MODEL INISIASI / MODEL DASAR

SASARAN KINERJA PEGAWAI JABATAN FUNGSIONAL

RSUD Sultan Sulaiman Periode Penilaian :

Kab. Serdang Bedagai 01 Juli 2021 s.d 31 Desember 2021
PEGAWAI YANG DINILAI PEJABAT PENILAI KINERJA
Nama DAHLIA, S.Kep., Ners Nama NASWIR, S.Kep
NIP 19831031 200903 2 009 NIP 19670227 199303 1 003
Pangkat/Gol Ruang Penata (III/c) Pangkat/Gol Ruang Penata Tk.I (III/d)
Jabatan Perawat Muda Jabatan Kasi Keperawatan
Unit Kerja RSUD Sultan Sulaiman Unit Kerja RSUD Sultan Sulaiman
TARGET Satuan
RENCANA KINERJA ATASAN
NO RENCANA KINERJA ASPEK INDIKATOR KINERJA INDIVIDU Max /
LANGSUNG YANG DI INTERVENSI Min
Single Rate
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
A. KINERJA UTAMA
Kuantitas Jumlah laporan hasil kajian keperawatan - 750 laporan

Terlaksananya pengkajian keperawatan Kualitas Laporan pengkajian disusun sesuai dengan ketentuan - 85 %

Waktu Waktu yang diperlukan dalam proses pengkajian 25 30 menit

dokumentasi
Kuantitas Jumlah laporan diagnosis keperawatan - 750
keperawatan
Laporan diagnosis keperawatan disusun sesuai dengan
Kualitas - 85 %
Terlaksananya diagnosis keperawatan ketentuan

Waktu Waktu yang diperlukan dalam menentukan diagnosis 10 15 menit

catatan
Kuantitas Jumlah catatan keperawatan pasien/ logbook - 2250
keperawatan

Laporan perencanaan keperawatan disusun sesuai

Terlaksananya perencanaan keperawatan Kualitas - 85 %
dengan ketententuan

Waktu yang diperlukan dalam menyusun rencana dan

Waktu 25 30 menit
tindakan keperawatan

Terlaksananya penyelengaraan catatan

1 Kuantitas Jumlah laporan evaluasi keperawatan dievaluasi - 750
Kabupaten Sehat keperawatan

Laporan evaluasi keperawatan disusun sesuai dengan

Terlaksananya evaluasi keperawatan Kualitas - 85 %
ketentauan

Waktu yang diperlukan dalam melakukan evaluasi

Waktu 15 20 menit
keperawatan

catatan
Kuantitas Jumlah laporan dokumentasi keperawatan 750
keperawatan

Laporan kegiatan dokumentasi keperawatan disusun

Terlaksananya dokumentasi keperawatan Kualitas - 85 %
sesuai dengan ketentuan

Waktu yang diperlukan dalam melakukan dokumentasi

Waktu 10 15 menit
keperawatan

Jumlah laporan kegiatan dalam melakukan pengelolaan catatan

Kuantitas - 150
keperawatan keperawatan

laporan kegiatan dalam melakukan pengelolaan

Terlaksananya pengelolaan keperawatan Kualitas - 85 %
keperawatan disusun sesuai dengan ketentuan
 TARGET Satuan
RENCANA KINERJA ATASAN
NO RENCANA KINERJA ASPEK INDIKATOR KINERJA INDIVIDU Max /
LANGSUNG YANG DI INTERVENSI Min
Single Rate
Terlaksananya pengelolaan keperawatan
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
Waktu yang diperlukan dalam kegiatan pengelolaan
Waktu 30 45 menit
keperawatan
B. KINERJA TAMBAHAN
- - - - - - - -

Sei Rampah, 01 Juli 2021

PEGAWAI YANG DINILAI PEJABAT PENILAI KINERJA

DAHLIA, S.Kep., Ners NASWIR, S.Kep

NIP. 19831031 200903 2 009 NIP. 19670227 199303 1 003
 PENILAIAN SKP JA/JF
RSUD Sultan Sulaiman Periode Penilaian :
Kab. Serdang Bedagai : 01 Juli 2021 s.d 31 Desember 2021
PEGAWAI YANG DINILAI PEJABAT PENILAI KINERJA
Nama DAHLIA, S.Kep., Ners Nama NASWIR, S.Kep
NIP 19831031 200903 2 009 NIP 19670227 199303 1 003
Pangkat/Gol Ruang Penata (III/c) Pangkat/Gol Ruang Penata Tk.I (III/d)
Jabatan Perawat Muda Jabatan Kasi Keperawatan
Unit Kerja RSUD Sultan Sulaiman Unit Kerja RSUD Sultan Sulaiman
CAPAIAN RENCANA
TARGET Metode
KATEGORI KINERJA
RENCANA KINERJA MAX / CAPAIAN Cascasding Nilai
NO RENCANA KINERJA ASPEK INDIKATOR KINERJA INDIVIDU REALISASI KONDISI CAPAIAN
ATASAN LANGSUNG MIN Single IKI KATEGORI NILAI (KU) /Bobot Tertimbang
IKI
Rate (KT)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14)
A. KINERJA UTAMA

Jumlah laporan hasil kajian

Kuantitas - 750 750 NORMAL 100% Baik
keperawatan

Terlaksananya pengkajian Laporan pengkajian disusun sesuai

Kualitas - 85 85 NORMAL 100% Baik Baik 100 Direct 100.00
keperawatan dengan ketentuan

Waktu yang diperlukan dalam

Waktu 25 30 30 NORMAL 100% Baik
proses pengkajian

Jumlah laporan diagnosis

Kuantitas - 750 750 NORMAL 100% Baik
keperawatan

Terlaksananya diagnosis Laporan diagnosis keperawatan

Kualitas - 85 90 NORMAL 106% Sangat Baik Baik 100 Non Direct 100.00
keperawatan disusun sesuai dengan ketentuan

Waktu yang diperlukan dalam

Waktu 10 15 15 NORMAL 100% Baik
menentukan diagnosis

Jumlah catatan keperawatan

Kuantitas - 2250 2250 NORMAL 100% Baik
pasien/ logbook

Laporan perencanaan keperawatan

Terlaksananya perencanaan
Kualitas disusun sesuai dengan - 85 85 NORMAL 100% Baik Baik 100 Direct 100.00
keperawatan
ketententuan

Waktu yang diperlukan dalam

Waktu menyusun rencana dan tindakan 25 30 30 NORMAL 100% Baik
Terlaksananya keperawatan
1 penyelengaraan
Kabupaten Sehat
 CAPAIAN RENCANA
TARGET Metode
KATEGORI KINERJA
RENCANA KINERJA MAX / CAPAIAN Cascasding Nilai
NO RENCANA KINERJA ASPEK INDIKATOR KINERJA INDIVIDU REALISASI KONDISI CAPAIAN
ATASAN LANGSUNG MIN Single IKI KATEGORI NILAI (KU) /Bobot Tertimbang
IKI
Rate (KT)
Terlaksananya
(2) (3) (4) (5) (7) (9) (11) (13)
(1) (6) (8) (10) (12) (14)
1 penyelengaraan
Kabupaten Sehat
Jumlah laporan evaluasi
Kuantitas - 750 750 NORMAL 100% Baik
keperawatan dievaluasi

Terlaksananya evaluasi Laporan evaluasi keperawatan

Kualitas - 85 82 NORMAL 96% Cukup Baik 100 Non Direct 100.00
keperawatan disusun sesuai dengan ketentauan

Waktu yang diperlukan dalam

Waktu 15 20 15 NORMAL 100% Baik
melakukan evaluasi keperawatan

Jumlah laporan dokumentasi

Kuantitas 0 750 750 NORMAL 200% Sangat Baik
keperawatan

Laporan kegiatan dokumentasi

Terlaksananya dokumentasi
Kualitas keperawatan disusun sesuai - 85 90 NORMAL 106% Sangat Baik Sangat Baik 120 Non Direct 116.00
keperawatan
dengan ketentuan

Waktu yang diperlukan dalam

Waktu melakukan dokumentasi 10 15 15 NORMAL 100% Baik
keperawatan

Jumlah laporan kegiatan dalam

Kuantitas melakukan pengelolaan - 150 150 NORMAL 100% Baik
keperawatan

laporan kegiatan dalam melakukan

Terlaksananya pengelolaan
Kualitas pengelolaan keperawatan disusun - 85 85 NORMAL 100% Baik Baik 100 Non Direct 100.00
keperawatan
sesuai dengan ketentuan

Waktu yang diperlukan dalam

Waktu 30 45 45 NORMAL 100% Baik
kegiatan pengelolaan keperawatan

Nilai Kinerja Utama 102.67

- - - - - - - - - - - - - - -
Nilai Kinerja Tambahan -
Nilai SKP 102.67

Sei Rampah, 31 Desember 2021

PEJABAT PENILAI KINERJA

NASWIR, S.Kep
NIP. 19670227 199303 1 003
 PENILAIAN PRESTASI KERJA PNS PERIODE JANUARI - JUNI 2021

PEJABAT PENILAI PNS YANG DINILAI

NAMA NASWIR, S.Kep NAMA DAHLIA, S.Kep., Ners
NIP 19670227 199303 1 003 NIP 19831031 200903 2 009
PANGKAT/GOL Penata Tk.I (III/d) PANGKAT/GOL Penata (III/c)
JABATAN Kasi Keperawatan JABATAN Perawat Muda
UNIT KERJA RSUD Sultan Sulaiman UNIT KERJA RSUD Sultan Sulaiman
TANGGAL
30 Juni 2021
PENILAIAN
UNSUR YANG DINILAI NILAI SEBUTAN
A. SASARAN KERJA PEGAWAI (SKP) 88.45 (Baik)
B. PERILAKU KERJA PEGAWAI 80.80 (Baik)
1. Orientasi Pelayanan 81 (Baik)
2. Integritas 80 (Baik)
3. Komitmen 81 (Baik)
4. Disiplin 81 (Baik)
5. Kerjasama 81 (Baik)
6. Kepemimpinan - -
NILAI PRESTASI 85.39 (Baik)

Sei Rampah, 30 Juni 2021

PEJABAT PENILAI PNS YANG DINILAI

NASWIR, S.Kep DAHLIA, S.Kep., Ners

NIP. 19670227 199303 1 003 NIP. 19831031 200903 2 009
HOME
 PENILAIAN KINERJA PNS PERIODE JULI - DESEMBER

PEJABAT PENILAI KINERJA PNS YANG DINILAI

NAMA NASWIR, S.Kep NAMA DAHLIA, S.Kep., Ners
NIP 19670227 199303 1 003 NIP 19831031 200903 2 009
PANGKAT/GOL Penata Tk.I (III/d) PANGKAT/GOL Penata (III/c)
JABATAN Kasi Keperawatan JABATAN Perawat Muda
UNIT KERJA RSUD Sultan Sulaiman UNIT KERJA RSUD Sultan Sulaiman
TANGGAL
31 Desember 2021
PENILAIAN
UNSUR YANG DINILAI NILAI SEBUTAN
A. SASARAN KINERJA PEGAWAI (SKP) 102.67 (Baik)
B. PERILAKU KERJA PEGAWAI 95.00 (Baik)
1. Orientasi Pelayanan 95.00 (Baik)
2. Inisiatif Kerja 95.00 (Baik)
3. Komitmen 95.00 (Baik)
4. Kerjasama 95.00 (Baik)
5. Kepemimpinan - -

NILAI KINERJA PNS 100.37 (Baik)

C.IDE BARU 0
NILAI AKHIR 100.37 (Baik)

Sei Rampah, 31 Desember 2021

PNS YANG DINILAI PEJABAT PENILAI KINERJA

DAHLIA, S.Kep., Ners NASWIR, S.Kep

NIP. 19831031 200903 2 009 NIP. 19670227 199303 1 003
 INTEGRASI HASIL PENILAIAN KINERJA PNS TAHUN 2021

PEGAWAI YANG DINILAI PEJABAT PENILAI KINERJA

NAMA DAHLIA, S.Kep., Ners NAMA NASWIR, S.Kep
NIP 19831031 200903 2 009 NIP 19670227 199303 1 003
PANGKAT/GOL Penata (III/c) PANGKAT/GOL Penata Tk.I (III/d)
JABATAN Perawat Muda JABATAN Kasi Keperawatan
UNIT KERJA RSUD Sultan Sulaiman UNIT KERJA RSUD Sultan Sulaiman
TANGGAL INTEGRASI
31 Desember 2021
PENILAIAN
INTEGRASI HASIL PENILAIAN KINERJA PNS 2021
PERIODE NILAI KINERJA PNS
JANUARI - JUNI 102.74
JULI - DESEMBER 100.37
NILAI KINERJA PNS TAHUN 2021 101.56
PREDIKAT (Baik)

Sei Rampah, 31 Desember 2021

PEGAWAI YANG DINILAI PEJABAT PENILAI KINERJA

DAHLIA, S.Kep., Ners NASWIR, S.Kep

NIP. 19780513 200604 2 007 NIP. 19790522 200803 2 001
 LAPORAN DOKUMEN PENILAIAN KINERJA PNS 2021

1 PEGAWAI YANG DINILAI

NAMA : DAHLIA, S.Kep., Ners
NIP : 19831031 200903 2 009
PANGKAT/GOL. RUANG : Penata (III/c)
JABATAN : Perawat Muda
UNIT KERJA : RSUD Sultan Sulaiman
2 PEJABAT PENILAI KINERJA
NAMA : NASWIR, S.Kep
NIP : 19670227 199303 1 003
PANGKAT/GOL. RUANG : Penata Tk.I (III/d)
JABATAN : Kasi Keperawatan
UNIT KERJA : RSUD Sultan Sulaiman
3 ATASAN PEJABAT PENILAI KINERJA
NAMA : dr. RISNAWATI BANGUN, M.Kes
NIP : 19811008 201001 2 032
PANGKAT/GOL. RUANG : Pembina (IV/a)
JABATAN : Kabid Pelayanan Medis Dan Keperawatan
UNIT KERJA : RSUD Sultan Sulaiman
4 PENILAIAN KINERJA :
NILAI SKP :
NILAI PERILAKU KERJA :
NILAI SKP + PERILAKU KERJA : 101.56
IDE BARU : -
NILAI KINERJA PEGAWAI : 101.56
PREDIKAT KINERJA PEGAWAI : (Baik)
TOTAL ANGKA KREDIT YANG
DIPEROLEH (BAGI PEJABAT : -
FUNGSIONAL)
5 PERMASALAHAN
-
6 REKOMENDASI
-
8. Sei Rampah, 31 Desember 2021 7. Sei Rampah, 31 Desember 2021
Pegawai yang dinilai Pejabat Penilai Kinerja,

DAHLIA, S.Kep., Ners NASWIR, S.Kep

NIP. 19831031 200903 2 009 NIP. 19670227 199303 1 003

9. Sei Rampah, 03 Januari 2022

ATASAN PEJABAT PENILAI KINERJA

dr. RISNAWATI BANGUN, M.Kes

NIP. 19811008 201001 2 032
 RENCANA
LAMPIRAN SKP JF - KETERKAITAN SKP DENGAN BUTIR KEGIATAN JF
NAMA INSTANSI RSUD Sultan Sulaiman
PEGAWAI YANG DINILAI PEJABAT PENILAI KINERJA
Nama : DAHLIA, S.Kep., Ners Nama : NASWIR, S.Kep
NIP : 19831031 200903 2 009 NIP : 19670227 199303 1 003
Pangkat/Gol Ruang : Penata (III/c) Pangkat/Gol Ruang : Penata Tk.I (III/d)
Jabatan : Perawat Muda Jabatan : Kasi Keperawatan
Unit Kerja : RSUD Sultan Sulaiman Unit Kerja : RSUD Sultan Sulaiman
NO RENCANA KINERJA BUTIR KEGIATAN YANG TERKAIT OUTPUT ANGKA KREDIT
(1) (2) (3) (4) (5)
A. KINERJA UTAMA
Laporan hasil kajian
1 Terlaksananya pengkajian keperawatan Melaksanakan skrining pada individu / kelompok 0.0066
keperawatan

2 Terlaksananya diagnosis keperawatan Merumuskan diagnosis keperawatan pada individu Laporan hasil kajian 0.0042
keperawatan
Laporan komunikasi
Melakukan komunikasi terapeutik dalam pemberian asuhan terapeutik dalam 0.004
keperawatan pemberian asuhan
3 Terlaksananya perencanaan keperawatan keperawatan
Melakukan tindakan keperawatan pada kondisi gawat
0.008
darurat/bencana/kritikal Catatan keperawatan
Melakukan tindakan pemenuhan kebutuhan kebersihan diri Catatan keperawatan 0.0044
4 Terlaksananya evaluasi keperawatan Melakukan evaluasi tindakan keperawatan pada individu Catatan keperawatan 0.005
5 Terlaksananya dokumentasi keperawatan Melakukan pendokumentasian tindakan keperawatan Catatan keperawatan 0.016
Melakukan preseptor dan mentorshif dalam fungsi ketenagaan
6 Terlaksananya pengelolaan keperawatan Catatan keperawatan 0.002
perawat
A. KINERJA TAMBAHAN
1

PEGAWAI YANG DINILAI PEJABAT PENILAI KINERJA

DAHLIA, S.Kep., Ners NASWIR, S.Kep

NIP. 19831031 200903 2 009 NIP. 19670227 199303 1 003
 RSUD Sultan Sulaiman
PEGAWAI YANG DINILAI PEJABAT PENILAI KINERJA
Nama : DAHLIA, S.Kep., Ners Nama : NASWIR, S.Kep
NIP : 19831031 200903 2 009 NIP : 19670227 199303 1 003
Pangkat/Gol Ruang : Penata (III/c) Pangkat/Gol Ruang : Penata Tk.I (III/d)
Jabatan : Perawat Muda Jabatan : Kasi Keperawatan
Unit Kerja : RSUD Sultan Sulaiman Unit Kerja : RSUD Sultan Sulaiman
VERIFIKASI TIM PENILAI
NO RENCANA KINERJA BUTIR KEGIATAN YANG TERKAIT OUTPUT BUTIR KEGIATAN ANGKA KREDIT
ANGKA KREDIT
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
Terkait/Tidak Terkait (Coret
1 Terlaksananya pengkajian keperawatan Melaksanakan skrining pada individu / kelompok Laporan hasil kajian keperawatan 4.950
Salah Satu)
Terkait/Tidak Terkait (Coret
2 Terlaksananya diagnosis keperawatan Merumuskan diagnosis keperawatan pada individu Laporan hasil kajian keperawatan 3.150
Salah Satu)
Melakukan komunikasi terapeutik dalam pemberian Laporan komunikasi terapeutik dalam 3.000 Terkait/Tidak Terkait (Coret
asuhan keperawatan pemberian asuhan keperawatan Salah Satu)
Melakukan tindakan keperawatan pada kondisi gawat Terkait/Tidak Terkait (Coret
3 Terlaksananya perencanaan keperawatan
darurat/bencana/kritikal
Catatan keperawatan 6.000
Salah Satu)
Melakukan tindakan pemenuhan kebutuhan Terkait/Tidak Terkait (Coret
Catatan keperawatan 3.000
kebersihan diri Salah Satu)
Melakukan evaluasi tindakan keperawatan pada Terkait/Tidak Terkait (Coret
4 Terlaksananya evaluasi keperawatan
individu
Catatan keperawatan 3.750
Salah Satu)
Terkait/Tidak Terkait (Coret
5 Terlaksananya dokumentasi keperawatan Melakukan pendokumentasian tindakan keperawatan Catatan keperawatan 12.000
Salah Satu)
Melakukan preseptor dan mentorshif dalam fungsi Terkait/Tidak Terkait (Coret
6 Terlaksananya pengelolaan keperawatan
ketenagaan perawat
Catatan keperawatan 0.300
Salah Satu)

TIM PENILAI ANGKA KREDIT,

NASWIR, S.Kep
NIP. 19670227 199303 1 003
 PENILAIAN KINERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL

Jangka Waktu Penilaian

Januari s/d Desember 2021

Nama Pegawai : DAHLIA, S.Kep., Ners

NIP : 19831031 200903 2 009

Pangkat/ Golongan Ruang : Penata (III/c)

Jabatan : Perawat Muda

Unit Kerja : RSUD Sultan Sulaiman

RSUD Sultan Sulaiman

KABUPATEN SERDANG BEDAGAI
TAHUN 2021