Karya tulis berupa tinjauan/ulasan ilmiah dg gagasan sendiri bid.
kesehatan yg dipublikasikan dlm btk :
(a) Buku 0
(b) Makalah 0
4. Tulisan ilmiah populer dibidang kesling yg disebarluaskan melalui
0
media massa
5. Menyampaikan prasarana berupa tinjauan, gagasan dan atau ulasan
0
ilmiah bid kesling pd pertemuan ilmiah
B. Menerjemahkan/menyadur buku & bhn lainnya di bidang kesling
1. Terjemahan/saduran dibidang kesling yg dipublikasikan :
(a) Dalam bentuk buku yang diterbitkan/diedarkan scr nasional 0
(b) Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh instansi yg berwenang 0
2. Terjemahan/saduran dibidang kesling yg tdk dipublikasikan dlm btk :
(a) Buku 0

Hal. 128
 (b) Makalah 0
3. Membentuk abstrak tulisan ilmiah yg dimuat dlm penerbitan 0
C. Membimbing Sanitarian dibawah jenjang jabatannya 1 1
D. Membuat buku pedoman/petujuk
Membuat buku pedoman/petujuk pelaksanaan/petunjuk
pelaksanaan/petunjuk teknis
teknis kesehatan
lingkungan 0
E. Mengembangkan teknologi tepat guna dibidang kesling 0
IV KEGIATAN PENUNJANG TUGAS SANITARIAN
A. Mengajar/melatih yang berkaitan dg bidang kesling
Mengajar/melatih pada pendidikan dan pelatih pegawai negeri 0
B. Mengikuti seminar/lokakarya dibidang kesling/kesehatan
1. Mengikuti seminar/lokakarya internasional/nasional sbg :
(a) Pemrasaran 0
(b) Pembahas/moderator/narasumber 0
(c) Peserta 0
2. Mengikuti/berperan serta sebagai delegasi ilmiah :
(a) Sebagai ketua 0
(b) Sebagai anggota 0
C. Menjadi anggota organisasi profesi bidang Kesling
1. Tingkat Internasional/Nasional sebagai :
(a) Pengurus aktif 0
(b) Sebagai anggota 0
2. Tingkat Propinsi
(a) Pengurus aktif 0
(b) Anggota aktif 0
D. Menjadi anggota tim penilai jabatan fungsional sanitarian 0
E. Melaksanakan kegiatan lintas program dan lintas sektoral
Ikut serta dalam kegitan organisasi sosial (LKMD, Pramuka, PKK, Karang 0
taruna, dll) tiap organisasi
F. Memperoleh gelar kesarjanaan lainnya
Memeperoleh ijazah/gelar yang tidak sesuai dlm bid tugasnya
(a) Sarjana/Diploma IV 0
(b) Pasca Sarjana 0
(c) Doktor 0
G. Memperoleh penghargaan/tanda jasa
1. Tanda jasa/penghargaan dari pemerintah atas prestasi kerjanya, tkt :
(a) Nasional 0
(b) Propinsi 0
(c) Kabupaten/Kota 0

Hal. 128
2. Gelar kehormatan dibidang akedemis 0

Paraf Atasan Langsung

Mengetahui Muara Panas, 31 Oktober 2020

Kepala Puskesmas Muara Panas Yang Membuat Laporan Harian,

ZULFIDAS, SKM Elsa Kurniati, SKM

NIP. 19660406 198712 1 001 NIP. 19850129 201001 2 017

Hal. 128
 LAPORAN HARIAN KEGIATAN SANITARIAN AHLI
BULAN : NOVEMBER 2020

NAMA : Elsa Kurniati, SKM

NIP : 19850129 201001 2 017 UNIT ORGANISASI : Puskesmas Muara Panas
PANGKAT/GOLONGAN RUANG/TMT : Penata /III.c/01-10-2020 KABUPATEN : Solok
JABATAN : Sanitarian Ahli Muda PROPINSI : Sumatera Barat
3.85

JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL

No BUTIRAN KEGIATAN JML
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
I. PENDIDIKAN
A. Mengikuti pendidikan sekolah dan mendapat ijazah/gelar
2. Pascasarjana
3. Sarjana/Diploma IV
B. Mengikuti pendidikan dan pelatihan fungsional dibidang kesehatan
lingkungan dan mendapat Surat Tanda Tamat Pendidikan dan Latihan
(STTPL) atau sertifikat
4. Lamanya antara 161-400 jam
5. Lamanya anatar 81-160 jam 0
6. Lamanya antara 30-80 jam 0
II. KEGIATAN PENYEHATAN LINGKUNGAN
A. Mempersiapkan Pelaksanaan kegiatan penyehatan lingkungan
1. Menyusun rencana 5 tahunan
a. Menyusun TOR tingkat
(1) Kabupaten / Kota 0
(2) Pusat
b. Mengolah data lanjut tingkat pusat
c. Menganalisis data sederhana tingkat pusat 0
d. Menganalisis data lanjut tingkat :
(1) Propinsi
(2) Pusat
e. Menyusun rancangan tingkat Pusat 0
f. Menyajikan rancangan tingkat Pusat 0
g. Menyempurnakan rancangan tingkat :
(1) Propinsi

Hal. 128
 (2) Pusat
2. Menyusun rencana tahunan
a. Menyusun TOR tingkat pusat
b. Mengolah data
(1) Sederhana
(a) Propinsi 0
(b) Pusat
(2) Lanjut tingkat pusat 0
c. Menganalisa data
(1) Sederhana tingkat pusat 0
(2) Lanjut tingkat
(a) Propinsi
(b) Pusat
d. Menyusun rancangan tingkat
(1) Propinsi
(2) Pusat
e. Menyajikan rancangan tingkat
(1) Propinsi 0
(2) Pusat
f. Menyempurnakan rancangan tingkat
(1) Propinsi
(2) Pusat
3. Menyusun rencana 3 bulanan tingkat
a. Propinsi 0
b. Pusat
4. Menyusun rencana bulanan tingkat
a. Propinsi 0
b. Pusat
5. Menyusun rencana operasional tingkat
a. Propinsi 0
b. Pusat
6. Menyiapkan penyusunan petunjuk pelaksanaan/petunjuk teknis
a. Menyajikan rancangan
b. Menyempurnakan rancangan
7. Menyusun peraturan
a. Menyusun rancangan 0

Hal. 128
 b. Menyajikan rancangan
c. Menyempurnakan rancangan
8. Menyusun standar
a. Menyusun rancangan
b. Menyempurnakan rancangan
9. Menyusun pedoman
a. Menyusun rancangan 0
b. Menyajikan rancangan
c. Menyempurnakan rancangan
10. Melaksanakan studi kelayakan
a. Menyusun TOR
b. Menyusun desain studi
c. Uji coba desain study 0
d. Menyempurnakan disain studi
e. Menyusun laporan studi
B. Melakukan Pengamatan Kesehatan Lingkungan
1. Persiapan pengumpulan data
a. Menyusun/menetapkan metode pengumpulan data
(1) Primer
(2) Sekunder
b. Menyusun instrumen pengumpulan data
(1) Primer 0
(2) Sekunder
2. Melakukan kajian data secara :
a. Deskriptif (sederhana) 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 10
b. Analitik (Lanjut)
3. Melakukan penyajian & penyebarluasan data :
a. Menyusun laporan
b. Penyajian
c. Penyebarluasan 0
C. Melakukan Pengawasan Kesehatan Lingkungan Tindak Lanjut
Pengawasan Kesling : dan treatment intervensi obyek kelompok II
Menentukan diagnosa
a. Lanjut
(1) Sederhana 0
(2) Konvensional
(3) Canggih

Hal. 128
b. Konsultasi kesehatan lingkungan obyek kelompok I
(1) Lanjut
(a) Lokal 0
(b) Regional
(c) Nasional
c. Konsultasi kesehatan lingkungan obyek kelompok II
(1) Awal
(a) Nasional 0
(2) Lanjut
(a) Lokal 1 1 1 3
(b) Regional
(c) Nasional
d. Melakukan kunjungan /bimtek ke obyek kelompok II
(1) Lokal 0
(2) Regional
e. Menilai study dampak kesehatan lingkungan scr garis besar
(1) < 09 jam 0
(2) 09-18 jam 0
(3) 19-28 jam
(4) 29-38 jam
(5) 39-48 jam
(6) 49-58 jam
(7) 59-68 jam
(8) 69-78 jam
f. Menilai study dampak kesehatan lingkungan scr detail
(1) < 18 jam
(2) 18-36 jam
(3) 37-55 jam
(4) 56-74 jam
(5) 75-93 jam
(6) 94-112 jam
g. Menilai rencana pengelolaan/pemantauan lingkungan RS
(1) < 09 jam 0
(2) 09-18 jam 0
(3) 19-28 jam
(4) 29-38 jam

Hal. 128
 (5) 39-48 jam
(6) 49-58 jam
(7) 59-68 jam
(8) 69-78 jam
h. Menilai penyajian HACCP
(1) < 09 jam 0
(2) 09-18 jam 0
(3) 19-28 jam
(4) 29-38 jam
(5) 39-48 jam
(6) 49-58 jam
(7) 59-68 jam
(8) 69-78 jam
i. Menilai penyajian analisis kesehatan lingkungan lainnya
(1) < 09 jam 0
(2) 09-18 jam 0
(3) 19-28 jam
(4) 29-38 jam
(5) 39-48 jam
(6) 49-58 jam
(7) 59-68 jam
(8) 69-78 jam
D. Memberdayakan masyarakat dlm meningkatkan kualitas kesling
1. Persiapan kegiatan menentukan progam utk identifikasi perilaku 1 1 1 1 1 1 6
2. Melakukan pemberdayaan melalui media massa
III PENGEMBANGAN PROFESI
A. Membuat karya tulis/karya ilmiah bidang kesehatan lingkungan
1. Karya ilmiah hasil penelitian bid. Kesehatan yg dipublikasikan
(a) Dalam bentuk buku yang diterbitkan & diedarkan scr nasional 0
(b)
2. Dalam majalah
Karya tulis yang
berupa diakui instansiilmiah
tinjauan/ulasan yang dg
berwenang
gagasan sendiri bid. 0
Kesehatan yg tdk dipublikasikan ttp didokumentasikan dlm btk :
(a) Buku 0
(b) Makalah 0
3. Karya tulis berupa tinjauan/ulasan ilmiah dg gagasan sendiri bid.
kesehatan yg dipublikasikan dlm btk :
(a) Buku 0

Hal. 128
 (b) Makalah 0
4. Tulisan ilmiah populer dibidang kesling yg disebarluaskan melalui
0
media massa
5. Menyampaikan prasarana berupa tinjauan, gagasan dan atau ulasan
0
ilmiah bid kesling pd pertemuan ilmiah
B. Menerjemahkan/menyadur buku & bhn lainnya di bidang kesling
1. Terjemahan/saduran dibidang kesling yg dipublikasikan :
(a) Dalam bentuk buku yang diterbitkan/diedarkan scr nasional 0
(b) Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh instansi yg berwenang 0
2. Terjemahan/saduran dibidang kesling yg tdk dipublikasikan dlm btk :
(a) Buku 0
(b) Makalah 0
3. Membentuk abstrak tulisan ilmiah yg dimuat dlm penerbitan 0
C. Membimbing Sanitarian dibawah jenjang jabatannya 1 1
D. Membuat
Membuat buku
Buku pedoman/petujuk
pedoman/petujuk pelaksanaan/petunjuk
pelaksanaan/petunjuk teknis
tekniskesehatan
lingkungan 0
E. Mengembangkan teknologi tepat guna dibidang kesling 0
IV KEGIATAN PENUNJANG TUGAS SANITARIAN
A. Mengajar/melatih yang berkaitan dg bidang kesling
Mengajar/melatih pada pendidikan dan pelatih pegawai negeri 0
B. Mengikuti seminar/lokakarya dibidang kesling/kesehatan
1. Mengikuti seminar/lokakarya internasional/nasional sbg :
(a) Pemrasaran 0
(b) Pembahas/moderator/narasumber 0
(c) Peserta 0
2. Mengikuti/berperan serta sebagai delegasi ilmiah :
(a) Sebagai ketua 0
(b) Sebagai anggota 0
C. Menjadi anggota organisasi profesi bidang Kesling
1. Tingkat Internasional/Nasional sebagai :
(a) Pengurus aktif 0
(b) Sebagai anggota 0
2. Tingkat Propinsi
(a) Pengurus aktif 0
(b) Anggota aktif 0
D. Menjadi anggota tim penilai jabatan fungsional sanitarian 0

Hal. 128
E. Melaksanakan kegiatan lintas program dan lintas sektoral
Ikut serta dalam kegitan organisasi sosial (LKMD, Pramuka, PKK, Karang 4
taruna, dll) tiap organisasi 1 1 1 1
F. Memperoleh gelar kesarjanaan lainnya
Memeperoleh ijazah/gelar yang tidak sesuai dlm bid tugasnya
(a) Sarjana/Diploma IV 0
(b) Pasca Sarjana 0
(c) Doktor 0
G. Memperoleh penghargaan/tanda jasa
1. Tanda jasa/penghargaan dari pemerintah atas prestasi kerjanya, tkt :
(a) Nasional 0
(b) Propinsi 0
(c) Kabupaten/Kota 0
2. Gelar kehormatan dibidang akedemis 0

Paraf Atasan Langsung

Mengetahui Muara Panas, 30 November 2020

Kepala Puskesmas Muara Panas Yang Membuat Laporan Harian,

ZULFIDAS, SKM Elsa Kurniati, SKM

NIP. 19660406 198712 1 001 NIP. 19850129 201001 2 017

Hal. 128
 E. Mengembangkan teknologi tepat guna dibidang kesling 0
IV KEGIATAN PENUNJANG TUGAS SANITARIAN
A. Mengajar/melatih yang berkaitan dg bidang kesling
Mengajar/melatih pada pendidikan dan pelatih pegawai negeri 0
B. Mengikuti seminar/lokakarya dibidang kesling/kesehatan
1. Mengikuti seminar/lokakarya internasional/nasional sbg :
(a) Pemrasaran 0
(b) Pembahas/moderator/narasumber 0
(c) Peserta 0
2. Mengikuti/berperan serta sebagai delegasi ilmiah :
(a) Sebagai ketua 0
(b) Sebagai anggota 0
C. Menjadi anggota organisasi profesi bidang Kesling
1. Tingkat Internasional/Nasional sebagai :
(a) Pengurus aktif 0
(b) Sebagai anggota 0
2. Tingkat Propinsi
(a) Pengurus aktif 0
(b) Anggota aktif 0
D. Menjadi anggota tim penilai jabatan fungsional sanitarian 0
E. Melaksanakan kegiatan lintas program dan lintas sektoral
Ikut serta dalam kegitan organisasi sosial (LKMD, Pramuka, PKK, Karang taruna, 0
dll) tiap organisasi
F. Memperoleh gelar kesarjanaan lainnya
Memeperoleh ijazah/gelar yang tidak sesuai dlm bid tugasnya
(a) Sarjana/Diploma IV 0
(b) Pasca Sarjana 0
(c) Doktor 0
G. Memperoleh penghargaan/tanda jasa
1. Tanda jasa/penghargaan dari pemerintah atas prestasi kerjanya, tkt :
(a) Nasional 0
(b) Propinsi 0
(c) Kabupaten/Kota 0
2. Gelar kehormatan dibidang akedemis 0

Paraf Atasan Langsung

Mengetahui Muara Panas, 31 Desember 2020

Kepala Puskesmas Muara Panas Yang Membuat Laporan Harian,

ZULFIDAS, SKM Elsa Kurniati, SKM

NIP. 19660406 198712 1 001 NIP. 19850129 201001 2 017

Hal. 128
 JUMLAH PRESTASI KERJA BULANAN
No BUTIR KEGIATAN JUMLAH
JULI AGUSTUS SEPTEMBER OKTOBER NOVEMBER DESEMBER
D. Menjadi anggota tim penilai jabatan fungsional sanitarian 0 0 0 0 0 0 0
E. Melaksanakan kegiatan lintas program dan lintas sektoral
Ikut serta dalam kegitan organisasi sosial (LKMD, Pramuka, PKK, Karang 0 2 0 0 4 0 6
taruna, dll) tiap organisasi
F. Memperoleh gelar kesarjanaan lainnya
Memeperoleh ijazah/gelar yang tidak sesuai dlm bid tugasnya
(a) Sarjana/Diploma IV 0 0 0 0 0 0 0
(b) Pasca Sarjana 0 0 0 0 0 0 0
(c) Doktor 0 0 0 0 0 0 0
G. Memperoleh penghargaan/tanda jasa
1. Tanda jasa/penghargaan dari pemerintah atas prestasi kerjanya, tkt :
(a) Nasional 0 0 0 0 0 0 0
(b) Propinsi 0 0 0 0 0 0 0
(c) Kabupaten/Kota 0 0 0 0 0 0 0
2. Gelar kehormatan dibidang akedemis 0 0 0 0 0 0 0

Paraf Atasan Langsung

 LAMPIRAN III KEPUTUSAN BERSAMA MENTERI KESEHATAN
KESEJAHTERAAN SOSIAL DAN KEPALA
BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 393/MENKES-KESOS/SKB/V/2001
NOMOR : 18 TAHUN 2001
TANGGAL : 8 MEI 2001

SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PELAYANAN DIBIDANG KESEHATAN LINGKUNGAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Zulfidas, SKM
NIP : 19660406 198712 1 001
Pangkat/ Golongan Ruang/TMT : Penata Tk I/III.d
Jabatan : Kepala Puskesmas
Unit kerja : Puskesmas Muara Panas

Menyatakan bahwa :
Nama : Elsa Kurniati, SKM
NIP : 19850129 201001 2 017
Pangkat/ Golongan Ruang/TMT : Penata /III.c/01-10-2020
Jabatan : Sanitarian Ahli Muda
Unit kerja : Puskesmas Muara Panas

Telah melakukan kegiatan pelayanan dibidang kesehatan lingkungan sebagai berikut :

Uraian kegiatan Satuan Jumlah Angka
No Tanggal Hasil Volume Kredit Jumlah Angkat
Kegiatan Kredit
1 Menyusun Rencana 3 bulana tingkat Propinsi
Juli s/d
Desember Rancangan 1 0.34 0.34
2020
2 Menyusun Instrumen Pengumpulan Data Primer
Juli s/d
Laporan 10 0.04 0.40
Desember
2020
3 Melakukan Kajian Data Secara Deskriptif (Sederhana) Juli s/d
Desember Laporan 46 0.06 2.76
2020
4 Melaukuan Penyajian dan Penyebarluasan data Juli s/d
(Penyebarluasan) Desember Laporan 11 0.08 0.88
2020
5 Melakukan Pengawasan Kesehatan Lingkungan
Juli s/d
Menentukan Diagnosa dan Treatmen Intervensi Obyek Desember
Rekomendasi 10 0.07 0.70
Kelompok II secara sederhana 2020
Juli s/d
6 Konsultasi Kesehatan Lingkungan Obyek Kelompok II Desember Rancangan 3 0.05 0.15
secara Lokal 2020
7 Memberdayakan Masyarakat dalam meningkatkan Laporan 42 0.18 7.56
kualitas Kesehatan Lingkungan Dengan Persiapan Juli s/d
kegiatan Menentukan Program untuk Identifikasi Perilaku Desember
2020

8 Membuat Karya Tulis/karya Ilmiah Bidang Kesehatan Makalah 1 3.50 3.50

Lingkungan berupa Tinjauan/ulasan Ilmiah dengan
gagasan sendiri bidang kesehatan yang tidak Juli s/d
dipublikasikan tetapi didokumentasikan dalam bentuk Desember
makalah 2020

9 Membimbing sanitarian dibawah jenjang jabatannya Bimbingan 6 0.02 0.12

Juli s/d
Desember
2020
10 Mengikuti Seminar / Lokakarya Nasional Sebagai Kali 1 1.00 1.00
Juli s/d
Anggota Desember
2020
 11 Menjadi Anggota Organisasi Profesi Bidang Kesehatan Tahun 1 0.75 0.75
Juli s/d
Lingkungan Sebagai Anggota Desember
2020
12 Melaksanakan Kegiatan Lintas Program Juli s/d Kali 6 0.50 3.00
Desember
2020

21.16
Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Muara Panas, 31 Desember 2020
Kepala Puskesmas

Zulfidas, SKM
NIP. 19660406 198712 1 001
 LAMPIRAN IV KEPUTUSAN BERSAMA MENTERI KESEHATAN
KESEJAHTERAAN SOSIAL DAN KEPALA
BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 393/MENKES-KESOS/SKB/V/2001
NOMOR : 18 TAHUN 2001
TANGGAL : 8 MEI 2001

SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PENGEMBANGAN PROFESI

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Zulfidas, SKM
NIP : 19660406 198712 1 001
Pangkat/ Golongan Ruang/TMT : Penata Tk I/III.d
Jabatan : Kepala Puskesmas
Unit kerja : Puskesmas Muara Panas

Menyatakan bahwa :
Nama : Elsa Kurniati, SKM
NIP : 19850129 201001 2 017
Pangkat/ Golongan Ruang/TMT : Penata /III.c/01-10-2020
Jabatan : Sanitarian Ahli Muda
Unit kerja : Puskesmas Muara Panas

Telah melakukan kegiatan pengembangan profesi sebagai berikut :

Satuan Jumlah Angka Jumlah
No Uraian Kegiatan Pengembangan Profesi Tanggal Hasil Volume Kredit Angkat Keterangan
Kegiatan Kredit /Bukti fisik
0 12.50 0.00 Surat Tugas

0.00
Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kepala Puskesmas

Zulfidas, SKM
19660406 198712 1 001
 LAMPIRAN IV KEPUTUSAN BERSAMA MENTERI KESEHATAN
KESEJAHTERAAN SOSIAL DAN KEPALA
BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 393/MENKES-KESOS/SKB/V/2001
NOMOR : 18 TAHUN 2001
TANGGAL : 8 MEI 2001

SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PENGEMBANGAN PROFESI

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Zulfidas, SKM
NIP : 19660406 198712 1 001
Pangkat/ Golongan Ruang/TMT : Penata Tk I/III.d
Jabatan : Kepala Puskesmas
Unit kerja : Puskesmas Muara Panas

Menyatakan bahwa :
Nama : Elsa Kurniati, SKM
NIP : 19850129 201001 2 017
Pangkat/ Golongan Ruang/TMT : Penata /III.c/01-10-2020
Jabatan : Sanitarian Ahli Muda
Unit kerja : Puskesmas Muara Panas

Telah melakukan kegiatan pengembangan profesi sebagai berikut :

Satuan Jumlah Angka Jumlah
No Uraian Kegiatan Pengembangan Profesi Tanggal Hasil Volume Kredit Angkat Keterangan
Kegiatan Kredit /Bukti fisik
0 6.00 0.00 Surat Tugas

0.00
Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kepala Puskesmas

Zulfidas, SKM
19660406 198712 1 001
 LAMPIRAN IV KEPUTUSAN BERSAMA MENTERI KESEHATAN
KESEJAHTERAAN SOSIAL DAN KEPALA
BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 393/MENKES-KESOS/SKB/V/2001
NOMOR : 18 TAHUN 2001
TANGGAL : 8 MEI 2001

SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PENGEMBANGAN PROFESI

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Zulfidas, SKM
NIP : 19660406 198712 1 001
Pangkat/ Golongan Ruang/TMT : Penata Tk I/III.d
Jabatan : Kepala Puskesmas
Unit kerja : Puskesmas Muara Panas

Menyatakan bahwa :
Nama : Elsa Kurniati, SKM
NIP : 19850129 201001 2 017
Pangkat/ Golongan Ruang/TMT : Penata /III.c/01-10-2020
Jabatan : Sanitarian Ahli Muda
Unit kerja : Puskesmas Muara Panas

Telah melakukan kegiatan pengembangan profesi sebagai berikut :

Satuan Jumlah Angka Jumlah
No Uraian Kegiatan Pengembangan Profesi Tanggal Hasil Volume Kredit Angkat Keterangan
Kegiatan Kredit /Bukti fisik
0 7.00 0.00 Surat Tugas

0.00
Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kepala Puskesmas

Zulfidas, SKM
19660406 198712 1 001
 LAMPIRAN IV KEPUTUSAN BERSAMA MENTERI KESEHATAN
KESEJAHTERAAN SOSIAL DAN KEPALA
BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 393/MENKES-KESOS/SKB/V/2001
NOMOR : 18 TAHUN 2001
TANGGAL : 8 MEI 2001

SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PENGEMBANGAN PROFESI

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Zulfidas, SKM
NIP : 19660406 198712 1 001
Pangkat/ Golongan Ruang/TMT : Penata Tk I/III.d
Jabatan : Kepala Puskesmas
Unit kerja : Puskesmas Muara Panas

Menyatakan bahwa :
Nama : Elsa Kurniati, SKM
NIP : 19850129 201001 2 017
Pangkat/ Golongan Ruang/TMT : Penata /III.c/01-10-2020
Jabatan : Sanitarian Ahli Muda
Unit kerja : Puskesmas Muara Panas

Telah melakukan kegiatan pengembangan profesi sebagai berikut :

Satuan Jumlah Angka Jumlah
No Uraian Kegiatan Pengembangan Profesi Tanggal Hasil Volume Kredit Angkat Keterangan
Kegiatan Kredit /Bukti fisik
1 3.50 3.50 Surat Tugas

3.50
Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kepala Puskesmas

Zulfidas, SKM
19660406 198712 1 001
 LAMPIRAN IV KEPUTUSAN BERSAMA MENTERI KESEHATAN
KESEJAHTERAAN SOSIAL DAN KEPALA
BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 393/MENKES-KESOS/SKB/V/2001
NOMOR : 18 TAHUN 2001
TANGGAL : 8 MEI 2001

SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PENGEMBANGAN PROFESI

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Zulfidas, SKM
NIP : 19660406 198712 1 001
Pangkat/ Golongan Ruang/TMT : Penata Tk I/III.d
Jabatan : Kepala Puskesmas
Unit kerja : Puskesmas Muara Panas

Menyatakan bahwa :
Nama : Elsa Kurniati, SKM
NIP : 19850129 201001 2 017
Pangkat/ Golongan Ruang/TMT : Penata /III.c/01-10-2020
Jabatan : Sanitarian Ahli Muda
Unit kerja : Puskesmas Muara Panas

Telah melakukan kegiatan pengembangan profesi sebagai berikut :

Satuan Jumlah Angka Jumlah
No Uraian Kegiatan Pengembangan Profesi Tanggal Hasil Volume Kredit Angkat Keterangan
Kegiatan Kredit /Bukti fisik
0 8.00 0.00 Surat Tugas

0.00
Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kepala Puskesmas

Zulfidas, SKM
19660406 198712 1 001
 LAMPIRAN IV KEPUTUSAN BERSAMA MENTERI KESEHATAN
KESEJAHTERAAN SOSIAL DAN KEPALA
BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 393/MENKES-KESOS/SKB/V/2001
NOMOR : 18 TAHUN 2001
TANGGAL : 8 MEI 2001

SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PENGEMBANGAN PROFESI

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Zulfidas, SKM
NIP : 19660406 198712 1 001
Pangkat/ Golongan Ruang/TMT : Penata Tk I/III.d
Jabatan : Kepala Puskesmas
Unit kerja : Puskesmas Muara Panas

Menyatakan bahwa :
Nama : Elsa Kurniati, SKM
NIP : 19850129 201001 2 017
Pangkat/ Golongan Ruang/TMT : Penata /III.c/01-10-2020
Jabatan : Sanitarian Ahli Muda
Unit kerja : Puskesmas Muara Panas

Telah melakukan kegiatan pengembangan profesi sebagai berikut :

Satuan Jumlah Angka Jumlah
No Uraian Kegiatan Pengembangan Profesi Tanggal Hasil Volume Kredit Angkat Keterangan
Kegiatan Kredit /Bukti fisik
0 4.00 0.00 Surat Tugas

0.00
Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kepala Puskesmas

Zulfidas, SKM
19660406 198712 1 001
 LAMPIRAN IV KEPUTUSAN BERSAMA MENTERI KESEHATAN
KESEJAHTERAAN SOSIAL DAN KEPALA
BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 393/MENKES-KESOS/SKB/V/2001
NOMOR : 18 TAHUN 2001
TANGGAL : 8 MEI 2001

SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PENGEMBANGAN PROFESI

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Zulfidas, SKM
NIP : 19660406 198712 1 001
Pangkat/ Golongan Ruang/TMT : Penata Tk I/III.d
Jabatan : Kepala Puskesmas
Unit kerja : Puskesmas Muara Panas

Menyatakan bahwa :
Nama : Elsa Kurniati, SKM
NIP : 19850129 201001 2 017
Pangkat/ Golongan Ruang/TMT : Penata /III.c/01-10-2020
Jabatan : Sanitarian Ahli Muda
Unit kerja : Puskesmas Muara Panas

Telah melakukan kegiatan pengembangan profesi sebagai berikut :

Satuan Jumlah Angka Jumlah
No Uraian Kegiatan Pengembangan Profesi Tanggal Hasil Volume Kredit Angkat Keterangan
Kegiatan Kredit /Bukti fisik
0 2.00 0.00 Surat Tugas

0.00
Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kepala Puskesmas

Zulfidas, SKM
19660406 198712 1 001

LAMPIRAN IV KEPUTUSAN BERSAMA MENTERI KESEHATAN

 KESEJAHTERAAN SOSIAL DAN KEPALA
BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 393/MENKES-KESOS/SKB/V/2001
NOMOR : 18 TAHUN 2001
TANGGAL : 8 MEI 2001

SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PENGEMBANGAN PROFESI

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Zulfidas, SKM
NIP : 19660406 198712 1 001
Pangkat/ Golongan Ruang/TMT : Penata Tk I/III.d
Jabatan : Kepala Puskesmas
Unit kerja : Puskesmas Muara Panas

Menyatakan bahwa :
Nama : Elsa Kurniati, SKM
NIP : 19850129 201001 2 017
Pangkat/ Golongan Ruang/TMT : Penata /III.c/01-10-2020
Jabatan : Sanitarian Ahli Muda
Unit kerja : Puskesmas Muara Panas

Telah melakukan kegiatan pengembangan profesi sebagai berikut :

Satuan Jumlah Angka Jumlah
No Uraian Kegiatan Pengembangan Profesi Tanggal Hasil Volume Kredit Angkat Keterangan
Kegiatan Kredit /Bukti fisik
0 2.50 0.00 Surat Tugas

0.00
Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kepala Puskesmas

Zulfidas, SKM
19660406 198712 1 001

LAMPIRAN IV KEPUTUSAN BERSAMA MENTERI KESEHATAN

 KESEJAHTERAAN SOSIAL DAN KEPALA
BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 393/MENKES-KESOS/SKB/V/2001
NOMOR : 18 TAHUN 2001
TANGGAL : 8 MEI 2001

SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PENGEMBANGAN PROFESI

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Zulfidas, SKM
NIP : 19660406 198712 1 001
Pangkat/ Golongan Ruang/TMT : Penata Tk I/III.d
Jabatan : Kepala Puskesmas
Unit kerja : Puskesmas Muara Panas

Menyatakan bahwa :
Nama : Elsa Kurniati, SKM
NIP : 19850129 201001 2 017
Pangkat/ Golongan Ruang/TMT : Penata /III.c/01-10-2020
Jabatan : Sanitarian Ahli Muda
Unit kerja : Puskesmas Muara Panas

Telah melakukan kegiatan pengembangan profesi sebagai berikut :

Satuan Jumlah Angka Jumlah
No Uraian Kegiatan Pengembangan Profesi Tanggal Hasil Volume Kredit Angkat Keterangan
Kegiatan Kredit /Bukti fisik
0 7.00 0.00 Surat Tugas

0.00
Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kepala Puskesmas

Zulfidas, SKM
19660406 198712 1 001

LAMPIRAN IV KEPUTUSAN BERSAMA MENTERI KESEHATAN

 KESEJAHTERAAN SOSIAL DAN KEPALA
BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 393/MENKES-KESOS/SKB/V/2001
NOMOR : 18 TAHUN 2001
TANGGAL : 8 MEI 2001

SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PENGEMBANGAN PROFESI

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Zulfidas, SKM
NIP : 19660406 198712 1 001
Pangkat/ Golongan Ruang/TMT : Penata Tk I/III.d
Jabatan : Kepala Puskesmas
Unit kerja : Puskesmas Muara Panas

Menyatakan bahwa :
Nama : Elsa Kurniati, SKM
NIP : 19850129 201001 2 017
Pangkat/ Golongan Ruang/TMT : Penata /III.c/01-10-2020
Jabatan : Sanitarian Ahli Muda
Unit kerja : Puskesmas Muara Panas

Telah melakukan kegiatan pengembangan profesi sebagai berikut :

Satuan Jumlah Angka Jumlah
No Uraian Kegiatan Pengembangan Profesi Tanggal Hasil Volume Kredit Angkat Keterangan
Kegiatan Kredit /Bukti fisik
0 3.50 0.00 Surat Tugas

0.00
Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kepala Puskesmas

Zulfidas, SKM
19660406 198712 1 001

LAMPIRAN IV KEPUTUSAN BERSAMA MENTERI KESEHATAN

 KESEJAHTERAAN SOSIAL DAN KEPALA
BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 393/MENKES-KESOS/SKB/V/2001
NOMOR : 18 TAHUN 2001
TANGGAL : 8 MEI 2001

SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PENGEMBANGAN PROFESI

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Zulfidas, SKM
NIP : 19660406 198712 1 001
Pangkat/ Golongan Ruang/TMT : Penata Tk I/III.d
Jabatan : Kepala Puskesmas
Unit kerja : Puskesmas Muara Panas

Menyatakan bahwa :
Nama : Elsa Kurniati, SKM
NIP : 19850129 201001 2 017
Pangkat/ Golongan Ruang/TMT : Penata /III.c/01-10-2020
Jabatan : Sanitarian Ahli Muda
Unit kerja : Puskesmas Muara Panas

Telah melakukan kegiatan pengembangan profesi sebagai berikut :

Satuan Jumlah Angka Jumlah
No Uraian Kegiatan Pengembangan Profesi Tanggal Hasil Volume Kredit Angkat Keterangan
Kegiatan Kredit /Bukti fisik
0 3.00 0.00 Surat Tugas

0.00
Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kepala Puskesmas

Zulfidas, SKM
19660406 198712 1 001

LAMPIRAN IV KEPUTUSAN BERSAMA MENTERI KESEHATAN

KESEJAHTERAAN SOSIAL DAN KEPALA
 BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 393/MENKES-KESOS/SKB/V/2001
NOMOR : 18 TAHUN 2001
TANGGAL : 8 MEI 2001

SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PENGEMBANGAN PROFESI

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Zulfidas, SKM
NIP : 19660406 198712 1 001
Pangkat/ Golongan Ruang/TMT : Penata Tk I/III.d
Jabatan : Kepala Puskesmas
Unit kerja : Puskesmas Muara Panas

Menyatakan bahwa :
Nama : Elsa Kurniati, SKM
NIP : 19850129 201001 2 017
Pangkat/ Golongan Ruang/TMT : Penata /III.c/01-10-2020
Jabatan : Sanitarian Ahli Muda
Unit kerja : Puskesmas Muara Panas

Telah melakukan kegiatan pengembangan profesi sebagai berikut :

Satuan Jumlah Angka Jumlah
No Uraian Kegiatan Pengembangan Profesi Tanggal Hasil Volume Kredit Angkat Keterangan
Kegiatan Kredit /Bukti fisik
0 1.50 0.00 Surat Tugas

0.00
Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kepala Puskesmas

Zulfidas, SKM
19660406 198712 1 001

LAMPIRAN IV KEPUTUSAN BERSAMA MENTERI KESEHATAN

KESEJAHTERAAN SOSIAL DAN KEPALA
 BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 393/MENKES-KESOS/SKB/V/2001
NOMOR : 18 TAHUN 2001
TANGGAL : 8 MEI 2001

SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PENGEMBANGAN PROFESI

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Zulfidas, SKM
NIP : 19660406 198712 1 001
Pangkat/ Golongan Ruang/TMT : Penata Tk I/III.d
Jabatan : Kepala Puskesmas
Unit kerja : Puskesmas Muara Panas

Menyatakan bahwa :
Nama : Elsa Kurniati, SKM
NIP : 19850129 201001 2 017
Pangkat/ Golongan Ruang/TMT : Penata /III.c/01-10-2020
Jabatan : Sanitarian Ahli Muda
Unit kerja : Puskesmas Muara Panas

Telah melakukan kegiatan pengembangan profesi sebagai berikut :

Satuan Jumlah Angka Jumlah
No Uraian Kegiatan Pengembangan Profesi Tanggal Hasil Volume Kredit Angkat Keterangan
Kegiatan Kredit /Bukti fisik
0 1.50 0.00 Surat Tugas

0.00
Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kepala Puskesmas

Zulfidas, SKM
19660406 198712 1 001

LAMPIRAN IV KEPUTUSAN BERSAMA MENTERI KESEHATAN

KESEJAHTERAAN SOSIAL DAN KEPALA
 BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 393/MENKES-KESOS/SKB/V/2001
NOMOR : 18 TAHUN 2001
TANGGAL : 8 MEI 2001

SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PENGEMBANGAN PROFESI

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Zulfidas, SKM
NIP : 19660406 198712 1 001
Pangkat/ Golongan Ruang/TMT : Penata Tk I/III.d
Jabatan : Kepala Puskesmas
Unit kerja : Puskesmas Muara Panas

Menyatakan bahwa :
Nama : Elsa Kurniati, SKM
NIP : 19850129 201001 2 017
Pangkat/ Golongan Ruang/TMT : Penata /III.c/01-10-2020
Jabatan : Sanitarian Ahli Muda
Unit kerja : Puskesmas Muara Panas

Telah melakukan kegiatan pengembangan profesi sebagai berikut :

Satuan Jumlah Angka Jumlah
No Uraian Kegiatan Pengembangan Profesi Tanggal Hasil Volume Kredit Angkat Keterangan
Kegiatan Kredit /Bukti fisik
6 0.02 0.12 Surat Tugas

0.12
Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kepala Puskesmas

Zulfidas, SKM
19660406 198712 1 001

LAMPIRAN IV KEPUTUSAN BERSAMA MENTERI KESEHATAN

KESEJAHTERAAN SOSIAL DAN KEPALA
 BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 393/MENKES-KESOS/SKB/V/2001
NOMOR : 18 TAHUN 2001
TANGGAL : 8 MEI 2001

SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PENGEMBANGAN PROFESI

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Zulfidas, SKM
NIP : 19660406 198712 1 001
Pangkat/ Golongan Ruang/TMT : Penata Tk I/III.d
Jabatan : Kepala Puskesmas
Unit kerja : Puskesmas Muara Panas

Menyatakan bahwa :
Nama : Elsa Kurniati, SKM
NIP : 19850129 201001 2 017
Pangkat/ Golongan Ruang/TMT : Penata /III.c/01-10-2020
Jabatan : Sanitarian Ahli Muda
Unit kerja : Puskesmas Muara Panas

Telah melakukan kegiatan pengembangan profesi sebagai berikut :

Satuan Jumlah Angka Jumlah
No Uraian Kegiatan Pengembangan Profesi Tanggal Hasil Volume Kredit Angkat Keterangan
Kegiatan Kredit /Bukti fisik
0 2.00 0.00 Surat Tugas

0.00
Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kepala Puskesmas

Zulfidas, SKM
19660406 198712 1 001

LAMPIRAN IV KEPUTUSAN BERSAMA MENTERI KESEHATAN

KESEJAHTERAAN SOSIAL DAN KEPALA
 BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 393/MENKES-KESOS/SKB/V/2001
NOMOR : 18 TAHUN 2001
TANGGAL : 8 MEI 2001

SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PENGEMBANGAN PROFESI

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Zulfidas, SKM
NIP : 19660406 198712 1 001
Pangkat/ Golongan Ruang/TMT : Penata Tk I/III.d
Jabatan : Kepala Puskesmas
Unit kerja : Puskesmas Muara Panas

Menyatakan bahwa :
Nama : Elsa Kurniati, SKM
NIP : 19850129 201001 2 017
Pangkat/ Golongan Ruang/TMT : Penata /III.c/01-10-2020
Jabatan : Sanitarian Ahli Muda
Unit kerja : Puskesmas Muara Panas

Telah melakukan kegiatan pengembangan profesi sebagai berikut :

Satuan Jumlah Angka Jumlah
No Uraian Kegiatan Pengembangan Profesi Tanggal Hasil Volume Kredit Angkat Keterangan
Kegiatan Kredit /Bukti fisik
0 5.00 0.00 Surat Tugas

0.00
Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kepala Puskesmas

Zulfidas, SKM
19660406 198712 1 001
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
 LAMPIRAN II KEPUTUSAN BERSAMA MENTERI
KESEHATAN DAN KESEJAHTERAAN
SOSIAL DAN KEPALA BADAN KEPEGA
WAIAN NEGARA
NOMOR : 393/MENKES-KESOS/SKB/V/2001
NOMOR : 18 TAHUN 2001
TANGGAL : 8 MEI 2001

DAFTAR USUL PENETAPAN ANGKA KREDIT

JABATAN FUNGSIONAL SANITARIAN AHLI
NOMOR : /TU-KEPEG/XII/2020
MASA PENILAIAN TANGGAL : JULI - DESEMBER 2020

A KETERANGAN PERORANGAN
1 NAMA Elsa Kurniati, SKM
2 NIP 19850129 201001 2 017
3 NOMOR SERI KARPEG Q 256247
4 TEMPAT DAN TANGGAL LAHIR Padang, 29 Januari 1985
5 JENIS KELAMIN Perempuan
6 PENDIDIKAN YANG DIPERHITUNGKAN ANGKA KREDITNYA S1
7 PANGKAT/GOLONGAN RUANG/TMT Penata /III.c/01-10-2020
8 JABATAN Sanitarian Ahli Muda
9 MASA KERJA GOLONGAN Lama: 08 tahun 03 bulan
Baru: 08 tahun 11 bulan
10 UNIT KERJA Puskesmas Muara Panas

B UNSUR YANG DINILAI

ANGKA KREDIT MENURUT
NO UNSUR DAN SUB UNSUR UNIT PENGUSUL TIM PENILAI
LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 8
UNSUR UTAMA
I PENDIDIKAN
A Mengikuti pendidikan sekolah dan mendapat ijazah/gelar
1. Doktor
2. Pascasarjana
3. Sarjana/Diploma IV 100.000 100.000 100.000
B
Mengikuti pendidikan dan pelatihan fungsional dibidang kesehatan lingkungan dan
mendapat Surat Tanda Tamat Pendidikan dan Latihan (STTPL) atau sertifikat
-
1. Lamanya lebih 960 jam - -
2. Lamanya antara 641-960 jam - -
3. Lamanya antara 401-640 jam - -
4. Lamanya antara 161-400 jam - -
4. Lamanya antara 161-400 jam -
5. Lamanya anatar 81-160 jam 0.00 -
6. Lamanya antara 30-80 jam 2.00 0.00 2.00
II. KEGIATAN PENYEHATAN LINGKUNGAN -
A. Mempersiapkan Pelaksanaan kegiatan penyehatan lingkungan -
1. Menyusun rencana 5 tahunan -
a. Menyusun TOR tingkat -
(1) Kabupaten / Kota 0.00 0.00 -
(2) Pusat -
b. Mengolah data lanjut tingkat pusat -
c. Menganalisis data sederhana tingkat pusat 0.00 0.00 -
d. Menganalisis data lanjut tingkat : -
(1) Propinsi -
(2) Pusat -
e. Menyusun rancangan tingkat Pusat 0.00 0.00 -
f. Menyajikan rancangan tingkat Pusat 0.00 0.00 -
g. Menyempurnakan rancangan tingkat : -
(1) Propinsi -
(2) Pusat -
2. Menyusun rencana tahunan -
a. Menyusun TOR tingkat pusat -
b. Mengolah data -
(1) Sederhana -
(a) Propinsi 0.00 0.00 -
(b) Pusat -
(2) Lanjut tingkat pusat 0.00 0.00 -

Hal. 72
 ANGKA KREDIT MENURUT
NO UNSUR DAN SUB UNSUR UNIT PENGUSUL TIM PENILAI
LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 8
c. Menganalisa data -
(1) Sederhana tingkat pusat 0.00 0.00 -
(2) Lanjut tingkat -
(a) Propinsi -
(b) Pusat -
d. Menyusun rancangan tingkat -
(1) Propinsi -
(2) Pusat -
e. Menyajikan rancangan tingkat -
(1) Propinsi 0.00 0.00 -
(2) Pusat -
f. Menyempurnakan rancangan tingkat -
(1) Propinsi -
(2) Pusat -
3. Menyusun rencana 3 bulanan tingkat -
a. Propinsi 1.02 0.34 1.36
b. Pusat -
4. Menyusun rencana bulanan tingkat -
a. Propinsi 1.92 0.00 1.92 0 0
b. Pusat -
5. Menyusun rencana operasional tingkat -
a. Propinsi 0.00 0.00 -
b. Pusat -
6. Menyiapkan penyusunan petunjuk pelaksanaan/petunjuk teknis -
a. Menyajikan rancangan -
b. Menyempurnakan rancangan -
7. Menyusun peraturan -
a. Menyusun rancangan 0.00 0.00 -
b. Menyajikan rancangan -
c. Menyempurnakan rancangan -
8. Menyusun standar -
a. Menyusun rancangan -
b. Menyempurnakan rancangan -
9. Menyusun pedoman -
a. Menyusun rancangan 0.00 0.00 -
b. Menyajikan rancangan -
c. Menyempurnakan rancangan -
10. Melaksanakan studi kelayakan -
a. Menyusun TOR -
b. Menyusun desain studi -
c. Uji coba desain study 0.00 0.00 -
d. Menyempurnakan disain studi -
e. Menyusun laporan studi -
B. Melakukan Pengamatan Kesehatan Lingkungan -
1. Persiapan pengumpulan data -
a. Menyusun/menetapkan metode pengumpulan data -
(1) Primer -
(2) Sekunder -
b. Menyusun instrumen pengumpulan data -
(1) Primer 0.76 0.40 1.16
(2) Sekunder -
2. Melakukan kajian data secara : -
a. Deskriptif (sederhana) 58.83 2.76 61.59
b. Analitik (Lanjut) -
3. Melakukan penyajian & penyebarluasan data : -
a. Menyusun laporan -
b. Penyajian -
c. Penyebarluasan 0.00 0.88 0.88
C. Melakukan Pengawasan Kesehatan Lingkungan Tindak Lanjut Pengawasan -
Kesling :
Menentukan diagnosa dan treatment intervensi obyek kelompok II -
a. Lanjut -
(1) Sederhana 0.56 0.70 1.26
(2) Konvensional -
(3) Canggih -

Hal. 73
 ANGKA KREDIT MENURUT
NO UNSUR DAN SUB UNSUR UNIT PENGUSUL TIM PENILAI
LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 8
b. Konsultasi kesehatan lingkungan obyek kelompok I -
(1) Lanjut -
(a) Lokal 0.00 0.00 -
(b) Regional -
(c) Nasional -
c. Konsultasi kesehatan lingkungan obyek kelompok II -
(1) Awal -
(a) Nasional 0.00 0.00 -
(2) Lanjut -
(a) Lokal 0.05 0.15 0.20
(b) Regional -
(c) Nasional -
d. Melakukan kunjungan /bimtek ke obyek kelompok II -
(1) Lokal 0.00 0.00 -
(2) Regional -
e. Menilai study dampak kesehatan lingkungan scr garis besar -
(1) < 09 jam 0.00 0.00 -
(2) 09-18 jam 0.00 0.00 -
(3) 19-28 jam -
(4) 29-38 jam -
(5) 39-48 jam -
(6) 49-58 jam -
(7) 59-68 jam -
(8) 69-78 jam -
f. Menilai study dampak kesehatan lingkungan scr detail -
(1) < 18 jam -
(2) 18-36 jam -
(3) 37-55 jam -
(4) 56-74 jam -
(5) 75-93 jam -
(6) 94-112 jam -
g. Menilai rencana pengelolaan/pemantauan lingkungan RS -
(1) < 09 jam 0.00 0.00 -
(2) 09-18 jam 0.00 0.00 -
(3) 19-28 jam -
(4) 29-38 jam -
(5) 39-48 jam -
(6) 49-58 jam -
(7) 59-68 jam -
(8) 69-78 jam -
h. Menilai penyajian HACCP -
(1) < 09 jam 0.00 0.00 -
(2) 09-18 jam 0.00 0.00 -
(3) 19-28 jam -
(4) 29-38 jam -
(5) 39-48 jam -
(6) 49-58 jam -
(7) 59-68 jam -
(8) 69-78 jam -

Hal. 74
 ANGKA KREDIT MENURUT
NO UNSUR DAN SUB UNSUR UNIT PENGUSUL TIM PENILAI
LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 8
i. Menilai penyajian analisis kesehatan lingkungan lainnya -
(1) < 09 jam 0.00 0.00 -
(2) 09-18 jam 0.00 0.00 -
(3) 19-28 jam -
(4) 29-38 jam -
(5) 39-48 jam -
(6) 49-58 jam -
(7) 59-68 jam -
(8) 69-78 jam -
D. Memberdayakan masyarakat dlm meningkatkan kualitas kesling -
1. Persiapan kegiatan menentukan progam utk identifikasi perilaku 43.245 7.56 50.805
2. Melakukan pemberdayaan melalui media massa -
III PENGEMBANGAN PROFESI -
A. Membuat karya tulis/karya ilmiah bidang kesehatan lingkungan -
1. Karya ilmiah hasil penelitian bid. Kesehatan yg dipublikasikan -
(a) Dalam bentuk buku yang diterbitkan & diedarkan scr nasional 0.00 0.00 -
(b) Dalam majalah yang diakui instansi yang berwenang 0.00 0.00 -
2. Karya tulis berupa tinjauan/ulasan ilmiah dg gagasan sendiri bid.
Kesehatan yg tdk dipublikasikan ttp didokumentasikan dlm btk : -
(a) Buku 0.00 0.00 -
(b) Makalah 3.50 3.50 7
3. Karya tulis berupa tinjauan/ulasan ilmiah dg gagasan sendiri bid.
kesehatan yg dipublikasikan dlm btk : -
(a) Buku 0.00 0.00 -
(b) Makalah 0.00 0.00 -
4. Tulisan ilmiah populer dibidang kesling yg disebarluaskan melalui
media massa 0.00 0.00 -
5. Menyampaikan prasarana berupa tinjauan, gagasan dan atau ulasan
ilmiah bid kesling pd pertemuan ilmiah 0.00 0.00 -
B. Menerjemahkan/menyadur buku & bhn lainnya di bidang kesling -
1. Terjemahan/saduran dibidang kesling yg dipublikasikan : -
(a) Dalam bentuk buku yang diterbitkan/diedarkan scr nasional 0.00 0.00 -
(b) Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh instansi yg berwenang 0.00 0.00 -
2. Terjemahan/saduran dibidang kesling yg tdk dipublikasikan dlm btk : -
(a) Buku 0.00 0.00 -
(b) Makalah 0.00 0.00 -
3. Membentuk abstrak tulisan ilmiah yg dimuat dlm penerbitan 0.00 0.00 -
C. Membimbing Sanitarian dibawah jenjang jabatannya 0.48 0.12 0.60
D. Membimbing
Membuat bukusanitarian yang berada
pedoman/petujuk dibawah jenjang jabatannya
pelaksanaan/petunjuk teknis -
kesehatan lingkungan 0.00 0.00 -
E. Mengembangkan teknologi tepat guna dibidang kesling 0.00 0.00 -
Jumlah-1 196.767 11.180 207.947

Hal. 75
 ANGKA KREDIT MENURUT
NO UNSUR DAN SUB UNSUR UNIT PENGUSUL TIM PENILAI
LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 8
IV KEGIATAN PENUNJANG TUGAS SANITARIAN -
A. Mengajar/melatih yang berkaitan dg bidang kesling -
Mengajar/melatih pada pendidikan dan pelatih pegawai negeri 0.00 0.00 -
B. Mengikuti seminar/lokakarya dibidang kesling/kesehatan -
1. Mengikuti seminar/lokakarya internasional/nasional sbg : -
(a) Pemrasaran 0.00 0.00 -
(b) Pembahas/moderator/narasumber 0.00 0.00 -
(c) Peserta 1.00 1.00 2.00
2. Mengikuti/berperan serta sebagai delegasi ilmiah : -
(a) Sebagai ketua 0.00 0.00 -
(b) Sebagai anggota 0.00 0.00 -
C. Menjadi anggota organisasi profesi bidang Kesling -
1. Tingkat Internasional/Nasional sebagai : -
(a) Pengurus aktif 0.00 0.00 -
(b) Sebagai anggota 1.125 0.75 1.88
2. Tingkat Propinsi -
(a) Pengurus aktif 0.00 0.00 -
(b) Anggota aktif 0.00 0.00 -
D. Menjadi anggota tim penilai jabatan fungsional sanitarian 0.00 0.00 -
E. Melaksanakan kegiatan lintas program dan lintas sektoral -
Ikut serta dalam kegitan organisasi sosial (LKMD, Pramuka, PKK,
Karang taruna, dll) tiap organisasi 7.175 3.00 10.175
F. Memperoleh gelar kesarjanaan lainnya -
Memeperoleh ijazah/gelar yang tidak sesuai dlm bid tugasnya -
(a) Sarjana/Diploma IV 0.00 0.00 -
(b) Pasca Sarjana 0.00 0.00 -
(c) Doktor 0.00 0.00 -
G. Memperoleh penghargaan/tanda jasa -
1. Tanda jasa/penghargaan dari pemerintah atas prestasi kerjanya, tkt : -
(a) Nasional 0.00 0.00 -
(b) Propinsi 0.00 0.00 -
(c) Kabupaten/Kota 0.00 0.00 -
2. Gelar kehormatan dibidang akedemis 0.00 0.00 -
Jumlah-2 9.10 4.75 13.850
Jumlah-UTAMA 209.317 16.410 225.727
Jumlah-PENUNJANG 9.100 4.75 13.850
TOTAL 218.417 21.16 239.577
Lampiran Usul/ Bahan yang dinilai :
1.
2.
3.
. Muara Panas, 31 Desember 2020
. Kepala Puskesmas
.
.
.
. Zulfidas, SKM
. 19660406 198712 1 001
Catatan Tim Penilai

............. Tanggal..............
Tim Penilai

-----------------------------------
NIP
Catatan Tim Penilai
..................Tanggal.........
Pejabat Penilai

-----------------------------------
NIP

Hal. 76
 LAMPIRAN V KEPUTUSAN BERSAMA MENTERI KESEHATAN-
KESEJAHTERAAN SOSIAL DAN KEPALA
BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 393/MENKES-KESOS/SKB/V/2001
NOMOR : 18 TAHUN 2001
TANGGAL : 8 MEI 2001

SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN YANG MENUNJANG TUGAS SANITARIAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Zulfidas, SKM
NIP : 19660406 198712 1 001
Pangkat/ Golongan Ruang/TMT : Penata Tk I/III.d
Jabatan : Kepala Puskesmas
Unit kerja : Puskesmas Muara Panas

Menyatakan bahwa :
Nama : Elsa Kurniati, SKM
NIP : 19850129 201001 2 017
Pangkat/ Golongan Ruang/TMT : Penata /III.c/01-10-2020
Jabatan : Sanitarian Ahli Muda
Unit kerja : Puskesmas Muara Panas

Telah melakukan kegiatan penunjang Tugas Sanitarian sebagai berikut :

Uraian kegiatan Satuan Jumlah Angka Jumlah
No Tanggal Hasil Volume Kredit Angkat Keterangan
Kegiatan Kredit /Bukti fisik
0 0.04 0.00 Surat Tugas

0.00
Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kepala Puskesmas

Zulfidas, SKM
19660406 198712 1 001
 LAMPIRAN V KEPUTUSAN BERSAMA MENTERI KESEHATAN-
KESEJAHTERAAN SOSIAL DAN KEPALA
BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 393/MENKES-KESOS/SKB/V/2001
NOMOR : 18 TAHUN 2001
TANGGAL : 8 MEI 2001

SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN YANG MENUNJANG TUGAS SANITARIAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Zulfidas, SKM
NIP : 19660406 198712 1 001
Pangkat/ Golongan Ruang/TMT : Penata Tk I/III.d
Jabatan : Kepala Puskesmas
Unit kerja : Puskesmas Muara Panas

Menyatakan bahwa :
Nama : Elsa Kurniati, SKM
NIP : 19850129 201001 2 017
Pangkat/ Golongan Ruang/TMT : Penata /III.c/01-10-2020
Jabatan : Sanitarian Ahli Muda
Unit kerja : Puskesmas Muara Panas

Telah melakukan kegiatan penunjang Tugas Sanitarian sebagai berikut :

Uraian kegiatan Satuan Jumlah Angka Jumlah
No Tanggal Hasil Volume Kredit Angkat Keterangan
Kegiatan Kredit /Bukti fisik
0 3.00 0.00 Surat Tugas

0.00
Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kepala Puskesmas

Zulfidas, SKM
19660406 198712 1 001
 LAMPIRAN V KEPUTUSAN BERSAMA MENTERI KESEHATAN-
KESEJAHTERAAN SOSIAL DAN KEPALA
BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 393/MENKES-KESOS/SKB/V/2001
NOMOR : 18 TAHUN 2001
TANGGAL : 8 MEI 2001

SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN YANG MENUNJANG TUGAS SANITARIAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Zulfidas, SKM
NIP : 19660406 198712 1 001
Pangkat/ Golongan Ruang/TMT : Penata Tk I/III.d
Jabatan : Kepala Puskesmas
Unit kerja : Puskesmas Muara Panas

Menyatakan bahwa :
Nama : Elsa Kurniati, SKM
NIP : 19850129 201001 2 017
Pangkat/ Golongan Ruang/TMT : Penata /III.c/01-10-2020
Jabatan : Sanitarian Ahli Muda
Unit kerja : Puskesmas Muara Panas

Telah melakukan kegiatan penunjang Tugas Sanitarian sebagai berikut :

Uraian kegiatan Satuan Jumlah Angka Jumlah
No Tanggal Hasil Volume Kredit Angkat Keterangan
Kegiatan Kredit /Bukti fisik
0 2.00 0.00 Surat Tugas

0.00
Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kepala Puskesmas

Zulfidas, SKM
19660406 198712 1 001
 LAMPIRAN V KEPUTUSAN BERSAMA MENTERI KESEHATAN-
KESEJAHTERAAN SOSIAL DAN KEPALA
BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 393/MENKES-KESOS/SKB/V/2001
NOMOR : 18 TAHUN 2001
TANGGAL : 8 MEI 2001

SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN YANG MENUNJANG TUGAS SANITARIAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Zulfidas, SKM
NIP : 19660406 198712 1 001
Pangkat/ Golongan Ruang/TMT : Penata Tk I/III.d
Jabatan : Kepala Puskesmas
Unit kerja : Puskesmas Muara Panas

Menyatakan bahwa :
Nama : Elsa Kurniati, SKM
NIP : 19850129 201001 2 017
Pangkat/ Golongan Ruang/TMT : Penata /III.c/01-10-2020
Jabatan : Sanitarian Ahli Muda
Unit kerja : Puskesmas Muara Panas

Telah melakukan kegiatan penunjang Tugas Sanitarian sebagai berikut :

Uraian kegiatan Satuan Jumlah Angka Jumlah
No Tanggal Hasil Volume Kredit Angkat Keterangan
Kegiatan Kredit /Bukti fisik
1 1.00 1.00 Surat Tugas

1.00
Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kepala Puskesmas

Zulfidas, SKM
19660406 198712 1 001
 LAMPIRAN V KEPUTUSAN BERSAMA MENTERI KESEHATAN-
KESEJAHTERAAN SOSIAL DAN KEPALA
BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 393/MENKES-KESOS/SKB/V/2001
NOMOR : 18 TAHUN 2001
TANGGAL : 8 MEI 2001

SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN YANG MENUNJANG TUGAS SANITARIAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Zulfidas, SKM
NIP : 19660406 198712 1 001
Pangkat/ Golongan Ruang/TMT : Penata Tk I/III.d
Jabatan : Kepala Puskesmas
Unit kerja : Puskesmas Muara Panas

Menyatakan bahwa :
Nama : Elsa Kurniati, SKM
NIP : 19850129 201001 2 017
Pangkat/ Golongan Ruang/TMT : Penata /III.c/01-10-2020
Jabatan : Sanitarian Ahli Muda
Unit kerja : Puskesmas Muara Panas

Telah melakukan kegiatan penunjang Tugas Sanitarian sebagai berikut :

Uraian kegiatan Satuan Jumlah Angka Jumlah
No Tanggal Hasil Volume Kredit Angkat Keterangan
Kegiatan Kredit /Bukti fisik
0 1.50 0.00 Surat Tugas

0.00
Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kepala Puskesmas

Zulfidas, SKM
19660406 198712 1 001
 LAMPIRAN V KEPUTUSAN BERSAMA MENTERI KESEHATAN-
KESEJAHTERAAN SOSIAL DAN KEPALA
BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 393/MENKES-KESOS/SKB/V/2001
NOMOR : 18 TAHUN 2001
TANGGAL : 8 MEI 2001

SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN YANG MENUNJANG TUGAS SANITARIAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Zulfidas, SKM
NIP : 19660406 198712 1 001
Pangkat/ Golongan Ruang/TMT : Penata Tk I/III.d
Jabatan : Kepala Puskesmas
Unit kerja : Puskesmas Muara Panas

Menyatakan bahwa :
Nama : Elsa Kurniati, SKM
NIP : 19850129 201001 2 017
Pangkat/ Golongan Ruang/TMT : Penata /III.c/01-10-2020
Jabatan : Sanitarian Ahli Muda
Unit kerja : Puskesmas Muara Panas

Telah melakukan kegiatan penunjang Tugas Sanitarian sebagai berikut :

Uraian kegiatan Satuan Jumlah Angka Jumlah
No Tanggal Hasil Volume Kredit Angkat Keterangan
Kegiatan Kredit /Bukti fisik
0 1.00 0.00 Surat Tugas

0.00
Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kepala Puskesmas

Zulfidas, SKM
19660406 198712 1 001
 LAMPIRAN V KEPUTUSAN BERSAMA MENTERI KESEHATAN-
KESEJAHTERAAN SOSIAL DAN KEPALA
BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 393/MENKES-KESOS/SKB/V/2001
NOMOR : 18 TAHUN 2001
TANGGAL : 8 MEI 2001

SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN YANG MENUNJANG TUGAS SANITARIAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Zulfidas, SKM
NIP : 19660406 198712 1 001
Pangkat/ Golongan Ruang/TMT : Penata Tk I/III.d
Jabatan : Kepala Puskesmas
Unit kerja : Puskesmas Muara Panas

Menyatakan bahwa :
Nama : Elsa Kurniati, SKM
NIP : 19850129 201001 2 017
Pangkat/ Golongan Ruang/TMT : Penata /III.c/01-10-2020
Jabatan : Sanitarian Ahli Muda
Unit kerja : Puskesmas Muara Panas

Telah melakukan kegiatan penunjang Tugas Sanitarian sebagai berikut :

Uraian kegiatan Satuan Jumlah Angka Jumlah
No Tanggal Hasil Volume Kredit Angkat Keterangan
Kegiatan Kredit /Bukti fisik
0 1.00 0.00 Surat Tugas

0.00
Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kepala Puskesmas

Zulfidas, SKM
19660406 198712 1 001
 LAMPIRAN V KEPUTUSAN BERSAMA MENTERI KESEHATAN-
KESEJAHTERAAN SOSIAL DAN KEPALA
BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 393/MENKES-KESOS/SKB/V/2001
NOMOR : 18 TAHUN 2001
TANGGAL : 8 MEI 2001

SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN YANG MENUNJANG TUGAS SANITARIAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Zulfidas, SKM
NIP : 19660406 198712 1 001
Pangkat/ Golongan Ruang/TMT : Penata Tk I/III.d
Jabatan : Kepala Puskesmas
Unit kerja : Puskesmas Muara Panas

Menyatakan bahwa :
Nama : Elsa Kurniati, SKM
NIP : 19850129 201001 2 017
Pangkat/ Golongan Ruang/TMT : Penata /III.c/01-10-2020
Jabatan : Sanitarian Ahli Muda
Unit kerja : Puskesmas Muara Panas

Telah melakukan kegiatan penunjang Tugas Sanitarian sebagai berikut :

Uraian kegiatan Satuan Jumlah Angka Jumlah
No Tanggal Hasil Volume Kredit Angkat Keterangan
Kegiatan Kredit /Bukti fisik
1 0.75 0.75 Surat Tugas

0.75
Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kepala Puskesmas

Zulfidas, SKM
19660406 198712 1 001
 LAMPIRAN V KEPUTUSAN BERSAMA MENTERI KESEHATAN-
KESEJAHTERAAN SOSIAL DAN KEPALA
BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 393/MENKES-KESOS/SKB/V/2001
NOMOR : 18 TAHUN 2001
TANGGAL : 8 MEI 2001

SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN YANG MENUNJANG TUGAS SANITARIAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Zulfidas, SKM
NIP : 19660406 198712 1 001
Pangkat/ Golongan Ruang/TMT : Penata Tk I/III.d
Jabatan : Kepala Puskesmas
Unit kerja : Puskesmas Muara Panas

Menyatakan bahwa :
Nama : Elsa Kurniati, SKM
NIP : 19850129 201001 2 017
Pangkat/ Golongan Ruang/TMT : Penata /III.c/01-10-2020
Jabatan : Sanitarian Ahli Muda
Unit kerja : Puskesmas Muara Panas

Telah melakukan kegiatan penunjang Tugas Sanitarian sebagai berikut :

Uraian kegiatan Satuan Jumlah Angka Jumlah
No Tanggal Hasil Volume Kredit Angkat Keterangan
Kegiatan Kredit /Bukti fisik
0 0.50 0.00 Surat Tugas

0.00
Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kepala Puskesmas

Zulfidas, SKM
19660406 198712 1 001
 LAMPIRAN V KEPUTUSAN BERSAMA MENTERI KESEHATAN-
KESEJAHTERAAN SOSIAL DAN KEPALA
BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 393/MENKES-KESOS/SKB/V/2001
NOMOR : 18 TAHUN 2001
TANGGAL : 8 MEI 2001

SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN YANG MENUNJANG TUGAS SANITARIAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Zulfidas, SKM
NIP : 19660406 198712 1 001
Pangkat/ Golongan Ruang/TMT : Penata Tk I/III.d
Jabatan : Kepala Puskesmas
Unit kerja : Puskesmas Muara Panas

Menyatakan bahwa :
Nama : Elsa Kurniati, SKM
NIP : 19850129 201001 2 017
Pangkat/ Golongan Ruang/TMT : Penata /III.c/01-10-2020
Jabatan : Sanitarian Ahli Muda
Unit kerja : Puskesmas Muara Panas

Telah melakukan kegiatan penunjang Tugas Sanitarian sebagai berikut :

Uraian kegiatan Satuan Jumlah Angka Jumlah
No Tanggal Hasil Volume Kredit Angkat Keterangan
Kegiatan Kredit /Bukti fisik
0 0.35 0.00 Surat Tugas

0.00
Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kepala Puskesmas

Zulfidas, SKM
19660406 198712 1 001

LAMPIRAN V KEPUTUSAN BERSAMA MENTERI KESEHATAN-

 KESEJAHTERAAN SOSIAL DAN KEPALA
BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 393/MENKES-KESOS/SKB/V/2001
NOMOR : 18 TAHUN 2001
TANGGAL : 8 MEI 2001

SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN YANG MENUNJANG TUGAS SANITARIAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Zulfidas, SKM
NIP : 19660406 198712 1 001
Pangkat/ Golongan Ruang/TMT : Penata Tk I/III.d
Jabatan : Kepala Puskesmas
Unit kerja : Puskesmas Muara Panas

Menyatakan bahwa :
Nama : Elsa Kurniati, SKM
NIP : 19850129 201001 2 017
Pangkat/ Golongan Ruang/TMT : Penata /III.c/01-10-2020
Jabatan : Sanitarian Ahli Muda
Unit kerja : Puskesmas Muara Panas

Telah melakukan kegiatan penunjang Tugas Sanitarian sebagai berikut :

Uraian kegiatan Satuan Jumlah Angka Jumlah
No Tanggal Hasil Volume Kredit Angkat Keterangan
Kegiatan Kredit /Bukti fisik
0 0.50 0.00 Surat Tugas

0.00
Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kepala Puskesmas

Zulfidas, SKM
19660406 198712 1 001

LAMPIRAN V KEPUTUSAN BERSAMA MENTERI KESEHATAN-

 KESEJAHTERAAN SOSIAL DAN KEPALA
BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 393/MENKES-KESOS/SKB/V/2001
NOMOR : 18 TAHUN 2001
TANGGAL : 8 MEI 2001

SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN YANG MENUNJANG TUGAS SANITARIAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Zulfidas, SKM
NIP : 19660406 198712 1 001
Pangkat/ Golongan Ruang/TMT : Penata Tk I/III.d
Jabatan : Kepala Puskesmas
Unit kerja : Puskesmas Muara Panas

Menyatakan bahwa :
Nama : Elsa Kurniati, SKM
NIP : 19850129 201001 2 017
Pangkat/ Golongan Ruang/TMT : Penata /III.c/01-10-2020
Jabatan : Sanitarian Ahli Muda
Unit kerja : Puskesmas Muara Panas

Telah melakukan kegiatan penunjang Tugas Sanitarian sebagai berikut :

Uraian kegiatan Satuan Jumlah Angka Jumlah
No Tanggal Hasil Volume Kredit Angkat Keterangan
Kegiatan Kredit /Bukti fisik
1/1/2014 Kali 0.50 0.00 Surat Tugas

0.00
Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kepala Puskesmas

Zulfidas, SKM
19660406 198712 1 001

LAMPIRAN V KEPUTUSAN BERSAMA MENTERI KESEHATAN-

KESEJAHTERAAN SOSIAL DAN KEPALA
 BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 393/MENKES-KESOS/SKB/V/2001
NOMOR : 18 TAHUN 2001
TANGGAL : 8 MEI 2001

SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN YANG MENUNJANG TUGAS SANITARIAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Zulfidas, SKM
NIP : 19660406 198712 1 001
Pangkat/ Golongan Ruang/TMT : Penata Tk I/III.d
Jabatan : Kepala Puskesmas
Unit kerja : Puskesmas Muara Panas

Menyatakan bahwa :
Nama : Elsa Kurniati, SKM
NIP : 19850129 201001 2 017
Pangkat/ Golongan Ruang/TMT : Penata /III.c/01-10-2020
Jabatan : Sanitarian Ahli Muda
Unit kerja : Puskesmas Muara Panas

Telah melakukan kegiatan penunjang Tugas Sanitarian sebagai berikut :

Uraian kegiatan Satuan Jumlah Angka Jumlah
No Tanggal Hasil Volume Kredit Angkat Keterangan
Kegiatan Kredit /Bukti fisik
0 5.00 0.00 Surat Tugas

0.00
Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kepala Puskesmas

Zulfidas, SKM
19660406 198712 1 001

LAMPIRAN V KEPUTUSAN BERSAMA MENTERI KESEHATAN-

KESEJAHTERAAN SOSIAL DAN KEPALA
 BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 393/MENKES-KESOS/SKB/V/2001
NOMOR : 18 TAHUN 2001
TANGGAL : 8 MEI 2001

SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN YANG MENUNJANG TUGAS SANITARIAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Zulfidas, SKM
NIP : 19660406 198712 1 001
Pangkat/ Golongan Ruang/TMT : Penata Tk I/III.d
Jabatan : Kepala Puskesmas
Unit kerja : Puskesmas Muara Panas

Menyatakan bahwa :
Nama : Elsa Kurniati, SKM
NIP : 19850129 201001 2 017
Pangkat/ Golongan Ruang/TMT : Penata /III.c/01-10-2020
Jabatan : Sanitarian Ahli Muda
Unit kerja : Puskesmas Muara Panas

Telah melakukan kegiatan penunjang Tugas Sanitarian sebagai berikut :

Uraian kegiatan Satuan Jumlah Angka Jumlah
No Tanggal Hasil Volume Kredit Angkat Keterangan
Kegiatan Kredit /Bukti fisik
0 10.00 0.00 Surat Tugas

0.00
Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kepala Puskesmas

Zulfidas, SKM
19660406 198712 1 001

LAMPIRAN V KEPUTUSAN BERSAMA MENTERI KESEHATAN-

KESEJAHTERAAN SOSIAL DAN KEPALA
BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
 NOMOR : 393/MENKES-KESOS/SKB/V/2001
NOMOR : 18 TAHUN 2001
TANGGAL : 8 MEI 2001

SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN YANG MENUNJANG TUGAS SANITARIAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Zulfidas, SKM
NIP : 19660406 198712 1 001
Pangkat/ Golongan Ruang/TMT : Penata Tk I/III.d
Jabatan : Kepala Puskesmas
Unit kerja : Puskesmas Muara Panas

Menyatakan bahwa :
Nama : Elsa Kurniati, SKM
NIP : 19850129 201001 2 017
Pangkat/ Golongan Ruang/TMT : Penata /III.c/01-10-2020
Jabatan : Sanitarian Ahli Muda
Unit kerja : Puskesmas Muara Panas

Telah melakukan kegiatan penunjang Tugas Sanitarian sebagai berikut :

Uraian kegiatan Satuan Jumlah Angka Jumlah
No Tanggal Hasil Volume Kredit Angkat Keterangan
Kegiatan Kredit /Bukti fisik
0 15.00 0.00 Surat Tugas

0.00
Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kepala Puskesmas

Zulfidas, SKM
19660406 198712 1 001

LAMPIRAN V KEPUTUSAN BERSAMA MENTERI KESEHATAN-

KESEJAHTERAAN SOSIAL DAN KEPALA
BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
 NOMOR : 393/MENKES-KESOS/SKB/V/2001
NOMOR : 18 TAHUN 2001
TANGGAL : 8 MEI 2001

SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN YANG MENUNJANG TUGAS SANITARIAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Zulfidas, SKM
NIP : 19660406 198712 1 001
Pangkat/ Golongan Ruang/TMT : Penata Tk I/III.d
Jabatan : Kepala Puskesmas
Unit kerja : Puskesmas Muara Panas

Menyatakan bahwa :
Nama : Elsa Kurniati, SKM
NIP : 19850129 201001 2 017
Pangkat/ Golongan Ruang/TMT : Penata /III.c/01-10-2020
Jabatan : Sanitarian Ahli Muda
Unit kerja : Puskesmas Muara Panas

Telah melakukan kegiatan penunjang Tugas Sanitarian sebagai berikut :

Uraian kegiatan Satuan Jumlah Angka Jumlah
No Tanggal Hasil Volume Kredit Angkat Keterangan
Kegiatan Kredit /Bukti fisik
0 3.00 0.00 Surat Tugas

0.00
Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kepala Puskesmas

Zulfidas, SKM
19660406 198712 1 001

LAMPIRAN V KEPUTUSAN BERSAMA MENTERI KESEHATAN-

KESEJAHTERAAN SOSIAL DAN KEPALA
BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
 NOMOR : 393/MENKES-KESOS/SKB/V/2001
NOMOR : 18 TAHUN 2001
TANGGAL : 8 MEI 2001

SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN YANG MENUNJANG TUGAS SANITARIAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Zulfidas, SKM
NIP : 19660406 198712 1 001
Pangkat/ Golongan Ruang/TMT : Penata Tk I/III.d
Jabatan : Kepala Puskesmas
Unit kerja : Puskesmas Muara Panas

Menyatakan bahwa :
Nama : Elsa Kurniati, SKM
NIP : 19850129 201001 2 017
Pangkat/ Golongan Ruang/TMT : Penata /III.c/01-10-2020
Jabatan : Sanitarian Ahli Muda
Unit kerja : Puskesmas Muara Panas

Telah melakukan kegiatan penunjang Tugas Sanitarian sebagai berikut :

Uraian kegiatan Satuan Jumlah Angka Jumlah
No Tanggal Hasil Volume Kredit Angkat Keterangan
Kegiatan Kredit /Bukti fisik
0 2.50 0.00 Surat Tugas

0.00
Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kepala Puskesmas

Zulfidas, SKM
19660406 198712 1 001

LAMPIRAN V KEPUTUSAN BERSAMA MENTERI KESEHATAN-

KESEJAHTERAAN SOSIAL DAN KEPALA
BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 393/MENKES-KESOS/SKB/V/2001
 NOMOR : 18 TAHUN 2001
TANGGAL : 8 MEI 2001

SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN YANG MENUNJANG TUGAS SANITARIAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Zulfidas, SKM
NIP : 19660406 198712 1 001
Pangkat/ Golongan Ruang/TMT : Penata Tk I/III.d
Jabatan : Kepala Puskesmas
Unit kerja : Puskesmas Muara Panas

Menyatakan bahwa :
Nama : Elsa Kurniati, SKM
NIP : 19850129 201001 2 017
Pangkat/ Golongan Ruang/TMT : Penata /III.c/01-10-2020
Jabatan : Sanitarian Ahli Muda
Unit kerja : Puskesmas Muara Panas

Telah melakukan kegiatan penunjang Tugas Sanitarian sebagai berikut :

Uraian kegiatan Satuan Jumlah Angka Jumlah
No Tanggal Hasil Volume Kredit Angkat Keterangan
Kegiatan Kredit /Bukti fisik
0 2.00 0.00 Surat Tugas

0.00
Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kepala Puskesmas

Zulfidas, SKM
19660406 198712 1 001

LAMPIRAN V KEPUTUSAN BERSAMA MENTERI KESEHATAN-

KESEJAHTERAAN SOSIAL DAN KEPALA
BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 393/MENKES-KESOS/SKB/V/2001
NOMOR : 18 TAHUN 2001
 TANGGAL : 8 MEI 2001

SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN YANG MENUNJANG TUGAS SANITARIAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Zulfidas, SKM
NIP : 19660406 198712 1 001
Pangkat/ Golongan Ruang/TMT : Penata Tk I/III.d
Jabatan : Kepala Puskesmas
Unit kerja : Puskesmas Muara Panas

Menyatakan bahwa :
Nama : Elsa Kurniati, SKM
NIP : 19850129 201001 2 017
Pangkat/ Golongan Ruang/TMT : Penata /III.c/01-10-2020
Jabatan : Sanitarian Ahli Muda
Unit kerja : Puskesmas Muara Panas

Telah melakukan kegiatan penunjang Tugas Sanitarian sebagai berikut :

Uraian kegiatan Satuan Jumlah Angka Jumlah
No Tanggal Hasil Volume Kredit Angkat Keterangan
Kegiatan Kredit /Bukti fisik
0 15.00 0.00 Surat Tugas

0.00
Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kepala Puskesmas

Zulfidas, SKM
19660406 198712 1 001
 LAMPIRAN V KEPUTUSAN BERSAMA MENTERI KESEHATAN-
KESEJAHTERAAN SOSIAL DAN KEPALA
BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 393/MENKES-KESOS/SKB/V/2001
NOMOR : 18 TAHUN 2001
TANGGAL : 8 MEI 2001

SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN YANG MENUNJANG TUGAS SANITARIAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : 0
NIP : 0
Pangkat/ Golongan Ruang/TMT : Penata/IIIc
Jabatan : 0
Unit kerja : 0
0
Menyatakan bahwa : 0
Nama : 0
NIP : 0
Pangkat/ Golongan Ruang/TMT : 0
Jabatan : 0
Unit kerja : 0

Telah melakukan kegiatan penunjang Tugas Sanitarian sebagai berikut :

Uraian kegiatan Satuan Jumlah Angka Jumlah
No Tanggal Hasil Volume Kredit Angkat Keterangan
Kegiatan Kredit /Bukti fisik
1 Melaksanakan kegiatan lintas program 7/1/2014 kali 1 0.50 0.50 Surat Tugas
dan lintas sektoral

0.50
Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

0
0
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
 KODE SANITARIAN
NAMA KEGIATAN SATUAN HASIL
KEGIATAN PERTAMA
I. PENDIDIKAN
A. Mengikuti pendidikan sekolah dan mendapat ijazah/gelar
1. Doktor Ijazah 1010100 60
2. Pascasarjana Ijazah 1010200 40
3. Sarjana/Diploma IV Ijazah 1010300 25
B.
Mengikuti pendidikan dan pelatihan fungsional dibidang kesehatan lingkungan
dan mendapat Surat Tanda Tamat Pendidikan dan Latihan (STTPL) atau
sertifikat

1. Lamanya lebih 960 jam Sertifikat 1020100 15

2. Lamanya antara 641-960 jam Sertifikat 1020200 9
3. Lamanya antara 401-640 jam Sertifikat 1020300 6
4. Lamanya antara 161-400 jam Sertifikat 1020400 3
5. Lamanya anatar 81-160 jam Sertifikat 1020500 2
6. Lamanya antara 30-80 jam Sertifikat 1020600 1
II. KEGIATAN PENYEHATAN LINGKUNGAN
A.
Mempersiapkan Pelaksanaan kegiatan penyehatan lingkungan
1. Menyusun rencana 5 tahunan
a. Menyusun TOR tingkat
(1) Kabupaten / Kota TOR 2010110 0.15
(2) Pusat TOR 2010111 0.224
b. Mengolah data lanjut tingkat pusat Laporan 2010120 0.416
c. Menganalisis data sederhana tingkat pusat Laporan 2010130 0.24
d. Menganalisis data lanjut tingkat :
(1) Propinsi Laporan 2010140 0.416
(2) Pusat Laporan 2010141 0.624
e. Menyusun rancangan tingkat Pusat Rancangan 2010150 0.52
f. Menyajikan rancangan tingkat Pusat Rancangan 2010160 0.09
g. Menyempurnakan rancangan tingkat :
(1) Propinsi Rancangan 2010170 1.272
(2) Pusat Rancangan 2010171 1.296
2. Menyusun rencana tahunan
a. Menyusun TOR tingkat pusat Rancangan 2010210 0.416
b. Mengolah data
(1) Sederhana
(a) Propinsi Rancangan 2010220 0.19
(b) Pusat Rancangan 2010221 0.304
 KODE SANITARIAN
NAMA KEGIATAN SATUAN HASIL
KEGIATAN PERTAMA
(2) Lanjut tingkat pusat Laporan 2010222 0.19
c. Menganalisa data
(1) Sederhana tingkat pusat Laporan 2010230 0.21
(2) Lanjut tingkat
(a) Propinsi Laporan 2010231 0.16
(b) Pusat Laporan 2010232 0.384
d. Menyusun rancangan tingkat
(1) Propinsi Rancangan 2010240 0.32
(2) Pusat Rancangan 2010241 0.48
e. Menyajikan rancangan tingkat
(1) Propinsi Rancangan 2010250 0.05
(2) Pusat Rancangan 2010251 0.08
f. Menyempurnakan rancangan tingkat
(1) Propinsi Rancangan 2010260 0.32
(2) Pusat Rancangan 2010261 0.48
3. Menyusun rencana 3 bulanan tingkat
a. Propinsi Rancangan 2010310 0.34
b. Pusat Rancangan 2010311 0.544
4. Menyusun rencana bulanan tingkat
a. Propinsi Rancangan 2010410 0.32
b. Pusat Rancangan 2010411 0.512
5. Menyusun rencana operasional tingkat
a. Propinsi Rancangan 2010510 0.26
b. Pusat Rancangan 2010510 0.416
6. Menyiapkan penyusunan petunjuk pelaksanaan/petunjuk teknis
a. Menyajikan rancangan Laporan 2010610 0.192
b. Menyempurnakan rancangan Laporan 2010611 1.248
7. Menyusun peraturan
a. Menyusun rancangan Rancangan 2010710 1.7
b. Menyajikan rancangan Rancangan 2010711 0.848
c. Menyempurnakan rancangan Rancangan 2010712 1.728
8. Menyusun standar
a. Menyusun rancangan Rancangan 2010810 0.928
b. Menyempurnakan rancangan Rancangan 2010811 1.728
9. Menyusun pedoman
a. Menyusun rancangan Rancangan 2010910 0.58
b. Menyajikan rancangan Rancangan 2010911 0.288
c. Menyempurnakan rancangan Rancangan 2010912 0.576
10. Melaksanakan studi kelayakan
 KODE SANITARIAN
NAMA KEGIATAN SATUAN HASIL
KEGIATAN PERTAMA
a. Menyusun TOR TOR 2011010 0.576
b. Menyusun desain studi Rancangan 2011011
c. Uji coba desain study Laporan 2011012 0.3
d. Menyempurnakan disain studi Laporan 2011013 0.336
e. Menyusun laporan studi Laporan 2011014 0.384
B. Melakukan Pengamatan Kesehatan Lingkungan
1. Persiapan pengumpulan data
a. Menyusun/menetapkan metode pengumpulan data
(1) Primer Metode 2020110 0.032
(2) Sekunder Metode 2020111 0.04
b. Menyusun instrumen pengumpulan data
(1) Primer Instrumen 2020120 0.04
(2) Sekunder Instrumen 2020121 0.008
2. Melakukan kajian data secara :
a. Deskriptif (sederhana) Laporan 2020210 0.06
b. Analitik (Lanjut) Laporan 2020220 0.112
3. Melakukan penyajian & penyebarluasan data
a. Menyusun laporan Laporan 2020230 0.272
b. Penyajian Makalah 2020231 0.096
c. Penyebarluasan Makalah 2020232 0.08
C. Melakukan Pengawasan Kesehatan Lingkungan
Tindak lanjut pengawasan kesling
Menentukan diagnosa dan treatment
intervensi obyek kelompok II
a. Lanjut
(1) Sederhana Rekomendasi 2030110 0.07
(2) Konvensional Rekomendasi 2030111 0.128
(3) Canggih Rekomendasi 2030112 0.192
b. Konsultasi kesehatan lingkungan obyek kelompok I
(1) Lanjut
(a) Lokal Rancangan 2030210 0.04
(b) Regional Rancangan 2030211 0.08
(c) Nasional Rancangan 2030212 0.12
c. Konsultasi kesehatan lingkungan obyek kelompok II
(1) Awal
(a) Nasional Rancangan 2030310 0.05
(2) Lanjut
(a) Lokal Rancangan 2030320 0.05
(b) Regional Rancangan 2030321 0.096
 KODE SANITARIAN
NAMA KEGIATAN SATUAN HASIL
KEGIATAN PERTAMA
(c) Nasional Rancangan 2030322 0.128
d. Melakukan kunjungan /bimtek ke obyek kelompok II
(1) Lokal Laporan 2030410 0.08
(2) Regional Laporan 2030420 0.128
e. Menilai study dampak kesehatan lingkungan scr garis besar
(1) < 09 jam Laporan 2030510 0.045
(2) 09-18 jam Laporan 2030511 0.135
(3) 19-28 jam Laporan 2030512 0.376
(4) 29-38 jam Laporan 2030513 0.536
(5) 39-48 jam Laporan 2030514 0.696
(6) 49-58 jam Laporan 2030515 1.264
(7) 59-68 jam Laporan 2030516 1.52
(8) 69-78 jam Laporan 2030517 1.76
f. Menilai study dampak kesehatan lingkungan scr detail
(1) < 18 jam Laporan 2030610 0.16
(2) 18-36 jam Laporan 2030611 0.4
(3) 37-55 jam Laporan 2030612 0.736
(4) 56-74 jam Laporan 2030613 1.56
(5) 75-93 jam Laporan 2030614 2.016
(6) 94-112 jam Laporan 2030615 2.472
g. Menilai rencana pengelolaan/pemantauan lingkungan RS
(1) < 09 jam Laporan 2030710 0.045
(2) 09-18 jam Laporan 2030711 0.135
(3) 19-28 jam Laporan 2030712 0.376
(4) 29-38 jam Laporan 2030713 0.536
(5) 39-48 jam Laporan 2030714 0.696
(6) 49-58 jam Laporan 2030715 1.264
(7) 59-68 jam Laporan 2030716 1.52
(8) 69-78 jam Laporan 2030717 1.76
h. Menilai penyajian HACCP
(1) < 09 jam Laporan 2030810 0.045
(2) 09-18 jam Laporan 2030811 0.135
(3) 19-28 jam Laporan 2030812 0.376
(4) 29-38 jam Laporan 2030813 0.536
(5) 39-48 jam Laporan 2030814 0.696
(6) 49-58 jam Laporan 2030815 1.264
(7) 59-68 jam Laporan 2030816 1.52
(8) 69-78 jam Laporan 2030817 1.76
i. Menilai penyajian analisis kesehatan lingkungan lainnya
 KODE SANITARIAN
NAMA KEGIATAN SATUAN HASIL
KEGIATAN PERTAMA
(1) < 09 jam Laporan 2030910 0.045
(2) 09-18 jam Laporan 2030911 0.135
(3) 19-28 jam Laporan 2030912 0.376
(4) 29-38 jam Laporan 2030913 0.536
(5) 39-48 jam Laporan 2030914 0.696
(6) 49-58 jam Laporan 2030915 1.264
(7) 59-68 jam Laporan 2030916 1.52
(8) 69-78 jam Laporan 2030917 1.76
D. Memberdayakan masyarakat dlm meningkatkan kualitas kesling
1. Persiapan kegiatan menentukan progam utk identifikasi perilaku Laporan 2040100 0.18
2. Melakukan pemberdayaan melalui media massa Laporan 2040200 0.048
III PENGEMBANGAN PROFESI
A. Membuat karya tulis/karya ilmiah bidang kesehatan lingkungan
1. Karya ilmiah hasil penelitian bid. Kesehatan yg dipublikasikan
(a) Dalam bentuk buku yang diterbitkan & diedarkan scr nasional Buku 3010110 12.5
(b) Dalam majalah yang diakui instansi yang berwenang Karya 3010120 6
2. Karya tulis berupa tinjauan/ulasan ilmiah dg gagasan sendiri bid. Kesehatan yg tdk dipublikasikan ttp didokumentasikan dlm btk :
(a) Buku Buku 3010210 7
(b) Makalah Makalah 3010220 3.5
3. Karya tulis berupa tinjauan/ulasan ilmiah dg gagasan sendiri bid. kesehatan yg dipublikasikan dlm btk :
(a) Buku Buku 3010310 8
(b) Makalah Makalah 3010320 4
4. Tulisan ilmiah populer dibidang kesling yg disebarluaskan melalui media massa Karya 3010410 2
5. Menyampaikan prasarana berupa tinjauan, gagasan dan atau ulasan ilmiah bid Naskah 3010510 2.5
B. Menerjemahkan/menyadur buku & bhn lainnya di bidang kesling
1. Terjemahan/saduran dibidang kesling yg dipublikasikan :
(a) Dalam bentuk buku yang diterbitkan/diedarkan scr nasional Buku 3020110 7
3020120 3.5
(b) Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh instansi yg berwenang Karya

2. Terjemahan/saduran dibidang kesling yg tdk dipublikasikan dlm btk :

(a) Buku Buku 3020210 3
(b) Makalah Makalah 3020220 1.5
3020310 1.5
3. Membentuk abstrak tulisan ilmiah yg dimuat dlm penerbitan
C. Membimbing Sanitarian dibawah jenjang jabatannya
Membimbing sanitarian yang berada dibawah jenjang jabatannya Bimbingan 3030110 0.02
 KODE SANITARIAN
NAMA KEGIATAN SATUAN HASIL
KEGIATAN PERTAMA
D. Membuat buku pedoman/petujuk pelaksanaan/petunjuk teknis kesehatan
3040110 2
lingkungan Naskah Pedoman
E. Mengembangkan teknologi tepat guna dibidang kesling Kali 3050110 5
IV KEGIATAN PENUNJANG TUGAS SANITARIAN
A. Mengajar/melatih yang berkaitan dg bidang kesling
Mengajar/melatih pada pendidikan dan pelatih pegawai negeri 2 jam pelajaran 4010110 0.04
B. Mengikuti seminar/lokakarya dibidang kesling/kesehatan
1. Mengikuti seminar/lokakarya internasional/nasional sbg :
(a) Pemrasaran Kali 4020110 3
(b) Pembahas/moderator/narasumber Kali 4020120 2
(c) Peserta Kali 4020130 1
2. Mengikuti/berperan serta sebagai delegasi ilmiah :
(a) Sebagai ketua Kali 4020210 1.5
(b) Sebagai anggota Kali 4020220 1
C. Menjadi anggota organisasi profesi bidang Kesling
1. Tingkat Internasional/Nasional sebagai :
(a) Pengurus aktif Tahun 4030110 1
(b) Sebagai anggota Tahun 4030120 0.75
2. Tingkat Propinsi
(a) Pengurus aktif Tahun 4030210 0.5
(b) Anggota aktif Tahun 4030220 0.35
D. Menjadi anggota tim penilai jabatan fungsional sanitarian Tahun 4040110 0.5
E. Melaksanakan kegiatan lintas program dan lintas sektoral
Ikut serta dalam kegitan organisasi sosial (LKMD, Pramuka, PKK, Karang taruna, dl Kali 4050110 0.5
F. Memperoleh gelar kesarjanaan lainnya
Memeperoleh ijazah/gelar yang tidak sesuai dlm bid tugasnya
(a) Sarjana/Diploma IV Ijazah / Gelar 4060110 5
(b) Pasca Sarjana Ijazah / Gelar 4060120 10
(c) Doktor Ijazah / Gelar 4060130 15
G. Memperoleh penghargaan/tanda jasa
1. Tanda jasa/penghargaan dari pemerintah atas prestasi kerjanya, tkt :
(a) Nasional Penghargaan 4070110 3
(b) Propinsi Penghargaan 4070120 2.5
(c) Kabupaten/Kota Penghargaan 4070130 2
2. Gelar kehormatan dibidang akedemis Gelar 4070210 15
SANITARIAN SANITARIAN
MUDA MADYA

60 60
40 40
25 25

15 15
9 9
6 6
3 3
2 2
1 1

0.15 0.15
0.28 0.28
0.52 0.52
0.24 0.24

0.52 0.52
0.624 0.78
0.52 0.52
0.09 0.09

1.272 1.59
1.296 1.62

0.2 0.2

0.19 0.19
0.38 0.38
SANITARIAN SANITARIAN
MUDA MADYA
0.19 0.19

0.21 0.21

0.2 0.2
0.384 0.48

0.4 0.4
0.48 0.6

0.05 0.05
0.1 0.1

0.4 0.4
0.48 0.6

0.34 0.34
0.68 0.68

0.32 0.32
0.64 0.64

0.26 0.26
0.52 0.52

0.24 0.24
1.248 1.56

1.7 1.7
1.06 1.06
1.728 2.16

1.16 1.16
1.728 2.16

0.58 0.58
0.36 0.36
0.576 0.72
SANITARIAN SANITARIAN
MUDA MADYA
0.72 0.72
0.96 1.2
0.3 0.3
0.42 0.42
0.48 0.48

0.04 0.04
0.04 0.05

0.04 0.04
0.01 0.01

0.06 0.06
0.14 0.14

0.34 0.34
0.12 0.12
0.08 0.08

0.07 0.07
0.128 0.16
0.192 0.24

0.04 0.04
0.1 0.1
0.12 0.15

0.05 0.05

0.05 0.05
0.12 0.12
SANITARIAN SANITARIAN
MUDA MADYA
0.128 0.16

0.08 0.08
0.16 0.16

0.045 0.045
0.135 0.135
0.47 0.47
0.67 0.67
0.87 0.87
1.264 1.58
1.52 1.9
1.76 2.2

0.2 0.2
0.5 0.5
0.92 0.92
1.56 1.95
2.016 2.52
2.472 3.09

0.045 0.045
0.135 0.135
0.47 0.47
0.67 0.67
0.87 0.87
1.264 1.58
1.52 1.9
1.76 2.2

0.045 0.045
0.135 0.135
0.47 0.47
0.67 0.67
0.87 0.87
1.264 1.58
1.52 1.9
1.76 2.2
SANITARIAN SANITARIAN
MUDA MADYA
0.045 0.045
0.135 0.135
0.47 0.47
0.67 0.64
0.87 0.87
1.264 1.58
1.52 1.9
1.76 2.2

0.18 0.18
0.048 0.06

12.5 12.5
6 6

7 7
3.5 3.5

8 8
4 4
2 2
2.5 2.5

7 7
3.5 3.5

3 3
1.5 1.5
1.5 1.5

0.02 0.02
SANITARIAN SANITARIAN
MUDA MADYA
2 2
5 5

0.04 0.04

3 3
2 2
1 1

1.5 1.5
1 1

1 1
0.75 0.75

0.5 0.5
0.35 0.35
0.5 0.5

0.5 0.5

5 5
10 10
15 15

3 3
2.5 2.5
2 2
15 15