KESEHATAN DAERAH MILITER XII/TANUNGPURA

RUMAH SAKIT TINGKAT II KARTIKA HUSADA .

Kubu Raya, April 2015
Nomor : B/ / IV / 2015
Klasifikasi : Biasa
Lampiran : -
Perihal : Undangan Kepada

Yth. Seluruh Dokter Umum dan

Dokter Spesialis

di

Tempat

1. Berdasarkan Program Kerja Rumah Sakit Tingkat II Kartika Husada di Bidang

Pelayanan Rumah Sakit Tingkat II Kartika Husada.

2. Sehubungan dasar tersebut diatas, bersama ini kami sampaikan untuk hadir dalam
pertemuan Presentasi Obat yang akan dilaksanakan pada :

Hari / Tanggal : Kamis, 30 April 2015

Waktu : 08.30 Wib s/d selesai
Tempat : Aula Rumkit Tk II Kartika Husada

3. Demikian atas perhatian dan kerja samanya kami ucapkan terima kasih.

Kepala Rumah Sakit Tingkat II

Kartika Husada

dr. Agus Sunaryo,M.Kes.,MARS

Tembusan : Kolonel Ckm NRP 31448
RUMAH SAKIT TINGKAT II KARTIKA HUSADA
KOMITE MEDIK .
Kubu Raya, 15 April 2015
Nomor : B/ / IV / 2015
Klasifikasi : Biasa
Lampiran : -
Perihal : Laporan pendahuluan kejadian
medis khusus Kepada

Yth. Kepala Rumah Sakit

Tk. II Kartika Husada

di

Tempat

1. Pasien dokter Kapten Ckm dr. Wahyu Murtiono, Sp. THT-KL a.n Ny. Djie Sui
Kian 43th RM 076162 dengan diagnosa rhino sinusitis masuk keruang persiapan
operasi tgl 15 april 2015 jam 08:50, pasien masuk kekamar operasi jam 08:55
terpasang infus RL 20tpm, tanda vital TD 120/80 mmHG, N 80x/mnt, Spo2 92x/mnt,
keadaan umum CM, pernapasan normal. Dilakukan premedikasi 09:00 diberikan obat
sulfat atropine 0,25 mg (iv) sebanyak 2 amp bertujuan mencegah reflek vagal. Keadaan
pasien masih sadar dan nafas spontan.

2. Setelah diberikan petidin jam 09:30 terjadi gangguan hemodinamik /

cyanosis. Operasi belum dilakukan, pasien mengalami apnoe. Tanda vital tidak terukur,
operasi dibatalkan dilakukan tindakan penyelamatan pasien dengan RJP 2 siklus. Jam
09:40 RJP berhasil Spo2 70%, N 122x/mnt,TD 80/50 mmHg kemudian dilakukan
bagging untuk dibawa ke ICU dengan ETT masih terpasang setelah itu jam 09:45
dibawa sampai keruang ICU.

3. Di ICU terjadi penurunan kondisi pasien, dilakukan RJP 5x siklus respon

berhasil jam 09:55 Spo2 56%, N 60x/mnt, RR tidak terukur. dipasang ventilator RR
10x/mnt, O2 100%, TV 450cc. kemudian dilakukan pengawasan ketat.

4. Kemungkinan terjadi syok anafilaktik karena pemberian petidin.

5. Laporkan dengan dr. Wisnu Cahyana Sp. An dan Kapten Ckm dr. Wahyu
Murtiono, Sp. THT-KL untuk tindak lanjut.

Ketua Komite Medik

dr. Donny Hardono SPS

Kolonel CKM NRP 32092
RUMAH SAKIT TINGKAT II KARTIKA HUSADA
KOMITE MEDIK .
Kubu Raya, 16 April 2015
Nomor : B/ / IV / 2015
Klasifikasi : Biasa
Lampiran : -
Perihal : Tindak lanjut laporan medis khusus Kepada

Yth. Kepala Rumah Sakit

Tk. II Kartika Husada

di

Tempat

1. Menindak lanjuti laporan kejadian medis khusus B / / IV / 2015 a.n Ny.

Djie Sui Kian 43th RM 076162 dengan diagnosa rhino sinusitis

2. Dilaporkan Jam 18:10 pasien masih tidak sadarkan diri, tanda vital TD 60/22
mmHg, N 160X/mnt, RR 50x/mnt, Spo2 79%. Jam 18:15 terjadi penurunan tanda vital
TD tidak terukur, N tidak terukur, RR 10x/mnt, Spo2 tidak terukur melapor dr. Wisnu
Cahyana Sp. An dan Kapten Ckm dr. Wahyu Murtiono, Sp. THT-KL. Dilakukan RJP 2
siklus dan pemberian epineprin 2amp. Tindakan RJP tidak berhasil.

3. Jam 18:30 tanda vital TD tidak terukur, N tidak terukur, RR tidak terukur,
Spo2 tidak terukur. Pasien dinyatakan meninggal.

Ketua Komite Medik

dr. Donny Hardono SPS

Kolonel CKM NRP 32092

RUMAH SAKIT TINGKAT II KARTIKA HUSADA

 KOMITE MEDIK .
Kubu Raya, 16 April 2015
Nomor : B/ / IV / 2015
Klasifikasi : Biasa
Lampiran : -
Perihal : Tindak lanjut laporan medis khusus Kepada

Yth. Kepala Rumah Sakit

Tk. II Kartika Husada

di

Tempat

Dasar : 1. laporan kejadian medis khusus B / 33 / IV / 2015 a.n Ny. Djie Sui Kian 43th
RM 076162 dengan diagnosa rhinosinusitis

2. Laporan kronologis kematian pasien dr. Wisnu Cahyana Sp. An

a.n ny. djie sui kian 43th RM 076162

LAPORAN KRONOLOGIS :

Tempat kejadian : Ruang ICU RST. TK. II Kartika Husada

Tanggal : 15 april 2015
Pukul : 18:30 wib

Identitas pasien :
Nama : Ny. Djie Sui Kian
Umur : 43th
Alamat : jl. Sungai besi RT 050/ 008 sedau - singkawang selatan
RM : 076162
Tanggal masuk RS : 14 april 2015
Tanggal keluar RS : 15 Aprl 2015

Kronologis

14 April 2015

Autoanamnesis
Keluhan utama: hidung tersumbat

Sejak 5 bulan SMRS os mengeluh hidung tersumbat yang terus menerus. Keluhan
disertai hidung berbau. Keluhan sering bersin2 dan pilek diakui. Riwayat keluhan
serupa dan menjalani operasi hidung kurang lebih 10 tahun yang lalu. Keluhan keluar
darah dari hidung disangkal. Keluhan benjolan di leher disangkal. Riwayat penyakit lain
disangkal.

Pemeriksaan fisik:
KU: CM, TD:130/80 mmHg, N:72x/menit, Suhu:36˚C
Status lokalis
ADS : MT intak +/+,RC +/+
CN : Sekret purulen +/+, polip +/-,
Concha inferior hipertrofi livid +/+.
NPOP : Tonsil T1/T1, pahryng tenang, PND: + purulen.
MF : Simetris, PNC (-)
Leher : KGB tidak teraba membesar

Laboratorium
 Leukosit: 7900
 Hb:13,7
 Tr: 208.000
 BT:3’30”
 CT:3’30”
 Gula darah sewaktu 205Mg/dl (100-200 Mg/dl)
 SGOT 14 U/L (laki – laki ≤19 U/I) ( wanita ≤15 U/I)
 SGPT 12 U/L (laki – laki ≤22 U/I) ( wanita ≤18 U/I)
 Ureum 30 Mg/dl (15-45 mg/dl)
 Kreatinin 0,8 Mg/dl (laki-laki 0,7-1,36 mg/dl) (wanita 0,6-1,13 mg/dl)
 Kolesterol 179 mg/dl (<200mg/dl)
 Trigliserida 182 mg/dl (laki – laki 60-160mg/dlI) ( wanita ≤40-140 mg/dl)
 Uric acid 3,95 mg/dl (laki – laki 3,0-7,0 mg/dl) ( wanita 2,5-6,0 mg/dl)
 Protein total 4,5 g/dl (6,2 g/dl – 8,0 g/dl)
 Albumin 2,5 g/dl (3,8 – 5,4 g/dl)

EKG (-)
Photo thorax (-)

Diagnosis kerja:
Polip Cavum Nasi dextra grade II+ Rhinosinusitis

Penatalaksanaan:
-Rencana Polipektomi + Irigasi sinus (antroskopi wash out)
-Pasien masuk ruangan sambiloto untuk persiapan operasi
-Konsul anestesi
-Jawaban konsul anastesi setuju untuk dilakukan operasi dengan ASA 2

15 april 2015

09.00: Pasien masuk kamar operasi sudah terpasang infus RL 20tpm,td 138/98 mmHg,
Hb 13,7% gr%, TB 155 cm, BB 50Kg, Suhu afebris, Keadaan pernapasan
dalam batas normal, keadaan gizi dalam batas normal.
Premedikasi : SA 2amp,sedacum 2,5mg.
Jenis anastesi : GA, Tehnik intubasi Oral, ETT no.7
Induksi : Propofol 1amp, tracrium 25mg, ventanil 100mg
Pemeliharaannya : N2o: o2 = 3:3 , isofloran 1,1% , petidin 50mg.
Operator masuk kamar operasi 2, Os sudah terintubasi, dan sudah terpasang
duk operasi.
09.15: Operator melihat saturasi O2:86%, HR: 190x/menit
09:30: OS sianosis, saturasi O2 tidak terbaca, HR tidak terbaca.
 dilakukan tindakan penyelamatan pasien dengan RJP 2 siklus. Jam 09:40 RJP
berhasil Spo2 70%, N 122x/mnt,TD 80/50 mmHg kemudian dilakukan bagging
untuk dibawa ke ICU dengan ETT masih terpasang
09.20 :Operator menjelaskan keadaan kepada suami os bahwa keadaannya kritis dan
harus dibawa ke ICU.
09:40 : Os dibawa ke ICU sambil dilakukan bagging manual.
09:45 : Dibawa sampai keruang ICU terjadi apnoe.
Dilakukan resusitasi 5 siklus tertolong.dengan epinephrin 1amp dan sulfas
atropin 2amp HR 70, saturasi O2: 70% dinyatakan tertolong
09:55 : Spo2 56%, N 60x/mnt, RR tidak terukur. dipasang ventilator RR 10x/mnt, O 2
100%, TV 450cc. kemudian dilakukan pengawasan ketat.
10:00 : Spo2 91%, N 156x/mnt, TD 196/110 mmHg, RR 22x/mnt
10:15 : Spo2 90%, N 141x/mnt,TD 89/49 mmHg, RR 15x/mnt.
10.30 : Konsul saraf dan dilakukan penilaian oleh Neurolog, dinyatakan telah terjadi
kematian batang otak disebabkan karena hipoksia lama.
10:45 : Spo2 99%, N 138x/mnt, TD 116/63 mmHg, RR 16x/mnt
12:00 : Spo2 100%, N 148x/mnt, TD 160/116 mmHg, RR 10x/mnt
13:00 : Spo2 100%, N 148x/mnt, TD 138/98 mmHg, RR 15x/mnt
14:00 : Spo2 100%, N 150x/mnt, TD 128/59 mmHg, RR 20x/mnt
15:00 : Spo2 100%, N 144x/mnt, TD 126/69 mmHg, RR 22x/mnt
16:00 : Spo2 100%, N 145x/mnt, TD 121/67 mmHg, RR 31x/mnt
17:00 : Spo2 100%, N 149x/mnt, TD 105/45 mmHg, RR 22x/mnt
18:00 : Spo2 88%, N 133x/mnt, TD 93/79 mmHg, RR 19x/mnt
18:10 : Spo2 79%, N 160x/mnt, TD 60/22 mmHg, RR 50x/mnt
18:15 : Spo2 0%, N 0x/mnt, TD 0 mmHg, RR 0x/mnt dilakukan RJP 2 siklus
18.30 : HR tidak terbaca
saturasi tidak terbaca
Refleks pupil -/-
Os dinyatakan meninggal di depan suami dan saudara sepupunya.

Penyebab kematian: Hipoksia karena ventrikel fibrilasi ec susp alergi pethidin.

Demikian laporan ini dibuat untuk Perbaikan mutu pelayanan dan peningkatkan patient
safety.

Ketua Komite Medik

dr. Donny Hardono SPS

Kolonel CKM NRP 32092

LAPORAN KRONOLOGIS KEMATIAN PASIEN Ny. Djie sui kian 43th RM 076162

Tempat kejadian : Ruang ICU RST. TK. II Kartika Husada

Tanggal : 15 april 2015
Pukul : 18:30 wib
Identitas pasien :
Nama : Ny. Djie Sui Kian
Umur : 43th
Alamat : jl. Sungai besi RT 050/ 008 sedau - singkawang selatan
RM : 076162
Tanggal masuk RS : 14 april 2015
Tanggal keluar RS : 15 Aprl 2015

Kronologis

14 April 2015

Autoanamnesis
Keluhan utama: hidung tersumbat

Sejak 5 bulan SMRS os mengeluh hidung tersumbat yang terus menerus. Keluhan
disertai hidung berbau. Keluhan sering bersin2 dan pilek diakui. Riwayat keluhan
serupa dan menjalani operasi hidung kurang lebih 10 tahun yang lalu. Keluhan keluar
darah dari hidung disangkal. Keluhan benjolan di leher disangkal. Riwayat penyakit lain
disangkal.

Pemeriksaan fisik:
KU: CM, TD:130/80 mmHg, N:72x/menit, Suhu:36˚C
Status lokalis
ADS : MT intak +/+,RC +/+
CN : Sekret purulen +/+, polip +/-,
Concha inferior hipertrofi livid +/+.
NPOP : Tonsil T1/T1, pahryng tenang, PND: + purulen.
MF : Simetris, PNC (-)
Leher : KGB tidak teraba membesar

Laboratorium
 Leukosit: 7900
 Hb:13,7
 Tr: 208.000
 BT:3’30”
 CT:3’30”
 Gula darah sewaktu 205Mg/dl (100-200 Mg/dl)
 SGOT 14 U/L (laki – laki ≤19 U/I) ( wanita ≤15 U/I)
 SGPT 12 U/L (laki – laki ≤22 U/I) ( wanita ≤18 U/I)
 Ureum 30 Mg/dl (15-45 mg/dl)
 Kreatinin 0,8 Mg/dl (laki-laki 0,7-1,36 mg/dl) (wanita 0,6-1,13 mg/dl)
 Kolesterol 179 mg/dl (<200mg/dl)
 Trigliserida 182 mg/dl (laki – laki 60-160mg/dlI) ( wanita ≤40-140 mg/dl)
 Uric acid 3,95 mg/dl (laki – laki 3,0-7,0 mg/dl) ( wanita 2,5-6,0 mg/dl)
 Protein total 4,5 g/dl (6,2 g/dl – 8,0 g/dl)
 Albumin 2,5 g/dl (3,8 – 5,4 g/dl)

EKG (-)
Photo thorax (-)
Diagnosis kerja:
Polip Cavum Nasi dextra grade II+ Rhinosinusitis

Penatalaksanaan:
-Rencana Polipektomi + Irigasi sinus (antroskopi wash out)
-Pasien masuk ruangan sambiloto untuk persiapan operasi
-Konsul anestesi
-Jawaban konsul anastesi setuju untuk dilakukan operasi dengan ASA 2

15 april 2015

09.00: Pasien masuk kamar operasi sudah terpasang infus RL 20tpm,td 138/98 mmHg,
Hb 13,7% gr%, TB 155 cm, BB 50Kg, Suhu afebris, Keadaan pernapasan
dalam batas normal, keadaan gizi dalam batas normal.
Premedikasi : SA 2amp,sedacum 2,5mg.
Jenis anastesi : GA, Tehnik intubasi Oral, ETT no.7
Induksi : Propofol 1amp, tracrium 25mg, ventanil 100mg
Pemeliharaannya : N2o: o2 = 3:3 , isofloran 1,1% , petidin 50mg.
Operator masuk kamar operasi 2, Os sudah terintubasi, dan sudah terpasang
duk operasi.
09.15: Operator melihat saturasi O2:86%, HR: 190x/menit
09:30: OS sianosis, saturasi O2 tidak terbaca, HR tidak terbaca.
dilakukan tindakan penyelamatan pasien dengan RJP 2 siklus. Jam 09:40 RJP
berhasil Spo2 70%, N 122x/mnt,TD 80/50 mmHg kemudian dilakukan bagging
untuk dibawa ke ICU dengan ETT masih terpasang
09.20 :Operator menjelaskan keadaan kepada suami os bahwa keadaannya kritis dan
harus dibawa ke ICU.
09:40 : Os dibawa ke ICU sambil dilakukan bagging manual.
09:45 : Dibawa sampai keruang ICU terjadi apnoe.
Dilakukan resusitasi 5 siklus .dengan epinephrin 1amp dan sulfas atropin 2amp
dengan hasil HR 70, saturasi O2: 70% Os dinyatakan tertolong.
09:55 : Spo2 56%, N 60x/mnt, RR tidak terukur. dipasang ventilator RR 10x/mnt, O 2
100%, TV 450cc. kemudian dilakukan pengawasan ketat.
10:00 : Spo2 91%, N 156x/mnt, TD 196/110 mmHg, RR 22x/mnt
10:15 : Spo2 90%, N 141x/mnt,TD 89/49 mmHg, RR 15x/mnt.
10.30 : Konsul saraf dan dilakukan penilaian oleh Neurolog, dinyatakan telah terjadi
kematian batang otak disebabkan karena hipoksia lama.
10:45 : Spo2 99%, N 138x/mnt, TD 116/63 mmHg, RR 16x/mnt
12:00 : Spo2 100%, N 148x/mnt, TD 160/116 mmHg, RR 10x/mnt
13:00 : Spo2 100%, N 148x/mnt, TD 138/98 mmHg, RR 15x/mnt
14:00 : Spo2 100%, N 150x/mnt, TD 128/59 mmHg, RR 20x/mnt
15:00 : Spo2 100%, N 144x/mnt, TD 126/69 mmHg, RR 22x/mnt
16:00 : Spo2 100%, N 145x/mnt, TD 121/67 mmHg, RR 31x/mnt
17:00 : Spo2 100%, N 149x/mnt, TD 105/45 mmHg, RR 22x/mnt
18:00 : Spo2 88%, N 133x/mnt, TD 93/79 mmHg, RR 19x/mnt
18:10 : Spo2 79%, N 160x/mnt, TD 60/22 mmHg, RR 50x/mnt
18:15 : Spo2 0%, N 0x/mnt, TD 0 mmHg, RR 0x/mnt dilakukan RJP 2 siklus
18.30 : HR tidak terbaca
saturasi tidak terbaca
Refleks pupil -/-
 Os dinyatakan meninggal di depan suami dan saudara sepupunya.

Penyebab kematian: Hipoksia karena ventrikel fibrilasi ec susp alergi pethidin.

Dokter Anastesi

dr. Wisnu Cahyana Sp. An

RUMAH SAKIT TINGKAT II KARTIKA HUSADA

KOMITE MEDIK .
Kubu Raya, April 2015
Nomor : B/ / IV / 2015
Klasifikasi : Biasa
Lampiran : -
Perihal : Membuat Laporan Kronologi
Pembiusan
Kepada
 Yth. TKS Alfonsius Roni Moktar,
Amd. Kep

di

Tempat

Perintah :

1. Berdasarkan :

a. Program Kerja Komite Medik di Bidang Pelayanan Kesehatan Spesialis

Rumah Sakit Tingkat II Kartika Husada;dan

b. Laporan kematian pasien a.n Ny. Djie Sui Kian 43th RM 076162.

2. Sehubungan dasar tersebut diatas, bersama ini kami sampaikan kepada TKS
Alfonsius Roni Moktar, Amd. Kep untuk membuat laporan kronologis pembiusan pasien

3. Demikian atas perhatian dan kerja samanya kami ucapkan terima kasih.

Ketua Komite Medik

dr. Donny Hardono SPS

Kolonel CKM NRP 32092

RUMAH SAKIT TINGKAT II KARTIKA HUSADA

 KOMITE MEDIK .

Kubu Raya, Maret 2015

Nomor : B/ / III / 2015
Klasifikasi : Biasa
Lampiran : -
Perihal : Penyampaian Penyelesaian SOP
Kepada

Yth. 1. Seluruh Para Dokter

2. Seluruh Instalasi Rawat
Inap dan Rawat Jalan

di

Tempat

4. Berdasarkan Program Kerja Komite Medik di Bidang Pelayanan Rumah

Sakit Tingkat II Kartika Husada.

5. Sehubungan dasar tersebut diatas, karena akan dilaksanakan Visitasi SOP

Rumah Sakit bersama ini kami sampaikan kepada seluruh Para Dokter dan seluruh
Instalasi Rawat Jalan dan Rawat Inap untuk segera menyelesaikan penyusunan SOP
paling lambat pada tanggal 16 Maret 2015.

6. Demikian atas perhatian dan kerja samanya kami ucapkan terima kasih.

Ketua Komite Medik

dr. Donny Hardono SPS

Kolonel CKM NRP 32092

RUMAH SAKIT TINGKAT II KARTIKA HUSADA

KOMITE MEDIK .
 Kubu Raya, 16 april 2015
Nomor : B/ / IV / 2015
Klasifikasi : Biasa
Lampiran : -
Perihal : Presentasi kasus kematian Kepada

Yth. Para Dokter spesialis

di

Tempat

1. Berdasarkan Program Kerja Komite Medik di Bidang Pelayanan Rumah

Sakit Tingkat II Kartika Husada.

2. Sehubungan dasar tersebut diatas, bersama ini kami sampaikan untuk hadir
dalam pertemuan komite medik yang akan dilaksanakan pada :

Hari / Tanggal : kamis, 16 april 2015

Waktu : 21.00 Wib s/d selesai
Tempat : Aula Rumkit Tk II Kartika Husada

3. Demikian atas perhatian dan kerja samanya kami ucapkan terima kasih.

Ketua Komite Medik

dr. Donny Hardono SPS

Kolonel CKM NRP 32092