FORM PENILAIAN

NAMA :
NIP :
RUANGAN :
INDIKATOR : Kepatuhan Tenaga Kesehatan Lainnya dalam
memberikan pelayanan sesuai Standar Prosedur
Operasional

No Uraian Nilai Keterangan

1 Ketepatan mencuci tangan dengan :
a. Prinsip 6 langkah
b. Five moment

2 Bina hubungan saling percaya

3 Kecepatan waktu memberikan pelayanan

kepada pasien

4 Tindakan tenaga kesehatan lainnya yang

dilakukan sesuai dengan urutan yang sudah
ditetapkan oleh bidang masing-masing

Penilai,

(………………………………..)