Anda di halaman 1dari 2

PEMERINTAH KABUPATEN ENREKANG

DINAS KESEHATAN
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT KABERE
Jl. Jenderal Ahmad Yani No.24 Kabere,Desa Taulan Kec.Cendana Kode Pos 91715

STATUS RAWAT JALAN

BPJS UMUM

NO. IDENTITAS : NO. REKAM MEDIS :


NAMA KK : PEKERJAAN :
NAMA PENDERITA : PENDIDIKAN :
UMUR : STATUS :
JENIS KELAMIN : AGAMA :
ALAMAT : GOLONGAN DARAH :

Diagnosa & Planing, Therapi dan Paraf


No Tanggal Anamnesa, PF & Penunjang Medis
Kode ICD X Edukasi Pemeriksa

Anda mungkin juga menyukai