BERITA ACARA PENYERAHAN HASIL PEKERJAAN REHABILITASI JARINGAN

IRIGASI, PENINGKATAN JARINGAN IRIGASI

DAERAH IRIGASI Bd. PENGAPUS
P3-TGAI TAHUN 2021
Nomor :

Pada hari ini Rabu, tanggal Dua Puluh Tiga, bulan Juni, tahun Dua Ribu Dua
Puluh Satu, yang bertandatangan di bawah ini :

1. Nama : SAINA
Jabatan : Ketua P3A SEDAPU UTAMA, yang bertindak untuk dan atas nama
P3A SEDAPU UTAMA
berdasarkan Akta Notaris dari Notaris H. JUNAIDI, SH, nomor : 87 Tanggal 28 April
2021, selanjutnya disebut PIHAK KESATU
2. Nama : AGNES YUSTIKARINI DIAN ISWARI, ST MT
NIP : 19771118 200912 2 001
Jabatan : Pejabat Pembuat Komitmen Operasi dan Pemeliharaan SDA III, Satuan Kerja Operasi dan
Pemeliharaan SDA Pemali Juana , yang bertindak untuk dan atas nama Pemerintah
Republik Indonesia berdasarkan surat keputusan Menteri Pekerjaan Umum dan Perumahan
Rakyat Republik Indonesia nomor : 59/KPTS/M/2021 tanggal 22 Januari 2021,
selanjutnya disebut PIHAK KEDUA,

1. PIHAK KESATU telah melaksanakan penyelesaian pekerjaan P3-TGAI berupa rehabilitasi

jaringan irigasi, peningkatan jaringan irigasi, dan/atau pembangunan jaringan irigasi (pilih sesuai
dengan kegiatan) di Daerah Irigasi (D.I) Bd. Pengapus, Desa Karas Kecamatan Sedan, Kabupaten
Rembang, Provinsi Jawa Tengah, sesuai dengan Surat Penetapan Pejabat Pembuat Komitmen Nomor
5.3/KPTS/Ao.10.3/2021 dan Perjanjian Kerja Sama nomor 106/SPKS/Ao.10.3/2021
2. PIHAK KESATU telah menerima dana bantuan dari PIHAK KEDUA dan telah
dipergunakan untuk keperluan pelaksanaan pekerjaan P3-TGAI sesuai dengan Perjanjian
Kerja Sama, dengan rincian sebagai berikut:
a. Jumlah total dana yang telah diterima : Rp. 195.000.000,- (seratus sembilan
puluh lima juta rupiah).
 b. Jumlah total dana yang dipergunakan : Rp. 195.000.000,- (seratus sembilan puluh
lima juta rupiah).
c. Jumlah total sisa dana : Rp. 0 (nol rupiah)
3. PIHAK KESATU menyatakan bahwa bukti-bukti pengeluaran dana bantuan P3- TGAI
sebesar Rp. 195.000.000,- (seratus sembilan puluh lima juta rupiah). telah disimpan
sesuai dengan ketentuan untuk kelengkapan administrasi dan keperluan pemeriksaan aparat
pengawas fungsional.
4. PIHAK KESATU menyerahkan kepada PIHAK KEDUA dan PIHAK KEDUA
menerima dari PIHAK KESATU berupa hasil pelaksanaan kegiatan P3-TGAI dengan
nilai Rp. 195.000.000,- (seratus sembilan puluh lima juta rupiah).
5. PIHAK KESATU telah menyetorkan sisa dana bantuan ke Kas Negara sebesar Rp.
0,- (nol rupiah) sebagaimana Bukti Penerimaan Negara (BPN) terlampir. ***)
6. PIHAK KESATU bersedia untuk memperbaiki pekerjaan yang belum atau tidak sesuai
bila dikemudian hari ditemukan.

Demikian Berita Acara Serah Terima ini dibuat dengan sebenarnya dan ditandatangani oleh
Para Pihak pada hari ini dan tanggal tersebut di atas, untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

PIHAK KESATU, PIHAK KEDUA,

Ketua P3A, SEDAPU UTAMA Pejabat Pembuat Komitmen
Operasi dan Pemeliharaan SDA III

Saina Agnes Yustikarini Dian Iswari, ST MT

NIP. 19771118 200912 2 001

Mengetahui,
Kepala Desa Boja

Slamet Riyadi, ST

Keterangan : *) pilih salah satu

**) diisi besar dana yang dipakai dalam kegiatan P3-TGAI
***) angka 5 dicoret apabila tidak terdapat sisa dana
Pejelasan :
Dipilih Rehabilitasi atau Peningkatan Jaringan Daerah Irigasi sesuai RKKP.
Diisi Nama P3A atau Kelompok disingkat.