PENILAIAN SASARAN KINERJA PEGAWAI

Periode : Jan-22
PEGAWAI YANG DINILAI PEJABAT PENILAI KINERJA
Nama Lu'lu'II Mahfuzoh,A.Md.KG Nama dr. Dewi Nurlita
NIP 19950825 201903 2 007 NIP 198408282010012014
Pangkat/Gol Ruang Pengatur / IIc Pangkat/Gol Ruang Penata Tk. I / IIId
Jabatan Perawat Gigi Terampil Jabatan Kepala Puskesmas
Unit Kerja Puskesmas Karang Taliwang Unit Kerja Puskesmas Karang Taliwang
CAPAIAN
TARGET RENCANA
KATE KINERJA Nilai
NO RENCANA KINERJA KEGIATAN ASPEK INDIKATOR KINERJA INDIVIDU REALI KONDISI CAPAIAN GORI Tertim
MAX / SASI IKI CAPAIAN
IKI KATE bang
MIN Single GORI NILAI
Rate
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (14)
A. KINERJA UTAMA

KUANTITAS Jumlah Melakukan persiapan ruangan 25 25.00 NORMAL 100% Baik

pelayanan di poli gigi

Melakukan persiapan Melakukan persiapan Persentase keakuratan Melakukan

1 ruangan pelayanan di poli ruangan pelayanan di KUALITAS - 100 100.00 NORMAL 100% Baik Baik 100 100
gigi poli gigi persiapan ruangan pelayanan di poli gigi

Tingkat ketepatan waktu Melakukan

WAKTU persiapan ruangan pelayanan di poli gigi - 1 1.00 NORMAL 100% Baik

Jumlah Melakukan persiapan

KUANTITAS instrumen/alat untuk pelayanan asuhan 25 25.00 NORMAL 100% Baik
kesehatan gigi dan mulutt
Melakukan persiapan
Melakukan persiapan instrumen/alat untuk Persentase keakuratan 'Melakukan
instrumen/alat untuk persiapan instrumen/alat untuk
2 pelayanan asuhan pelayanan asuhan KUALITAS - 100 100.00 NORMAL 100% Baik Baik 100 100
kesehatan gigi dan pelayanan asuhan kesehatan gigi dan
kesehatan gigi dan mulut mulut mulut
Tingkat ketepatan waktu Melakukan
WAKTU persiapan instrumen/alat untuk - 1 1.00 NORMAL 100% Baik
pelayanan asuhan kesehatan gigi dan
mulut

Jumlah Melakukan persiapan dokumen

KUANTITAS untuk pelayanan asuhan kesehatan gigi 25 25.00 NORMAL 100% Baik
dan mulut
3 Melakukan persiapan Baik 100
Melakukan persiapan
dokumen untuk
dokumen untuk pelayanan asuhan Persentase keakuratan Melakukan
pelayanan asuhan KUALITAS persiapan dokumen untuk pelayanan - 100 100.00 NORMAL 100% Baik 100
kesehatan gigi dan mulut kesehatan gigi dan
mulut asuhan kesehatan gigi dan mulut

Tingkat ketepatan waktu Melakukan

WAKTU persiapan dokumen untuk pelayanan - 1 1.00 NORMAL 100% Baik
asuhan kesehatan gigi dan mulut
 CAPAIAN
TARGET RENCANA
KATE KINERJA
REALI CAPAIAN GORI Nilai
NO RENCANA KINERJA KEGIATAN ASPEK INDIKATOR KINERJA INDIVIDU KONDISI Tertim
MAX / SASI IKI CAPAIAN bang
MIN Single IKI KATE NILAI
GORI
Rate
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (14)
Jumlah Melakukan dental asistant saat
KUANTITAS pelayanan asuhan kesehatan gigi dan 25 25.00 NORMAL 100% Baik
mulut kolaborasi dengan dokter gigi
Melakukan dental asistant Melakukan dental Persentase keakuratan Melakukan
saat pelayanan asuhan asistant saat pelayanan
4 kesehatan gigi dan mulut asuhan kesehatan gigi KUALITAS dental asistant saat pelayanan asuhan - 100 100.00 NORMAL 100% Baik Baik 100 100
kesehatan gigi dan mulut kolaborasi
kolaborasi dengan dokter dan mulut kolaborasi dengan dokter gigi
gigi dengan dokter gigi
Tingkat ketepatan waktu Melakukan
dental asistant saat pelayanan asuhan
WAKTU - 1 1.00 NORMAL 100% Baik
kesehatan gigi dan mulut kolaborasi
dengan dokter gigi
Jumlah Melakukan sterilisasi alat dalam
KUANTITAS rangka pengendalian infeksi silang 25 25.00 NORMAL 100% Baik
kesehatan gigi dan mulut
Melakukan sterilisasi alat Melakukan sterilisasi
Persentase keakuratan Melakukan
dalam rangka alat dalam rangka sterilisasi alat dalam rangka
5 pengendalian infeksi pengendalian infeksi KUALITAS - 100 100.00 NORMAL 100% Baik Baik 100 100
silang kesehatan gigi dan silang kesehatan gigi pengendalian infeksi silang kesehatan
gigi dan mulut
mulut dan mulut
Tingkat ketepatan waktu Melakukan
sterilisasi alat dalam rangka
WAKTU pengendalian infeksi silang kesehatan - 1 1.00 NORMAL 100% Baik
gigi dan mulut
Jumlah Melakukan sterilisasi bahan
KUANTITAS dalam rangka pengendalian infeksi silang 25 25.00 NORMAL 100% Baik
kesehatan gigi dan mulut
Melakukan sterilisasi Melakukan sterilisasi
bahan dalam rangka bahan dalam rangka Persentase keakuratan Melakukan
sterilisasi bahan dalam rangka
6 pengendalian infeksi pengendalian infeksi KUALITAS pengendalian infeksi silang kesehatan - 100 100.00 NORMAL 100% Baik Baik 100 100
silang kesehatan gigi dan silang kesehatan gigi
mulut dan mulut gigi dan mulut
Tingkat ketepatan waktu Melakukan
WAKTU sterilisasi bahan dalam rangka - 1 1.00 NORMAL 100% Baik
pengendalian infeksi silang kesehatan
gigi dan mulut
Jumlah Melakukan desinfeksi dental unit
KUANTITAS untuk pencegahan dan pengendalian 25 25.00 NORMAL 100% Baik
infeksi silang
Melakukan desinfeksi Melakukan desinfeksi
dental unit untuk dental unit untuk Persentase keakuratan Melakukan
7 pencegahan dan pencegahan dan KUALITAS desinfeksi dental unit untuk pencegahan - 100 100.00 NORMAL 100% Baik Baik 100 100
pengendalian infeksi pengendalian infeksi dan pengendalian infeksi silang
silang silang
Tingkat ketepatan waktu Melakukan
WAKTU desinfeksi dental unit untuk pencegahan - 1 1.00 NORMAL 100% Baik
dan pengendalian infeksi silang

Jumlah Melakukan pencatatan dan

KUANTITAS pelaporan harian pelaksanaan pelayanan 25 25.00 NORMAL 100% Baik
kesehatan gigi dan mulut
Melakukan pencatatan
Melakukan pencatatan
dan pelaporan harian dan pelaporan harian Persentase Melakukan pencatatan dan
8 pelaksanaan pelayanan KUALITAS pelaporan harian pelaksanaan pelayanan - 100 100.00 NORMAL 100% Baik Baik 100 100
pelaksanaan pelayanan kesehatan gigi dan kesehatan gigi dan mulut
kesehatan gigi dan mulut
mulut
Tingkat ketepatan waktu Melakukan
pencatatan dan pelaporan harian
WAKTU pelaksanaan pelayanan kesehatan gigi - 25 25.00 NORMAL 100% Baik
dan mulut
 CAPAIAN
TARGET RENCANA
KATE KINERJA
REALI CAPAIAN GORI Nilai
NO RENCANA KINERJA KEGIATAN ASPEK INDIKATOR KINERJA INDIVIDU KONDISI Tertim
MAX / SASI IKI CAPAIAN bang
MIN Single IKI KATE NILAI
GORI
Rate
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (14)
Jumlah Melakukan analisis dan
KUANTITAS penanganan keluhan pelanggan untuk 125 125.00 NORMAL 100% Baik
pengendalian mutu
Melakukan analisis dan Melakukan analisis dan
Tingkat kesesuaian Melakukan analisis
9 penanganan keluhan penanganan keluhan KUALITAS dan penanganan keluhan pelanggan - 100 100.00 NORMAL 100% Baik Baik 100 100
pelanggan untuk pelanggan untuk
pengendalian mutu pengendalian mutu untuk pengendalian mutu

Tingkat ketepatan waktu Melakukan

WAKTU analisis dan penanganan keluhan - 1 1.00 NORMAL 100% Baik
pelanggan untuk pengendalian mutu

Jumlah Melaksanakan analisis

KUANTITAS masalah/diagnosa asuhan kesehatan gigi 150 150.00 NORMAL 100% Baik
dan mulut
Melaksanakan analisis
Melaksanakan analisis masalah/diagnosa Persentase keakuratan Melaksanakan
10 masalah/diagnosa asuhan KUALITAS analisis masalah/diagnosa asuhan 100 100.00 NORMAL 100% Baik Baik 100 100
kesehatan gigi dan mulut asuhan kesehatan gigi kesehatan gigi dan mulut
dan mulut

Tingkat ketepatan waktu Memasukan

WAKTU Map Rekam Medis ke Raknya 1 1.00 NORMAL 100% Baik

Jumlah Membuat rencana asuhan

KUANTITAS 25 25.00 NORMAL 100% Baik
pelayanan kesehatan gigi dan mulut

Membuat rencana asuhan Membuat rencana Persentase keakuratan Membuat

asuhan pelayanan
11 pelayanan kesehatan gigi kesehatan gigi dan KUALITAS rencana asuhan pelayanan kesehatan 100 100.00 NORMAL 100% Baik Baik 100 100
dan mulut gigi dan mulutr
mulut
Tingkat ketepatan waktu Membuat
WAKTU rencana asuhan pelayanan kesehatan 1 1.00 NORMAL 100% Baik
gigi dan mulut

Jumlah Melakukan kegiatan komunikasi

KUANTITAS therapeutik pada pelayanan asuhan 25 25.00 NORMAL 100% Baik
kesehatan gigi dan mulut
Melakukan kegiatan
Melakukan kegiatan komunikasi Persentase keakuratan Melakukan
12 komunikasi therapeutik therapeutik pada KUALITAS kegiatan komunikasi therapeutik pada 100 100.00 NORMAL 100% Baik Baik 100 100
pada pelayanan asuhan pelayanan asuhan pelayanan asuhan kesehatan gigi dan
kesehatan gigi dan mulut kesehatan gigi dan mulut
mulut Tingkat ketepatan waktu Melakukan
kegiatan komunikasi therapeutik pada
WAKTU 1 1.00 NORMAL 100% Baik
pelayanan asuhan kesehatan gigi dan
mulut

KUANTITAS Jumlah Melakukan pembersihan karang 10 10.00 NORMAL 100% Baik

gigi

Melakukan pembersihan Melakukan Persentase keakuratan Melakukan

13 pembersihan karang KUALITAS 100 100.00 NORMAL 100% Baik Baik 100 100
karang gigi gigi pembersihan karang gigi

Tingkat ketepatan waktu Melakukan

WAKTU pembersihan karang gigi 1 1.00 NORMAL 100% Baik
 CAPAIAN
TARGET RENCANA
KATE KINERJA
REALI CAPAIAN GORI Nilai
NO RENCANA KINERJA KEGIATAN ASPEK INDIKATOR KINERJA INDIVIDU KONDISI Tertim
MAX / SASI IKI CAPAIAN bang
MIN Single IKI KATE NILAI
GORI
Rate
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (14)

Nilai Kinerja Utama 100.00

Nilai Kinerja Tambahan -

Nilai SKP 100.00

Mataram, januari 2022

Pejabat Penilai Kinerja,

dr. Dewi Nurlita

NIP.198408282010012014
 PENILAIAN SASARAN KINERJA

PEGAWAI YANG DINILAI

Nama Lu'lu'II Mahfuzoh,A.Md.KG
NIP 19950825 201903 2 007
Pangkat/Gol Ruang Pengatur / IIc
Jabatan Perawat Gigi Terampil
Unit Kerja Puskesmas Karang Taliwang

NO RENCANA KINERJA KEGIATAN ASPEK INDIKATOR KINERJA INDIVIDU

(1) (2) (3) (4) (5)

A. KINERJA UTAMA

Jumlah Melakukan persiapan ruangan

KUANTITAS
pelayanan di poli gigi

Melakukan persiapan Melakukan persiapan

Persentase keakuratan Melakukan
1 ruangan pelayanan di poli ruangan pelayanan di KUALITAS persiapan ruangan pelayanan di poli gigi
gigi poli gigi

Tingkat ketepatan waktu Melakukan

WAKTU
persiapan ruangan pelayanan di poli gigi

Jumlah Melakukan persiapan

KUANTITAS instrumen/alat untuk pelayanan asuhan
kesehatan gigi dan mulutt
Melakukan persiapan Melakukan persiapan
instrumen/alat untuk Persentase keakuratan 'Melakukan
2 instrumen/alat untuk pelayanan asuhan persiapan instrumen/alat untuk
pelayanan asuhan KUALITAS pelayanan asuhan kesehatan gigi dan
kesehatan gigi dan mulut kesehatan gigi dan
mulut mulut
Tingkat ketepatan waktu Melakukan
WAKTU persiapan instrumen/alat untuk
pelayanan asuhan kesehatan gigi dan
mulut

Jumlah Melakukan persiapan dokumen

KUANTITAS untuk pelayanan asuhan kesehatan gigi
dan mulut
3 Melakukan persiapan
Melakukan persiapan
dokumen untuk dokumen untuk
pelayanan asuhan
pelayanan asuhan kesehatan gigi dan
kesehatan gigi dan mulut
mulut
3 Melakukan persiapan
Melakukan persiapan dokumen untuk
dokumen untuk Persentase keakuratan Melakukan
pelayanan asuhan pelayanan asuhan
kesehatan gigi dan KUALITAS persiapan dokumen untuk pelayanan
kesehatan gigi dan mulut mulut asuhan kesehatan gigi dan mulut

Tingkat ketepatan waktu Melakukan

WAKTU persiapan dokumen untuk pelayanan
asuhan kesehatan gigi dan mulut

Jumlah Melakukan dental asistant saat

KUANTITAS pelayanan asuhan kesehatan gigi dan
mulut kolaborasi dengan dokter gigi
Melakukan dental asistant Melakukan dental
Persentase keakuratan Melakukan
saat pelayanan asuhan asistant saat pelayanan dental asistant saat pelayanan asuhan
4 kesehatan gigi dan mulut asuhan kesehatan gigi KUALITAS
kolaborasi dengan dokter dan mulut kolaborasi kesehatan gigi dan mulut kolaborasi
gigi dengan dokter gigi dengan dokter gigi
Tingkat ketepatan waktu Melakukan
WAKTU dental asistant saat pelayanan asuhan
kesehatan gigi dan mulut kolaborasi
dengan dokter gigi
Jumlah Melakukan sterilisasi alat dalam
KUANTITAS rangka pengendalian infeksi silang
kesehatan gigi dan mulut
Melakukan sterilisasi alat Melakukan sterilisasi
Persentase keakuratan Melakukan
dalam rangka alat dalam rangka sterilisasi alat dalam rangka
5 pengendalian infeksi pengendalian infeksi KUALITAS
silang kesehatan gigi dan silang kesehatan gigi pengendalian infeksi silang kesehatan
gigi dan mulut
mulut dan mulut
Tingkat ketepatan waktu Melakukan
WAKTU sterilisasi alat dalam rangka
pengendalian infeksi silang kesehatan
gigi dan mulut
Jumlah Melakukan sterilisasi bahan
KUANTITAS dalam rangka pengendalian infeksi silang
kesehatan gigi dan mulut
Melakukan sterilisasi Melakukan sterilisasi
bahan dalam rangka bahan dalam rangka Persentase keakuratan Melakukan
sterilisasi bahan dalam rangka
6 pengendalian infeksi pengendalian infeksi KUALITAS pengendalian infeksi silang kesehatan
silang kesehatan gigi dan silang kesehatan gigi gigi dan mulut
mulut dan mulut
Tingkat ketepatan waktu Melakukan
sterilisasi bahan dalam rangka
WAKTU
pengendalian infeksi silang kesehatan
gigi dan mulut
Jumlah Melakukan desinfeksi dental unit
KUANTITAS untuk pencegahan dan pengendalian
infeksi silang
Melakukan desinfeksi Melakukan desinfeksi
dental unit untuk dental unit untuk
pencegahan dan pencegahan dan
pengendalian infeksi pengendalian infeksi
silang silang
 Melakukan desinfeksi Melakukan desinfeksi
dental unit untuk dental unit untuk Persentase keakuratan Melakukan
7 pencegahan dan pencegahan dan KUALITAS desinfeksi dental unit untuk pencegahan
pengendalian infeksi pengendalian infeksi dan pengendalian infeksi silang
silang silang
Tingkat ketepatan waktu Melakukan
WAKTU desinfeksi dental unit untuk pencegahan
dan pengendalian infeksi silang

Jumlah Melakukan pencatatan dan

KUANTITAS pelaporan harian pelaksanaan pelayanan
kesehatan gigi dan mulut
Melakukan pencatatan
Melakukan pencatatan
dan pelaporan harian dan pelaporan harian Persentase Melakukan pencatatan dan
8 pelaksanaan pelayanan KUALITAS pelaporan harian pelaksanaan pelayanan
pelaksanaan pelayanan kesehatan gigi dan kesehatan gigi dan mulut
kesehatan gigi dan mulut mulut
Tingkat ketepatan waktu Melakukan
WAKTU pencatatan dan pelaporan harian
pelaksanaan pelayanan kesehatan gigi
dan mulut
Jumlah Melakukan analisis dan
KUANTITAS penanganan keluhan pelanggan untuk
pengendalian mutu
Melakukan analisis dan Melakukan analisis dan
penanganan keluhan penanganan keluhan Tingkat kesesuaian Melakukan analisis
9 KUALITAS dan penanganan keluhan pelanggan
pelanggan untuk pelanggan untuk untuk pengendalian mutu
pengendalian mutu pengendalian mutu
Tingkat ketepatan waktu Melakukan
WAKTU analisis dan penanganan keluhan
pelanggan untuk pengendalian mutu

Jumlah Melaksanakan analisis

KUANTITAS masalah/diagnosa asuhan kesehatan gigi
dan mulut

Melaksanakan analisis Melaksanakan analisis Persentase keakuratan Melaksanakan

masalah/diagnosa
10 masalah/diagnosa asuhan asuhan kesehatan gigi KUALITAS analisis masalah/diagnosa asuhan
kesehatan gigi dan mulut dan mulut kesehatan gigi dan mulut

Tingkat ketepatan waktu Memasukan

WAKTU
Map Rekam Medis ke Raknya

Jumlah Membuat rencana asuhan

KUANTITAS
pelayanan kesehatan gigi dan mulut

Membuat rencana asuhan Membuat rencana

asuhan pelayanan
pelayanan kesehatan gigi kesehatan gigi dan
dan mulut mulut
 Membuat rencana
Membuat rencana asuhan Persentase keakuratan Membuat
11 pelayanan kesehatan gigi asuhan pelayanan KUALITAS rencana asuhan pelayanan kesehatan
kesehatan gigi dan
dan mulut gigi dan mulutr
mulut
Tingkat ketepatan waktu Membuat
WAKTU rencana asuhan pelayanan kesehatan
gigi dan mulut

Jumlah Melakukan kegiatan komunikasi

KUANTITAS therapeutik pada pelayanan asuhan
kesehatan gigi dan mulut
Melakukan kegiatan
Melakukan kegiatan komunikasi Persentase keakuratan Melakukan
komunikasi therapeutik therapeutik pada kegiatan komunikasi therapeutik pada
12 KUALITAS
pada pelayanan asuhan pelayanan asuhan pelayanan asuhan kesehatan gigi dan
kesehatan gigi dan mulut kesehatan gigi dan mulut
mulut Tingkat ketepatan waktu Melakukan
WAKTU kegiatan komunikasi therapeutik pada
pelayanan asuhan kesehatan gigi dan
mulut

KUANTITAS Jumlah Melakukan pembersihan karang

gigi

Melakukan pembersihan Melakukan Persentase keakuratan Melakukan

13 pembersihan karang KUALITAS
karang gigi gigi pembersihan karang gigi

WAKTU Tingkat ketepatan waktu Melakukan

pembersihan karang gigi

Nilai Kinerja Utama

Nilai Kinerja Tambahan
Nilai SKP
ENILAIAN SASARAN KINERJA PEGAWAI
Periode : Feb-22
PEJABAT PENILAI KINERJA
Nama dr. Dewi Nurlita
NIP 198408282010012014
Pangkat/Gol Ruang Penata Tk. I / IIId
Jabatan Kepala Puskesmas
Unit Kerja Puskesmas Karang Taliwang
CAPAIAN
TARGET RENCANA
KATE KINERJA
IKATOR KINERJA INDIVIDU REALI KONDISI CAPAIAN GORI
MAX / SASI IKI CAPAIAN
IKI KATE
MIN Single GORI NILAI
Rate
(5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12)

Melakukan persiapan ruangan

25 25.00 NORMAL 100% Baik
n di poli gigi

se keakuratan Melakukan
n ruangan pelayanan di poli gigi - 100 100.00 NORMAL 100% Baik Baik 100

etepatan waktu Melakukan

- 1 1.00 NORMAL 100% Baik
n ruangan pelayanan di poli gigi

Melakukan persiapan
n/alat untuk pelayanan asuhan 25 25.00 NORMAL 100% Baik
n gigi dan mulutt

se keakuratan 'Melakukan
n instrumen/alat untuk Baik 100
n asuhan kesehatan gigi dan - 100 100.00 NORMAL 100% Baik

etepatan waktu Melakukan

n instrumen/alat untuk - 1 1.00 NORMAL 100% Baik
n asuhan kesehatan gigi dan

Melakukan persiapan dokumen

layanan asuhan kesehatan gigi 25 25.00 NORMAL 100% Baik
ut
Baik 100
 Baik 100
se keakuratan Melakukan
n dokumen untuk pelayanan - 100 100.00 NORMAL 100% Baik
esehatan gigi dan mulut

etepatan waktu Melakukan

n dokumen untuk pelayanan - 1 1.00 NORMAL 100% Baik
esehatan gigi dan mulut

Melakukan dental asistant saat

n asuhan kesehatan gigi dan 25 25.00 NORMAL 100% Baik
laborasi dengan dokter gigi
se keakuratan Melakukan
istant saat pelayanan asuhan
- 100 100.00 NORMAL 100% Baik Baik 100
n gigi dan mulut kolaborasi
okter gigi
etepatan waktu Melakukan
istant saat pelayanan asuhan - 1 1.00 NORMAL 100% Baik
n gigi dan mulut kolaborasi
okter gigi
Melakukan sterilisasi alat dalam
engendalian infeksi silang 25 25.00 NORMAL 100% Baik
n gigi dan mulut
se keakuratan Melakukan
alat dalam rangka
- 100 100.00 NORMAL 100% Baik Baik 100
alian infeksi silang kesehatan
mulut
etepatan waktu Melakukan
alat dalam rangka - 1 1.00 NORMAL 100% Baik
alian infeksi silang kesehatan
mulut
Melakukan sterilisasi bahan
ngka pengendalian infeksi silang 25 25.00 NORMAL 100% Baik
n gigi dan mulut
se keakuratan Melakukan
bahan dalam rangka
alian infeksi silang kesehatan - 100 100.00 NORMAL 100% Baik Baik 100
mulut
etepatan waktu Melakukan
bahan dalam rangka
- 1 1.00 NORMAL 100% Baik
alian infeksi silang kesehatan
mulut
Melakukan desinfeksi dental unit
ncegahan dan pengendalian 25 25.00 NORMAL 100% Baik
ang

Baik 100
se keakuratan Melakukan
si dental unit untuk pencegahan - 100 100.00 NORMAL 100% Baik Baik 100
endalian infeksi silang

etepatan waktu Melakukan

si dental unit untuk pencegahan - 1 1.00 NORMAL 100% Baik
endalian infeksi silang

Melakukan pencatatan dan

n harian pelaksanaan pelayanan 25 25.00 NORMAL 100% Baik
n gigi dan mulut

se Melakukan pencatatan dan

n harian pelaksanaan pelayanan - 100 100.00 NORMAL 100% Baik Baik 100
n gigi dan mulut
etepatan waktu Melakukan
an dan pelaporan harian - 25 25.00 NORMAL 100% Baik
aan pelayanan kesehatan gigi
ut
Melakukan analisis dan
nan keluhan pelanggan untuk 125 125.00 NORMAL 100% Baik
alian mutu

esesuaian Melakukan analisis

nganan keluhan pelanggan - 100 100.00 NORMAL 100% Baik Baik 100
ngendalian mutu

etepatan waktu Melakukan

an penanganan keluhan - 1 1.00 NORMAL 100% Baik
n untuk pengendalian mutu

Melaksanakan analisis
diagnosa asuhan kesehatan gigi 150 150.00 NORMAL 100% Baik
ut

se keakuratan Melaksanakan
masalah/diagnosa asuhan 100 100.00 NORMAL 100% Baik Baik 100
n gigi dan mulut

etepatan waktu Memasukan

1 1.00 NORMAL 100% Baik
am Medis ke Raknya

Membuat rencana asuhan

25 25.00 NORMAL 100% Baik
n kesehatan gigi dan mulut

Baik 100
se keakuratan Membuat
asuhan pelayanan kesehatan 100 100.00 NORMAL 100% Baik Baik 100
mulutr

etepatan waktu Membuat

asuhan pelayanan kesehatan 1 1.00 NORMAL 100% Baik
mulut

Melakukan kegiatan komunikasi

tik pada pelayanan asuhan 25 25.00 NORMAL 100% Baik
n gigi dan mulut
se keakuratan Melakukan
komunikasi therapeutik pada
100 100.00 NORMAL 100% Baik Baik 100
n asuhan kesehatan gigi dan

etepatan waktu Melakukan

komunikasi therapeutik pada 1 1.00 NORMAL 100% Baik
n asuhan kesehatan gigi dan

Melakukan pembersihan karang 10 10.00 NORMAL 100% Baik

se keakuratan Melakukan
100 100.00 NORMAL 100% Baik Baik 100
ihan karang gigi

etepatan waktu Melakukan 1 1.00 NORMAL 100% Baik

ihan karang gigi
Mataram, Februari 2022

Pejabat Penilai Kinerja,

dr. Dewi Nurlita

NIP.198408282010012014
 Nilai
Tertim
bang

(14)
Keterangan :
- Kolom BERWARNA berisi rumus,
jangan dirubah
- Kolom RENCANA KINERJA berisi
100
PK pribadi bukan atasan
- Kolom KEGIATAN berisi uraian
kegiatan berbasis aktivitas.
- Nilai SKP untuk pengajuan TPP
pada kolom berwarna kuning
(nilai total).
100
100

100

100

100
100

100

100

100
100

100

100

100.00
 -
100.00
 PENILAIAN SASARAN KINERJA

PEGAWAI YANG DINILAI

Nama Lu'lu'II Mahfuzoh,A.Md.KG
NIP 19950825 201903 2 007
Pangkat/Gol Ruang Pengatur / IIc
Jabatan Perawat Gigi Terampil
Unit Kerja Puskesmas Karang Taliwang

NO RENCANA KINERJA KEGIATAN ASPEK INDIKATOR KINERJA INDIVIDU

(1) (2) (3) (4) (5)

A. KINERJA UTAMA

Jumlah Melakukan persiapan ruangan

KUANTITAS
pelayanan di poli gigi

Melakukan persiapan Melakukan persiapan

Persentase keakuratan Melakukan
1 ruangan pelayanan di poli ruangan pelayanan di KUALITAS persiapan ruangan pelayanan di poli gigi
gigi poli gigi

Tingkat ketepatan waktu Melakukan

WAKTU
persiapan ruangan pelayanan di poli gigi

Jumlah Melakukan persiapan

KUANTITAS instrumen/alat untuk pelayanan asuhan
kesehatan gigi dan mulutt
Melakukan persiapan Melakukan persiapan
instrumen/alat untuk Persentase keakuratan 'Melakukan
2 instrumen/alat untuk pelayanan asuhan persiapan instrumen/alat untuk
pelayanan asuhan KUALITAS pelayanan asuhan kesehatan gigi dan
kesehatan gigi dan mulut kesehatan gigi dan
mulut mulut
Tingkat ketepatan waktu Melakukan
WAKTU persiapan instrumen/alat untuk
pelayanan asuhan kesehatan gigi dan
mulut

Jumlah Melakukan persiapan dokumen

KUANTITAS untuk pelayanan asuhan kesehatan gigi
dan mulut
3 Melakukan persiapan
Melakukan persiapan
dokumen untuk dokumen untuk
pelayanan asuhan
pelayanan asuhan kesehatan gigi dan
kesehatan gigi dan mulut
mulut
3 Melakukan persiapan
Melakukan persiapan dokumen untuk
dokumen untuk Persentase keakuratan Melakukan
pelayanan asuhan pelayanan asuhan
kesehatan gigi dan KUALITAS persiapan dokumen untuk pelayanan
kesehatan gigi dan mulut mulut asuhan kesehatan gigi dan mulut

Tingkat ketepatan waktu Melakukan

WAKTU persiapan dokumen untuk pelayanan
asuhan kesehatan gigi dan mulut

Jumlah Melakukan dental asistant saat

KUANTITAS pelayanan asuhan kesehatan gigi dan
mulut kolaborasi dengan dokter gigi
Melakukan dental asistant Melakukan dental
Persentase keakuratan Melakukan
saat pelayanan asuhan asistant saat pelayanan dental asistant saat pelayanan asuhan
4 kesehatan gigi dan mulut asuhan kesehatan gigi KUALITAS
kolaborasi dengan dokter dan mulut kolaborasi kesehatan gigi dan mulut kolaborasi
gigi dengan dokter gigi dengan dokter gigi
Tingkat ketepatan waktu Melakukan
WAKTU dental asistant saat pelayanan asuhan
kesehatan gigi dan mulut kolaborasi
dengan dokter gigi
Jumlah Melakukan sterilisasi alat dalam
KUANTITAS rangka pengendalian infeksi silang
kesehatan gigi dan mulut
Melakukan sterilisasi alat Melakukan sterilisasi
Persentase keakuratan Melakukan
dalam rangka alat dalam rangka sterilisasi alat dalam rangka
5 pengendalian infeksi pengendalian infeksi KUALITAS
silang kesehatan gigi dan silang kesehatan gigi pengendalian infeksi silang kesehatan
gigi dan mulut
mulut dan mulut
Tingkat ketepatan waktu Melakukan
WAKTU sterilisasi alat dalam rangka
pengendalian infeksi silang kesehatan
gigi dan mulut
Jumlah Melakukan sterilisasi bahan
KUANTITAS dalam rangka pengendalian infeksi silang
kesehatan gigi dan mulut
Melakukan sterilisasi Melakukan sterilisasi
bahan dalam rangka bahan dalam rangka Persentase keakuratan Melakukan
sterilisasi bahan dalam rangka
6 pengendalian infeksi pengendalian infeksi KUALITAS pengendalian infeksi silang kesehatan
silang kesehatan gigi dan silang kesehatan gigi gigi dan mulut
mulut dan mulut
Tingkat ketepatan waktu Melakukan
sterilisasi bahan dalam rangka
WAKTU
pengendalian infeksi silang kesehatan
gigi dan mulut
Jumlah Melakukan desinfeksi dental unit
KUANTITAS untuk pencegahan dan pengendalian
infeksi silang
Melakukan desinfeksi Melakukan desinfeksi
dental unit untuk dental unit untuk
pencegahan dan pencegahan dan
pengendalian infeksi pengendalian infeksi
silang silang
 Melakukan desinfeksi Melakukan desinfeksi
dental unit untuk dental unit untuk Persentase keakuratan Melakukan
7 pencegahan dan pencegahan dan KUALITAS desinfeksi dental unit untuk pencegahan
pengendalian infeksi pengendalian infeksi dan pengendalian infeksi silang
silang silang
Tingkat ketepatan waktu Melakukan
WAKTU desinfeksi dental unit untuk pencegahan
dan pengendalian infeksi silang

Jumlah Melakukan pencatatan dan

KUANTITAS pelaporan harian pelaksanaan pelayanan
kesehatan gigi dan mulut
Melakukan pencatatan
Melakukan pencatatan
dan pelaporan harian dan pelaporan harian Persentase Melakukan pencatatan dan
8 pelaksanaan pelayanan KUALITAS pelaporan harian pelaksanaan pelayanan
pelaksanaan pelayanan kesehatan gigi dan kesehatan gigi dan mulut
kesehatan gigi dan mulut mulut
Tingkat ketepatan waktu Melakukan
WAKTU pencatatan dan pelaporan harian
pelaksanaan pelayanan kesehatan gigi
dan mulut
Jumlah Melakukan analisis dan
KUANTITAS penanganan keluhan pelanggan untuk
pengendalian mutu
Melakukan analisis dan Melakukan analisis dan
penanganan keluhan penanganan keluhan Tingkat kesesuaian Melakukan analisis
9 KUALITAS dan penanganan keluhan pelanggan
pelanggan untuk pelanggan untuk untuk pengendalian mutu
pengendalian mutu pengendalian mutu
Tingkat ketepatan waktu Melakukan
WAKTU analisis dan penanganan keluhan
pelanggan untuk pengendalian mutu

Jumlah Melaksanakan analisis

KUANTITAS masalah/diagnosa asuhan kesehatan gigi
dan mulut

Melaksanakan analisis Melaksanakan analisis Persentase keakuratan Melaksanakan

masalah/diagnosa
10 masalah/diagnosa asuhan asuhan kesehatan gigi KUALITAS analisis masalah/diagnosa asuhan
kesehatan gigi dan mulut dan mulut kesehatan gigi dan mulut

Tingkat ketepatan waktu Memasukan

WAKTU
Map Rekam Medis ke Raknya

Jumlah Membuat rencana asuhan

KUANTITAS
pelayanan kesehatan gigi dan mulut

Membuat rencana asuhan Membuat rencana

asuhan pelayanan
pelayanan kesehatan gigi kesehatan gigi dan
dan mulut mulut
 Membuat rencana
Membuat rencana asuhan Persentase keakuratan Membuat
11 pelayanan kesehatan gigi asuhan pelayanan KUALITAS rencana asuhan pelayanan kesehatan
kesehatan gigi dan
dan mulut gigi dan mulutr
mulut
Tingkat ketepatan waktu Membuat
WAKTU rencana asuhan pelayanan kesehatan
gigi dan mulut

Jumlah Melakukan kegiatan komunikasi

KUANTITAS therapeutik pada pelayanan asuhan
kesehatan gigi dan mulut
Melakukan kegiatan
Melakukan kegiatan komunikasi Persentase keakuratan Melakukan
komunikasi therapeutik therapeutik pada kegiatan komunikasi therapeutik pada
12 KUALITAS
pada pelayanan asuhan pelayanan asuhan pelayanan asuhan kesehatan gigi dan
kesehatan gigi dan mulut kesehatan gigi dan mulut
mulut Tingkat ketepatan waktu Melakukan
WAKTU kegiatan komunikasi therapeutik pada
pelayanan asuhan kesehatan gigi dan
mulut

KUANTITAS Jumlah Melakukan pembersihan karang

gigi

Melakukan pembersihan Melakukan Persentase keakuratan Melakukan

13 pembersihan karang KUALITAS
karang gigi gigi pembersihan karang gigi

WAKTU Tingkat ketepatan waktu Melakukan

pembersihan karang gigi

Nilai Kinerja Utama

Nilai Kinerja Tambahan
Nilai SKP
ENILAIAN SASARAN KINERJA PEGAWAI
Periode : Mar-22
PEJABAT PENILAI KINERJA
Nama dr. Dewi Nurlita
NIP 198408282010012014
Pangkat/Gol Ruang Penata Tk. I / IIId
Jabatan Kepala Puskesmas
Unit Kerja Puskesmas Karang Taliwang
CAPAIAN
TARGET RENCANA
KATE KINERJA
IKATOR KINERJA INDIVIDU REALI KONDISI CAPAIAN GORI
MAX / SASI IKI CAPAIAN
IKI KATE
MIN Single GORI NILAI
Rate
(5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12)

Melakukan persiapan ruangan

25 25.00 NORMAL 100% Baik
n di poli gigi

se keakuratan Melakukan
n ruangan pelayanan di poli gigi - 100 100.00 NORMAL 100% Baik Baik 100

etepatan waktu Melakukan

- 1 1.00 NORMAL 100% Baik
n ruangan pelayanan di poli gigi

Melakukan persiapan
n/alat untuk pelayanan asuhan 25 25.00 NORMAL 100% Baik
n gigi dan mulutt

se keakuratan 'Melakukan
n instrumen/alat untuk Baik 100
n asuhan kesehatan gigi dan - 100 100.00 NORMAL 100% Baik

etepatan waktu Melakukan

n instrumen/alat untuk - 1 1.00 NORMAL 100% Baik
n asuhan kesehatan gigi dan

Melakukan persiapan dokumen

layanan asuhan kesehatan gigi 25 25.00 NORMAL 100% Baik
ut
Baik 100
 Baik 100
se keakuratan Melakukan
n dokumen untuk pelayanan - 100 100.00 NORMAL 100% Baik
esehatan gigi dan mulut

etepatan waktu Melakukan

n dokumen untuk pelayanan - 1 1.00 NORMAL 100% Baik
esehatan gigi dan mulut

Melakukan dental asistant saat

n asuhan kesehatan gigi dan 25 25.00 NORMAL 100% Baik
laborasi dengan dokter gigi
se keakuratan Melakukan
istant saat pelayanan asuhan
- 100 100.00 NORMAL 100% Baik Baik 100
n gigi dan mulut kolaborasi
okter gigi
etepatan waktu Melakukan
istant saat pelayanan asuhan - 1 1.00 NORMAL 100% Baik
n gigi dan mulut kolaborasi
okter gigi
Melakukan sterilisasi alat dalam
engendalian infeksi silang 25 25.00 NORMAL 100% Baik
n gigi dan mulut
se keakuratan Melakukan
alat dalam rangka
- 100 100.00 NORMAL 100% Baik Baik 100
alian infeksi silang kesehatan
mulut
etepatan waktu Melakukan
alat dalam rangka - 1 1.00 NORMAL 100% Baik
alian infeksi silang kesehatan
mulut
Melakukan sterilisasi bahan
ngka pengendalian infeksi silang 25 25.00 NORMAL 100% Baik
n gigi dan mulut
se keakuratan Melakukan
bahan dalam rangka
alian infeksi silang kesehatan - 100 100.00 NORMAL 100% Baik Baik 100
mulut
etepatan waktu Melakukan
bahan dalam rangka
- 1 1.00 NORMAL 100% Baik
alian infeksi silang kesehatan
mulut
Melakukan desinfeksi dental unit
ncegahan dan pengendalian 25 25.00 NORMAL 100% Baik
ang

Baik 100
se keakuratan Melakukan
si dental unit untuk pencegahan - 100 100.00 NORMAL 100% Baik Baik 100
endalian infeksi silang

etepatan waktu Melakukan

si dental unit untuk pencegahan - 1 1.00 NORMAL 100% Baik
endalian infeksi silang

Melakukan pencatatan dan

n harian pelaksanaan pelayanan 25 25.00 NORMAL 100% Baik
n gigi dan mulut

se Melakukan pencatatan dan

n harian pelaksanaan pelayanan - 100 100.00 NORMAL 100% Baik Baik 100
n gigi dan mulut
etepatan waktu Melakukan
an dan pelaporan harian - 25 25.00 NORMAL 100% Baik
aan pelayanan kesehatan gigi
ut
Melakukan analisis dan
nan keluhan pelanggan untuk 125 125.00 NORMAL 100% Baik
alian mutu

esesuaian Melakukan analisis

nganan keluhan pelanggan - 100 100.00 NORMAL 100% Baik Baik 100
ngendalian mutu

etepatan waktu Melakukan

an penanganan keluhan - 1 1.00 NORMAL 100% Baik
n untuk pengendalian mutu

Melaksanakan analisis
diagnosa asuhan kesehatan gigi 150 150.00 NORMAL 100% Baik
ut

se keakuratan Melaksanakan
masalah/diagnosa asuhan 100 100.00 NORMAL 100% Baik Baik 100
n gigi dan mulut

etepatan waktu Memasukan

1 1.00 NORMAL 100% Baik
am Medis ke Raknya

Membuat rencana asuhan

25 25.00 NORMAL 100% Baik
n kesehatan gigi dan mulut

Baik 100
se keakuratan Membuat
asuhan pelayanan kesehatan 100 100.00 NORMAL 100% Baik Baik 100
mulutr

etepatan waktu Membuat

asuhan pelayanan kesehatan 1 1.00 NORMAL 100% Baik
mulut

Melakukan kegiatan komunikasi

tik pada pelayanan asuhan 25 25.00 NORMAL 100% Baik
n gigi dan mulut
se keakuratan Melakukan
komunikasi therapeutik pada
100 100.00 NORMAL 100% Baik Baik 100
n asuhan kesehatan gigi dan

etepatan waktu Melakukan

komunikasi therapeutik pada 1 1.00 NORMAL 100% Baik
n asuhan kesehatan gigi dan

Melakukan pembersihan karang 10 10.00 NORMAL 100% Baik

se keakuratan Melakukan
100 100.00 NORMAL 100% Baik Baik 100
ihan karang gigi

etepatan waktu Melakukan 1 1.00 NORMAL 100% Baik

ihan karang gigi
 Mataram, maret 2022

Pejabat Penilai Kinerja,

dr. Dewi Nurlita

NIP.198408282010012014
 Nilai
Tertim
bang

(14)
Keterangan :
- Kolom BERWARNA berisi rumus,
jangan dirubah
- Kolom RENCANA KINERJA berisi
100
PK pribadi bukan atasan
- Kolom KEGIATAN berisi uraian
kegiatan berbasis aktivitas.
- Nilai SKP untuk pengajuan TPP
pada kolom berwarna kuning
(nilai total).
100
100

100

100

100
100

100

100

100
100

100

100

100.00
 -
100.00