BERITA ACARA

Nomor : ..........di isi nomer vendor..................../2014

tentang

PENYERAHAN BARANG

Pada hari ini ............. tanggal ..................... bulan .............. tahun Dua ribu empat belas,
Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ....................
Jabatan : Pelaksana CV. ..........................
Alamat : Jl. ..........(di isi alamat kantor CV/PT).......................................

Sesuai dengan Surat Tugas dari CV. ......................... Tanggal ............................... menyatakan telah
menerima barang - barang dari PT. PLN (Persero) Area Malang, untuk dipasang pada :

Lokasi : ...............................................................
Pekerjaan : ..............................................................
SPK Nomor : ................................................................
Tanggal : .................................................................
Sumber Dana : .................................................................

Adapun volume dan jenis material tersebut tercantum dalam K. 7 :

1. No ............ Tgl ............ 6. No ............ Tgl ............

2. No ............ Tgl ............ 7. No ............ Tgl ............
3. No ............ Tgl ............ 8. No ............ Tgl ............
4. No ............ Tgl ............ 9. No ............ Tgl ............
5. No ............ Tgl ............ 10. No ............ Tgl ............

Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Malang, ………….. 2014

Yang menyerahkan : Yang menerima :
Pengawas PLN CV. …………………..
Pelaksana

……………….. .........................

Mengetahui :
PT. PLN (Persero) AREA MALANG
Direksi Pekerjaan

........................................
 BERITA ACARA
Nomor : ............di isi nomer dr PLN......................../2014

tentang

PENGEMBALIAN MATERIAL

Pada hari ini ........ tanggal .................. bulan ..................... tahun Dua ribu empat belas,
Yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama : ..........................
Jabatan : Pengawas PT. PLN (Persero) Area Malang
Alamat : Jl. Basuku Rahmat No. 100 Malang
Selaku Pengawas pekerjaan sesuai Surat Perjanjian Nomor : ...........................,
yang selanjutnya dalam hal ini disebut : PIHAK PERTAMA

2. Nama : ...........................
Jabatan : Pelaksana CV. ............................
Alamat : Jl. ............................(di isi alamat kantor CV/PT)..............
Selaku Pelaksana Pekerjaan sesuai Surat Perjanjian diatas yang selanjutnya
dalam hal ini disebut : PIHAK KEDUA.

PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA telah bersama-sama mengadakan pemeriksaan pekerjaan
tersebut diatas dan selanjutnya PIHAK KEDUA telah mengembalikan material PT. PLN (Persero)
Area Malang sebagai pelaksanaan pekerjaan sesuai Surat Perjanjian tersebut diatas adalah sebagai
berikut :

Sesuai KODE ( 3 ) : 1. No ............ Tgl ............ 4. No ............ Tgl ............

2. No ............ Tgl ............ 5. No ............ Tgl ............
3. No ............ Tgl ............ 6. No ............ Tgl ............

Terlampir.

Demikian Berita Acara ini dibuat dalam rangkap 4 (empat) untuk dipergunakan seperlunya.

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

Pelaksana Pengawas PLN

........................ ........................

Mengetahui :
PT. PLN (Persero) AREA MALANG
Direksi Pekerjaan

.........................................