BEfiITAACJLB*

B P&OEBAM
PELJTTXH*III
 BALAI LATITTAN KBR.IA KOI!{UNTTAS (BLKK}
PONNOK PSSANTRBN
AL.MA'UNAH
,ll. Xi lgrrrg'{t':lw* l'$sur rt'{ut1g.u-Xrtmu$ l).r. Xcyth Ktc. l\iinwnun
Xuh. {'rrthtw Koit l'os 15161 Nt 'l-lp. {}2J I 31/, 7X{}

Irr:Rr"r'A ACi1RA S}:RArr Tr;g!illA

NOt!/tOR ; 180/BLK K" Al -M a'u n a hfi PPAH/X ll t 2A27

[]ada hrri ini Satrtu Trnggal 3 hulan l)csr:mhcr tahun 2022, yang bcrlandalangan di ha*ah ini :

I . Naml : KI l. AtxJul I lakim

Jabntan : Kepala IILK Komunitas Al-Ma'unxl'r
Alarnrt : Jl. Ki Agcng Tcpak I'asar Minggu-Kramat l)csa Kcpuh Kec. Falimanan
Kab. Circbon

Yang sclanjutnya disebut scb*gai PtllAK KISATU

2. Nama : Iman Risrvandi, S.T., M.T.

NIP : 19790210 200501 I 002
Jabatan : PPK BPVF Bandung Barat
Alanrsl : Jalan raya Tangkuban Prahu, Cikole, Lcmbang, Kabupatcn Bandung Barat

Yang selanjutnya disetrut sebagai PIIIAK KEDUA

Dengan ini menyalakan sebagai berikut.

L PIIIAK KESATU telah mclaksanakan ;rnyelesaian pkcrjaan bcrupa bantuan Program
Pelatihan sesuai dengan Surat Keputusan Nomar 2.17/753/LP.00.08/X112022 dan
Pe{anjian Kerjasama Nomor 2.l7l28AILP-00.08 /K/2A22 dan Nomor
076 / BLKK. Al- Ma'unah /YPP AH / Xl I 2*22
2. PIHAK KESATU telah menerirna dana bantuan dari PI}IAK KEDUA dan telah
dipcrgunakan untuk heprluan pelaksanaan prkerjaan sesuai dengan Perjanjian Kerja Sama,
dengan rincian sebagai berikut:

a" Jumlah total dana yang telah diterima: Rp. 50.000.000,-(I-irw Puluh Ju{a Rupiah}
b. Jumlah lotal dana yang digxrgunakan : Rp. 50.000.000,-(linru I'uluh Juta Rupiah)
c. Jumlah tolal sisa dana : Rp. 0 {Nol ltupiah)
J. PIIIAK KESATU menyatakan bahrva bukti-bukti pengeluaran dana Bantuan Program
Pelatihan BLK Komunitas sebesar Rp.50"000^000 {Limc l'uluh Lima Juta firpralr} telah
disimpan sesuai dengan hetentuan untuk kelengkapan administrasi dan keperluan
pemeri ksaan agnrat pcngatvas fungsional.

4. PIHAK KESATU menyerahkan kepada PIHAK KEDUA dan PIHAK KEDUA menerima
dari PIIIAK KESATU berupa Progres Kcmajuan dengan nilai Rp" 50.000.0CI0
{Linw Puluh
{,inw,luta ltupiah}
f)cnrrli;rn tr]rritrr Acrrr Srrsh Tcrims ini diburt dcngan s*hcn*myr d:rn ditrncl;rlrrrgani olch Para

Irrtl'lk pr.t.r heri ini den tenElrl {crschui di ati-s, untul diJxrgunakan schsg*imananrcstinyn.

FIIIAK KESATU FIIIAK KTDUA

Komunitas I'{'K BPVP Bandung Barat

"k

I lo02
 PE&TAIII&€UNE
JA&4L*JLTI DAIIIA
BA}ITUAITIDAII
P&OE&AM PELAIruHAII
 BALAI LATIHAN KERJA K0[tiluNlrAs (BLKKI
PSHDOK PESA}ITREN *L-ffiA'U}IAH
.KiAgengTepakPasarMinggu-Kramafss.KepuhKec.Palimanarl
Kab.Cirebonf(odePos4516fIVoIIp.a231341780

LAPORAI{ PER?ASGGI'I{GJAWABAB
DANA BANTUAI{ PROGRAITI PEI"ATIHAI{ BLK ITOMUI{ITAS AL'IT'IA'UNAH

Yang bertanda tangan di bawah ini:

1. Nama Lembaga : BLKK Al-Ma'unah

2. Nama Pimpinan Lembaga : KH' Abdul Hakim
3. Alamat Lembaga : Ds. Kepuh Kec' Palimanan Kab' cirebon
4. Nama Bantuan : Program Pelatihan BLK Komunitas

dan
berdasarkan Surat Keputusan Nomor 2.17 l753lLP.AO.OSlxll2A22
Perjanjian Kerja Bersama Nomor 2.17 t2S}tLP,00'08ixll2a22 mendapatkan
Bantuan Program Pelatihan BLK Komunitas sebesar maksimal Rp
50.000.000,- (Lima Puluh Juta Rupiah)'
sehubungan dengan hal tersebut, dengan ini saya menyampaikan
laporan pertanggungjawaban bantuan sebagai berikur :
1. Laporan Penggunaan Jumlah Dana
a. Jumlah total clana yang telah diterima : Rp. 35.000'000 (Tiga
Puluh Juta RuPiah)
Jumlah total dana yang dipergunakan : Rp. 35.000-000 (Tiga
b.
Puluh Lima Juta RuPiah)
2. Telah menyelesaikan seluruh pekerjaan 7oo,h {seratus Persen) adan
brantuan program pelatihan (PBK) BLK Komunitas berdasakan
berdasarkan perjanjian kedasama tersebut diatas.
Berdasarkan hal tersebut diatas, saya dengan ini menyatakan dengan
sebenar-benarnYa bahwa:
1. Bukti-bukti pengeluaran penggunaan dana bantuan program
pelatihan BLK Komunitas sebesar Rp. 35-000.000'- (Tiga Puluh
Lima Juta Rupiah) teiah kami simpan sesuai dengan ketentuan
untuk kelengkapan administrasi dan keperluan pemeriksaan

aparat Pengafi'as fungsional

 2. Teiah menyetorkan sisa dana bantuan ke kas negara sebesar Rp. 0
(Nol Rupiah) sebagai bukti penerimaan negara ( BPN )terlampir.
3. Apabila di kemudian hari, pernSrataan yang saya buat ini
mengakibatkan kerugian negara maka saya bersedia dituntut
penggantian kerugian negara dimaksud sesuai dengan ketentuan
peraturan perundang-undangan .

Demikian laporan pertanggung ja'*,aban parpuflla penggunaan prorgam

bantuan BLK komunitas ini kami Lruat dengan sesungguhnya dab penuh
tanggung jawab.

Cirebon, 2O November 2022

Kepala BLK Komunitas
A1-Ma,unah
 BALAI LATTHAhT KERJA KOt$UrdtTAS {ELKK}
POHDOK PESAHTREN AL-ttA'Ul{AH
Jl. KiAgeng Tepak Pasar Mi*ggu-Kramaf Ds. Kepuh Kec. Palimanan
Kab. Cirebsn Kode Pos 45161 Na Ttp. 0231 341 780

LAPORAII PER?AI{GGUITGJA TABAB

DANA BANTUAIT PROGRATfi PELATIHAIT BLX KOMUI{ITAS AL-MA'UNAH

Yang bertanda tangan di bawah ini:

1. Nama Lembaga BLKK A1-Ma'unah

2. Nama Pimpinan l,embaga KH. Abdul Hakim
3. Alamat Lembaga Ds. Kepuh Kec. Palimanan Kab. Cirebon
4. Nama Bantuan Program Pelatihan BLK Komunitas

berdasarkan Surat Keputusan Nomor 2.17 /753lLP.0o.oalxrl2a22 dan

Perjanjian Kerja Bersama Nomor 2.17 1280tLP,00. A8lxll2022 mendapatkan
Bantuan Program Pelatihan BLK Komunitas sebesar maksimal Rp
50.000.000,- (Lima Puluh Juta Rupiah).
Sehubungan dengan hal tersebut, dengan ini saya merryampaikan
laporan pertanggungjawaban bantuan sebagai berikur :
1. Laporan Penggunaan Jumlah Dana
a. Jumlah total dana yang telah diterima : Rp. 35.000.000 {Tiga
Puluh Juta Rupiah)
b. Jumlah total dana yang dipergunakan : Rp. 50.000.000 (Lima
Puluh Juta Rupiah)
2. Telah menyelesaikan seluruh pekerjaan i007o {seratus Perseni adan
bantuan program pelatihan {PBK} BLK Komunitas berdasakan
berdasarkan perjanjian kerjasama tersebut diatas.
Berdasarkan hai tersebut diatas, saya dengan ini menl,atakan dengan
seb enar- benarnya bahlr.a :

1. Bukti-bukti pengeluaran penggunaan dana bantuan program

pelatihan BLK Komunitas sebesar Rp. 50.000.000,- (Lima Puluh
Juta Rupiah) teiah kami simpan sesuai dengan ketentuan untuk
kelengkapan administrasi dan keperluan pemeriksaan aparat
pengawas fungsional
 sebesar Rp' 0
2. Telah menyetorkan sisa dana bantuan ke kas negara
(NolRupiah}sebagaibuktipenerimaannegara(BPN)terlampir'
3.Apabiladikemudianhari'pernyataanyangsayabuatini
bersedia dituntut
mengakibatkan kerugian negara maka saya
penggarrtiankerugiannegaradimaksudsesuaidenganketentuan
peraturan Perundang-undangan'
Demikianlaporanpertanggungjawabanparpurnapenggunaanprorgam
dab penuh
bantuan BLK komunitas ini kami buat dengan sesungguhnya
tanggung jawab.

Cirebon, 5 Desember 2022

Kepala BLK Komunitas
A1-Ma'unah
 SUS,JIT

PEIIffiB