No.

Dokumen : MM/ADMEN/ /2018

No. Revisi : 00
Tgl.Terbit :

MANUAL MUTU
PUSKESMAS JATIROKEH

BAB I
PENDAHULUAN

Jalan Raya Jatirokeh–Songgom No 135 Jatirokeh, Kec.Songgom, Brebes 52266

Telepon 08112701108/085870248626
Email : puskesmas.jatirokeh@yahoo.co.id

1
 PEMERINTAH KABUPATEN BREBES
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS JATIROKEH
Jl. Raya Jatirokeh – Songgom No 135 Jatirokeh, Kec. Songgom Brebes 52266
Telepon 08112701108 / 085870248626
Email : puskesmas.jatirokeh@yahoo.co.id

KATA PENGANTAR

Puji syukur kami panjatkan kepada Tuhan Yang Maha Esa, atas tersusunnya Manual
Mutu Puskesmas Jatirokeh. Manual Mutu ini disusun sebagai acuan bagi Tim mutu, tim
akreditasi, penanggung jawab upaya, penanggung jawab program/pelayanan dan seluruh
karyawan Puskesmas Jaturokeh dalam melaksanakan kegiatan mutu.
Manual Mutu Puskesmas Jatirokeh ini berlaku untuk tahun 2018 sejak tanggal
dikeluarkannya surat pengantar ini.
Ucapan terima kasih kami sampaikan kepada tim mutu Puskesmas Jatirokeh, tim
akreditasi, penanggung jawab upaya dan para pelaksana kegiatan yang telah
mempersiapkan manual mutu ini dengan baik. Sumbangsih kritik dan saran yang
membangun dari semua pegawai Puskesmas Jatirokeh dan pihak terkait senantiasa kami
harapkan demi perbaikan manual mutu ini di masa mendatang.
Semoga manual mutu ini dapat dilaksanakan dengan sebaik–baiknya demi
peningkatan kualitas pelayanan Puskesmas Jatirokeh terutama penyusunan dokumen
akreditasi agar visi, misi, tujuan dan tata nilai Puskesmas dapat terwujud.

Jatirokeh, Januari 2018

Kepala Puskesmas Jatirokeh,

AMMAH MUSTOFIYAH, S.Ikom,M.Kes

NIP. 19700606 198912 2 001

2
 DAFTAR ISI

Halaman Judul ..................................................................................................................... i

Kata Pengantar ................................................................................................................... ii
Daftar Isi ............................................................................................................................. iii
BAB I

3
 MANUAL MUTU PUSKESMAS JATIROKEH

BAB I
PENDAHULUAN

A. LATAR BELAKANG
Kabupaten Brebes telah melaksanakan desentralisasi di bidang kesehatan dengan
melakukan kegiatan-kegiatan yang dapat menunjukkan esensi/ makna desentralisasi itu
sendiri. Pertama, adanya kebijakan yang lebih jelas untuk meningkatkan derajat
kesehatan masyarakat. Kedua, meningkatkan kepercayaan masyarakat terhadap mutu
pelayanan kesehatan. Ketiga, adanya kepastian hukum dalam pemberian pelayanan
kesehatan melalui proses regulasi yang dijalankan.
Sejalan dengan roda pembangunan yang menganut azas desentralisasi, kini
Puskesmas sebagai unit pelaksana teknis Dinas Kesehatan Kabupaten Brebes, turut
berbenah diri guna menyongsong pembangunan yang berkelanjutan khususnya di
bidang kesehatan. Blue Print yang dirancang dinas kesehatan memberi arah bagi
Puskesmas untuk melangkah dalam meningkatkan derajat kesehatan masyarakat.
Diantara kelima fokus pembangunan yang menjadi blue print dinas kesehatan adalah :
1. Perubahan paradigma kesehatan,
2. Penataan organisasi,
3. Pengembangan sumber daya kesehatan,
4. Pembiayaan kesehatan,
5. Sarana dan prasarana kesehatan.
Puskesmas, selain berfungsi sebagai pemberi pelayanan kesehatan terdepan, juga
melakukan pembinaan terhadap masyarakat termasuk para stakeholders yang ada di
wilayah kerjanya. Dalam kesehariannya, pelayanan kesehatan yang diberikan Puskesmas
Jatirokeh sesuai dengan apa yang telah digariskan Dinas Kesehatan dan BLUD UPT
Puskesmas Banjarharjo walaupun secara operasional direncanakan Puskesmas. Kegiatan-
kegiatan yang direncanakan secara bottom up seperti yang dilakukan saat ini, memudahkan
Puskesmas Jatirokeh untuk mengidentifikasi dan memecahkan masalah di wilayah
kerjanya tentunya dengan bimbingan Dinas Kesehatan dan BLUD UPT Puskesmas
Banjarharjo. Dalam upaya memberikan pelayanan kesehatan yang berkualitas kepada
masyarakat perlu disusun perencanaan yang baik, pelaksanaan pelayanan sesuai dengan
peraturan perundang4-undangan yang berlaku dan dilakukan monitoring dan evaluasi untuk
perbaikan pelayanan menuju pelayanan kesehatan Puskesmas Jatirokeh yang bermutu.

1. PROFIL PUSKESMAS JATIROKEH

4
a. Gambaran Umum Puskesmas Jatirokeh
Puskesmas Jatirokeh terletak di kecamatan Songgom kabupaten Brebes. Kecamatan
Songgom, merupakan daerah agraris dengan topografi sebagai berikut:
1) Kecamatan Songgom berbatasan dengan batas wilayah sebagai berikut :
• Sebelah timur berbatasan dengan wilayah kecamatan Pagerbarang kabupaten
Tegal
• Sebelah utara berbatasan dengan kecamatan Jatibarang
• Sebelah barat berbatasan dengan kecamatan Larangan
• Sebelah selatan berbatasan kecamatan Larangan dan kecamatan Margasari
kabupaten Tegal
2) Luas wilayah kecamatan Songgom 102 km2 persegi terdiri dari 10 desa.
Puskesmas Jatirokeh beralamat di Jalan Raya Jatirokeh-Songgom nomor 135
Desa Jatirokeh kecamatan Songgom kab.Brebes Kode Pos 52266.
3) Jumlah penduduk kecamatan Songgom adalah:
Jumlah penduduk
No Desa
Laki-laki Perempuan Jumlah
1 Songgom

2 Songgom Lor

3 Jatimakmur

4 Gegerkunci

5 Jatirokeh

6 Cenang

7 Wanatawang

8 Karangsembung

9 Wanacala

10 Dukuhmaja

Kecamatan

4) Visi :
Menjadi Puskesmas dengan pelayanan yang berkualitas menuju kecamatan
Songgom sehat dan mandiri
5) Misi:
1. Memelihara dan meningkatkan mutu, pemerataan dan keterjangkauan
pelayanan kesehatan;
2. Mendorong kemandirian hidup sehat bagi keluarga dan masyarakat;
3. Memelihara dan meningkatkan kesehatan perorangan, keluarga dan
masyarakat beserta lingkungannya;
4. Menggerakkan pembangunan berwawasan kesehatan.
6) Tujuan

5
 Tujuan Puskesmas Jatirokeh adalah mewujudkan masyarakat yang :
a. Memiliki perilaku sehat yang meliputi kesadaran, kemauan dan
kemampuan hidup sehat;
b. Mampu menjangkau pelayanan kesehatan yang bermutu;
c. Hidup dalam lingkungan yang sehat;
d. Memiliki derajat kesehatan yang optimal, baik individu, keluarga,
kelompok dan masyarakat.
7) Tata Nilai
Tata nilai Puskesmas Jatirokeh adalah SAYANGSEMUA :
Senyum, sapa, santun;
Aman;
Yakin;
Akuntabel;
Nyaman;
Good Governance;
Sehat;
Empati;
Manusiawi;
Untuk semua kalangan;
Akurat.
8) MOTTO
Melayani setulus hati, dengan penuh kasih sayang untuk semuanya

6
9) Struktur organisasi Puskesmas Jatirokeh

7
2. Kebijakan Mutu :
a. Kami jajaran pengelola dan seluruh karyawan Puskesmas Jatirokeh berkomitmen
untuk memberikan pelayanan kesehatan kepada masyarakat dengan
memperhatikan kebutuhan dan harapan pelanggan. Kami berkomitmen untuk
memperbaiki proses pelayanan berdasarkan fakta.
b. Kebijakan teknis dalam perbaikan mutu dan keselamatan pasien mengacu pada
Surat Keputusan Kepala Puskesmas Jatirokeh Nomor: /SK/I/2018 tanggal 5
Januari 2018 tentang Kebijakan Mutu Puskesmas Jatirokeh. Adapun prioritas mutu
dan kinerja tahun 2018 adalah pendaftaran, gawat darurat dan rawat inap (UKP),
gizi masyarakat untuk UKM dan ketepatan waktu pelaporan kinerja dan keuangan
untuk ADMEN. Kebijakan keselamatan pasien diprioritaskan pada 6 sasaran
keselamatan pasien: (1) ketepatan identifikasi pasien, (2) peningkatan komunikasi
yang efektif, (3) peningkatan keamanan obat yang perlu diwaspadai, (4) kepastian
tepat lokasi, tepat prosedur dan tepat operasi, (5) pengurangan risiko infeksi terkait
pelayanan kesehatan, (6) pengurangan risiko pasien jatuh.

3. Proses Pelayanan (Proses Bisnis)

a. Penyelenggaraan Upaya Kesehatan Masyarakat.
Upaya kesehatan masyarakat sebagaimana disebutkan dalam Permenkes 75 tahun
2014 tentang Puskesmas meliputi Upaya Kesehatan Masyarakat Esensial dan
Upaya Kesehatan Masyarakat Pengembangan.
Upaya Kesehatan Masyarakat Esensial dan Perkesmas adalah:
i. Pelayanan Promosi Kesehatan,
ii. Pelayanan Kesehatan Lingkungan,
iii. Pelayanan Kesehatan Ibu, anak dan Keluarga Berencana,
iv. Pelayanan Gizi,
v. Pelayanan Pencegahan dan Pengendalian Penyakit, dan
vi. Keperawatan Kesehatan Masyarakat (Perkesmas).
Upaya Kesehatan Masyarakat Pengembangan:
i. Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM) Pengembangan adalah Usaha
Kesehatan Sekolah yang di dalam ada kegiatan Kesehatan Olah Raga.

- Petugas melaksanakan
kegiatan di daerah:
 Posyandu

 Penyuluhan masyarakat Petugas pulang

Petuagas ke puskesmas
berangkat ke  Kelas ibu hamil
daerah
 Kelas balita

 Penyelidikan
Epidemiologik

8
a. Pelayanan Kesehatan Perseorangan

9
B. RUANG LINGKUP
Lingkup pedoman/manual mutu ini disusun berdasarkan persyaratan Standar
Akreditasi Puskesmas yang meliputi: persyaratan umum sistem manajemen mutu, tanggung
jawab manajemen, manajemen sumber daya, proses pelayanan yang terdiri dari
penyelenggaraan Upaya Kesehatan Masyarakat yang meliputi: Upaya Kesehatan
Masyarakat Esensial dan Upaya Kesehatan Masyarakat Pengembangan serta
penyelenggaraan Upaya Kesehatan Perseorangan yang meliputi: pendaftaran/rekam medik,
pelayanan pemeriksaan umum, pelayanan pemeriksaan kesehatan gigi dan mulut,
pelayanan gawat darurat, pelayanan rawat inap, PONED, pelayanan kefarmasian,
pelayanan laboratorium, pelayanan gizi UKP dan pelayanan KIA/KB UKP.
Dalam penyelenggaraan UKM dan UKP memperhatikan keselamatan
sasaran/pasien dengan menerapkan manajemen risiko.

C. TUJUAN
Pedoman mutu ini disusun sebagai acuan bagi Puskesmas Jatirokeh dalam membangun
sistem manajemen mutu baik untuk penyelenggaraan UKM, penyelenggaraan UKP dan
Administrasi dan Manajemen (ADMEN).

D. LANDASAN HUKUM DAN ACUAN

Landasan hukum yang digunakan dalam menyusun pedoman mutu ini adalah :
1. Undang-Undang Nomor 25 Tahun 2009 tentang Pelayanan Publik (Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 112);

2. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan (Lembaran Negara

Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 144, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 5063);

3. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2014 tentang Tenaga Kesehatan (Lembaran

Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 298);

4. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 269 Tahun 2008 tentang Rekam Medik;

5. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 37 Tahun 2012 tentang Penyelenggaraan

Laboratorium Puskesmas;

6. Peraturan Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara dan Reformasi Birokrasi

Nomor 35 Tahun 2012 tentang Pedoman Penyusunan Standar Operasional
Prosedur Administrasi Pemerintahan;

10
 7. Peraturan Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara dan Reformasi Birokrasi
Nomor 80 Tahun 2012 tentang Pedoman Tata Naskah Dinas Instansi Pemerintah;

8. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 75 Tahun 2014 tentang Pusat Kesehatan

Masyarakat;

9. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 13 Tahun 2015 tentang Pelayanan

Kesehatan Lingkungan di Puskesmas;

10. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 46 tahun 2015 tentang Akreditasi

Puskesmas, Klinik Pratama, Tempat Praktik Mandiri Dokter dan Dokter Gigi;

11. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 43 Tahun 2106 tentang Standar

Pelayanan Minimial Bidang Kesehatan;

12. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 44 tahun 2016 tentang Pedoman

Manajemen Puskesmas;

13. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 74 Tahun 2016 tentang Standar

Pelayanan Kefarmasian di Puskesmas;

14. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 11 Tahun 2017 tentang Keselamatan

Pasien;

15. Peraturan Bupati Brebes Nomor 053 Tahun 2017 tentang Pedoman Tata Naskah
di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Brebes;

16. Keputusan Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Brebes Nomor 800/172 Tahun
2017 tentang Pedoman Penyusunan Dokumen Akreditasi, Pengendalian
Dokumen dan Pengendalian Rekaman di Puskesmas.

Acuan yang digunakan dalam menyusun pedoman mutu ini adalah:

1. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 46 tahun 2015 tentang Akreditasi
Puskesmas, Klinik Pratama, Tempat Praktik Mandiri Dokter dan Dokter Gigi;
2. Pedoman Penyusunan Dokumen Akreditasi Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama,
Kemenkes RI Tahun 2017.

E. ISTILAH DAN DEFINISI

a. Dokumen
Dokumen adalah acuan yang digunakan untuk melakukan pekerjaan meliputi
Kebijakan Mutu, Sasaran Mutu, Pedoman Mutu, Prosedur Mutu, Prosedur Tetap

11
 (Protap), Rencana Mutu Pelayanan, dan dokumen pendukung lainnya Secara umum
dokumen juga merupakan sebuah tulisan yang memuat informasi. Biasanya,
dokumen ditulis di kertas dan informasinya ditulis memakai tinta baik memakai
tangan atau memakai media elektronik (seperti printer).
b. Efektifitas
Efektivitas adalah pencapaian tujuan secara tepat atau memilih tujuan-tujuan yang
tepat dari serangkaian alternatif atau pilihan cara dan menentukan pilihan dari
beberapa pilihan lainnya. Efektifitas bisa juga diartikan sebagai pengukuran
keberhasilan dalam pencapaian tujuan-tujuan yang telah ditentukan.
c. Efisiensi
Efisiensi merupakan suatu ukuran keberhasilan yang dinilai dari segi besarnya
sumber/biaya untuk mencapai hasil dari kegiatan yang dijalankan. Pengertian
efisiensi menurut Mulyamah (1987;3) yaitu: “Efisiensi merupakan suatu ukuran
dalam membandingkan rencana penggunaan masukan dengan penggunaan yang
direalisasikan atau perkataam lain penggunaan yang sebenarnya”
Sedangkan pengertian efisiensi menurut SP.Hasibuan (1984;233-4) yang mengutip
pernyataan H. Emerson adalah: “Efisiensi adalah perbandingan yang terbaik antara
input (masukan) dan output (hasil antara keuntungan dengan sumber-sumber yang
dipergunakan), seperti halnya juga hasil optimal yang dicapai dengan penggunaan
sumber yang terbatas. Dengan kata lain hubungan antara apa yang telah
diselesaikan.”

d. Koreksi
Pembetulan, perbaikan, pemeriksaan
e. Kebijakan Mutu
Kebijakan Mutu adalah kebijakan resmi dan tertulis dari manajemen Puskesmas
tentang komitmen Puskesmas dalam memperhatikan dan mempertimbangkan aspek-
aspek mutu dalam aktifitas keseharian organisasi.
f. Kepuasan Pelanggan
Pengertian secara umum mengenai kepuasan atau ketidakpuasan pelanggan
merupakan hasil dari adanya perbedaan-perbedaan antara harapan pelanggan
dengan kinerja yang dirasakan oleh pelanggan tersebut. Dari beragam definisi
kepuasan pelanggan yang telah diteliti dan didefinisikan oleh para ahli pemasaran,
dapat disimpulkan bahwa kepuasan pelanggan merupakan suatu tanggapan
perilaku pelanggan berupa evaluasi purna pelayanan terhadap suatu pelayanan
yang dirasakannya (kinerja produk) dibandingkan dengan harapan pelanggan.
g. Pelanggan

12
 Pelanggan atau langganan merujuk pada individu, keluarga, masyarakat atau lintas
sektor menggunakan pelayanan Puskesmas.
h. Pasien
Pasien atau pesakit adalah seseorang yang menerima perawatan medis
i. Perencanaan Mutu
Perencanaan mutu adalah aktivitas pengembangan produk dan proses yang
dibutuhkan untuk memenuhi kebutuhan pelanggan. Pengendalian mutu
merupakan proses yang terdiri atas langkah-langkah sebagai berikut:
- Mengevaluasi kinerja
- Membandingkan kinerja mutu dengan tujuan mutu
- Bertindak berdasarkan perbedaan.
j. Prasarana
Prasarana adalah segala sesuatu yang merupakan penunjang utama terselenggaranya
pelayanan.
k. Proses
Proses adalah urutan pelaksanaan atau kejadian yang terjadi secara alami atau
didesain, mungkin menggunakan waktu, ruang, keahlian atau sumber daya lainnya,
yang menghasilkan suatu hasil. Definisi lain dari proses adalah serangkaian kegiatan
yang saling terkait atau berinteraksi, yang mengubah input menjadi output Kegiatan
ini memerlukan alokasi sumber daya seperti orang dan materi
l. Rekaman
Rekaman adalah hasil dokumentasi dari kegiatan atau proses yang disimpan.
m. Sasaran Mutu
Sasaran Mutu adalah target dari masing masing bagian/unit pelayanan/program
yang ingin dicapai dalam jangka waktu tertentu, dengan syarat:
 Scopenya jelas untuk program mana. Misal pendaftaran, Gizi, dan lain-lain.
 Measurable yang artinya sasaran mutu tersebut harus bisa diukur (baik
dalam bentuk jumlah ataupun presentase)
 Achievable : semestinya menentuan target/sasaran mutu itu harus dapat
dicapai, bila target terlalu tinggi, program/pelayanan cenderung malas
untuk mengejarnya.
 Realible : sasaran mutu haruslah sesuatu yang nyata/sesuatu yang tidak
nyata akan sulit untuk dijadikan target.
 Time Frame nya juga harus jelas, jadi kapan seharunya sasaran itu dicapai
sudah jelas di awal pembuatan sasaran mutu tersebut.
n. Sarana
Sarana adalah segala sesuatu yang dapat di pakai sebagai alat dan bahan untuk
mencapai maksud dan tujuan dari suatu proses produksi
o. Tindakan Korektif
Tindakan perbaikan (corrective action) adalah tindakan untuk menghilangkan
penyebab ketidaksesuaian agar tidak terulang lagi. Ketidaksesuaian (non-

13
 conformance) adalah tidak terpenuhinya suatu persyaratan. Persyaratan
(requirement) adalah harapan atau kebutuhan yang dapat berupa ketetapan,
kebiasaan, atau kewajiban, baik yang dinyatakan ataupun tidak dinyatakan.
p. Tindakan Preventif
Tindakan pencegahan (preventive action) adalah tindakan untuk menghilangkan
penyebab potensi ketidaksesuaian agar tidak terjadi. Tindakan preventif adalah
tindakan yang dilakukan sebelum sesuatu terjadi (mencegah sebelum terjadi).
BAB II
SISTEM MANAJEMEN MUTU DAN SISTEM PENYELENGGARAAN
PELAYANAN

A. PERSYARATAN UMUM
1. Sistem Manajemen Mutu Puskesmas Jatirokeh dibuat berdasarkan Persyaratan
Standar Akreditasi Puskesmas.Seluruh fungsi ataupun kegiatan termasuk
kegiatan yang dikontrakkan pada pihak luar dikendalikan sesuai sistem
manajemen mutu ini.
2. Sumber daya maupun informasi yang diperlukan untuk menjalankan sistem
manajemen mutu dipastikan dipenuhi, termasuk sumber daya untuk mendukung
pencapaian sasaran-sasaran mutu yang ingin dicapai.
3. Manajemen memantau, mengukur, menganalisa setiap proses atau kegiatan dan
melakukan tindakan perbaikan.
4. Kegiatan sistem manajemen mutu menerapkan prinsip manajemen: Plan–Do–
Check–Action (PDCA) dan pengendalian proses dilakukan sejak awal.
1. Persyaratan Dokumen
Sistem manajemen mutu Puskesmas Jatirokeh didokumentasikan dalam bentuk
dan terdiri dari:
a. Pedoman Manajemen Mutu
b. Prosedur kerja
c. Sasaran mutu
d. Formulir
e. Rekaman/Arsip Mutu

B. PENGENDALIAN DOKUMEN
Secara umum dokumen-dokumen dalam sistem manajemen mutu yang disusun
meliputi:
Dokumen level 1 :Kebijakan,
Dokumen level 2: pedoman/manual,
Dokumen level 3: standar prosedur operasional, dan

14
 Dokumen level 4: rekaman-rekaman sebagai catatan sebagai akibat
pelaksanaan kebijakan, pedoman, dan prosedur.
Pengendalian dokumen dilakukan oleh sekretaris tim akreditasi bersama dengan
sekretaris tim mutu yang menyimpan master dokumen dan mengarsipkan sedemikian
sehingga tertata dan mudah untuk ditelusuri. Sekretaris tim akreditasi dan sekretaris
tim mutu mengelola, mendistribusikan dan memelihara dokumen sesuai dengan
peruntukannya dan mendokumentasikannya dalam master list document
Penomoran dokumen dilakukan sesuai dengan peraturan yang berlaku dan
diberikan didokumentasikan oleh sekretaris tim mutu. Setiap dokumen yang akan
diterbitkan harus terlebih dahulu disahkan oleh Kepala Puskesmas, dicatat dalam buku
kendali atau form pengendalian dokumen dan didistribusikan kepada pihak yang
membutuhkan. Dokumen dibuat dalam rangkap tiga (minimal), masing-masing untuk
pokja UKM, Admen dan UKP serta untuk yang bersangkutan, master dokuemn
disimpan dan diberikan klasifikasi sesuai jenis dalam lemari arsip.
1. Dokumen yang dikendalikan adalah dokumen internal Kebijakan, Pedoman
Mutu, Prosedur Mutu, dokumen eksternal (Peraturan Pemerintah, Peraturan
Daerah, dll).
2. Puskesmas memiliki Master List Document baik untuk dokumen internal
maupun dokumen eksternal serta Daftar Pemegang Dokumen untuk
mengendalikan pendistribusian dokumen.
3. Dokumen diperiksa dan disetujui sebelum diterbitkan.
4. Dokumen yang berlaku di Puskesmas Jatirokeh ditandai dengan logo Pemda
Brebes, jenis dokumen, nama dokumen, nomor dokumen, nomor revisi, tanggal
dibuat, halaman, dan penjelasan keabsahan dokumen.
5. Dokumen eksternal dikendalikan dengan pemberian nomor dokumen eksternal
6. Pengkodean dokumen kelompok:
a. Kebijakan: Surat Keputusan disingkat SK, Peraturan disingkat Per
b. Manual Mutu disingkat MM
c. Pedoman disingkat: PD
d. Standar Operasional Prosedur disingkat: SOP,
e. Kerangka Acuan Kegiatan disingkat: KAK,
f. Dokumen Ekternal disingkat: DE,
g. . Daftar tilik disingkat: DT,
7. Dokumen Induk
Dokumen asli dan telah disahkan oleh Kepala Puskesmas Jatirokeh.
8. Dokumen Terkendali
Dokumen yang didistribusikan kepada sekretariat/setiap penanggungjawab/setiap
unit/pelaksana, terdaftar dalam Daftar Distribusi Dokumen Terkendali dan
menjadi acuan dalam melaksanakan pekerjaan dan dapat ditarik bila ada
perubahan (revisi). Dokumen ini harus ada tanda/stempel “TERKENDALI”.

15
9. Dokumen Tidak terkendali
Dokumen yang didistribusikan untuk kebutuhan eksternal atau atas permintaan
pihak luar Puskesmas Jatirokeh digunakan untuk keperluan insidentil, tidak dapat
digunakan sebagai acuan dalam melaksanakan pekerjaan dan memiliki tanda
/stempel “TIDAK TERKENDALI”. Yang berhak mengeluarkan dokumen ini
adalah Penanggungjawab Manajemen Mutu dan tercatat pada Daftar Distribusi
Dokumen Tidak Terkendali.
10. Dokumen Kadaluwarsa
Dokumen yang dinyatakan sudah tidak berlaku oleh karena telah mengalami
perubahan/revisi sehingga tidak dapat lagi menjadi acuan dalam melaksanakan
pekerjaan. Dokumen ini harus ada tanda/stempel “KADALUWARSA”.
Dokumen induk diidentifikasi dan disimpan sampai waktunya dimusnahkan
sedangkan dokumen sisanya dimusnahkan.
11. Dokumen eksternal dikendalikan oleh sekretaris tim mutu, setiap dokumen
dicatat ke dalam daftar dokumen eksternal dan disimpan di unit masing-masing,
serta jika terjadi updating dokumen, maka akan dilakukan oleh bagian/unit kerja
masing-masing dan dicatat oleh sekretaris tim mutu.
12. Penarikan dokumen lama apabila dokumen ini adalah dokumen pengganti serta
mengisi histori rekaman perubahan pada dokumen yang lama.
13. Pengarsipan dokumen induk yang sudah tidak berlaku dengan membubuhkan
stempel “KADALUWARSA” dan kemudian menyimpan dokumen tersebut
selama 2 tahun.
14. Pemusnahan semua dokumen sesuai dengan waktu yang telah ditetapkan.
15. Tabel Persetujuan dokumen
Level
No Dibuat Diperiksa Disahkan
Dokumen
1 Kebijakan Bersama tingkat Ketua Kepala
Puskesmas TimAkred/Mutu Puskesmas
2 Pedoman Mutu Tim Mutu Ketua Tim Mutu Kepala
Puskesmas
3 Pedoman PJ UKM, UKP, Ketua Kepala
Pelayanan/Pro Admen bersama TimAkred/Mutu Puskesmas
gram pelaksana
4 Prosedur/SOP Pelaksana PJ Kepala
kegiatan Admen,UKM,UKPK Puskesmas
etua Tim
Akreditasi/Tim Mutu
5 Kerangka Pelaksana PJ Kepala
Acuan kegiatan Admen,UKM,UKPK Puskesmas
Kegiatan etua Tim
Akreditasi/Tim Mutu

16
16. Tata cara penyusunan dan perubahan Dokumen
Penyusunan dokumen dikoordinir oleh tim akreditasi Puskesmas Jatirokeh dengan
mekanisme berikut:
a. Dokumen yang telah disusun oleh pelaksana diserahkan kepada Kepala Tata
Usaha/penanggung jawab Admen, penanggung jawab UKM, UKP dan Jaringan
& Jejaring Fasyankes sesuai hirarki dalam struktur organisasi Puskesmas
Jatirokeh,
b. Kepala Tata Usaha, penanggung jawab UKM, UKP dan Jaringan & Jejaring
Fasyankes mengkoreksi dan mengkoordinir proses pembuatan dokumen serta
melakukan cek ulang terhadap dokumen yang akan ditandatangani,
mengkoordinir proses pembuatan dokumen sehingga tidak terjadi duplikasi
dokumen,
c. Kepala Tata Usaha, penanggung jawab UKM, UKP dan Jaringan & Jejaring
Fasyankes menyerahkan dokumen kepada tim Akreditasi untuk diteruskan
kepada Kepala Puskesmas,
d. Pengesahkan dokumen oleh Kepala Puskesmas.
e. Sosialisasi dokumen kepada seluruh petugas.
f. Pencatatan, Distribusi dan Penarikan Dokumen
g. Semua dokumen harus diberi nomor. Penomoran dokumen dengan ketentuan
sebagai:
1) Penomoran dokumen perkantoran mengacu pada ketentuan Pemerintah
Kabupaten Brebes,

2) Dokumen akreditasi dibagi menjadi beberapa kelompok yaitu kelompok

dokumen kebijakan(SK), dokumen pedoman/panduan (PD), dokumen
kerangka (KA, KAP, KAK) dokumen prosedur (SOP), daftar tilik (DT),
dan dokumen eksternal (DE) yaitu buku-buku pedoman, literatur,

3) Penomoran dokumen menurut masing-masing kelompok dokumen .

Penomoran dokumen di Puskesmas Jatirokeh adalah sebagai berikut :

 Penomoran kebijakan (SK:Keputusan, Per:Peraturan) dengan
ketentuan : No.dokumen/SK/Bulan/Tahun

Contoh : 001/SK/I/2018 ( 001: nomor SK/ SK: Surat Keputusan/ I:

bulan Januari/ 2018 : Tahun 2018)
Contoh : 002/Per/I/2018 (002: nomor Peraturan/ Per:Peraturan/ I:
bulan Januari/ 2018: Tahun 2018)
 Penomoran Dokumen Pedoman dengan ketentuan : Kode pedoman
atau panduan/kode Upaya/No.dokumen/Tahun

17
 Contoh : PD/ADMEN/012/2018. (PD: jenis dokumen
Pedoman,Panduan/, ADMEN: Pokja Admen/ 012: nomor Pedoman/
2018: Tahun 2018)
 Penomoran Dokumen Kerangka dengan ketentuan : Kode
Kerangka/Kode upaya/Bab (huruf Rumawi)/No.Dokumen/Tahun

Contoh : KAP/UKM/016/2018 (KAP: Kerangka Acuan

Program/UKM: upaya UKM/2018: Tahun 2018)
 Penomoran Dokumen Prosedur dengan ketentuan : Kode
prosedur/kode Upaya/ No.dokumen/Tahun

Contoh : SOP/ADMEN/014/2018. (SOP: jenis dokumen SOP/,

ADMEN: Pokja Admen/ 014: nomor SOP/ 2018: Tahun 2018)
 Penomoran Dokumen Daftar Tilik dengan ketentuan: Kode daftar
tilik/kode Upaya/No.dokumen/Tahun

Contoh : DT/UKP/005/2018. (DT: jenis dokumen daftra tilik/, UKP:

Pokja UKP/005: nomor daftar tilik/ 2018: Tahun 2018)
 Penomoran dokumen eksternal dengan ketentuan : Dokumen
Eksternal(DE)/Kode upaya/Program/ No. dokumen

Contoh : DE/UKM/Gizi/007

C. PENGENDALIAN REKAMAN
1. Rekam Implementasi adalah dokumen yang menjadi bukti obyektif dari kegiatan
yang dilakukan atau hasil yang dicapai dalam melaksanakan regulasi internal atau
kegiatan yang direncanakan.
2. Catatan/rekam implementasi juga harus dikendalikan. Organisasi harus
menetapkan SOP terdokumentasi untuk mendefinisikan pengendalian yang
diperlukan untuk identifikasi, penyimpanan, perlindungan, pengambilan, lama
simpan dan pemusnahan. Catatan/rekam implementasi harus dapat terbaca,
teridentifikasi segera dan dapat diakses kembali.
3. Penomoran rekaman dilakukan oleh tim mutu.
4. Penomoran rekaman adalah sebagai berikut : Rekaman Implementasi(RI)/ Nama
upaya/Bulan/ Tahun/Nomor urut dokumen.
Contoh: RK/UKM/ IV/2018/ 005 (RI: Rekaman Implementasi/UKM: nama
upaya, IV: Bulan 4 atau April/ 2018 Tahun 2018, 005: nomor urut RI)
.

18
 BAB III
TANGGUNG JAWAB MANAJEMEN

A. KOMITMEN MANAJEMEN
KepalaPuskesmas, penanggung jawab manajemen mutu/tim mutu, penanggung jawab
UKM, penanggung jawab UKP, dan seluruh karyawan Puskesmas Jatirokeh
bertanggung jawab untuk menerapkan seluruh persyaratan yang ada pada manual mutu
ini.

B. FOKUS KEPADA PELANGGAN

Pelayanan yang disediakan oleh Puskesmas Jatirokeh dilakukan dengan berfokus pada
pelanggan. Pelanggan dilibatkan mulai dari identifikasi kebutuhan dan harapan
pelanggan, perencanaan penyelenggaraan upaya Puskesmas dan pelayanan klinis,
pelaksanaan pelayanan, monitoring dan evaluasi serta tindak lanjut pelayanan.

C. KEBIJAKAN MUTU
Seluruh karyawan Puskesmas Jatirokeh berkomitmen untuk menyelenggarakan
pelayanan yang berfokus pada pelanggan, memperhatikan keselamatan pelanggan, dan
melakukan penyempurnaan yang berkelanjutan. Kebijakan mutu dituangkan dalam
surat keputusan Kepala Puskesmas yang meliputi kebijakan mutu pelayanan klinis dan
kebijakan mutu pelayanan UKM.

D. PERENCANAAN SISTEM MANAJEMEN MUTU DAN PENCAPAIAN SASARAN

KINERJA/MUTU
Sasaran mutu ditetapkan berdasarkan standar kinerja/standar pelayanan minimal
yang meliputi indikator-indikator pelayanan klinis, indikator penyelenggaraan upaya
Puskesmas. Perencanaan disusun dengan memperhatikan kebutuhan dan harapan
pelanggan, hak dan kewajiban pelanggan, serta upaya untuk mencapai sasaran kinerja
yang ditetapkan.
Perencanaan mutu Puskesmas dan keselamatan pasien berisi program-program
kegiatan peningkatan mutu yang meliputi:
a. Penilaian dan peningkatan kinerja baik UKM maupun UKP
b. Upaya pencapaian enam sasaran keselamatan pasien
c. Penerapan manajemen risiko pada area prioritas
d. Penilaian kontrak/kerjasama pihak ketiga
e. Pelaporan dan tindak lanjut insiden keselamatan pasien
f. Peningkatan mutu pelayanan laboratorium
g. Peningkatan mutu pelayanan obat
h. Pendidikan dan pelatihan karyawan tentang mutu dan keselamatan pasien.

19
E. TANGGUNG JAWAB DAN WEWENANG
1. Kepala Puskesmas
a. Menetapkan kebijakan mutu. dan sasaran mutu sesuai dengan persyaratan
akreditasi
b. Melakukan tinjauan manajemen secara berkala, untuk memastikan
efektifitas penerapan sistem manajemen mutu
c. Memastikan ketersediaan sumber daya untuk penerapan sistem manajemen
mutu.
2. Ketua Tim Mutu
a. Mensosialisasikan dimensi mutu pelanggan, termasuk acuan regulasi dan
kebijakan mutu, kepada seluruh pegawai.
b. Memelihara sistem manajemen mutu dan memastikan diterapkan oleh
seluruh pegawai dengan efektif.
3. Penanggung jawab UKM
a. Memastikan upaya-upaya kesehatan masyarakat direncanakan,
dilaksanakan, dievaluasi dengan melibatkan masyarakat
b. Memastikan capaian dari masing-masing upaya dapat tercapai sesuai dengan
target yang disepakati
4. Penanggung jawab UKP
a. Memastikan pelayanan kesehatan diberikan sesuai dengan standar yang ada
b. Melaksanakan peningkatan kualitas pelayanan klinis yang
berkesinambungan
c. Memastikan program keselamatan pasien dilaksanakan dengan tertib.

F. WAKIL MANAJEMEN MUTU/PENANGGUNG JAWAB MANAJEMEN MUTU

Kepala Puskesmas menunjuk seorang wakil manajemen mutu/penanggung jawab
manajemen mutu/ketua tim mutu yang bertanggung jawab untuk mengkoordinir
seluruh kegiatan mutu di Puskesmas:
 Memastikan system manajemen mutu ditetapkan, diimplementasikan, dan
dipelihara
 Melaporkan kepada manajemen kinerja dari system manajemen mutu dan kinerja
pelayanan
 Memastikan kesadaran seluruh karyawan terhadap kebutuhan dan harapan
sasaran/pasien.

G. KOMUNIKASI INTERNAL
Manajemen Puskesmas Jatirokeh membuktikan komitmen untuk mengembangkan dan
meningkatkan serta memperbaiki kinerja sistem manajemen mutu dengan:
a. Mengkomunikasikan kepada seluruh pegawai mengenai pentingnya memenuhi
kebutuhan pelanggan, termasuk regulasi dan prosedur yang terkait dengan fungsi
layanan melalui suatu briefing, rapat, apel, papan informasi ataupun media lainnya.

20
 b. Menetapkan pernyataan kebijakan mutu yang dijabarkan dari visi dan misi
Puskesmas Jatirokeh serta sesuai dengan persyaratan Akreditasi Puskesmas
c. Menetapkan sasaran mutu di masing-masing unit, yang selaras dengan pernyataan
Kebijakan Mutu
d. Memastikan pencapaian sasaran mutu di masing-masing unit, melalui laporan
secara berkala.
e. Mengadakan tinjauan manajemen secara berkala untuk memastikan efektifitas dan
efisiensi penerapan sistem manajemen mutu.
f. Memastikan ketersediaan sumber daya yang diperlukan baik manusia beserta
kebutuhan penunjang lainnya.

BAB IV
TINJAUAN MANAJEMEN

A. UMUM
Rapat Tinjauan Manajemen adalah pertemuan yang dilakukan oleh manajemen
secara periodik untuk meninjau kinerja sistem manajemen mutu dan kinerja
pelayanan/upaya Puskesmas untuk memastikan kelanjutan, kesesuaian, kecukupan dan
efektivitas sistem manajemen mutu dan sistem pelayanan.
Pertemuan tinjauan manajemen adalah proses evaluasi terhadap kesesuaian dan
efektifitas penerapan sistem manajemen mutu yang dilakukan secara berkala dan
melibatkan berbagai pihak yang terkait dengan operasional kegiatan organisasi.
Rapat tinjauan manajemen dilaksanakan minimal dua kali dalam satu tahun.
Rapat Tinjauan Manajemen dipimpin oleh wakil manajemen mutu/penanggungjawab
manajemen mutu/Ketua Tim Mutu.

21
B. MASUKAN TINJAUAN MANAJEMEN
Masukan tinjauan manajemen meliputi antara lain:
 Hasil audit internal

 Umpan balik/keluhan pelanggan, kepuasan pelanggan

 Kinerja proses

 Pencapaian sasaran-sasaran mutu/indikator-indikator kinerja

 Status tindakan korektif dan preventif yang dilakukan

 Tindak lanjut terhadap hasil pertemuan tinjauan manajemen yang lalu

 Kebijakan mutu dan dan kebijakan pelayanan/upaya Puskesmas

 Masalah-masalah operasional yang terkait dengan penerapan sistem manajemen

mutu dan sistem pelayanan

 Perubahan yang perlu dilakukan terhadap sistem manajemen mutu maupun

sistem pelayanan/penyelenggaraan upaya Puskesmas.

C. LUARAN TINJAUAN
Hasil yang diharap dari tinjauan manajemen adalah:
 Peningkatan efektivitas sistem manajemen mutu dan sistem pelayanan

 Peningkatan pelayanan terkait dengan persyaratan pelanggan

 Identifikasi perubahan-perubahan yang diperlukan baik pada sistem manajemen

mutu maupun sistem pelayanan

 Penyediaan sumber daya yang perlu dilakukan agar Sistem Manajemen Mutu
(SMM) dan sistem pelayanan efektif.

BAB V
PENGELOLAAN SUMBER DAYA

A. PENYEDIAAN SUMBER DAYA

Kepala Puskesmas berkewajiban menyediakan sumber daya yang dibutuhkan
untuk penyelenggaraan pelayanan di Puskesmas. Penyediaan sumber daya meliputi:
sumber daya manusia, sarana, prasarana baik untuk penyelenggaraan UKM maupun
untuk Pelayanan Klinis.

22
B. MANAJEMEN SUMBER DAYA MANUSIA
SDM di Puskesmas Jatirokeh dalam penugasannya harus memperhatikan
kapasitas dan kompetensi sesuai jabatan dan pendidikannya. Setiap jabatan mempunyai
standar minimal kompetensi yang harus dipenuhi. Apabila ada petugas yang belum
memenuhi standar minimal kompetensinya, maka Puskesmas akan mengikutkan
petugas tersebut pada pelatihan untuk memenuhi persyaratan kompetensi dimaksud.
Dokter ,tenaga fungsional dan tenaga administrasi Puskesmas Karangdowo
dapat terdiri dari Pegawai Negri Sipil maupun tenaga professional non Pegawai Negri
Sipil sesuai dengan kebutuhan puskesmas.
Pola rekrutmen SDM baik tenaga medis ,paramedis maupun non medis pada
Puskesmas Karangdowo adalah sebagai berikut:
a. SDM yang beasal dari Pegawai Negri Sipil (PNS)
Pola rekrutmen SDM yang berasal dari Pegawai Negeri Sipil (PNS) di lingkungan
Puskesmas dilaksanakan Pemerintah Kabupaten Brebes
b. SDM Pegawai Non-PNS
Pola rekrutmen SDM yang berasal dari tenaga profesional non-PNS dilaksanakan
oleh BLUD UPT Puskesmas Banjarharjo dengan mempertimbangkan usulan
pemenuhan SDM dari Puskesmas.
c. Pola ketenagaan Puskesmas Jatirokeh adalah sbb:
Kebutuhan Keadaal riil
No Jenis ketenagaan Kesenjangan
tenaga ketenagaan
Kepala
1 1 1 -
Puskesmas
2 Dokter umum 3
3 Dokter gigi 1 -
4 Perawat 15
5 Bidan
6 Apoteker 1
Tenaga Teknis
7 2
Kefarmasian
Analisa
8 2
kesehatan
9 Sarjana Kesmas 2
10 Nutrisionis 2
11 Sanitarian 2
12 Rekam medik -
Tenaga
13
administrasi
14 Sopir
15 Penjaga malam -
16 Pramukantor
17 Pramusaji

C. INFRASTRUKTUR

23
 Infrastruktur yang berada di bawah kewenangan Puskesmas akan dipelihara dan
dikelola sebagaimana mestinya agar fungsinya tetap terjaga. Pemeliharaan dan
pengadaan infrastruktur diusulkan melalui BLUD UPT Puskesmas Banjarharjo.
Infrastruktur/parsarana yang dimiliki Puskesmas Jatirokeh adalah:
 Gedung Puskesmas : 1 unit yang terdiri dari rawat jalan, tata usaha, UGD,
rawat inap dan PONED
 Puskesmas Pembantu : 2 unit (Puskesmas Pembantu Songgom dan
Wanacala)
 Tempat parkir : 2 tempat (halaman depan dan tengah)
 IPAL : 1 unit
 TPS limbah medis : belum ada
 Dapur : 1 unit
 Gudang obat : 1unit

D. LINGKUNGAN KERJA
Puskesmas berupaya menyediakan lingkungan kerja yang memadai bagi
kenyamanan bekerja bagi karyawan Puskesmas dan pasien, seperti pencahayaan,
tingkat kelembaban, tingkat kebisingan, penataan tempat kerja dan lain-lain. Sarana
yang dibutuhkan untuk dapat melaksanakan tugas terus diupayakan untuk dicukupi dan
dilengkapi secara bertahap.
Beberapa kondisi yang perlu perbaikan atau penggantian diperhatikan dan
diusahakan sesegera mungkin dipenuhi terutama bila kondisi tersebut berpotensi
mencederai petugas maupun pasien. Kebersihan ruangan Puskesmas dipelihara dengan
menambahkan petugas kebersihan yang bertugas selama jam kerja.
Penghijauan diupayakan semaksimal mungkin, mengingat lahan Puskesmas
Jatirokeh yang sangat terbatas dengan mengalokasikan ruang hijau di halaman depan
dan halaman tengah Puskesmas.
Kepala Puskesmas mewajibkan semua karyawan untuk menjalankan program
tata graha (5R= Ringkas – Rapih – Resik –Rawat – Rajin). Setiap penanggung jawab
unit bertanggung jawab untuk memastikan program 5 R dipahami dan dijalankan oleh
seluruh karyawan pada setiap unit kerjanya.

24
 BAB VI
PENYELENGGARAAN PELAYANAN

A. UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT PUSKESMAS

1. Perencanaan Upaya Kesehatan Masyarakat, akses dan pengukuran kinerja
Perencanaan UKM dilaksanakan setahun sekali yakni pada akhir tahun anggaran
untuk perencanaan anggaran tahun selanjutnya. Dalam perencanaan perlu
melibatkan masyarakat pengguna layanan Puskesmas dan menampung masukan
dari masyarakat. Masukan masyarakat didapat melalui survei kebutuhan dan
harapan masyarakat, survei mawas diri (SMD), survei kepuasan masyarakat, kotak
saran, keluhan langsung dan media lainnya. Pengukuran Kinerja dilakukan 6 bulan
sekali, dan monitoring dilaksanakan sepanjang perjalanan kegiatan/program
minimal 3 bulan sekali.
2. Proses yang berhubungan dengan sasaran:
a. Penetapan persyaratan sasaran
Sasaran UKM disusun oleh masing-masing penanggung jawab program
berdasarkan ketentuan/petunjuk teknis dan peraturan perundang-undangan
yang berlaku.
Sasaran kinerja UKM adalah:
No Program Indikator Standar/target
1 KIA/KB 1. Presentasi ibu hamil yang 65,5%
mendapatkan pelayanan
minimal 4 kali sesuai standar
(ANC Terpadu)
2. Cakupan Akses Bumil (K1) 100%
3. Cakupan Kunjungan Bumil ke-4 88,5%
(K4)
4. Cakupan KF1 99,93%
5. Cakupan KF3 97,3%
6. Cakupan Persalinan di fasilitas 99,5%
kesehatan terstandar
7. Cakupan Persalinan oleh Nakes 99,9%
8. Cakupan Komplikasi 99,95%

25
 Kebidanan/Obstetri yang
tertangani
9. Cakupan deteksi risiko dan 27%
komplikasi oleh masyarakat
10. Cakupan Kunjungan Neonatal 99,95%
KN1
11. Cakupan Kunjungan Neonatal 97,85%
KN3
12. Cakupan Neonatal komplikasi 99,85%
tertangani
13. Cakupan Kunjungan Bayi 97,5%
14. Cakupan Bayi BBLR tertangani 99,9%
15. Cakupan pelayanan balita sesuai 86%
standar
16. Cakupan Baliat di MTBS 100%
17. Cakupan pelayanan kesehatan 40%
usia lanjut
18. Cakupan Pemberian Makanan 5%
Tambahan (PMT) Lansia
19. Cakupan Peserta KB Aktif 86,5%
2 Gizi 1. Prevalensi anak balita BB 3,90%
rendah
2.Penurunan Prevalensi Stunting 32%
3. Bayi 0-6 bulan dapat ASI 55%
Eksklusif
4. Cakupan penimbangan 0-59 78%
bulan di Posyandu (D/S)
5. Cakupan Keluarga Sadar Gizi 65%
6. Balita Gizi Buruk mendapat 100%
penanganan
7. Balita Gizi Buruk yang 100%
mendapat perawatan
8. Prevalensi Balita Gizi Buruk 0,30%
9. Cakupan Desa dengan garam 87%
baik
10. Cakupan balita yang naik berat 85%
badan (N/D)
11. Bayi baru lahir mendapat IMD 91%
12. Cakupan Remaja putri dapat 45%
tablet tambah darah
13. Cakupan bayi 6-11 bulan 100%
mendapat vitamin A
14. Cakupan balita 12-59 bulan 98,50%
mendapat vitamin A
15. Cakupan Ibu nifas mendapat 99,90%
vitamin A 2 kapsul dan TTD 42

26
 16. Cakupan Rumah Tangga yang 94%
mengkonsumsi garam
beryodium
17. Ibu hamil dapat TTD 50 95%
3 Promosi 1. Cakupan Desa Siaga Aktif 75%
Kesehatan
4 Kesehatan 1. Cakupan Desa SBS 77%
Lingkungan
2. Cakupan Desa 51%
melaksanakan Sanitasi Total
Berbasis Masyarakat
3. Cakupan air bersih 80%
masyarakat yang memenuhi
syarat kesehatan (KK)
4. Cakupan tempat 55%
pengelolaan makanan
memenuhi syarat
5 P2P 1. AFP Rate ≥ 2 per
100.000
pddk<15 th
2. Cakupan penurunan PD3I 5%
3. Cakupan anak SD/MI 98%
mendapat imunisasi (BIAS)
4. Cakupan desa mencapai 100%
80% imunisasi dasar
lengkap (desa UCI)
5. Cakupan anak usia 0-11 92%
bulan mendapat imunisasi
dasar lengkap
6. Cakupan penemuan 90%
penderita diare
7. Cakupan bayi mendapat 10%
HB16
8. Angka keberhasilan 70%
pengobatan pasien TB
(sukses rate)
9. Angka keberhasilan 65%
pengobatan TB MDR
10. CDR rate 60%
11. Cakupan penemuan kasus 60%
TB resisten obat
12. Cakupan desa yang 50%
melaksanakan Posbindu

27
 13. Cakupan kasus HIV yang 65%
diobati
6 Perkesmas 1. Cakupan Orang Dengan 100%
Gangguan Jiwa (ODGJ)
berat yang mendapat
pelayanan kesehatan sesuai
standar
2. Penyandang DM yang 80%
mendapat pelayanan
kesehatan sesuai standar
3. Cakupan penderita 50%
hipertensi mendapat
pelayanan kesehatan sesuai
standar
7 UKS 1. Penjaringan kesehatan anak 100%
SD/MI

b. Tinjauan terhadap persyaratan sasaran

Tinjauan terhadap persyaratan sasaran dilaksanakan oleh penanggung jawab
program dan penanggung jawab UKM
c. Komunikasi dengan sasaran
Komunikasi dengan sasaran program dilaksanakan melalui:
 Pertemuan dengan sasaran
 Survei harapan dan kebutuhan masyarakat, SMD dan MMD
 Media komunikasi surat menyurat, papan informasi, leaflet dan lain-
lain
18. Pembelian (bila ada)
19. Penyelenggaraan UKM
a. Pengendalian proses penyelenggaraan upaya
Pengendalian proses penyelenggaraan program dilaksanakan melalui
monitoring, penilaian kinerja dan penilaian akuntabilitas penanggung
jawab program.
b. Validasi proses penyelenggaraan upaya
Validasi proses penyenggaraan program dilakukan oleh penanggung
jawab UKM untuk mengetahui kesesuaian sasaran, tempat, waktu,
petugas dan hasil kegiatan.
c. Identifikasi dan mampu telusur
Penanggung jawab program melakukan identifikasi kegiatan,
indikator, standar dan peran pihak terkait program. Hasil kegiatan
program dikumpulkan setiap bulan.

28
 d. Hak dan Kewajiban sasaran
Hak sasaran program Puskesmas Jatirokeh adalah sebagai berikut:
 Memperoleh informasi mengenai tata tertib dan peraturan yang
berlaku di Puskesmas;
 Memperoleh informasi tentang hak dan kewajiban sasaran
program;
 Memperoleh layanan yang manusiawi, adil, jujur dan tanpa
diskriminasi;
 Memperoleh pelayanan kesehatan bermutu sesuai dengan standar
profesi dan standar prosedur operasional;
 Memperoleh layanan yang efektif dan efesien, sehingga sasaran
terhindar dari kerugian fisik dan materi;
 Mendapatkan privasi dan kerahasiaan tentang data-data sasaran;
 Memberikan persetujuan atau menolak atas tindakan yang akan
dilakukan oleh tenaga kesehatan.

Kewajiban sasaran Puskesmas Jatirokeh adalah sebagai berikut :

 Memberi informasi yang lengkap dan jujur tentang masalah
kesehatannya.
 Mematuhi nasihat dan petunjuk dari petugas kesehatan.
 Mematuhi ketentuan yang berlaku di Puskesmas Jatirokeh.
 Memberi imbalan jasa atas pelayanan yang diterima sesuai dengan
peraturan yang berlaku.
e. Pemeliharaan barang milik pelanggan (jika ada)
f. Manajemen risiko dan keselamatan
Dalam penyelenggaraan program wajib menerapkan manajemen risiko
dan keselamatan. Risiko yang mungkin terjadi dalam penyelenggaraan
program diidentifikasi, dianalisa dan diupayakan usaha
pencegahannya. Jika ada kejadian risiko, ditangani sesuai dengan
prosedur dan dilaporkan kepada Tim Keselamatan Pasien.
20. Pengukuran, analisis, dan penyempurnaan sasaran kinerja UKM
a. Umum
Kegiatan program UKM perlu dilakukan pengumpulan dan
pengukuran kinerja setiap bulan, dianalisa masalah dan hambatan yang
terjadi dalam peneyelenggaraan program. Hasil analisa dijadikan dasar
untuk menyusun rencana perbaikan untuk ditindaklanjuti demi
perbaikan dan peningkatan kinerja UKM.
b. Pemantauan dan Pengukuran:
Kegiatan UKM dimonitir minimal 3 bulan sekali oleh penanggung
jawab UKM dan pengukuran kinerja dilakukan sebulan sekali
sedangkan penilaian kinerja UKM dilakukan 6 bulan sekali.

29
 c. Pengendalian jika ada hasil yang tidak sesuai
Jika ada hasil yang tidak sesuai dikendalikan dengan tindakan korektif
dan dilanjutkan dengan tindakan preventif
d. Analisis Data
Analisa data menggunakan metode SWOT (Strenghts/kekuatan,
Weaknesses/kelemahan, Opportunities’peluang dan Threats/ancaman)
atau dengan metode fishboone, 5M ( Man, Money, Mechine, Metode
dan Material).
Analisa data dilakukan oleh penanggung jawab program setiap bulan
dengan membandingkan capaian dengan target. Analisa juga dilakukan
terhadap masalah dan hambatan dalam penyelenggaraan program.
e. Peningkatan Berkelanjutan
Setiap penanggung jawab melakukan upaya perbaikan kinerja program
berdasarkan hasil analisa kinerja program. Upaya peningkatan kinerja
dilaksanakan secara berkesinambungan dengan inovasi-inovasi demi
peningkatan kinerja.
f. Tindakan korektif
Tindakan korektif dilakukan terhadap ketidaksesuaian yang terjadi
dalam penyelenggaraan program. Tindakan korektif bertujuan untuk
koreksi terhadap tujuan program yang tidak tercapai/tidak sesuai
tujuan.
g. Tindakan preventif
Tindakan preventif dilakukan sebagai upaya pencegahan potensi
ketidaksesuaian yang mungkin terjadi atau upaya pencegahan terhadap
ketidaksesuaian yang telah dilakukan tindakan korektif agar
ketidaksesuaian tidak terulang lagi.
B. PELAYANAN KLINIS (UPAYA KESEHATAN PERSEORANGAN)
1. Perencanaan Pelayanan Klinis
Perencanaan pelayanan klinis dilakukan sejak pasien datang ke Puskesmas dengan
dilakukan kajian awal klinis. Identifikasi pasien dilakukan
2. Proses yang berhubungan dengan pelanggan
3. Pembelian/pengadaan barang terkait dengan pelayanan klinis:
a. Proses pembelian
b. Verifikasi barang yang dibeli
c. Kontrak dengan pihak ketiga
Pembelian dan kontrak pihak ketiga dilaksanakan oleh BLUD UPT
Puskesmas Banjarharjo. Puskesmas Jatirokeh hanya mengusulkan kebutuhan

30
 yang diperlukan ke BLUD UPT Puskesmas Banjarharjo sesuai dengan
mekanisme yang ditetapkan.
4. Penyelenggaraan pelayanan klinis:
a. Pengendalian proses pelayanan klinis
Pengendalian proses layanan klinis dilakukan dengan cara menilai kepatuhan
pemberi layanan klinis terhadap prosedur yang berlaku.
b. Validasi proses pelayanan
Proses pelayanan dilakukan validasi keakuratan data dengan proses pelayanan
yang diberikan.
c. Identifikasi dan ketelusuran
Pemberi layanan klinis wajib mendokumentasikan setiap layanan yang
diberikan kepada pasien pada rekam medik atau form lain yang berlaku.
d. Hak dan Kewajiban pasien
Hak dan kewajiban pasien harus diperhatikan pada keseluruhan proses
pelayanan yang dimulai dari pendaftaran.

Hak-hak pasien meliputi :

 Memperoleh informasi mengenai tata tertib dan peraturan yang berlaku di

Puskesmas,
 Memperoleh informasi tentang hak dan kewajiban sasaran program dan
pasien,
 Memperoleh layanan yang manusiawi, adil, jujur dan tanpa diskriminasi,
 Memperoleh pelayanan kesehatan bermutu sesuai dengan standar profesi
dan standar prosedur operasional,
 Memperoleh layanan yang efektif dan efesien sehingga pasien terhindar
dari kerugian fisik dan materi,
 Memilih kelas perawatan sesuai dengan keinginannya dan peraturan yang
berlaku di Puskesmas,
 Mendapatkan privasi dan kerahasiaan penyakit yang diderita termasuk
data-data medisnya,
 Memberikan persetujuan atau menolak atas tindakan yang akan dilakukan
oleh tenaga kesehatan terhadap penyakit yang dideritanya,
 Mendapat informasi yang meliputi diagnosa dan tata cara tindakan medis,
tujuan tindakan medis, alternatif tindakan, resiko dan komplikasi yang
mungkin terjadi dan prognosis terhadap tindakan yang dilakukan serta
perkiraan biaya pengobatan,
 Didampingi keluarganya dalam keadaan kritis,
 Menjalankan ibadah sesuai agama atau kepercayaan yang dianutnya
selama hal itu tidak mengganggu pasien lainnya,
 Memperoleh keamanan dan keselamatan dirinya selama dalam perawatan
di Puskesmas,

31
  Menolak pelayanan bimbingan rohani yang tidak sesuai dengan agama
dan kepercayaan yang dianutnya.
Kewajiban pasien meliputi :

 Memberi informasi yang lengkap dan jujur tentang masalah

kesehatannya,
 Mematuhi nasihat dan petunjuk dokter , dokter gigi dan pelaksana
layanan lainnya,
 Mematuhi ketentuan yang berlaku di sarana pelayanan kesehatan,
 Memberi imbalan jasa atas pelayanan yang diterima sesuai dengan
peraturan yang berlaku.
e. Pemeliharaan barang milik pelangan (specimen, rekam medis, dsb)
Penyimpanan barang milik pelanggan disimpan pada tempat khusus agar
keamanan, kerahasian dan keautentikkannya terjaga. Barang milik pelanggan
diidentifikasi dengan kode-kode sesuai ketentuan yang berlaku.
f. Manajemen risiko dan keselamatan pasien
Dalam penyelenggaraan pelayanan klinis wajib menerapkan manajemen risiko
dan keselamatan pasien. Pelayanan klinis yang diberikan dengan
meminimalkan sekecil mungkin risiko yang mungkin terjadi. Risiko yang
mungkin terjadi dalam penyelenggaraan program diidentifikasi, dianalisa dan
diupayakan usaha pencegahannya. Jika ada kejadian risiko, ditangani sesuai
dengan prosedur dan dilaporkan kepada Tim Keselamatan Pasien.
5. Peningkatan Mutu Pelayanan Klinis dan Keselamatan Pasien
a. Penilaian indikator kinerja klinis
Indikator kinerja klinis adalah sebagai berikut:

No Pelayanan Indikator Standar/target

I Gawat darurat 1. Kemampuan petugas 100%
menangani life saving anak
dan dewasa
2. Ketersediaan tim
Satu tim
penanggulangan bencana
3. Waktu tanggap pelayanan
< 4 menit terlayani
petugas di gawat darurat
setelah pasien
4. Kepuasan pelanggan
datang
≥ 70%
II Rawat Jalan 1. Dokter pemberi pelayanan di 65% ditangani
Ruang Pemeriksaan Umum dokter

2. Waktu tunggu di rawat jalan :

a. Pendaftaran pasien

32
 b. Pelayanan Umum ≤ 10 menit
c. Pelayanan Farmasi
≤ 10 menit
racikan
≤ 10 menit
d. Kepuasan pelanggan
3. Ketapatan jam buka
pendaftaran ≥ 70%
80 %
III Rawat Inap 1. Pemberian pelayanan di rawat a. Dokter umum
b. Perawat/Bidan
inap
minimal D3
2 x/hari
2. Jam visite dokter
3. Tidak ada kejadian pasien 100%
jatuh yang berakibat
kecacatan/kematian
4. Kepuasan Pelanggan
≥ 70%
IV Persalinan 1. Pemberi pelayanan a. Dokter umum
persalinan normal terlatih
b. Bidan terlatih
2. Kepuasan Pelanggan
≥ 70%
V Laboratorium 1. Waktu tunggu pelayanan ≤ 80 menit
laboratorium
2. Tidak ada kesalahan
100%
pemberian hasil pemeriksaan
laboratorium
3. Kepuasan Pelanggan
≥ 70%
VI Farmasi 1. Waktu tunggu pelayanan Obat ≤ 5 menit
Non Racikan
2. Waktu tunggu pelayanan Obat
≤ 10 menit
Racikan
3. Tidak ada kejadian kesalahan
90%
pemberian obat
4. Kepuasan Pelanggan
≥ 70%
VII Gizi 1. Ketepatan waktu pemberian ≥ 70%
makanan kepada pasien
2. Konseling Gizi

≥ 70%
VII Rekam Medik 1. Kelengkapan pengisian rekam 100%
I medik
2. Kelengkapan Informed
100%
Concent
IX Pengelolaan Pengelolaan limbah padat 80%
Limbah infeksius sesuai dengan aturan

33
 X Ambulance Waktu pelayanan ambulance 24 jam
XI Pencegahan Petugas menggunakan APD 100%
dan
Pengendalian
Petugas mencuci tangan dengan 80%
Infeksi (PPI)
benar

b. Pengukuran pencapaian sasaran keselamatan pasien

Pengukuran pencapaian sasaran keselamatan pasien dilaksanakan setiap
bulan oleh Tim Keselamatan Pasien dengan menggunakan indokator yang
telah ditentukan.

c. Pelaporan insiden keselamatan pasien

Pelaporan insiden dilakukan oleh petugas yang mengetahui/berada di
tempat kejadian. Pelaporan menggunakan form pelaporan insiden dan
dilaporkan kepada Tim Keselamatan Pasien paling lama 2 x 24 jam.
d. Analisis dan tindak lanjut
e. Analisa data dilakukan oleh penanggung jawab program setiap bulan
dengan membandingkan capaian dengan target. Analisa juga dilakukan
terhadap masalah dan hambatan dalam penyelenggaraan program.
f. Penerapan manajemen risiko
Dalam penyelenggaraan pelayanan klinis wajib menerapkan manajemen
risiko. Risiko yang mungkin terjadi dalam pelayanan klinis diidentifikasi,
dianalisa dan diupayakan usaha pencegahannya. Jika ada kejadian risiko,
ditangani sesuai dengan prosedur dan dilaporkan kepada Tim
Keselamatan Pasien.

6. Pengukuran, analisis dan penyempurnaan

a. Umum
Kegiatan pelayanan klinis perlu dilakukan oleh tenaga yang komptenen.
pengumpulan dan pengukuran pelayanan klinis setiap bulan, dianalisa
masalah dan hambatan yang terjadi dalam peneyelenggaraan program. Hasil
analisa dijadikan dasar untuk menyusun rencana perbaikan untuk
ditindaklanjuti demi perbaikan dan peningkatan kinerja layanan klinis.
b. Pemantauan dan pengukuran:
1) Kepuasan Pelanggan
Survei kepuasan pelanggan dilakukan dengan cara pasien diminta untuk
memilih koin kepuasan. Survei ini dilakuakn setiap hari di setiap unit

34
 pelayanan. Survei kepuasan pelanggan juga dilakukan melalui kuesioner
setiap 3 bulan sekali.
2) Audit Internal
Audit internal dilakukan oleh tim audit internal minimal 6 bulan sekali. Hasil
audit dan rekomendasinya digunakan untuk memperbaiki kinerja yang masih
kurang sesuai dengan ketentuan.
3) Pemantauan dan Pengukuran Proses, Kinerja
Monitoring dilakukan oleh penanggung jawab UKP minimal 3 bulan sekali.
Monitoring dilakukan terhadap kinerja proses dan kinerja hasil pelayanan
klinis.
4) Pemantauan dan Pengukuran Hasil Layanan
Pemantauna dan pengukuran hasil layanan dilakukan setiap 3 bulan sekali.
Penilaian kinerja klinis dilakukan 6 bulan sekali.
c. Analisis Data
Analisa data menggunakan metode SWOT (Strenghts/kekuatan,
Weaknesses/kelemahan, Opportunities’peluang dan Threats/ancaman) atau
dengan metode fishboone, 5M ( Man, Money, Mechine, Metode dan
Material).
Analisa data dilakukan oleh penanggung jawab pelayanan setiap bulan
dengan membandingkan capaian dengan target. Analisa juga dilakukan
terhadap masalah dan hambatan dalam pelaksanaan pelayanan klinis. Hasil
analisa dijadikan dasar untuk menentukan rencana tindak lanjut untuk
mengatasi permasalahan dalam pelayanan klinis. Upaya perbaikan/tindak
lanjut perlu dilakukan untuk mengatasi masalah.
d. Peningkatan Berkelanjutan
Setiap penanggung jawab pelayanan melakukan upaya perbaikan kinerja
pelayanan klinis berdasarkan hasil analisa kinerja pelayanan. Upaya
peningkatan kinerja dilaksanakan secara berkesinambungan dengan inovasi-
inovasi demi peningkatan kinerja klinis.
e. Tindakan korektif
Tindakan korektif dilakukan terhadap ketidaksesuaian yang terjadi dalam
penyelenggaraan pelayanan klinis. Tindakan korektif bertujuan untuk
koreksi terhadap tujuan pelayanan yang tidak tercapai/tidak sesuai tujuan.
f. Tindakan preventif
Tindakan preventif dilakukan sebagai upaya pencegahan potensi
ketidaksesuaian yang mungkin terjadi atau upaya pencegahan terhadap
ketidaksesuaian yang telah dilakukan tindakan korektif agar ketidaksesuaian
tidak terulang lagi.

35
36
 BAB VII
PENUTUP

Demikian Manual Mutu ini dibuat dan telah disahkan oleh Kepala Puskesmas
Jatirokeh untuk dijadikan acuan dalam bertindak dan mengambil keputusan dalam rangka
menjalankan sistem manajemen mutu serta tugas, tanggung jawab masing-masing sesuai
dengan kapasitas dan wewenang yang telah diberikan.
Manual Mutu ini akan dievaluasi dan disusun ulang tiap tahun disesuaikan
dengan situasi dan kondisi Puskesmas dengan mekanisme yang telah ditetapkan.

37