BUPATI LEMBATA

Jl. Trans Lembata No. Telp. (0383) 2343333

LEWOLEBA – LEMBATA

Lewoleba, Desember 2017

Nomor : Kepada
Lampiran : 1 (satu) Dokumen Yth. Menteri PUPR RI
Perihal : Proposal permohonan bantuan di –
dana APBN T.A 2022 Jakarta

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini, Bupati Lembata, bersama
ini mengusulkan Proposal permohonan bantuan dana Tahun
Anggaran 2022 (DAK Bidang Perumahan) sejumlah Rp.
7.000.000.000,- (Tujuh milyar rupiah) sumber Dana dari DAK untuk
Pembangunan Gedung Kantor Dinas Perumahan Rakyak,Kawasan
Permukiman dan Pertanahan Kabupaten Lembata dengan rincian
sebagai berikut :

1. DAK Prioritas Daerah - Rujukan

a. Kegiatan Pengadaan Alat Kesehatan : Rp. 10.000.000.000
(Sepuluh Milyar rupiah)
b. Kegiatan Pembangunan Gedung Rumah Sakit :
Rp. 12.000.000.000 (Dua belas milyar rupiah)

2. DAK Reguler – Rujukan

a. Kegiatan Pengadaan Ambulance @ 2 Unit : Rp. 1.150.000.000
(satu milyar seratus lima puluh juta Rupiah)
b. Kegiatan Pengadaan Alat Kesehatan (Alkes IGD, ICU, Rawat Inap
Kelas I, II, III, Rawat Jalan, dan Alkes CSSD) Sebesar Rp.
4.959.945.000 (Empat Milyar Sembilan ratus lima puluh
Sembilan juta Sembilan ratus empat puluh lima ribu rupiah)

Berkenaan dengan hal tersebut, kami mohon agar Pembangunan

Gedung Kantor Dinas Perumahan Rakyat, Kawasan Permukiman dan
Pertanahan Kabupaten Lembata sesuai proposal yang diusulkan ini
 dapat dianggarkan melalui APBN Tahun Anggaran 2022. Kami
akan melaksanakan kegiatan yang diusulkan ini dengan
kesungguhan dan penuh tanggung jawab.
Demikian permohonan ini disampaikan, atas dukungan dan
perhatian disampaikan terima kasih.

BUPATI LEMBATA,

ELIASER YENTJI SUNUR, ST

Tembusan disampaikan dengan hormat kepada :

1. Menteri Negara Perencanaan Pembangunan Nasional/Kepala Bappenas RI
di Jakarta;
2. Ketua Dewan Perwakilan Rakyat Republik Indonesia di Jakarta;
3. Ketua Komisi IX DPR-RI di Jakarta;
4. Kementerian Kesehatan Republik Indonesia di Jakarta;
5. Direktur Jenderal Perbendaharaan Departemen Keuangan Republik
Indonesia di Jakarta;
6. Gubernur Nusa Tenggara Timur di Kupang;
7. Kepala BAPPEDA Propinsi NTT di Kupang.
8. Kepala Bappelitbangda Kabupaten Lembata di Lewoleba
 PROPOSAL
PERMOHONAN BANTUAN DANA APBN T.A 2018
BIDANG KESEHATAN RUJUKAN
DI RSUD LEWOLEBA KABUPATEN LEMBATA

KERANGKA ACUAN KERJA

I. Ruang Lingkup Kegiatan

Ruang Lingkup Kegiatan adalah Pengadaan Alat Kesehatan, dan
Pembangunan Gedung Rumah Sakit di RSUD Kabupaten Lembata.

II. Rencana Pelaksanaan Kegiatan

a. Metode Pelaksanaan Kegiatan
Metode pelaksanaan kegiatan adalah dilakukan pelelangan umum sesuai
peraturan perundang-undangan.
b. Jadwal Pelaksanaan Kegiatan
Pelaksanaan kegiatan direncanakan akan berlangsung Tahun Anggaran
2018.

III. Manajemen dan Organisasi Pelaksanaan Kegiatan

Untuk menjamin keberhasilan serta keberlanjutan kegiatan Pengadaan Alat
Kesehatan, dan Pembangunan Gedung Rumah Sakit di RSUD Kabupatpen
Lembata, maka pihak-pihak yang bertanggung jawab atas suksesnya program
ini adalah :
a. Kementerian Kesehatan RI Cq. Dirjen Yankes Kemenkes RI sebagai
penyedia dana.
b. RSUD Lewoleba Kabupaten Lembata sebagai Wakil Pemerintah Daerah
bertugas melakukan pembinaan dan pendampingan pemanfaatan dan
pengelolaan dana bantuan yang diterima untuk menjaga kesinambungan
program dan kegiatan.

IV. Kebutuhan Dana, Sumber Pendanaan dan Jadwal Pembiayaan

Guna mendukung kegiatan Pengadaan Alat Kesehatan, dan Pembangunan
Gedung Rumah Sakit di RSUD Kabupaten Lembata, maka dibutuhkan dana
sebesar Rp. 22.000.000.000,- (Dua puluh dua milyar rupiah) – DAK
Kesehatan Prioritas Daerah Rujukan dan DAK Kesehatan Reguler – Rujukan
Rp. 6.109.945.000 (Enam Milyar Seratus Sembilan juta Sembilan Ratus Empat
Puluh Lima Ribu Rupiah) yang pendanaannya diharapkan berasal dari APBN
Tahun Anggaran 2018 dengan jadwal pembiayaan berkisar antara awal bulan
sampai dengan akhir bulan Tahun 2018.
 DAFTAR ISIAN PENGUSULAN KEGIATAN

I. Informasi Umum

1. Judul Kegiatan : Pengadaan Alat Kesehatan, dan

Pembangunan Gedung Rumah Sakit di
RSUD Kabupaten Lembata.
2. Bentuk Kegiatan : APBN
3. Instansi : Kementerian Kesehatan, Cq. Dirjen
Penanggung jawab Yankes Kemenkes RI
4. Instansi Pelaksana : - Kementerian Kesehatan Cq. Dirjen
Yankes Kemenkes RI
- Dinas Kesehatan Propinsi NTT.
- RSUD Lewoleba Kabupaten Lembata.

5. Durasi : 1 (satu) Tahun

Pelaksanaan
6. Proyeksi Tahun : bulan Januari – Desember 2018
Pertama

II. Informasi Pembiayaan

1. Nilai Pembiayaan
A. DAK Prioritas Daerah – Rujukan : Rp. 22.000.000.000 (Dua
puluh dua milyar rupiah) rincian :
a. Kegiatan Pengadaan Alat Kesehatan : Rp. 10.000.000.000
(Sepuluh Milyar rupiah) – RAB Terlampir
b. Kegiatan Pembangunan Gedung Rumah Sakit :
Rp. 12.000.000.000 (Dua belas milyar rupiah) – RAB
Terlampir

B. DAK Reguler – Rujukan : Rp. 6.109.945.000 (Enam Milyar

Seratus Sembilan juta Sembilan Ratus Empat Puluh Lima Ribu
Rupiah) rincian :
c. Kegiatan Pengadaan Ambulance @ 2 Unit : Rp.
1.150.000.000 (satu milyar seratus lima puluh juta Rupiah) -
RAB Terlampir
d. Kegiatan Pengadaan Alat Kesehatan (Alkes IGD, ICU, Rawat
Inap Kelas I, II, III, Rawat Jalan, dan Alkes CSSD) Sebesar
Rp. 4.959.945.000 (Empat Milyar Sembilan ratus lima puluh
Sembilan juta Sembilan ratus empat puluh lima ribu rupiah) -
RAB Terlampir

a. Rencana Pengeluaran Pembiayaan

Total Biaya yang dikeluarkan sebesar Rp. 28.109.945.000,- (Dua
puluh Delapan milyar Seratus Sembilan juta Sembilan Ratus Empat
 Puluh Lima Ribu Rupiah)), untuk Pengadaan Ambulance, Pengadaan
Alat Kesehatan dan Pembangunan Gedung Rumah Sakit di RSUD
Lewoleba Kabupaten Lembata, merupakan biaya yang disiapkan oleh
Kementerian Kesehatan RI Cq. Dirjen Yankes Kemenkes RI pada
Tahun Anggaran 2018.

III. Justifikasi
1. Latar Belakang
RSUD Lewoleba merupakan Rumah Sakit milik Pemerintah
Kabupaten Lembata type D yang terbentuk melalui SK Bupati
Lembata Nomor 153 Tahun 2003. Rumah Sakit Umum Daerah
Lewoleba mulai dibangun pada tahun 2002 dan diresmikan pada
tanggal 08 Juni 2004. Luas tanah RSUD Lewoleba 47.500 m² dan
luas bangunan 6.527,77 m². dan memiliki jumlah tempat tidur
sebanyak 109 TT. Tugas pokok Rumah Sakit Umum Daerah
Lewoleba adalah melaksanakan upaya kesehatan secara
berdayaguna, berhasil guna dengan mengutamakan upaya
penyembuhan dan pemulihan yang dilaksanakan secara serasi,
terpadu dengan upaya penyuluhan dan pencegahan serta
melaksanakan upaya rujukan. Selain itu RSUD Lewoleba melakukan
beberapa fungsi yakni: Melaksanakan upaya penyembuhan,
pemulihan, pencegahan dan penyuluhan serta Melaksanakan upaya
rujukan, dan pelayanan administrasi umum. RSUD Lewoleba
bertujuan melaksanakan pelayanan yang bermutu prima, CERDAS
(Cepat, Tepat, Ramah, Murah Senyum dan Bersemangat) serta
melaksanakan pembelajaran (Pendidikan, Pelatihan, Penelitian, dan
Pengembangan SDM agar profesional, produktif dan berkomitmen).
Dalam rangka mempercepat pembangunan infrakstruktur untuk
memperkuat pondasi pembangunan yang berkualitas, sebagai upaya
melaksanakan agenda pembangunan nasional untuk memenuhi
Nawa Cita, maka pemerintah Kabupaten Lembata dalam hal ini
RSUD Lewoleba mendukung tercapainya sasaran lintas bidang
sesuai dengan potensi dan kondisi masing – masing daerah.

2. Ruang Lingkup Kegiatan

Ruang Lingkup Kegiatan adalah Pengadaan Alat Kesehatan, dan
Pembangunan Gedung Rumah Sakit di RSUD Kabupaten Lembata

3. Prioritas dalam RPJMN 2015 – 2019

Tiga dimensi pembangunan dan kondisi yang diperlukan yang
dimaksud memuat sektor – sektor yang menjadi priortas dalam
pelaksanaan RPJMN 2015 – 2019. Keterkaitan antara dimensi
pembangunan dengan Nawa Cita dapat dijelaskan pada poin 1 yakni:
“Dimensi pembangunan manusia dengan prioritas: Sektor
 pendidikan dengan melaksanakan program Indonesia pintar, sektor
kesehatan dengan melaksanakan Indonesia sehat, perumahan
rakyat, melaksanakan revolusi karakter bangsa, memperteguh
kebhinekaan dan memperkuat restorasi social Indonesia, dan
melaksanakan revolusi mental. Program – program pembangunan
dalam dimensi ini adalah penjabaran dari cita kelima, kedelapan,
dan cita kesembilan dari Nawa Cita.

4. Sasaran
a. Pengadaan alat kesehatan yakni : Alkes Rawat Inap, Alkes IGD
(Daftar alat kesehatan terlampir)
b. Pembangunan Gedung RSUD Lewoleba yakni : Pembangunan
Gedung Rawat Inap dan IGD. (RAB terlampir)

5. Keterkaitan dengan Kegiatan

Dampak yang diharapkan dari kegiatan peningkatan sarana dan
prasarana Rumah Sakit sangat berpengaruh pada Kinerja Pelayanan
Tenaga medis agar lebih efektif dan efisien demi menekan angka
rujukan ke fasilitas kesehatan lebih lanjut mengingat Kabupaten
Lembata adalah Kabupaten Kepulauan dengan jarak dan waktu
sangat jauh/lama kurang lebih 8 (delapan) - 12 (dua belas jam)
lamanya perjalanan demi tercapainya masyarakat Lembata sehat
dan sembuh secarah menyeluruh di Rumah Sakit Umum Daerah
Lewoleba – Kabupaten Lembata

BUPATI LEMBATA,

ELIASER YENTJI SUNUR, ST