Anda di halaman 1dari 3

DINAS KESEHATAN KABUPATEN LOMBOK UTARA

UPT BLUD PUSKESMAS NIPAH


Jalan Malaka, Dusun Nipah, Desa Malaka,
Kecamatan Pemenang,Kabupaten Lombok Utara
Telp. 082340892847 e_mail: nipahpuskesmas40@yahoo.com

SURAT PERMOHONAN PEMBUATAN


REKOMENDASI KKS BULAN JANUARI 2021

Mohon untuk dibuatkan rekomendasi KKS atas nama sebagai berikut:

UMUR
NO NAMA NIK ALAMAT
L P
1 Sudiati 40 Thn 5208055206700001 Gili Meno

Identitas pasien terlampir.

Nipah, 30 Januari 2021


Mengetahui
Kepala Puskesmas Nipah

Suparman, SKM
NIP. 19680502 199003 1 016
DINAS KESEHATAN KABUPATEN LOMBOK UTARA
UPT BLUD PUSKESMAS NIPAH
Jalan Malaka, Dusun Nipah, Desa Malaka,
Kecamatan Pemenang,Kabupaten Lombok Utara
Telp. 082340892847 e_mail: nipahpuskesmas40@yahoo.com

SURAT PERMOHONAN PEMBUATAN


REKOMENDASI KKS BULAN FEBRUARI 2021

Mohon untuk dibuatkan rekomendasi KKS atas nama sebagai berikut:

UMUR
NO NAMA NIK ALAMAT
L P
1 Sriati 47 Thn 5208027112730145 Dusun Karang
Kates
2 Nurimah 49 Thn 5208054209710001 Lendang Luar

Identitas pasien terlampir.

Nipah, 28 Februari 2021


Mengetahui
Kepala Puskesmas Nipah

Suparman, SKM
NIP. 19680502 199003 1 016
DINAS KESEHATAN KABUPATEN LOMBOK UTARA
UPT BLUD PUSKESMAS NIPAH
Jalan Malaka, Dusun Nipah, Desa Malaka,
Kecamatan Pemenang,Kabupaten Lombok Utara
Telp. 082340892847 e_mail: nipahpuskesmas40@yahoo.com

SURAT PERMOHONAN PEMBUATAN


REKOMENDASI KKS BULAN MARET 2021

Mohon untuk dibuatkan rekomendasi KKS atas nama sebagai berikut:

UMUR
NO NAMA NIK ALAMAT
L P
1 Sa’rah 40 Thn 5208057112750108 Nipah
2 Makyah 57 Thn 5208057112630048 Teluk Nara
3 Oni Sari 34 Thn 5208014207860001 Dsn. Karang Jero
4 Masrah 60 Thn 520805711250048 Pandanan
5 Muhammad Ramli 39 Thn 5208053112810152 Nipah
6 Hj. Haini 45 Thn 5208057112750132 Nipah
7 Andi Suhardi 24 Thn 5208051809970007 Gili Trawangan

Identitas pasien terlampir.

Nipah, 31 Maret 2021


Mengetahui
Kepala Puskesmas Nipah

Suparman, SKM
NIP. 19680502 199003 1 016

Anda mungkin juga menyukai