Lampiran I : Keputusan Menteri Negara

Pendayagunaan Aparatur Negara

Nomor : PER/10/M.PAN/3/2006
Tanggal : 29 Maret 2006

Rincian Kegiatan Jabatan Fungsional Sanitarian Terampil dan Angka Kreditnya

No Unsur Sub Unsur Butir Kegiatan Satuan Hasil AK Pelaksana

1 2 3 4 5 6 7

I Pendidikan A. Mengikuti pddk sklh dan 1. Diploma II/D III Ijazah 60 semua jenjang
mendapat ijazah/gelar 2. SLTA / D1 Ijazah 25 semua jenjang

B. Mengikuti pddk & plth a. Lamanya lebih dari 960 jam setiap sertf. 15 semua jenjang
fungs.dibid.kes & men b. Lamanya 541-960 jam setiap sertf. 9 semua jenjang
dpt STTPL c. Lamanya 481-840 jam setiap sertf. 6 semua jenjang
d. Lamanya161-480 jam setiap sertf. 3 semua jenjang
e. Lamanya 81-160 jam setiap sertf. 2 semua jenjang
f. Lamanya 30-80 jam setiap sertf. 1 semua jenjang

II Kegiatan A. Mempersiapkan pelaks. 1. Menyusun rencana lima tahunan

Penyehatan kegiatan Kesling a. Menyusun TOR tingkat Kab/kota TOR 0.048 Pelaksana
Lingkungan b. Mengumpulkan Data tingkat
1) Kabupaten / Kota Laporan 0.10 Pelaksana Pemula
2) Propinsi Laporan 0.11 Pelaksana
3) Pusat Laporan 0.11 Pelaks. Lanjutan
c. Mengolah Data
1) Sederhana tingkat
a) Kabupaten / Kota Laporan 0.051 Pelaksana Pemula
b) Propinsi Laporan 0.068 Pelaksana
c) Pusat Laporan 0.170 Pelaks. Lanjutan
2) Lanjut tingkat
a) Kabupaten / Kota Rancangan 0.116 Pelaksana
b) Propinsi Rancangan 0.260 Penyelia
d. Menganalisis Data
1) Sederhana tingkat
a) Kabupaten / Kota Laporan 0.24 Pelaks. Lanjutan
b) Propinsi Laporan 0.48 Pelaksana
2) Lanjut tingkat Kab/Kota Laporan 0.52 Penyelia
e. Menyusun rancangan tingkat
1) Kabupaten / Kota Rancangan 0.21 Pelaksana
2) Propinsi Rancangan 1.02 Penyelia
f. Menyajikan rancangan tingkat
1) Kabupaten / Kota Rancangan 0.09 Pelaks. Lanjutan
2) Propinsi Rancangan 0.18 Penyelia
g. Menyempurnakan rancangan tingkat
Kabupaten / Kota Rancangan 0.20 Pelaksana

2. Menyusun rencana tahunan

a. Menyusun TOR tingkat
1) Kecamatan / Puskesmas Rancangan 0.027 Pelaksana Pemula
2) Kabuipaten/Kota Rancangan 0.036 Pelaksana Pemula
3) Propinsi Rancangan 0.18 Penyelia
b. Mengumpulkan Data tingkat
1) Kecamatan / Puskesmas Laporan 0.048 Pelaksana Pemula
2) Kabupaten / Kota Laporan 0.064 Pelaksana Pemula
3) Propinsi Laporan 0.16 Pelaks. Lanjutan
4) Pusat Laporan 0.16 Pelaks. Lanjutan
c. Mengolah Data
1) Sederhana tingkat
a) Kecamatan / Puskesmas Laporan 0.057 Pelaksana Pemula
b) Kabuipaten/Kota Laporan 0.076 Pelaksana
2) Lanjut tingkat
a) Kabupaten / Kota Laporan 0.190 Pelaks. Lanjutan
b) Propinsi Laporan 0.380 Penyelia
d. Menganalisis Data
1) Sederhana tingkat
a) Kecamatan / Puskesmas Laporan 0.064 Pelaksana
b) Kabuipaten/Kota Laporan 0.16 Pelaks. Lanjutan
c) Propinsi Laporan 0.42 Penyelia
2) Lanjut tingkat Kab/Kota Laporan 0.38 Penyelia
e. Menyusun rancangan tingkat
1) Kecamatan / Puskesmas Rancangan 0.20 Pelaks. Lanjutan
2) Kabupaten / Kota Rancangan 0.40 Penyelia
1 2 3 4 5 6 7

f. Menyajikan rancangan tingkat

1) Kecamatan / Puskesmas Rancangan 0.028 Pelaksana
2) Kabupaten / Kota Rancangan 0.07 Pelaks. Lanjutan
g. Menyempurnakan rancangan tingkat
1) Kecamatan / Puskesmas Rancangan 0.18 Pelaks. Lanjutan
2) Kabupaten / Kota Rancangan 0.36 Penyelia

3. Menyusun rencana triwulan tingkat

1) Kecamatan / Puskesmas Rancangan 0.128 Pelaksana
2) Kabupaten / Kota Rancangan 0.33 Pelaks. Lanjutan

4. Menyusun rencana bulanan tingkat

1) Kecamatan / Puskesmas Rancangan 0.132 Pelaksana
2) Kabupaten / Kota Rancangan 0.33 Pelaks. Lanjutan

5. Menyusun rencana operasional tingkat

1) Kecamatan / Puskesmas Rancangan 0.104 Pelaksana
2) Kabupaten / Kota Rancangan 0.26 Pelaks. Lanjutan

6. Menyiapkan penyusunan juknis/juklak

a. Menyusun Data & literatur Juklak 0.092 Pelaksana
b. Menyusun rancangan Laporan 1.04 Penyelia

7. Menyusun data/literatur dalam rangka Laporan 0.54 Pelaks. Lanjutan

menyusun peraturan

8. Menyusun standar data literatur Laporan 3.36 Penyelia

9. Menyusun data/literatur dalam rangka Laporan 0.068 Pelaksana

menyusun pedoman

10. Melaksanakan studi kelayakan

a. Menyiapkan lapangan Laporan 0.48 Pelaks.Lanjutan
b. Melaksanakan study Laporan 2.40 Penyelia
c. Mengolah data Laporan 0.48 Penyelia

B. Melakukan Pengamatan 1. Mengumpulkan bahan untuk persiapan

Kesehatan Lingkungan dalam pengumpulan data Laporan 0.06 pelaksana Pemula
2. Melakukan Pengumpulan data
a. Primer Laporan 0.024 pelaksana Pemula
b. Sekunder Laporan 0.009 Pelaksana
3. Melakukan pengolahan data
a. Secara Manual Laporan 0.036 Pelaksana
b. Dengan alat bantu elektronik Laporan 0.070 Pelaks. Lanjutan

C. Melakukan Pengawasan 1. Pemeriksaan kualitas kesling

Kesehatan Lingkungan a. Melakukan pemeriksaan objek
kelompok I
1) Sederhana Laporan 0.018 Pelaksana Pemula
2) Konvensional Laporan 0.028 Pelaksana Pemula
b. Melakukan pemeriksaan objek
kelompok II
1) Sederhana Laporan 0.028 Pelaksana
2) Konvensional Laporan 0.080 Pelaks. Lanjutan
3) Canggih Laporan 0.20 Penyelia
c. Mengambil sampel dan specimen
objek kelompok II
1) Sederhana Sampel 0.009 Pelaksana Pemula
2) Konvensional Sampel 0.024 Pelaksana Pemula
d. Mengambil sampel objek
kelompok II
1) Sederhana Sampel 0.027 Pelaksana
2) Konvensional Sampel 0.07 Pelaks. Lanjutan
3) Canggih Sampel 0.16 Penyelia

2. Tindak Lanjut Pengawasan

a. Menentukan diagnosa dan treatment
intervensi obyek kelompok I
(1) Awal
 (a) Sederhana Rekomendasi 0.009 Pelaksana Pemula
(b) Konvensional Rekomendasi 0.016 Pelaksana

1 2 3 4 5 6 7

(2) Lanjut
(a) Sederhana Rekomendasi 0.05 Pelaks. Lanjutan
(b) Konvensional Rekomendasi 0.1 Penyelia

b. Menentukan diagnosa dan treatment

intervensi obyek kelompok II
(1) Awal
Sederhana Rekomendasi 0.016 Pelaksana
(2) Konvensional Rekomendasi 0.04 Pelaks. Lanjutan
(3) Canggih Rekomendasi 0.18 Penyelia
c. Konsultasi Kesehatan Lingkungan Obyek
Kelompok I
Awal
(a) Lokal Laporan 0.016 Pelaksana
(b) Regional Laporan 0.04 Pelaks. Lanjutan
(c) Regional Laporan 0.08 Penyelia
d. Konsultasi Kesehatan Lingkungan Obyek
Kelompok II
Awal
(a) Lokal Laporan 0.05 Pelaks. Lanjutan
(b) Regional Laporan 0.12 Penyelia
e. Melakukan Kunjungan / bimtek ke objek
kelompok I
(a) Lokal Laporan 0.070 Pelaks. Lanjutan
(b) Regional Laporan 0.140 Penyelia

D. Memberdayakan 1. Persiapan Kegiatan

masyarakat dalam a. Identifikasi perilaku
meningkatkan kualitas (1) Membuat instrumen
kesehatan lingkungan (a) Sederhana Instrumen 0.024 Pelaksana
(b) Lanjut Instrumen 0.08 Pelaksana
(2) Mengumpulkan data
(a) Primer Laporan 0.14 Pelaksana
(b) Sekunder Laporan 0.04 Pelaksana
b. Menganalisis perilaku
(1) Tabulasi dan pengumpulan data
(a) Sederhana Laporan 0.024 Pelaksana
(b) Lanjut Laporan 0.08 Pelaks. Lanjutan
(2) Analisis
(a) Sederhana Laporan 0.032 Pelaksana
(b) Lanjut Laporan 0.06 Pelaks. Lanjutan
(3) Kesimpulan dan laporan Laporan 0.04 Pelaks. Lanjutan

2. Membuat Perencanaan Pemberdayaan

Masyarakat
a. Perencanaan
1) Sederhana Rencana 0.008 Pelaksana
2) Lanjut Rencana 0.24 Pelaks. Lanjutan
b. Mengembangkan materi
1) Sederhana Materi 0.008 Pelaksana
2) Lanjut Materi 0.24 Pelaks. Lanjutan
c. Mempersiapkan dan memelihara alat
peraga Laporan 0.16 Pelaksana

3. Melakukan pemberdayaan
a. Pemberdayaan individu
1) Umum Laporan 0.008 Pelaksana
2) Potensial Laporan 0.02 Pelaks. Lanjutan
b. Pemberdayaan kelompok
1) Umum Laporan 0.04 Penyelia
2) Potensial Laporan 0.06 Penyelia
c. Membuat percontohan pemberdayaan Laporan 0.80 Penyelia
masyarakat
d. Membuat laporan hasil pemberdayaan Laporan 0.032 Pelaksana

4. Menggerakkan dan mengerahkan kelmpk

 masyarakat potensial
a. Persiapan
1) Pengumpulan data tentang masalah Laporan 0.112 Pelaksana
Kesehatan

1 2 3 4 5 6 7

2) Tabulasi dan pengolahan data Laporan 0.14 Pelaks.Lanjutan

b. Pelaksanaan penggerakan
1) Konsultasi dengan pejabat ber-
wenang/tokoh masyarakat/tokoh
agama Laporan 0.018 Pelaksana Pemula
2) Pertemuan lintas program Laporan 0.016 Pelaksana
3) Mendapatkan kader
a. Mendapatkan calon Laporan 0.056 Pelaksana
b. Melatih kader Laporan 0.21 Pelaks.Lanjutan
c. Membina Kader Laporan 0.06 Pelaks.Lanjutan
4) Membimbing survei desa sendiri Laporan 0.24 Pelaks.Lanjutan

III Pengembangan A. Membuat karya tulis/ 1. Karya tulis ilmiah hasil penelitian bidang
Profesi karya ilmiah di bidang kesehatan yang dipublikasikan
a. Dalam bentuk buku yg diterbitkan Karya 12.5 Semua Jenjang
dan diedarkan scr nasional
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui Karya 6 Semua Jenjang
oleh lembaga Ilmu Pengetahuan
Indonesia
2. Karya tulis berupa tinjauan atau
ulasan ilmiah hasil gagasan sendiri
dalam bidang kesehatan yang tidak
dipublikasikan tetapi didokumentasikan
pada perpustakaan dalam bentuk
a. Buku Buku 7 Semua Jenjang
b. Makalah Makalah 3.5 Semua Jenjang
3. Karya tulis berupa tinjauan atau
ulasan ilmiah hasil gagasan sendiri
dalam bidang kesehatan yang
dipublikasikan dalam bentuk :
a. buku Buku 8 Semua Jenjang
b. Makalah Makalah 4 Semua Jenjang
4. Tulisan Ilmiah populer di bidang kesling Karya 2 Semua Jenjang
yang disebarkan melalui media massa

B. Menerjemahkan/me- 1. Terjemahan/saduran di bidang

nyadur buku dan bahan pelayanan Kesehatan Lingkungan
lainnya di bidang yang dipublikasikan
sanitarian a. Dalam bentuk buku yg diterbitkan Buku 7 Semua Jenjang
dan diedarkan scr nasional
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui Naskah 3.5 Semua Jenjang
oleh lembaga Ilmu Pengetahuan
Indonesia
2. Terjemahan/saduran di bidang
pelayanan Kesehatan Lingkungan
yang tidak dipublikasikan
a. Dalam bentuk buku Buku 3 Semua Jenjang
b. Dalam bentuk makalah Makalah 1.5 Semua Jenjang
3. Membuat abstrak tulisan ilmiah yg
dimuat dalam penerbitan Makalah 1.5 Semua Jenjang

C. Membimbing Sanitarian Membimbing Sanitarian yang berada di Bimbingan 0.02 Semua Jenjang
di bawah jenjang Jabatan bawah jenjang jabatannya

D. Membuat buku pedoman/ Membuat buku pedoman/petunjuk Naskah 2 Semua Jenjang

petunjuk pelaksanaan/ pelaksanaan/petunjuk teknis di bidang Pedoman
petunjuk teknis di bidang kesehatan lingkungan
kesehatan lingkungan

E. Mengembangkan Mengembangkan tekhnologi tepat guna

tekhnologi tepat guna di bidang kesehatan lingkungan kali 5 Semua Jenjang
di bidang kesling
IV KEGIATAN A. Mengajar /melatih yang Mengajar/melatih pada pendidikan dan 2 jam 0.04 Semua Jenjang
PENUNJANG Berkaitan dg bidang pelatihan pegawai di bidang kesling pelajaran
TUGAS Kesehatan Lingkungan
SANITARIAN

1 2 3 4 5 6 7

B. Mengikuti seminar / 1. Mengikuti seminar/lokakarya internasional

lokakarya di bidang /nasional sebagai :
kesehatan lingkungan/ a. Pemrasarana Kali 3 Semua Jenjang
kesehatan b. Pembahas/moderator/narasumber Kali 2 Semua Jenjang
c. Peserta Kali 1 Semua Jenjang

2. Mengikuti/berperan serta sebagai

delegasi ilmiah :
a. Sebagai Ketua Kali 1.5 Semua Jenjang
b. Sebagai Anggota Kali 1 Semua Jenjang

C. Menjadi anggota 1. Tingkat Internasional/Nasional sebagai :

organisasi profesi bidang a. Pengurus aktif Tahun 1 Semua Jenjang
kesehatan lingkungan b. Sebagai anggota Tahun 0.75 Semua Jenjang

2. Tingkat Propinsi
a. Pengurus aktif Tahun 0.5 Semua Jenjang
b. Sebagai anggota Tahun 0.35 Semua Jenjang

D. Menjadi anggota tim Menjadi anggota aktif tim penilai Tahun 0.5 Semua Jenjang
penilai jabatan Jabatan
Fungsional Sanitarian

E. Melaksanakan kegiatan Ikut serta dalam kegiatan organisasi sosial

lintas program dan (LKMD, Pramuka, PKK, Karang Taruna dll) Kali 0.5 Semua Jenjang
lintas sektoral tiap organisasi

F. Memperoleh gelar Memperoleh ijazah/gelar yang tidak sesuai

kesarjanaan lainnya dalam bidang tugasnya :
a. Sarjana Muda / Diploma II/Diploma III Ijazah/gelar 5 Semua Jenjang
b. Sarjana / Diploma IV Ijazah/gelar 3 Semua Jenjang

G. Memperoleh 1. Tanda Jasa/penghargaan dari pemerintah

Penghargaan/tanda jasa atas prestasi kerjanya, tingkat :
a. Nasional/Internasional Penghargaan 3 Semua Jenjang
b. Propinsi Penghargaan 2.5 Semua Jenjang
c. Kabupaten / Kota Penghargaan 2 Semua Jenjang

2. Gelar kehormatan di bidang akademis Gelar 15 Semua Jenjang

 LAPORAN BULANAN KEGIATAN JABATAN FUNGSIONAL SANITARIAN
TAHUN :

Nama : MUHAMAD ALI EDIWIJAYA, Amd.KL Unit Organisasi : PUSKESMAS AIR BELITI
NIP : 19680706 199003 1 011 Propinsi : SUMATERA SELATAN
Jabatan : SANITARIAN PENYELIA Kabupaten : MUSI RAWAS
Pangkat/Gol.Ruang : PENATA Tk.I GOL.IIId

JUMLAH PRESTASI KERJA BULANAN

NO SUB UNSUR / BUTIR KEGIATAN Jumlah Ket
Jan Feb Mart April Mei Juni Juli Agust Sept Okt Nop Des
 LAPORAN BULANAN KEGIATAN JABATAN FUNGSIONAL SANITARIAN
TAHUN : 2012

Nama : Erlita, AMKL Unit Organisasi : Puskesmas Kerinjing

NIP : 198305182010012015 Propinsi : Sumatera Selatan
Jabatan : Sanitarian Pelaksana Kabupaten : Ogan Ilir
Pangkat/Gol.Ruang : Pengatur / II c

JUMLAH PRESTASI KERJA BULANAN

NO SUB UNSUR / BUTIR KEGIATAN Jumlah Ket
Jan Feb Mart April Mei Juni Juli Agust Sept Okt Nop Des
I A. Mempersiapkan pelaksanaan kegiatan Kesling
1. Menyusun rencana tahunan
a. Menyusun TOR tingkat
1. Kecamatan/Puskesmas 1 1
2. Kabupaten/Kota
b. Mengumpulkan Data tingkat
1. Kecamatan/Puskesmas 1 1 1 1 1 1 6
2. Kabupaten/Kota
c. Mengolah Data
1) Sederhana tingkat
a. Kecamatan/Puskesmas 1 1 1 1 1 1 6
b. Kabupaten/Kota
d. Menganalisis data
1) Sederhana tingkat
a. Kecamatan/Puskesmas 1 1 1 1 1 1 6
b. Kabupaten/Kota
2. Menyusun rencana Triwulan tingkat
a. Kecamatan/Puskesmas 1 1 2
b. Kabupaten/Kota
3. Menyusun rencana bulanan tingkat
a. Kecamatan/Puskesmas 1 1 1 1 1 1 6
b. Kabupaten/Kota
B. Melakukan Pengamatan Kesling
1. Mengumpulkan bahan untuk persiapan 1 2 1 1 2 2 9
dalam pengumpulan data
2. Melakukan pengumpulan data
a. Primer 1 2 1 1 2 2 9
b. Sekunder 1 2 1 1 2 2 9
3. Melakukan pengolahan data
a. Secara Manual 1 2 1 1 2 2 9
b. Dengan alat bantu elektronik 1 2 1 1 2 2 9
 JUMLAH PRESTASI KERJA BULANAN
NO SUB UNSUR / BUTIR KEGIATAN Jumlah Ket
Jan Feb Mart April Mei Juni Juli Agust Sept Okt Nop Des
C. Melakukan Pengawasan Kesling
1. Pemeriksaan kualitas kesling
a. Melakukan pemeriksaan objek kelompok I
1. Sederhana 1 2 1 1 2 2 9
2. Konvensional
b. Mengambil sampel objek kelompok I
1. Sederhana 1 2 1 1 2 2 9
2. Konvensional
2. Tindak Lanjut Pengawasan
a. Menentukan diagnosa & treatment
intervensi objek kelompok I
1 Awal
a. Sederhana 1 2 1 1 2 2 9
b. Konvensional
b. Menentukan diagnosa dan treatment
intervensi objek kelompok II
1 Awal
a. Sederhana
b. Konvensional
c. Melakukan kunjungan/bimtek ke objek
Kelompok I
a. Lokal 1 2 1 1 2 2 9
D. Memberdayakan masyarakat dlm meningkatkan
kualitas kesling
1. Melakukan pemberdayaan
a. Pemberdayaan individu
1. Umum 3 3 2 2 3 3 16
2. Potensial 2 2 1 1 1 1 8
b. Membuat percontohan pemberdayaan
masyarakat 1 1 2
c. Membuat laporan hasil pemberdayaan 1 1 1 1 1 1 6

II PENGEMBANGAN PROFESI
III UNSUR PENUNJANG
1. Sertifikat peserta seminar/ lokakarya
2. Anggota organisasi profesi 0.175 0.175
3. Penghargaan / tanda jasa
 SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PENUNJANG TUGAS SANITARIAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : …………. ………….. …………..
NIP : …………. ………….. …………..
Pangkat / Gol.ruang / TMT : …………. ………….. …………..
Jabatan : …………. ………….. …………..
Unit kerja : …………. ………….. …………..

Menyatakan bahwa :
Nama : …………. ………….. …………..
NIP : …………. ………….. …………..
Pangkat / Gol.ruang / TMT : …………. ………….. …………..
Jabatan : …………. ………….. …………..
Unit kerja : …………. ………….. …………..

Telah melakukan kegiatan penunjang tugas Sanitarian sebagai berikut :

Satuan Jl.Volume Jumlah Ket./bukti

No Uraian kegiatan Tgl
hasil Kegiatan AK fisik
1 2 3 4 5 6 7

Demikianlah pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

………….., ……………………

Atasan langsung

………………………..
NIP.
 SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PENUNJANG TUGAS SANITARIAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Suryanto, SKM
NIP : 196908021987032001
Pangkat / Gol.ruang / TMT : Penata Muda Tk I / III b
Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas
Unit kerja : UPTD Puskesmas Kerinjing

Menyatakan bahwa :
Nama : Erlita, AMKL
NIP : 198305182010012015
Pangkat / Gol.ruang / TMT : Pengatur / II c
Jabatan : Sanitarian Pelaksana
Unit kerja : UPTD Puskesmas Kerinjing

Telah melakukan kegiatan penunjang Tugas Sanitarian sebagai berikut :

Satuan Jl.Volume Jumlah Ket./bukti

No Uraian kegiatan Tgl
hasil Kegiatan AK fisik
1 2 3 4 5 6 7

1 Menjadi Anggota Organisasi 2 Januari - 0.175 6 bulan 0.175 Kartu

Profesi Kesling 31 Juni 2012 anggota
2

Demikianlah pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kerinjing, 31 Juni 2012

Atasan langsung

Suryanto, SKM
NIP. 196908021987032001
 SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PENGEMBANGAN PROFESI

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : …………. ………….. …………..
NIP : …………. ………….. …………..
Pangkat / Gol.ruang / TMT : …………. ………….. …………..
Jabatan : …………. ………….. …………..
Unit kerja : …………. ………….. …………..

Menyatakan bahwa :
Nama : …………. ………….. …………..
NIP : …………. ………….. …………..
Pangkat / Gol.ruang / TMT : …………. ………….. …………..
Jabatan : …………. ………….. …………..
Unit kerja : …………. ………….. …………..

Telah melakukan kegiatan pengembang profesi sebagai berikut :

Satuan Jl.Volume Jumlah

No Uraian kgiatan pengembangan profesi Tgl
hasil Kegiatan AK
1 2 3 4 5 6

Demikianlah pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

………….., ……………………

Atasan langsung

………………………..
NIP.
Ket./bukti
fisik
7
 LAPORAN PERSEMESTER KEGIATAN JABATAN FUNGSIONAL SANITARIAN
Masa Penilaian :

Nama :
NIP :
Pangkat/Gol.Ruang :
Jabatan :
Unit kerja :

Jumlah Prestasi Kerja Bulanan

No BUTIR KEGIATAN Jumlah Nilai AK
Jan Feb Mart April Mei Juni
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
I UNSUR UTAMA
1. PENDIDIKAN
a. Pendidikan formal
b. Pendidikan dan pelatihan

Sub jumlah
2. A. Mempersiapkan pelaksanaan kegiatan Kesling
1. Menyusun rencana tahunan
a. Menyusun TOR tingkat
1. Kecamatan/Puskesmas
2. Kabupaten/Kota
b. Mengumpulkan Data tingkat
1. Kecamatan/Puskesmas
2. Kabupaten/Kota
c. Mengolah Data
1) Sederhana tingkat
a. Kecamatan/Puskesmas
b. Kabupaten/Kota
d. Menganalisis data
1) Sederhana tingkat
a. Kecamatan/Puskesmas
b. Kabupaten/Kota
2. Menyusun rencana Triwulan tingkat
a. Kecamatan/Puskesmas
b. Kabupaten/Kota
3. Menyusun rencana bulanan tingkat
a. Kecamatan/Puskesmas
b. Kabupaten/Kota
dengan status gizi kurang
B. Melakukan Pengamatan Kesling
1. Mengumpulkan bahan untuk persiapan
dalam pengumpulan data
2. Melakukan pengumpulan data
a. Primer
b. Sekunder
3. Melakukan pengolahan data
a. Secara Manual
b. Dengan alat bantu elektronik
C. Melakukan Pengawasan Kesling
1. Pemeriksaan kualitas kesling
a. Melakukan pemeriksaan objek kelompok I
1. Sederhana
2. Konvensional
b. Mengambil sampel objek kelompok II
1. Sederhana
2. Konvensional
2. Tindak Lanjut Pengawasan
a. Menentukan diagnosa & treatment
intervensi objek kelompok I
1 Awal
a. Sederhana
b. Konvensional
b. Menentukan diagnosa dan treatment
intervensi objek kelompok I
1 Awal
a. Sederhana
b. Konvensional
 Jumlah Prestasi Kerja Bulanan
No BUTIR KEGIATAN Jumlah Nilai AK
Jan Feb Mart April Mei Juni
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11

c. Melakukan kunjungan/bimtek ke objek

Kelompok I
a. Lokal
D. Memberdayakan masyarakat dlm meningkatkan
kualitas kesling
1. Melakukan pemberdayaan
a. Pemberdayaan individu
1. Umum
2. Potensial
b. Membuat percontohan pemberdayaan
masyarakat
c. Membuat laporan hasil pemberdayaan

II PENGEMBANGAN PROFESI
III UNSUR PENUNJANG
1. Sertifikat peserta seminar/ lokakarya
2. Anggota organisasi profesi
3. Penghargaan / tanda jasa

Jumlah
Jumlah unsur penunjang
Jumlah unsur utama dan penunjang

Mengetahui
Atasan langsung

_________________
NIP.
 LAPORAN PERSEMESTER KEGIATAN JABATAN FUNGSIONAL SANITARIAN
MASA PENILAIAN : JANUARI S/D JUNI 2012

Nama : Erlita, AMKL

NIP : 198305182010012015
Pangkat/Gol.Ruang : Sanitarian Pelaksana
Jabatan : Pengatur / II c
Unit kerja : UPTD Puskesmas Kerinjing

Jumlah Prestasi Kerja Bulanan

No BUTIR KEGIATAN Jumlah Nilai AK
Jan Feb Mart April Mei Juni
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
I UNSUR UTAMA
1. PENDIDIKAN
a. Pendidikan formal
b. Pendidikan dan pelatihan

Sub jumlah
2. A. Mempersiapkan pelaksanaan kegiatan Kesling
1. Menyusun rencana tahunan
a. Menyusun TOR tingkat
1. Kecamatan/Puskesmas 1 1 0.027 0.027
2. Kabupaten/Kota
b. Mengumpulkan Data tingkat
1. Kecamatan/Puskesmas 1 1 1 1 1 1 6 0.048 0.288
2. Kabupaten/Kota
c. Mengolah Data
1) Sederhana tingkat
a. Kecamatan/Puskesmas 1 1 1 1 1 1 6 0.057 0.342
b. Kabupaten/Kota
d. Menganalisis data
1) Sederhana tingkat
a. Kecamatan/Puskesmas 1 1 1 1 1 1 6 0.064 0.384
b. Kabupaten/Kota
2. Menyusun rencana Triwulan tingkat
a. Kecamatan/Puskesmas 1 1 2 0.128 0.256
b. Kabupaten/Kota
3. Menyusun rencana bulanan tingkat
a. Kecamatan/Puskesmas 1 1 1 1 1 1 6 0.132 0.792
b. Kabupaten/Kota

B. Melakukan Pengamatan Kesling

1. Mengumpulkan bahan untuk persiapan
dalam pengumpulan data 1 2 1 1 2 2 9 0.060 0.54
2. Melakukan pengumpulan data
a. Primer 1 2 1 1 2 2 9 0.024 0.216
b. Sekunder 1 2 1 1 2 2 9 0.009 0.081
3. Melakukan pengolahan data
a. Secara Manual 1 2 1 1 2 2 9 0.036 0.324
b. Dengan alat bantu elektronik 1 2 1 1 2 2 9 0.07 0.504 0,8*9*0,07
C. Melakukan Pengawasan Kesling
1. Pemeriksaan kualitas kesling
a. Melakukan pemeriksaan objek kelompok I
1. Sederhana 1 2 1 1 2 2 9 0.018 0.162
2. Konvensional
b. Mengambil sampel objek kelompok I
1. Sederhana 1 2 1 1 2 2 9 0.009 0.081
2. Konvensional
2. Tindak Lanjut Pengawasan
a. Menentukan diagnosa & treatment
intervensi objek kelompok I
1 Awal
a. Sederhana 1 2 1 1 2 2 9 0.009 0.081
b. Konvensional
b. Menentukan diagnosa dan treatment
intervensi objek kelompok II
 1 Awal
a. Sederhana
b. Konvensional

Jumlah Prestasi Kerja Bulanan

No BUTIR KEGIATAN Jumlah Nilai AK
Jan Feb Mart April Mei Juni
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11

c. Melakukan kunjungan/bimtek ke objek

Kelompok I
a. Lokal 1 2 1 1 2 2 9 0.070 0.504 0,8*9*0,070
D. Memberdayakan masyarakat dlm meningkatkan
kualitas kesling
1. Melakukan pemberdayaan
a. Pemberdayaan individu
1. Umum 3 3 2 2 3 3 16 0.008 0.128
2. Potensial 2 2 1 1 1 1 8 0.02 0.128 0,8*8*0,24
b. Membuat percontohan pemberdayaan
masyarakat 1 1 2 0.80 1.28 0,8*4*0,008
c. Membuat laporan hasil pemberdayaan 1 1 1 1 1 1 6 0.032 0.192

II PENGEMBANGAN PROFESI
III UNSUR PENUNJANG
1. Sertifikat peserta seminar/ lokakarya
2. Anggota organisasi profesi 0.175 0.175 0.175 0.175
3. Penghargaan / tanda jasa

Jumlah Unsur Utama 5.806

Jumlah unsur penunjang 0.175
Jumlah unsur utama dan penunjang 5.981

Mengetahui
Atasan langsung

_________________
NIP.
 LAPORAN PERSEMESTER KEGIATAN JABATAN FUNGSIONAL NUTRISIONIS
Masa Penilaian : Januari 2011 s/d Juni 2011

Nama : Rosalinda, AMG

NIP : 198305182010012015
Pangkat/Gol.Ruang : Pengatur / II c
Jabatan : Nutrisionis Pelaksana
Unit kerja : Puskesmas Talang Aur

Jumlah Prestasi Kerja Bulanan

No BUTIR KEGIATAN Jumlah Nilai AK
Jan Feb Mar April Mei Juni
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
I UNSUR UTAMA
1. PENDIDIKAN
a. Pendidikan formal 60
b. Pendidikan dan pelatihan

2. A. PELAYANAN GIZI,MAKANAN& DIETETIK

1. Menyusun rencana tahunan
a. Mengumpulkan Data 1 1 0.002 0.002
b. Mengolah Data
1. Tabulasi 1 1 0.025 0.02 0,8*1*0,025
2. Tabulasi Silang
2. Menyusun rencana bulanan
a. Mengumpulkan Data 1 1 1 1 1 5 0.002 0.01
b. Mengolah Data
1. Tabulasi 1 1 1 1 1 5 0.015 0.06 0,8*5*0,015
2. Tabulasi Silang 1 1 1 1 4 0.02 0.064 0,8*4*0,02
3. Menyusun rencana harian
a. Mengumpulkan Data 7 7 5 5 5 5 34 0.001 0.034
b. Mengolah Data 7 7 5 5 5 5 34 0.007 0.1904 0,8*34*0,007
c. Menganalisa Data 7 7 5 5 5 5 34 0.008 0.2176 0,8*34*0,008
d. Menyusun rancangan 1 1 2 0.028 0.0448 0,8*2*0,028
4. Menyusun kebutuhan gizi,dietetik individu
a. Mengumpulkan data 12 21 21 17 20 13 104 0.003 0.2496 0,8*104*0,003
b. Mengolah data 8 10 10 10 11 9 58 0.01 0.464 0,8*58*0,01
5. Mengumpulkan data anak balita,bumil dan 1 1 2 2 2 2 10 0.023 0.23
buteki untuk pemberian makanan tambahan
penyuluhan dan pemulihan pd anak balita
dengan status gizi kurang
6. Mengumpulkan data dasar calon kader 1 1 0.038 0.0304 0,8*1*0,038
gizi bagi keperluan
7. Melakukan Pengukuran LILA di wilayah kerja 20 25 26 24 14 20 129 0.001 0.129
8. Melakukan pengukuran TB,BB,umur di wilyh
kerja :
a. Bulanan (anak balita) 1 1 1 1 1 1 6 0.012 0.072
b. Triwulan (anak sekolah/SLTP) 1 1 2 0.028 0.0448 0,8*2*0,028
c. Tahunan (TB,BB) 1 1 0.033 0.0264 0,8*1*0,033
d. Sesuai kebutuhan 1 1 0.005 0.005
9. Melakukan konsultasi gizi khusus : 13 20 20 24 14 16 107 0.017 1.4552 0,8*107*0,017
balita, ibu meneteki, remaja & usila

B. PENGEMBANGAN PROFESI

II. UNSUR PENUNJANG

1. Sertifikat peserta seminar / lokakarya
2. Anggota organisasi profesi 0.175 0.175 0.175 0.175
3. Penghargaan / tanda jasa

Jumlah Unsur Utama 63.3492

 Jumlah unsur penunjang 0.175
Jumlah unsur utama dan penunjang 63.5242

Mengetahui
Atasan langsung

Misnarita, Am.Keb, SKM

NIP.
 SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PELAYANAN SANITARIAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : …………. ………….. …………..
NIP : …………. ………….. …………..
Pangkat / Gol.ruang / TMT : …………. ………….. …………..
Jabatan : …………. ………….. …………..
Unit kerja : …………. ………….. …………..

Menyatakan bahwa :
Nama : …………. ………….. …………..
NIP : …………. ………….. …………..
Pangkat / Gol.ruang / TMT : …………. ………….. …………..
Jabatan : …………. ………….. …………..
Unit kerja : …………. ………….. …………..

Telah melakukan kegiatan pelayanan gizi, makanan dan dietetik sebagai berikut :

Satuan Jl.Volume Jumlah Ket./bukti

No Uraian kegiatan Tgl
hasil Kegiatan AK fisik
1 2 3 4 5 6 7

Demikianlah pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

………….., ……………………

Atasan langsung

………………………..
NIP.
 SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PELAYANAN SANITASI

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Suryanto, SKM
NIP : 196908021987032001
Pangkat / Gol.ruang / TMT : Penata Muda Tk I / III b
Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas
Unit kerja : UPTD Puskesmas Kerinjing

Menyatakan bahwa :
Nama : Erlita, AMKL
NIP : 198305182010012015
Pangkat / Gol.ruang / TMT : Pengatur / II c
Jabatan : Sanitarian Pelaksana
Unit kerja : UPTD Puskesmas Kerinjing

Telah melakukan kegiatan pelayanan Sanitarian sebagai berikut :

Satuan Jl.Volume Jumlah Ket./bukti

No Uraian kegiatan Tgl
hasil Kegiatan AK fisik
1 2 3 4 5 6 7

1 A. Mempersiapkan pelaksanaan kegiatan Kesling 1/2/2012

1. Menyusun rencana tahunan S/D
a. Menyusun TOR tingkat 1/7/2012
1. Kecamatan/Puskesmas 0.027 1 0.027 Rancangan
2. Kabupaten/Kota
b. Mengumpulkan Data tingkat
1. Kecamatan/Puskesmas 0.048 1 0.048 Laporan
2. Kabupaten/Kota
c. Mengolah Data
1) Sederhana tingkat
a. Kecamatan/Puskesmas 0.057 1 0.057 Laporan
b. Kabupaten/Kota
d. Menganalisis data
1) Sederhana tingkat
a. Kecamatan/Puskesmas 0.064 1 0.064 Laporan
b. Kabupaten/Kota
2. Menyusun rencana Triwulan tingkat
a. Kecamatan/Puskesmas 0.128 1 0.128 Rancangan
b. Kabupaten/Kota
3. Menyusun rencana bulanan tingkat
a. Kecamatan/Puskesmas 0.132 1 0.132 Rancangan
b. Kabupaten/Kota

B. Melakukan Pengamatan Kesling

1. Mengumpulkan bahan untuk persiapan 0.060 1 0.060 Laporan
dalam pengumpulan data
2. Melakukan pengumpulan data
a. Primer 0.024 1 0.024 Laporan
b. Sekunder 0.009 1 0.009 Laporan
3. Melakukan pengolahan data
a. Secara Manual 0.036
b. Dengan alat bantu elektronik 0.07
 1 2 3 4 5 6 7

C. Melakukan Pengawasan Kesling

1. Pemeriksaan kualitas kesling
a. Melakukan pemeriksaan objek kpk I
1. Sederhana 0.018 1 0.018 Laporan
2. Konvensional
b. Mengambil sampel objek klpk I
1. Sederhana 0.009
2. Konvensional
2. Tindak Lanjut Pengawasan
a. Menentukan diagnosa & treatment
intervensi objek kelompok I
1 Awal
a. Sederhana 0.009
b. Konvensional
b. Menentukan diagnosa dan treatment
intervensi objek kelompok I
1 Awal
a. Sederhana 0.016
b. Konvensional
c. Melakukan kunjungan/bimtek ke objek
Kelompok I
a. Lokal 0.070

D. Memberdayakan masyarakat dlm meningkatkan

kualitas kesling
1. Melakukan pemberdayaan
a. Pemberdayaan individu
1. Umum 0.008 1 0.008 Laporan
2. Potensial 0.02
b. Membuat percontohan pemberdayaan
masyarakat 0.80
c. Membuat laporan hasil pemberdayaan 0.032

Demikianlah pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Indralaya,

Atasan langsung

Suryanto, SKM
 LAPORAN HARIAN KEGIATAN JABATAN FUNGSIONAL SANITARIAN
BULAN : JANUARI
TAHUN : 2020

Nama : MUHAMAD ALI EDIWIJAYA, AMd.KL Unit Organisasi : Puskesm

NIP : 19680706 199003 1 011 Propinsi : SUMATE
Jabatan : SANITARIAN PENYELIA Kabupaten : MUSI RA
Pangkat/Gol. Ruang : PENATA Tk I / Gol. III d.

JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN / TANGGAL

No Sub Unsur/ Butir Kegiatan 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28

I A. Mempersiapkan pelaksanaan kegiatan Kesling

1. Menyusun rencana tahunan Tingkat Puskesmas
a. Menyusun TOR tingkat
Kecamatan/Puskesmas
b. Mengumpulkan Data tingkat
Kecamatan/Puskesmas
c. Mengolah Data Sederhana tingkat
Kecamatan/Puskesmas
d. Menganalisis data Sederhana tingkat
Kecamatan/Puskesmas
e. Menyajikan rancangan tingkat Kecamatan/Puskesmas
2. Menyusun rencana Triwulan tingkat Kecamatan/
Puskesmas
3. Menyusun rencana bulanan tingkat
Kecamatan/Puskesmas
4. Menyusun Rencana Operasional Tingkat Kecamatan/
Puskesmas
B. Mempersiapkan Pelaksanaan Kegiatan Kesehatan Lingkungan
Dengan Mmempersiapkan Penyusunan Petunjuk Teknis/
Petunjuk Pelaksanaan (Data/Literatur)
C.. Melakukan Pengamatan Kesling
1. Mengumpulkan bahan untuk persiapan
dalam pengumpulan data
 2. Melakukan pengumpulan data Sekunder
3. Melakukan pengolahan data
a. Secara Manual
b. Dengan alat bantu elektronik

JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN / TANGGAL

No Sub Unsur/ Butir Kegiatan 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28
C. Melakukan Pengawasan Kesling
1. Pemeriksaan kualitas kesling
a. Melakukan pemeriksaan objek kelompok I
1. Sederhana
2. Konvensional
b. Melakukan Pemeriksaan Objek Kelompok II
1. Sederhana
2. Konvensional
c. Mengambil sampel dan Specimen objek kelompok I
1. Sederhana
2. Konvensional
d. Mengambil Sampel dan Spesimen Objek Kelompok II
1. Sederhana
2. Tindak Lanjut Pengawasan
a. Menentukan diagnosa & treatment
intervensi objek kelompok I Awal
a. Sederhana
b. Konvensional
b. Menentukan diagnosa dan treatment
intervensi objek kelompok I Awal
a. Sederhana
b. Konvensional
 c. Melakukan kunjungan/bimtek ke objek
Kelompok I
a. Lokal
D. Memberdayakan masyarakat dlm meningkatkan
kualitas kesling
1. Melakukan pemberdayaan
a. Pemberdayaan individu
II 1. Umum
2. Potensial
b. Membuat percontohan pemberdayaan
masyarakat
c. Membuat laporan hasil pemberdayaan
II UNSUR PENUNJANG
1. Sertifikat peserta seminar / lokakarya
2. Anggota organisasi profesi
3. Penghargaan / tanda jasa

LAPORAN HARIAN KEGIATAN JABATAN FUNGSIONAL SANITARIAN

BULAN : JANUARI
TAHUN : 2012

Nama : Erlita, AMKL Unit Organisasi : Puskesma

NIP : 198305182010012015 Propinsi : Sumatera
Jabatan : Sanitarian Pelaksana Kabupaten : Ogan Ilir
Pangkat/Gol. Ruang : Pengatur / II c

JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN / TANGGAL

No Sub Unsur/ Butir Kegiatan 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28

I A. Mempersiapkan pelaksanaan kegiatan Kesling

1. Menyusun rencana tahunan
a. Menyusun TOR tingkat
1. Kecamatan/Puskesmas 1
2. Kabupaten/Kota
b. Mengumpulkan Data tingkat
1. Kecamatan/Puskesmas 1
2. Kabupaten/Kota
c. Mengolah Data
 1) Sederhana tingkat
a. Kecamatan/Puskesmas 1
b. Kabupaten/Kota
d. Menganalisis data
1) Sederhana tingkat
a. Kecamatan/Puskesmas 1
b. Kabupaten/Kota
2. Menyusun rencana Triwulan tingkat
a. Kecamatan/Puskesmas 1
b. Kabupaten/Kota
3. Menyusun rencana bulanan tingkat
a. Kecamatan/Puskesmas 1
b. Kabupaten/Kota
B. Melakukan Pengamatan Kesling
1. Mengumpulkan bahan untuk persiapan 1
dalam pengumpulan data
2. Melakukan pengumpulan data
a. Primer 1
b. Sekunder 1

JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN / TANGGAL

No Sub Unsur/ Butir Kegiatan 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28
3. Melakukan pengolahan data
a. Secara Manual 1
b. Dengan alat bantu elektronik 1
C. Melakukan Pengawasan Kesling
1. Pemeriksaan kualitas kesling
a. Melakukan pemeriksaan objek kelompok I
1. Sederhana 1
2. Konvensional
b. Mengambil sampel objek kelompok I
1. Sederhana 1
2. Konvensional
2. Tindak Lanjut Pengawasan
a. Menentukan diagnosa & treatment
intervensi objek kelompok I
1 Awal
a. Sederhana 1
b. Konvensional
 b. Menentukan diagnosa dan treatment
intervensi objek kelompok II
1 Awal
a. Sederhana
b. Konvensional
c. Melakukan kunjungan/bimtek ke objek
Kelompok I
a. Lokal 1
D. Memberdayakan masyarakat dlm meningkatkan
kualitas kesling
1. Melakukan pemberdayaan
a. Pemberdayaan individu
II 1. Umum 1 1 1
2. Potensial 1 1
b. Membuat percontohan pemberdayaan
masyarakat 1
c. Membuat laporan hasil pemberdayaan
II UNSUR PENUNJANG
1. Sertifikat peserta seminar / lokakarya
2. Anggota organisasi profesi
3. Penghargaan / tanda jasa

LAPORAN HARIAN KEGIATAN JABATAN FUNGSIONAL SANITARIAN

BULAN : FEBRUARI
TAHUN : 2012

Nama : Erlita, AMKL Unit Organisasi : Puskesma

NIP : 198305182010012015 Propinsi : Sumatera
Jabatan : Sanitarian Pelaksana Kabupaten : Ogan Ilir
Pangkat/Gol. Ruang : Pengatur / II c

JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN / TANGGAL

No Sub Unsur/ Butir Kegiatan 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28

I A. Mempersiapkan pelaksanaan kegiatan Kesling

1. Menyusun rencana tahunan
a. Menyusun TOR tingkat
1. Kecamatan/Puskesmas
2. Kabupaten/Kota
b. Mengumpulkan Data tingkat
1. Kecamatan/Puskesmas 1
 2. Kabupaten/Kota
c. Mengolah Data
1) Sederhana tingkat
a. Kecamatan/Puskesmas 1
b. Kabupaten/Kota
d. Menganalisis data
1) Sederhana tingkat
a. Kecamatan/Puskesmas 1
b. Kabupaten/Kota
2. Menyusun rencana Triwulan tingkat
a. Kecamatan/Puskesmas
b. Kabupaten/Kota
3. Menyusun rencana bulanan tingkat
a. Kecamatan/Puskesmas 1
b. Kabupaten/Kota
B. Melakukan Pengamatan Kesling
1. Mengumpulkan bahan untuk persiapan 1 1
dalam pengumpulan data
2. Melakukan pengumpulan data
a. Primer 1 1
b. Sekunder 1 1

JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN / TANGGAL

No Sub Unsur/ Butir Kegiatan 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28
3. Melakukan pengolahan data
a. Secara Manual 1 1
b. Dengan alat bantu elektronik 1 1
C. Melakukan Pengawasan Kesling
1. Pemeriksaan kualitas kesling
a. Melakukan pemeriksaan objek kelompok I
1. Sederhana 1 1
2. Konvensional
b. Mengambil sampel objek kelompok II
1. Sederhana 1 1
2. Konvensional
2. Tindak Lanjut Pengawasan
a. Menentukan diagnosa & treatment
intervensi objek kelompok I
1 Awal
 a. Sederhana 1 1
b. Konvensional
b. Menentukan diagnosa dan treatment
intervensi objek kelompok I
1 Awal
a. Sederhana 1 1
b. Konvensional
c. Melakukan kunjungan/bimtek ke objek
Kelompok I
a. Lokal
D. Memberdayakan masyarakat dlm meningkatkan
kualitas kesling
1. Melakukan pemberdayaan
a. Pemberdayaan individu
II 1. Umum 1 1 1
2. Potensial 1 1
b. Membuat percontohan pemberdayaan
masyarakat
c. Membuat laporan hasil pemberdayaan 1
II UNSUR PENUNJANG
1. Sertifikat peserta seminar / lokakarya
2. Anggota organisasi profesi
3. Penghargaan / tanda jasa

LAPORAN HARIAN KEGIATAN JABATAN FUNGSIONAL SANITARIAN

BULAN : MARET
TAHUN : 2012

Nama : Erlita, AMKL Unit Organisasi : Puskesma

NIP : 198305182010012015 Propinsi : Sumatera
Jabatan : Sanitarian Pelaksana Kabupaten : Ogan Ilir
Pangkat/Gol. Ruang : Pengatur / II c

JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN / TANGGAL

No Sub Unsur/ Butir Kegiatan 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28

I A. Mempersiapkan pelaksanaan kegiatan Kesling

1. Menyusun rencana tahunan
a. Menyusun TOR tingkat
1. Kecamatan/Puskesmas
2. Kabupaten/Kota
 b. Mengumpulkan Data tingkat
1. Kecamatan/Puskesmas 1
2. Kabupaten/Kota
c. Mengolah Data
1) Sederhana tingkat
a. Kecamatan/Puskesmas 1
b. Kabupaten/Kota
d. Menganalisis data
1) Sederhana tingkat
a. Kecamatan/Puskesmas 1
b. Kabupaten/Kota
2. Menyusun rencana Triwulan tingkat
a. Kecamatan/Puskesmas
b. Kabupaten/Kota
3. Menyusun rencana bulanan tingkat
a. Kecamatan/Puskesmas 1
b. Kabupaten/Kota
B. Melakukan Pengamatan Kesling
1. Mengumpulkan bahan untuk persiapan 1
dalam pengumpulan data
2. Melakukan pengumpulan data
a. Primer 1
b. Sekunder 1

JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN / TANGGAL

No Sub Unsur/ Butir Kegiatan 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28
3. Melakukan pengolahan data
a. Secara Manual 1
b. Dengan alat bantu elektronik 1
C. Melakukan Pengawasan Kesling
1. Pemeriksaan kualitas kesling
a. Melakukan pemeriksaan objek kelompok I
1. Sederhana 1
2. Konvensional
b. Mengambil sampel objek kelompok II
1. Sederhana 1
2. Konvensional
2. Tindak Lanjut Pengawasan
a. Menentukan diagnosa & treatment
 intervensi objek kelompok I
1 Awal
a. Sederhana 1
b. Konvensional
b. Menentukan diagnosa dan treatment
intervensi objek kelompok II
1 Awal
a. Sederhana 1
b. Konvensional
c. Melakukan kunjungan/bimtek ke objek
Kelompok I
a. Lokal 1
D. Memberdayakan masyarakat dlm meningkatkan
kualitas kesling
1. Melakukan pemberdayaan
a. Pemberdayaan individu
II 1. Umum 1 1
2. Potensial 1
b. Membuat percontohan pemberdayaan
masyarakat
c. Membuat laporan hasil pemberdayaan
II UNSUR PENUNJANG
1. Sertifikat peserta seminar / lokakarya
2. Anggota organisasi profesi
3. Penghargaan / tanda jasa

LAPORAN HARIAN KEGIATAN JABATAN FUNGSIONAL SANITARIAN

BULAN : APRIL
TAHUN : 2012

Nama : Erlita, AMKL Unit Organisasi : Puskesma

NIP : 198305182010012015 Propinsi : Sumatera
Jabatan : Sanitarian Pelaksana Kabupaten : Ogan Ilir
Pangkat/Gol. Ruang : Pengatur / II c

JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN / TANGGAL

No Sub Unsur/ Butir Kegiatan 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28

I A. Mempersiapkan pelaksanaan kegiatan Kesling

1. Menyusun rencana tahunan
a. Menyusun TOR tingkat
 1. Kecamatan/Puskesmas
2. Kabupaten/Kota
b. Mengumpulkan Data tingkat
1. Kecamatan/Puskesmas 1
2. Kabupaten/Kota
c. Mengolah Data
1) Sederhana tingkat
a. Kecamatan/Puskesmas 1
b. Kabupaten/Kota
d. Menganalisis data
1) Sederhana tingkat
a. Kecamatan/Puskesmas 1
b. Kabupaten/Kota
2. Menyusun rencana Triwulan tingkat
a. Kecamatan/Puskesmas 1
b. Kabupaten/Kota
3. Menyusun rencana bulanan tingkat
a. Kecamatan/Puskesmas 1
b. Kabupaten/Kota
B. Melakukan Pengamatan Kesling
1. Mengumpulkan bahan untuk persiapan 1
dalam pengumpulan data
2. Melakukan pengumpulan data
a. Primer 1
b. Sekunder 1

JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN / TANGGAL

No Sub Unsur/ Butir Kegiatan 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28
3. Melakukan pengolahan data
a. Secara Manual 1
b. Dengan alat bantu elektronik 1
C. Melakukan Pengawasan Kesling
1. Pemeriksaan kualitas kesling
a. Melakukan pemeriksaan objek kelompok I
1. Sederhana 1
2. Konvensional
b. Mengambil sampel objek kelompok II
1. Sederhana 1
2. Konvensional
 2. Tindak Lanjut Pengawasan
a. Menentukan diagnosa & treatment
intervensi objek kelompok I
1 Awal
a. Sederhana 1
b. Konvensional
b. Menentukan diagnosa dan treatment
intervensi objek kelompok II
1 Awal
a. Sederhana 1
b. Konvensional
c. Melakukan kunjungan/bimtek ke objek
Kelompok I
a. Lokal 1
D. Memberdayakan masyarakat dlm meningkatkan
kualitas kesling
1. Melakukan pemberdayaan
a. Pemberdayaan individu
II 1. Umum 1 1
2. Potensial 1
b. Membuat percontohan pemberdayaan 1
masyarakat
c. Membuat laporan hasil pemberdayaan 1
II UNSUR PENUNJANG
1. Sertifikat peserta seminar / lokakarya
2. Anggota organisasi profesi
3. Penghargaan / tanda jasa

LAPORAN HARIAN KEGIATAN JABATAN FUNGSIONAL SANITARIAN

BULAN : MEI
TAHUN : 2012

Nama : Erlita, AMKL Unit Organisasi : Puskesma

NIP : 198305182010012015 Propinsi : Sumatera
Jabatan : Sanitarian Pelaksana Kabupaten : Ogan Ilir
Pangkat/Gol. Ruang : Pengatur / II c

JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN / TANGGAL

No Sub Unsur/ Butir Kegiatan 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28

I A. Mempersiapkan pelaksanaan kegiatan Kesling

 1. Menyusun rencana tahunan
a. Menyusun TOR tingkat
1. Kecamatan/Puskesmas
2. Kabupaten/Kota
b. Mengumpulkan Data tingkat
1. Kecamatan/Puskesmas 1
2. Kabupaten/Kota
c. Mengolah Data
1) Sederhana tingkat
a. Kecamatan/Puskesmas 1
b. Kabupaten/Kota
d. Menganalisis data
1) Sederhana tingkat
a. Kecamatan/Puskesmas 1
b. Kabupaten/Kota
2. Menyusun rencana Triwulan tingkat
a. Kecamatan/Puskesmas
b. Kabupaten/Kota
3. Menyusun rencana bulanan tingkat
a. Kecamatan/Puskesmas 1
b. Kabupaten/Kota
B. Melakukan Pengamatan Kesling
1. Mengumpulkan bahan untuk persiapan 1 1
dalam pengumpulan data
2. Melakukan pengumpulan data 1 1
a. Primer 1 1
b. Sekunder

JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN / TANGGAL

No Sub Unsur/ Butir Kegiatan 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28
3. Melakukan pengolahan data
a. Secara Manual 1 1
b. Dengan alat bantu elektronik 1 1
C. Melakukan Pengawasan Kesling
1. Pemeriksaan kualitas kesling
a. Melakukan pemeriksaan objek kelompok I
1. Sederhana 1 1
2. Konvensional
b. Mengambil sampel objek kelompok II
 1. Sederhana 1 1
2. Konvensional
2. Tindak Lanjut Pengawasan
a. Menentukan diagnosa & treatment
intervensi objek kelompok I
1 Awal
a. Sederhana 1 1
b. Konvensional
b. Menentukan diagnosa dan treatment
intervensi objek kelompok II
1 Awal
a. Sederhana 1 1
b. Konvensional
c. Melakukan kunjungan/bimtek ke objek
Kelompok I
a. Lokal 1
D. Memberdayakan masyarakat dlm meningkatkan
kualitas kesling
1. Melakukan pemberdayaan
a. Pemberdayaan individu
II 1. Umum 1 1 1
2. Potensial 1
b. Membuat percontohan pemberdayaan
masyarakat
c. Membuat laporan hasil pemberdayaan
II UNSUR PENUNJANG
1. Sertifikat peserta seminar / lokakarya
2. Anggota organisasi profesi
3. Penghargaan / tanda jasa

LAPORAN HARIAN KEGIATAN JABATAN FUNGSIONAL SANITARIAN

BULAN : JUNI
TAHUN : 2012

Nama : Erlita, AMKL Unit Organisasi : Puskesma

NIP : 198305182010012015 Propinsi : Sumatera
Jabatan : Sanitarian Pelaksana Kabupaten : Ogan Ilir
Pangkat/Gol. Ruang : Pengatur / II c

JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN / TANGGAL

No Sub Unsur/ Butir Kegiatan 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28
I A. Mempersiapkan pelaksanaan kegiatan Kesling
1. Menyusun rencana tahunan
a. Menyusun TOR tingkat
1. Kecamatan/Puskesmas
2. Kabupaten/Kota
b. Mengumpulkan Data tingkat
1. Kecamatan/Puskesmas 1
2. Kabupaten/Kota
c. Mengolah Data
1) Sederhana tingkat
a. Kecamatan/Puskesmas 1
b. Kabupaten/Kota
d. Menganalisis data
1) Sederhana tingkat
a. Kecamatan/Puskesmas 1
b. Kabupaten/Kota
2. Menyusun rencana Triwulan tingkat
a. Kecamatan/Puskesmas
b. Kabupaten/Kota
3. Menyusun rencana bulanan tingkat
a. Kecamatan/Puskesmas 1
b. Kabupaten/Kota
B. Melakukan Pengamatan Kesling
1. Mengumpulkan bahan untuk persiapan
dalam pengumpulan data 1 1
2. Melakukan pengumpulan data
a. Primer 1 1
b. Sekunder 1 1

JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN / TANGGAL

No Sub Unsur/ Butir Kegiatan 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28
3. Melakukan pengolahan data
a. Secara Manual 1 1
b. Dengan alat bantu elektronik 1 1
C. Melakukan Pengawasan Kesling
1. Pemeriksaan kualitas kesling
a. Melakukan pemeriksaan objek kelompok I
1. Sederhana 1 1
 2. Konvensional
b. Mengambil sampel objek kelompok II
1. Sederhana 1 1
2. Konvensional
2. Tindak Lanjut Pengawasan
a. Menentukan diagnosa & treatment
intervensi objek kelompok I
1 Awal
a. Sederhana 1 1
b. Konvensional
b. Menentukan diagnosa dan treatment
intervensi objek kelompok I
1 Awal
a. Sederhana 1 1
b. Konvensional
c. Melakukan kunjungan/bimtek ke objek
Kelompok I
a. Lokal
D. Memberdayakan masyarakat dlm meningkatkan
kualitas kesling
1. Melakukan pemberdayaan
a. Pemberdayaan individu
II 1. Umum 1 1 1
2. Potensial 1
b. Membuat percontohan pemberdayaan
masyarakat
c. Membuat laporan hasil pemberdayaan 1
II UNSUR PENUNJANG
1. Sertifikat peserta seminar / lokakarya
2. Anggota organisasi profesi
3. Penghargaan / tanda jasa
: Puskesmas AIR BELITI
: SUMATERA SELATAN
: MUSI RAWAS

BUTIR
29 30 31 Jml Nilai A.K KET
KEGIATAN
 BUTIR
29 30 31 Jml Nilai A.K KET
KEGIATAN
: Puskesmas Kerinjing
: Sumatera Selatan
: Ogan Ilir

29 30 31 JUMLAH KET

1
 1

1
1

29 30 31 JUMLAH KET

1
1

1
 0

3
2

1
1 1

: Puskesmas Kerinjing
: Sumatera Selatan
: Ogan Ilir

29 30 31 JUMLAH KET

1
 1

2
2

29 30 31 JUMLAH KET

2
2

2
 2

1 1 2

3
2

: Puskesmas Kerinjing
: Sumatera Selatan
: Ogan Ilir

29 30 31 JUMLAH KET
 1

1
1

29 30 31 JUMLAH KET

1
1

1
 1

2
1

1 1

: Puskesmas Kerinjing
: Sumatera Selatan
: Ogan Ilir

29 30 31 JUMLAH KET
 1

1
1

29 30 31 JUMLAH KET

1
1

1
 1

2
1
1

: Puskesmas Kerinjing
: Sumatera Selatan
: Ogan Ilir

29 30 31 JUMLAH KET
 1

2
2

29 30 31 JUMLAH KET

2
2

2
 2

1 2

3
1

1 1

: Puskesmas Kerinjing
: Sumatera Selatan
: Ogan Ilir

29 30 31 JUMLAH KET
 1

2
2

29 30 31 JUMLAH KET

2
2

2
 2

1 1

3
1

1
 DAFTAR USUL PENETAPAN ANGKA KREDIT (DUPAK)
JABATAN FUNGSIONAL SANITARIAN
Masa Penilaian : JANUARI s/d JUNI 2020

1 KETERANGAN PERORANGAN
1. Nama MUHAMAD ALI EDIWIJAYA, Amd.KL
2. NIP. 19680706 199003 1 011
3. Nomor Seri Karpeg G. 357157
4. Pangkat/Gol.Ruang/TMT. PENATA Tk. I Gol III d
5. Tempat/tanggal lahir Sepang, OKI / 6 Juli 1968
6. Jenis kelamin laki-laki
7. Pendidikan D III KESEHATAN LINGKUNGAN
8. Jabatan SANITARIAN PENYELIA
9. Unit kerja UPTD Puskesmas AIR BELITI
10. Masa Kerja Golongan 25 Tahun
II UNSUR YANG DINILAI
ANGKA KREDIT MENURUT
UNSUR DAN SUB UNSUR INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI
LAMA BARU JUM LAMA BARU
1 2 3 4 5 6 7
UNSUR UTAMA
I PENDIDIKAN
1. Mengikuti pendidikan dan memperoleh gelar / ijazah 60 - 60
2. Mengikuti Diklat Fungsional dan memperoleh sertifikat
II A. Mempersiapkan pelaksanaan kegiatan Kesling
1. Menyusun rencana lima tahunan
a. Menyusun TOR tingkat Kab/kota
b. Mengumpulkan Data tingkat
1) Kabupaten / Kota
2) Propinsi
3) Pusat
c. Mengolah Data
1) Sederhana tingkat
a) Kabupaten / Kota 0.002 0.002
b) Propinsi
c) Pusat 0.020 0.02
2) Lanjut tingkat
a) Kabupaten / Kota
b) Propinsi
d. Menganalisis Data
1) Sederhana tingkat
a) Kabupaten / Kota
b) Propinsi
2) Lanjut tingkat Kab/Kota 0.010 0.01
e. Menyusun rancangan tingkat
1) Kabupaten / Kota 0.060 0.06
2) Propinsi 0.064 0.064
f. Menyajikan rancangan tingkat
1) Kabupaten / Kota 0.034 0.034
2) Propinsi 0.190 0.1904
g. Menyempurnakan rancangan tingkat 0.2176 0.2176
Kabupaten / Kota 0.064 0.064

2. Menyusun rencana tahunan

a. Menyusun TOR tingkat
1) Kecamatan / Puskesmas
1 2 3 4 5 6 7
2) Kabuipaten/Kota
3) Propinsi
b. Mengumpulkan Data tingkat
1) Kecamatan / Puskesmas
2) Kabupaten / Kota
3) Propinsi
4) Pusat
c. Mengolah Data
1) Sederhana tingkat
a) Kecamatan / Puskesmas
b) Kabuipaten/Kota
2) Lanjut tingkat 0.249 0.249
a) Kabupaten / Kota
b) Propinsi 0.464 0.464
d. Menganalisis Data
1) Sederhana tingkat
a) Kecamatan / Puskesmas
b) Kabuipaten/Kota
c) Propinsi
2) Lanjut tingkat Kab/Kota
e. Menyusun rancangan tingkat
1) Kecamatan / Puskesmas
2) Kabupaten / Kota
f. Menyajikan rancangan tingkat
1) Kecamatan / Puskesmas
2) Kabupaten / Kota
g. Menyempurnakan rancangan tingkat
1) Kecamatan / Puskesmas
2) Kabupaten / Kota

3. Menyusun rencana triwulan tingkat

1) Kecamatan / Puskesmas
2) Kabupaten / Kota

4. Menyusun rencana bulanan tingkat

1) Kecamatan / Puskesmas
2) Kabupaten / Kota

5. Menyusun rencana operasional tingkat

1) Kecamatan / Puskesmas
2) Kabupaten / Kota
6. Menyiapkan penyusunan juknis/juklak
a. Menyusun Data & literatur
b. Menyusun rancangan

7. Menyusun data/literatur dalam rangka

menyusun peraturan 0.230 0.23

8. Menyusun standar data literatur

1 2 3 4 5 6 7
9. Menyusun data/literatur dalam rangka
menyusun pedoman

10. Melaksanakan studi kelayakan

a. Menyiapkan lapangan 0.031 0.031
b. Melaksanakan study
c. Mengolah data

B. Melakukan Pengamatan Kesehatan Lingkungan

1. Mengumpulkan bahan untuk persiapan
dalam pengumpulan data
2. Melakukan Pengumpulan data
a. Primer
b. Sekunder
3. Melakukan pengolahan data
a. Secara Manual
b. Dengan alat bantu elektronik

C. Melakukan Pengawasan Kesehatan Lingkungan

1. Pemeriksaan kualitas kesling
a. Melakukan pemeriksaan objek
kelompok I
1) Sederhana
2) Konvensional
b. Melakukan pemeriksaan objek
kelompok II
1) Sederhana
2) Konvensional
3) Canggih
c. Mengambil sampel dan specimen
objek kelompok II
1) Sederhana
2) Konvensional
d. Mengambil sampel objek
kelompok II
1) Sederhana
2) Konvensional
3) Canggih

2. Tindak Lanjut Pengawasan

a. Menentukan diagnosa dan treatment
intervensi obyek kelompok I
(1) Awal
(a) Sederhana
(b) Konvensional 0.072 0.072
(2) Lanjut 0.045 0.045
(a) Sederhana
(b) Konvensional
1 2 3 4 5 6 7

b. Menentukan diagnosa dan treatment 0.026 0.0264

intervensi obyek kelompok II
(1) Awal 0.005 0.005
Sederhana
(2) Konvensional 0.129 0.129
(3) Canggih
c. Konsultasi Kesehatan Lingkungan Obyek
Kelompok I
Awal
(a) Lokal
(b) Regional
(c) Regional
d. Konsultasi Kesehatan Lingkungan Obyek
Kelompok II
Awal
(a) Lokal
(b) Regional
e. Melakukan Kunjungan / bimtek ke objek
kelompok I
(a) Lokal
(b) Regional

D. Memberdayakan Masyarakat dalam meningkatkan

kualitas Kesehatan Lingkungan
1. Persiapan Kegiatan
a. Identifikasi perilaku
(1) Membuat instrumen
(a) Sederhana
(b) Lanjut
(2) Mengumpulkan data
(a) Primer
(b) Sekunder
b. Menganalisis perilaku
(1) Tabulasi dan pengumpulan data
(a) Sederhana
(b) Lanjut
(2) Analisis
(a) Sederhana
(b) Lanjut
(3) Kesimpulan dan laporan
2. Membuat Perencanaan Pemberdayaan
Masyarakat
a. Perencanaan
1) Sederhana
2) Lanjut
 b. Mengembangkan materi
1) Sederhana
2) Lanjut
c. Mempersiapkan dan memelihara alat
peraga

1 2 3 4 5 6 7

3. Melakukan pemberdayaan
a. Pemberdayaan individu
1) Umum
2) Potensial
b. Pemberdayaan kelompok
1) Umum
2) Potensial
c. Membuat percontohan pemberdayaan
masyarakat
d. Membuat laporan hasil pemberdayaan

4. Menggerakkan dan mengerahkan kelmpk

masyarakat potensial
a. Persiapan
1) Pengumpulan data tentang masalah
Kesehatan
2) Tabulasi dan pengolahan data
b. Pelaksanaan penggerakan
1) Konsultasi dengan pejabat ber-
wenang/tokoh masyarakat/tokoh
agama
2) Pertemuan lintas program
3) Mendapatkan kader
a. Mendapatkan calon
b. Melatih kader
c. Membina Kader
4) Membimbing survei desa sendiri

III PENGEMBANGAN PROFESI

A. Membuat karya tulis/karya ilmiah di bidang
Sanitarian
1. Karya tulis ilmiah hasil penelitian bidang
kesehatan yang dipublikasikan
a. Dalam bentuk buku yg diterbitkan
dan diedarkan scr nasional
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui
oleh lembaga Ilmu Pengetahuan
Indonesia
2. Karya tulis berupa tinjauan atau
ulasan ilmiah hasil gagasan sendiri
dalam bidang kesehatan yang tidak
dipublikasikan tetapi didokumentasikan
 pada perpustakaan dalam bentuk
a. Buku
b. Makalah

1 2 3 4 5 6 7

3. Karya tulis berupa tinjauan atau

ulasan ilmiah hasil gagasan sendiri
dalam bidang kesehatan yang
dipublikasikan dalam bentuk :
a. buku
b. Makalah
4. Tulisan Ilmiah populer di bidang kesling
yang disebarkan melalui media massa

B. Menerjemahkan/menyadur buku dan bahan lainnya

di bidang Sanitarian
1. Terjemahan/saduran di bidang
pelayanan Kesehatan Lingkungan
yang dipublikasikan
a. Dalam bentuk buku yg diterbitkan
dan diedarkan scr nasional
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui
oleh lembaga Ilmu Pengetahuan
Indonesia
2. Terjemahan/saduran di bidang
pelayanan Kesehatan Lingkungan
yang tidak dipublikasikan
a. Dalam bentuk buku
b. Dalam bentuk makalah
3. Membuat abstrak tulisan ilmiah yg
dimuat dalam penerbitan

C. Membimbing Sanitarian di bawah jenjang Jabatan

Membimbing Sanitarian yang berada di
bawah jenjang jabatannya

D. Membuat buku pedoman/Petunjuk Pelaksanaan/

Petunjuk Teknis di bidang Kesehatan Lingkungan
Membuat buku pedoman/petunjuk
pelaksanaan/petunjuk teknis di bidang
kesehatan lingkungan

E. Mengembangkan Tekhnologi Tepat Guna di bidang

Kesehatan Lingkungan
 Mengembangkan tekhnologi tepat guna
di bidang kesehatan lingkungan

JUMLAH UNSUR UTAMA 60 3.349 63.349

1 2 3 4 5 6 7

IV KEGIATAN PENUNJANG TUGAS SANITARIAN

A. Mengajar /melatih yang Berkaitan dengan bidang
Kesehatan Lingkungan
B. Mengikuti seminar /Lokakarya di bidang Kesehatan
lingkungan
1. Mengikuti seminar/lokakarya internasional
/nasional sebagai :
a. Pemrasarana
b. Pembahas/moderator/narasumber
c. Peserta

2. Mengikuti/berperan serta sebagai

delegasi ilmiah :
a. Sebagai Ketua
b. Sebagai Anggota

C. Menjadi anggota Organisasi Profesi bidang

Kesehatan Lingkungan
1. Tingkat Internasional/Nasional sebagai :
a. Pengurus aktif
b. Sebagai anggota

2. Tingkat Propinsi
a. Pengurus aktif
b. Sebagai anggota

D. Menjadi anggota tim Penilai Jabatan Fungsional

Sanitarian
- Menjadi anggota aktif tim penilai

E. Melaksanakan kegiatan Lintas Program dan

lintas sektoral
- Ikut serta dalam kegiatan organisasi sosial
(LKMD, Pramuka, PKK, Karang Taruna dll)
tiap organisasi

F. Memperoleh gelar Kesarjanaan Lainnya

 Memperoleh ijazah/gelar yang tidak sesuai
dalam bidang tugasnya :
a. Sarjana Muda / Diploma II/Diploma III
b. Sarjana / Diploma IV

G. Memperoleh Penghargaan/ tanda Jasa

1. Tanda Jasa/penghargaan dari pemerintah
atas prestasi kerjanya, tingkat :
a. Nasional/Internasional
b. Propinsi
c. Kabupaten / Kota

2. Gelar kehormatan di bidang akademis

JUMLAH UNSUR PENUNJANG 0.175 0.175

JUMLAH UNSUR UTAMA DAN PENUNJANG 63.349 0.175 63.524
CATATAN TAMBAHAN

DAFTAR LAMPIRAN USULAN :

1. SK Kenaikan Pangkat terakhir

2. DUPAK
3. DP3 2 tahun terakhir Pejabat Pengusul
4. FC ijazah
5. Laporan harian/bulanan
6. FC karpeg
7. Sertifikat
8. FC kartu anggota profesi NIP.

CATATAN TIM PENILAI JABATAN FUNGSIONAL SANITARIAN

Indralaya,

Ketua Tim Penilai

NIP.
CATATAN PEJABAT TIM PENILAI
Indralaya,

Pejabat Penilai

NIP.
K)

RUT
TIM PENILAI
JUM
8
8
8
8
8
8
8