PEMERINTAH KABUPATEN KOTABARU

DINAS KESEHATAN
Jl. Jamrud No. 01 Telp. (0518) 21188 Kotabaru 72117

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : Eva Lia Selnia, S.Tr.Gz

NIP : 19950424 201903 2 021

Jabatan : Nutrisionis Ahli Pertama

Berdasarkan Surat Tugas (ST) Nomor 445/706-094/ PKM- Sungai Durian Tanggal 12 Agustus 2019, dengan
ini kami menyatakan dengan sesungguhya bahwa :

1. Biaya transport pegawai dibawah ini yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya, meliputi :

NO URAIAN JUMLAH
1. Transport PP Puskesmas Perawatan Sungai Durian Rp. 50.000,-
Ke desa Manunggul Baru

Jumlah Rp. 50.000,-

2. Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan Perjalana Dinas
dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat kelibahan atas pembayaran, kami bersedia menyetorkan
kelebihan tersebut ke Kas Negara.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui/Menyetujui, Kotabaru,
Pejabat Pembuat Komitmen Yang Melakukan Perjalanan Dinas

RIJALI KHAIRI, SE Eva Lia Selnia, S.Tr.Gz

NIP. 19651003 199203 1 013 NIP. 19950424 201903 2 021
 PEMERINTAH KABUPATEN KOTABARU
DINAS KESEHATAN
Jl. Jamrud No. 01 Telp. (0518) 21188 Kotabaru 72117

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : Putri Maysanti, AMG

NIP/NRPTT : 19920527 201403 2 002

Jabatan : Nutrisionis Pelaksana

Berdasarkan Surat Tugas (ST) Nomor 445/667 -094/ PKM. SUNGAI DURIAN Tanggal 05 Agustus 2019,
dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhya bahwa :

1. Biaya transport pegawai dibawah ini yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya, meliputi :

NO URAIAN JUMLAH
1. Transport PP Puskesmas Perawatan Sungai Durian Rp. 50.000,-
ke Desa Rantau Jaya

Jumlah Rp. 50.000,-

2. Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan Perjalana Dinas
dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat kelibahan atas pembayaran, kami bersedia menyetorkan
kelebihan tersebut ke Kas Negara.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui/Menyetujui, Kotabaru,
Pejabat Pembuat Komitmen Yang Melakukan Perjalanan Dinas

RIJALI KHAIRI, SE Putri Maysanti, AMG

NIP. 19651003 199203 1 013 NIP. 19920527 201403 2 002
 PEMERINTAH KABUPATEN KOTABARU
DINAS KESEHATAN
Jl. Jamrud No. 01 Telp. (0518) 21188 Kotabaru 72117

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : Putri Maysanti, AMG

NIP/NRPTT : 19920527 201403 2 002

Jabatan : Nutrisionis Pelaksana

Berdasarkan Surat Tugas (ST) Nomor 445/638-094/PKM-SUNGAI DURIAN Tanggal 03 Agustus 2019,
dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhya bahwa :

1. Biaya transport pegawai dibawah ini yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya, meliputi :

NO URAIAN JUMLAH
1. Transport PP Puskesmas Perawatan Sungai Durian Rp. 50.000,-
ke desa Manunggul Lama

Jumlah Rp. 50.000,-

2. Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan Perjalana Dinas
dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat kelibahan atas pembayaran, kami bersedia menyetorkan
kelebihan tersebut ke Kas Negara.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui/Menyetujui, Kotabaru,
Pejabat Pembuat Komitmen Yang Melakukan Perjalanan Dinas

RIJALI KHAIRI, SE Putri Maysanti, AMG

NIP. 19651003 199203 1 013 NIP. 19920527 201403 2 002
 PEMERINTAH KABUPATEN KOTABARU
DINAS KESEHATAN
Jl. Jamrud No. 01 Telp. (0518) 21188 Kotabaru 72117

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : Eva Lia Selnia, S.Tr.Gz

NIP/NRPTT : 19950424 201903 2 021

Jabatan : Nutrisionis Ahli Pertama

Berdasarkan Surat Tugas (ST) Nomor 445/697-094/ PKM. SUNGAI DURIAN Tanggal 09 Agustus 2019 ,
dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhya bahwa :

1. Biaya transport pegawai dibawah ini yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya, meliputi :

NO URAIAN JUMLAH
1. Transport PP Puskesmas Perawatan Sungai Durian Rp. 50.000,-
ke desa Rantau Buda

Jumlah Rp. 50.000,-

2. Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan Perjalana Dinas
dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat kelibahan atas pembayaran, kami bersedia menyetorkan
kelebihan tersebut ke Kas Negara.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui/Menyetujui, Kotabaru,
Pejabat Pembuat Komitmen Yang Melakukan Perjalanan Dinas

RIJALI KHAIRI, SE Eva Lia Selnia, S.Tr.Gz

NIP. 19651003 199203 1 013 NIP. 19950424 201903 2 021
 PEMERINTAH KABUPATEN KOTABARU
DINAS KESEHATAN
Jl. Jamrud No. 01 Telp. (0518) 21188 Kotabaru 72117

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : Putri Maysanti, AMG

NIP/NRPTT : 19920527 201403 2 002

Jabatan : Nutrisionis Pelaksana

Berdasarkan Surat Tugas (ST) Nomor 445/683 -094/ PKM. SUNGAI DURIAN Tanggal 07 Agustus 2019,
dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhya bahwa :

1. Biaya transport pegawai dibawah ini yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya, meliputi :

NO URAIAN JUMLAH
1. Transport PP Puskesmas Perawatan Sungai Durian Rp. 50.000,-
ke Desa Terombong Sari

Jumlah Rp. 50.000,-

2. Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan Perjalana Dinas
dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat kelibahan atas pembayaran, kami bersedia menyetorkan
kelebihan tersebut ke Kas Negara.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui/Menyetujui, Kotabaru,
Pejabat Pembuat Komitmen Yang Melakukan Perjalanan Dinas

RIJALI KHAIRI, SE Putri Maysanti, AMG

NIP. 19651003 199203 1 013 NIP. 19920527 201403 2 001
 PEMERINTAH KABUPATEN KOTABARU
DINAS KESEHATAN
Jl. Jamrud No. 01 Telp. (0518) 21188 Kotabaru 72117

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : Ali Ma’mun, Amd.Kl

NIP/NRPTT : 19900817 201403 1 001

Jabatan : Sanitarian

Berdasarkan Surat Tugas (ST) Nomor 445/ 578 -094/ PKM. SUNGAI DURIAN Tanggal 25 Oktober 2017,
dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhya bahwa :

1. Biaya transport pegawai dibawah ini yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya, meliputi :

NO URAIAN JUMLAH
1. Transport PP Puskesmas Perawatan Sungai Durian Rp. 50.000,-
ke Desa Rantau Jaya

Jumlah Rp. 50.000,-

2. Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan Perjalana Dinas
dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat kelibahan atas pembayaran, kami bersedia menyetorkan
kelebihan tersebut ke Kas Negara.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui/Menyetujui, Kotabaru,
Pejabat Pembuat Komitmen Yang Melakukan Perjalanan Dinas

RIJALI KHAIRI, SE Ali Ma’mun, Amd.Kl

NIP. 19651003 199203 1 013 NIP. 19900817 201403 1 001
 PEMERINTAH KABUPATEN KOTABARU
DINAS KESEHATAN
Jl. Jamrud No. 01 Telp. (0518) 21188 Kotabaru 72117

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : Riska Damayanti, Am.Keb

NIP/NRPTT : 19900503 201705 2 002

Jabatan : Bidan Desa

Berdasarkan Surat Tugas (ST) Nomor 445/ 579 -094/ PKM. SUNGAI DURIAN Tanggal 28 Oktober 2017,
dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhya bahwa :

1. Biaya transport pegawai dibawah ini yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya, meliputi :

NO URAIAN JUMLAH
1. Transport PP Puskesmas Perawatan Sungai Durian Rp. 50.000,-
Ke Desa Rantau Jaya

Jumlah Rp. 50.000,-

2. Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan Perjalana Dinas
dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat kelibahan atas pembayaran, kami bersedia menyetorkan
kelebihan tersebut ke Kas Negara.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui/Menyetujui, Kotabaru,
Pejabat Pembuat Komitmen Yang Melakukan Perjalanan Dinas

RIJALI KHAIRI, SE Riska Damayanti, Am.Keb

NIP. 19651003 199203 1 013 NIP. 19900503 201705 2 002
 PEMERINTAH KABUPATEN KOTABARU
DINAS KESEHATAN
Jl. Jamrud No. 01 Telp. (0518) 21188 Kotabaru 72117

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : Noor Rizkia Sari, Amd.KG

NIP/NRPTT : 19911008 201403 2 003

Jabatan : Perawat Gigi

Berdasarkan Surat Tugas (ST) Nomor 445/ 579 -094/ PKM. SUNGAI DURIAN Tanggal 28 Oktober 2017,
dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhya bahwa :

1. Biaya transport pegawai dibawah ini yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya, meliputi :

NO URAIAN JUMLAH
1. Transport PP Puskesmas Perawatan Sungai Durian Rp. 50.000,-
ke Desa Rantau Jaya

Jumlah Rp. 50.000,-

2. Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan Pe9jalana Dinas
dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat kelibahan atas pembayaran, kami bersedia menyetorkan
kelebihan tersebut ke Kas Negara.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui/Menyetujui, Kotabaru,
Pejabat Pembuat Komitmen Yang Melakukan Perjalanan Dinas

RIJALI KHAIRI, SE Noor Rizkia Sari, Amd.KG

NIP. 19651003 199203 1 013 NIP. 19911008 201403 2 003
 PEMERINTAH KABUPATEN KOTABARU
DINAS KESEHATAN
Jl. Jamrud No. 01 Telp. (0518) 21188 Kotabaru 72117

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : Laili Masruroh, Amd.Keb

NIP/NRPTT : 11.7.2015.1.04

Jabatan : Bidan Desa

Berdasarkan Surat Tugas (ST) Nomor 445/ -094/ PKM. SUNGAI DURIAN Tanggal 07 Nopember 2017,
dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhya bahwa :

1. Biaya transport pegawai dibawah ini yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya, meliputi :

NO URAIAN JUMLAH
1. Transport PP Puskesmas Perawatan Sungai Durian Rp. 125.000,-
ke SDN3 Rantau Buda

Jumlah Rp. 125.000,-

2. Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan Perjalana Dinas
dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat kelibahan atas pembayaran, kami bersedia menyetorkan
kelebihan tersebut ke Kas Negara.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui/Menyetujui, Kotabaru,
Pejabat Pembuat Komitmen Yang Melakukan Perjalanan Dinas

RIJALI KHAIRI, SE Laili Masruroh, Amd.Keb

NIP. 19651003 199203 1 013 NIP/NR.PTT. 11.7.2015.1.04
 PEMERINTAH KABUPATEN KOTABARU
DINAS KESEHATAN
Jl. Jamrud No. 01 Telp. (0518) 21188 Kotabaru 72117

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : Kesy Veronika, Amd.Keb

NIP/NRPTT :-

Jabatan : Bidan

Berdasarkan Surat Tugas (ST) Nomor 445/ 578 -094/ PKM. SUNGAI DURIAN Tanggal 25 Oktober 2017,
dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhya bahwa :

1. Biaya transport pegawai dibawah ini yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya, meliputi :

NO URAIAN JUMLAH
1. Transport PP Puskesmas Perawatan Sungai Durian Rp. 50.000,-
ke Desa Rantau Jaya

Jumlah Rp. 50.000,-

2. Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan Perjalana Dinas
dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat kelibahan atas pembayaran, kami bersedia menyetorkan
kelebihan tersebut ke Kas Negara.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui/Menyetujui, Kotabaru,
Pejabat Pembuat Komitmen Yang Melakukan Perjalanan Dinas

RIJALI KHAIRI, SE Kesy Veronika, Amd.Keb

NIP. 19651003 199203 1 013 -
 PEMERINTAH KABUPATEN KOTABARU
DINAS KESEHATAN
Jl. Jamrud No. 01 Telp. (0518) 21188 Kotabaru 72117

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : dr. Dwi Astuti Handayani

NIP/NRPTT : 19820205 201001 2 010

Jabatan : Kepala Puskesmas

Berdasarkan Surat Tugas (ST) Nomor 445/ -094/ PKM. SUNGAI DURIAN Tanggal 13 November 2017,
dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhya bahwa :

1. Biaya transport pegawai dibawah ini yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya, meliputi :

NO URAIAN JUMLAH
1. Transport PP Puskesmas Perawatan Sungai Durian Rp. 125.000,-
ke SD Manunggul Lama

Jumlah Rp. 125.000,-

2. Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan Perjalana Dinas
dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat kelibahan atas pembayaran, kami bersedia menyetorkan
kelebihan tersebut ke Kas Negara.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui/Menyetujui, Kotabaru,
Pejabat Pembuat Komitmen Yang Melakukan Perjalanan Dinas

RIJALI KHAIRI, SE dr. Dwi Astuti Handayani

NIP. 19651003 199203 1 013 NIP. 19820205 201001 2 010