LAPORAN PENUGASAN

STAF/KARYAWAN DI LINGKUNGAN FAKULTAS TEKNIK

UNIVERSITAS MULAWARMAN

1. Nomor, Tanggal Surat : No. ...................... / Tanggal. ....................

2. Nama : ....................
3. Pangkat / Golongan : ....................
4. Jabatan : ....................
5. Maksud Perjalanan : ...................
6. Tujuan Perjalanan : ...................
7. Tanggal Pelaksanaan : ...................
8. Hasil Perjalanan :
Berdasarkan hasil kegiatan yang telah saya ikuti, maka bersama ini disampaikan
laporan sebagaimana berikut :
a. ....................................
b. ....................................
c. ....................................
d. .....................................
Demikian laporan ini disampaikan untuk diketahui dan dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Samarinda,
Yang Melaksanakan Tugas,

........................................
NIP.