RUMAH SAKIT TK.

II KARTIKA HUSADA
KOMITE NAKES LAINNYA

PROGRAM
PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN
KOMITE NAKES LAINNYA
RUMAH SAKIT TK. II KARTIKA HUSADA
TAHUN 2019

Kubu Raya, Januari 2019

1
1. PENDAHULUAN

Mutu (kualitas) pelayanan kesehatan menurut Wijono (1999) adalah derajat

dipenuhinya standar profesi atau standar operasional prosedur (SOP) dalam
pelayanan pasien dan terwujudnya hasil-hasil outcome seperti yang diharapkan oleh
profesi maupun pasien yang meliputi pelayanan, diagnosa terapi, prosedur atau
tindakan penyelesaian masalah klinis. Sedangkan menurut Giebing (1994), kualitas
pelayanan kesehatan adalah tercapainya kriteria keberhasilan pelayanan yang telah
ditentukan.
Tenaga kesehatan lainya adalah merupakan tenaga (analis kesehatan,
farmasi, ahli gizi , radiografer, fisioterapi dan ahli teknis elektro medis) yang bekerja
baik secara mandiri atau berkolaborasi dengan tim kesehatan lain pada tatanan
pelayanan kesehatan yang pekerjaannya terkait dengan kode etik profesi, standar
profesi, standar kompetensi dan standar pelayanan.
Staf profesi kesehatan lainya dalam melaksanakan tugasnya juga harus
memperhatikan hak-hak pasien sehingga pelayanan kesehatan yang dilakukan
menghasilkan kepuasan pasien atas pelayanan yang diberikan. Guna meningkatkan
profesionalisme, pembinaan etik dan disiplin tenaga kesehatan serta menjaga mutu
pelayanan kesehatan dan melindungi keselamatan pasien perlu dibentuk Komite Staf
profesi kesehatan lainya. yang mempunyai fungsi utama mempertahankan dan
meningkatkan profesionalism Staf profesi kesehatan lainya.melalui kredensial,
penjagaan mutu profesi dan pemeliharaan etik dan disiplin profesi.
Peningkatan mutu dan Keselamatan Pasien adalah upaya untuk
meningkatkan mutu secara keseluruhan dengan terus menerus mengurangi risiko
terhadap pasien dan staf baik dalam proses klinis maupun lingkungan fisik, demi
tercapai keinginan masyarakat untuk mendapatkan pelayanan yang berkualitas.
Selain pelayanan kesehatan yang berkualitas juga dituntut pelayanan yang
menjunjung/berorientasi pada keselamatan pasien. Cross & Blue dalam Giebing 1994
mengemukakan bahwa kualitas pelayanan kesehatan berhubungan dengan lima
karakteristik proses pelayanan kesehatan yaitu
1) dapat dicapai;
2) diterima masyarakat;
3) komprehensif ,
4) berkesinambungan dan
5) terdokumentasi.
Akreditasi RS merupakan upaya peningkatan mutu pelayanan rumah sakit
yang dilakukan dengan membangun sistem dan budaya mutu. Melalui akreditasi RS
diharapkan ada perbaikan sistem di RS yang meliputi input,process dan product
output (meliputi output dan outcome), sehingga tercapai pelayanan yang berkualitas
meliputi safety, satisfaction, selfcare, anxiety, comfort dan knowledge.

2
2. LATAR BELAKANG

Kegiatan PMKP di Komite Nakes lainnya perlu di tingkatkan sesuai program

PMKP di Komite Nakes Lainnya, setiap pelayanan yang ada harus di sesuaikan
standar pelayanan minimal yang disusun oleh Rumah sakit atau Permenkes No 129
tahun 2008.
Sub komite mutu profesi adalah sebuah kelompok atau organisasi yang
mempunyai peran dan fungsi dalam menjaga mutu profesi tenaga kesehatan lainnya
yang mempunyai tujuan dalam hal perlindungan, memberikan keputusan yang adil,
mencegah kejadian yang tidak diharapkan dan memastikan kualitas asuhan tenaga
kesehatan lainnya sesuai dengan standar dan prosedur.

3. TUJUAN
a. Tujuan Umum
1) Memberikan perlindungan terhadap pasien agar senantiasa
ditangani oleh staf tenaga kesehatan lain yang bermutu, kompeten,
etis dan profesional.

2) Memberikan asas keadilan bagi staf tenaga kesehatan lain untuk

memperoleh kesempatan memelihara kompetensi (maintaining
competence) dan kewenangan klinis (clinical privilege).

3) Mencegah terjadinya kejadian yang tak diharapkan (medical

mishaps).

4) Memastikan kualitas asuhan tenaga kesehatan lain yang diberikan

oleh staf tenaga kesehatan lain melalui upaya pemberdayaan,
evaluasi kinerja profesi yang berkesimbungan (on going professional
practice evaluation), maupun evaluasi kinerja profesi yang terpokus
(focused professional practice evaluation).

b. Tujuan Khusus

1) Untuk mengetahui penerapan standar dan evaluasi pelayanan

penunjang.
2) Untuk melakukan perbaikan-perbaikan pelayanan penunjang sesuai
kebutuhan pasien dan standar pelayanan tenaga kesehatan lain.

3
4. KEGIATAN POKOK & RINCIAN KEGIATAN
Penyusunan Indikator Mutu Unit kerja (SPM/Standar Pelayanan Minimal)
SPM/Standar Pelayanan Minimal adalah Ketentuan tentang jenis dan mutu
pelayanan dasar yang merupakan urusan wajib daerah yang berhak diperoleh
setiap warga secara minimal, Juga merupakan spesifikasi teknis tentang tolok
ukur pelyanan minimal yang diberikan oleh Badan Layanan Umum kepada
masyarakat.
Dalam Penyusunan Indikator Mutu unit kerja mengacu dari SPM yang
mengacu pada Peraturan Pemerintah Republik Indonesia Nomor 65 tahun 2005
tentang Pedoman Penyusunan dan Penerapan Standar Pelayanan Minimal.
Dengan SPM diharapkan akan menjamin akses dan mutu pelayanan dasar
kepada masyarakat secara merata dan terjangkau. Untuk pelaporan SPM ini
dilakukan :

a. Indikator mutu area prioritas

1) Indikator area
2) Indikator area manajemen
3) Indikator sasaran keselamatan pasien

b. Indikator mutu unit Komite Nakes Lainnya

1) Kredensial Tenaga kesehatan
2) Setiap tenaga kesehatan yang terdaftar dinakes wajib memiliki STR

4
5. CARA MELAKSANAKAN KEGIATAN
Dalam pelaksanaan PMKP di unit kerja dengan menggunaan metode siklus
PDC/SA

ACT PLAN

STUDY DO

Plan : Membuat rencana program dan rencana kerja serta form pengumpulan
data/sensus harian,
Do : Melaksanakan pengumpulan data dan palaksanaan program PMKP unit
kerja
Check : Melakukana analisa data dan validasi data atas data yang dikumpulkan
Action : Melakukan tindak lanjut atas hasil yang didapatkan
Pelaksanaan kegiatan melalui pertemuan rutin tiap bulan, audit kepatuhan
pelaksanaan indikator dan evaluasi dari penanggung jawab ruangan.

6. SASARAN
a. Standar Pelayanan Minimal
b. Indikator Mutu Area Klinis
c. Indikator Mutu Area Manajemen
d. Indikator Sasaran Keselamatan Pasien
e. Indikator Mutu Unit : Kredensial Nakes Lainnya.

7. SKEDUL/JADWAL PELAKSANAAN KEGIATAN PROGRAM PMKP UNIT KERJA

Terlampir

8. PENCATATAN, PELAPORAN DAN EVALUASI KEGIATAN

a. Pencatatan kegiatan sub komite dilakukan masing – masing sub komite
dilaporkan ke Ketua Komite Tenaga Kesehatan Lain setelah melaksanakan
kegiatan.
b. Pencatatan kegiatan yang dilaksanakan komite dilakukan oleh sekretaris
dilaporkan kepada ketua Komite Tenaga Kesehatan Lain setelah selesai
melaksanakan kegiatan.
c. Evaluasi kegiatan dilakukan oleh ketua komite Tenaga Kesehatan Lain setelah
selesai melakukan kegiatan dan setiap tahun seluruh kegiatan dilaporkan
kepada Direktur.
d. Evaluasi kegiatan tahunan dilakukan setiap tahun dilaporkan kepada Direktur
dalam bentuk laporan tahunan.

5
9. PENUTUP
Demikian program kerja peningkatan mutu Komite nakes Lainnya di Rumah
Sakit Tk.II Kartika Husada sebagai pedoman dalam pelaksanaan peningkatan mutu
pelayanan di lingkup Rumah Sakit.

.
Pontianak, Januari 2019
Komite Nakes lainnya,

Toni Iskandar
Letkol Ckm NRP 1920009090567

6
 INDIKATOR MUTU AREA PRIORITAS

a) Indikator Mutu Area Klinis

No Indikator Indikator Penilaian Mutu PJ

Waktu tunggu hasil laboratorium darah rutin dan Ka Lab Patologi
2 Pelayanan Laboratorium kimia darah kurang dari 140 menit Klinik
- Waktu tunggu (respon time) untuk foto non
3 Pelayanan Radiologi kontras < 60 menit. Ka Radiologi
- Dengan hasil pembacaan < 24 jam
Ketersediaan, isi dan penggunaan Kelengkapan pengisian rekam medic 1 x 24 jam
4 Ka Rekam Medik
catatan tentang pasien sejak setelah selesai pelayanan rawat inap
Pencegahan dan pengendalian,
5 Angka kejadian HAIs (Plebitis) PPI
pengawasan serta pelaporan infeksi

b) Indikator area manajemen

No Indikator Indikator Penilaian Mutu PJ

Pengadaan rutin
1 peralatan kesehatan dan Kepuasan pasien terhadap pelayanan farmasi
obat penting untuk
memenuhi kebutuhan
pasien
2 Manajemen Resiko
3. Manajemen resiko
Ka Instalasi
Farmasi
Proses pemeriksaan 7pecimen darah pasien rawat inap di
laboratorium: Ka Lab
1. Tidak melakukan serah terima
2. Permintaan Lab tidak sesuai dengan keadaan pasien
1. Adanya persediaan kebutuhan BHP/ Film secara continue
Ka Radiologi
2. Peralatan radiologi yang siap pakai

c) Sasaran Keselamatan Pasien

No Indikator Indikator Penilaian Mutu PJ

Persentase pelaksanaanstandar identifikasi pasien pada Ka Watnap/
1 Ketepatan identifikasi pasien
pemberian identitas pasien untuk pasien rawat inap Tim KPRS
Kepatuhan prosedur pemberian obat dengan prinsip
Peningkatan komunikasi yang Ka Watnap /
2 readback dari petugas rawat inap kepada DPJP ditanda
efektif Tim KPRS
tangani dalam waktu 24 jam
Peningkatan keamanan obat Ka Watnap /
3 Kepatuhan pemberian label obat high alert di ruangan
yang perlu diwaspadai Tim KPRS

7
 Kepastian tepat lokasi, tepat
4
prosedur, tepat pasien operasi
Pengurangan resiko infeksi
5 melakukan kebersihan tangan dengan metode 6 langkah
terkait pelayanan kesehatan
6 Pengurangan resiko jatuh
7. Area keselamatan pasien
Kepatuhan pelaksanaan prosedur site marking pada pasien Ka Watnap /
yang akan dilakukan tindakan operasi Tim KPRS
Persentase kepatuhan petugas kesehatan dalam
Ka Watnap /
Tim KPRS
dan 5 momen di rawat inap
Menurunkan angka insiden pasien jatuh selama perawatan
Ka Watnap /
rawat inap di rumah sakit dengan pemasangan gelang
Tim KPRS
kuning
1. Menghindari adanya foto ulang
Ka Radiologi
2. Kepatuhan terhadap keamanan proteksi radiasi
8
 JADWAL RENCANA KEGIATAN PROGRAM PMKP DI KOMITE NAKES LAINNYA

TAHUN 2019
N0 KEGIATAN JAN PEB MAR APRIL MEI JUNI JULI AGST SEPT OKT NOP DES
1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4
1 Penyusunan
Prog. Unit
2019
2 Pembuatan
Lap. Unit
Perbulan
3 Pembuatan
Lap. Unit TW
4 Paparan
PMKP Unit
5 Ronde
Keselamatan
Pasien
6 Evaluasi
Pelaksanan
Kegiatan
PMKP Hasil
Telusur
7 Bimbingan
Pelaksanaan
PMKP
denganKomit
e PMKP
8 Sosialisasi
PMKP
9 Analisa dan
RTL
10 Evaluasi
Pelaksanaan
Prog. PMKP

9
 PROFIL INDIKATOR
KOMITE NAKES LAINNYA

RUMAH SAKIT TK. II KARTIKA HUSADA

TAHUN 2020

10
 KREDENSIAL TENAGA KESEHATAN

AREA UNIT
Judul indikator Kredensial Tenaga kesehatan
Dimensi mutu Efisiensi dan keselamatan pasien
Untuk memberikan jaminan bahwa Tenaga kesehatan yang bekerja
dan memberikan pelayanan kepada pasien adalah Tenaga kesehatan
Tujuan
yang kompeten Untuk memastikan bahwa semua tenaga kesehatan
melalui proses kredensial
1. Tenaga kesehatan adalah Tenaga kesehatan yang telah lulus
seleksi penerimaan pegawai baru dan telah selessai menjalani
masa orientasi di Rumah Sakit Tk. II Kartika Husada.
Definisi operasional
2. Kredensial adalah proses evaluasi dan verifikasi terhadap perawat
untuk menilai dan menentukan kelyakan pemberian kewenangan
klinis sesuai kompetensinya
Frekuensi Tiap rekrutmen/penerimaan tenaga kesehatan /3 bulan
Pengumpulan data
Periode analisis 6 bulan
Numerator Jumlah tenaga kesehatan yang mengikuti proses kredensial
Jumlah seluruh tenaga kesehatan yang harus mengikuti proses
Denumerator
kredensial
Standar pencapaian 100%
Sumber data Dokumen kepegawaian
Pic Komite Nakes Lainnya

11