Location Data (DEMO)

Note to assessors: Obtain as much of this information as possible before the on-site inspection begins.

L2 Facility details

L2.01 Supply chain level: L2.02 Administrative area:

L2.03 Facility name: L2.04 Unique code for this facility:

L2.05 Facility address:

L2.06 Telephone: L2.07 Fax number:

L2.08 Email: L2.09 Primary contact:

L2.10 Maximum temperature at site °C: L2.11 Minimum temperature at site °C:

L2.12 Facility assessment start date: L2.13 Facility assessment finish date:

L2.14 Assessed records start date: L2.15 Assessed records finish date:

L2.16 Assessment team members:

L2.17 Target eligibles: L2.18 Target population:

L3 Pegawai tetap
Daftar pegawai tetap, termasuk manager, petugas penyimpanan, administrasi, supir, petugas pembersih, dll

Nama Jabatan Pendidikan (Lihat keterangan 1) Pengalaman (Lihat keterangan 2) Lama kerja pada posisi tersebut

L3.01

L3.02

L3.03

L3.04

L3.05

1) Pendidikan: tingkat pendidikan terakhir

2) Pengalaman:pengalaman bekerja dalam manajemen vaksin
684779611.xlsx 1 of 14 08/14/2023
 Scope: Full
Level: 1LD
Q no. Pertanyaan EVM Jawaban Panduan untuk Penilai

E0 Lengkapilah pertanyaan berikut sebelum melanjutkan pertanyaan selanjutnya.

E0:01a Apa jenis peralatan rantai vaksin yang digunakan? Jawaban pertanyaan ini secara otomatis akan berkaitan dengan pertanyaan
[pilih salah satu atau lebih pilihan berikut]: berikutnya.

A Freezer room dan/atau cold room digunakan untuk

menyimpan vaksin [Y, N]
n
B Freezer dan/atau lemari es digunakan untuk Termasuk lemari es tenaga surya
menyimpan vaksin [Y, N] y
C Freezer room, cold room, freezers atau lemari es Pilih ' Y ' jika peralatan dipergunakan secara khusus untuk membuat kotak dingin
digunakan untuk membuat coldpack (kotak dingin beku atau kotak dingin cair. Abaikan jika lemari es / freezer digunakan juga untuk
beku) atau coolpack (kotak dingin cair) [Y,N] menyimpan vaksin.
y
Catatan

E0:03a Apa jenis peralatan yang digunakan untuk mengirim

dan/atau mengambil vaksin?
[pilih salah satu atau keduanya]:
A Cold box, vaccine carriers dan/atau kontainer pasif Kontainer pasif lain termasuk kontainer yang terinsulasi atau dengan pallet (alas).
lain [Y,N] Peralatan ini biasa digunakan untuk pengiriman vaksin dari Pusat ke Provinsi.
B Kendaraan berpendingin [Y,N]

Catatan

E0:04a Organisasi apa yang bertanggung jawab untuk Masukkan semua pilihan yang sesuai meliputi sepeda motor, mobil, truk,perahu dan
pengoperasian kendaraan? pesawat terbang.
[pilih jawaban A, A+B atau hanya C dan jelaskan
dalam kolom keterangan ]:
A Instansi pemerintah [Y, N] Kendaraan maksudnya semua jenis kendaraan,termasuk sepeda motor, mobil, truk,
perahu dan pesawat terbang.
B Pihak ketiga (Y,N)
C Tidak ada kendaraan resmi wilayah ini [Y, N] Kendaraan resmi adalah satu atau keduanya A dan B
Notes:

E0:05a Sebutkan semua jenis kendaraan yang digunakan Daftarkan semua jenis kendaraan, baik yang resmi, pihak ketiga atau milik pribadi
untuk pengiriman atau pengambilan vaksin di tingkat
ini. [Pilih satu atau lebih]:

A Sepeda mootor [Y, N]

B Mobil, minibus, truk, truk berpendingin dan kendaraan

lain [Y, N]
C Pesawat [Y, N]
D Kereta api [Y, N]
E Kapal laut [Y, N]
F Lainnya [Y, N. Jelaskan pada kolom keterangan]
Catatan

E2 Semua vaksin dan pelarut disimpan dalam suhu yang direkomendasikan oleh WHO

E2:03a Dapatkah pengelola vaksin menyebutkan suhu Pengetahuan tentang suhu yang benar sangat penting. Jika pengelola vaksin
penyimpanan yang benar untuk setiap jenis vaksin memberikan beberapa jawaban yang salah, nilai "tidak". Begitu juga :
(Y,N) 1)Jika pengelola vaksin mengatakan bahwa vaksin serbuk kering disimpan pada -
20°C catat sebagai jawaban "ya". Meskipun WHO menyarankan penyimpanan
vaksin ini pada +2° to + 8°C, tetapi penyimpanan pada -20°C tidak merusakkan
vaksin.
2)Jika pengelola vaksin mengatakan vaksin serbuk kering yang dikemas bersama
pelarut disimpan pada -20°C,jawaban ini harus dicatat sebagai "tidak".
3)Pada tempat pelayanan adalah benar jika semua vaksin disimpan pada suhu +2°
to +8°C

Notes:

E2:04a Apakah pengelola vaksin mengetahui jenis vaksin Pengelola vaksin harus mengetahui jenis vaksin yang tidak boleh terpapar suhu
yang akan rusak pada suhu dibawah 0°C? [Y, N] dibawah 0°C. Adalah tidak penting jika mereka harus mengetahui secara pasti titik
beku dari setiap vaksin.
Notes:

E2:05a Apakah pengelola vaksin telah mendapatkan pelatihan Pelatihan harus mencakup topik-topik minimal sbb: 1) suhu penyimpanan yang tepat;
atau on-the-job training dalam pemeliharaan vaksin? 2) vaksin yang rusak oleh pembekuan; 3) vaksin yang boleh beku; 4) vaksin yang
[Y, N] harus dibekukan ; 5) membaca VVM ; 6) uji kocok; 7) monitoring suhu dengan
menggunakan berbagai perangkat yang tersedia; 8) penyimpanan pelarut; 9)
pengaturan vaksin dalam cold rooms, freezer rooms, lemari es dan freezers; 10)
pengkondisian kotak dingin beku; 11) pengemasan vaksin ke dalam cold box/vaccine
carrier.

684779611.xlsx 2 of 14 08/14/2023
 Q no. Pertanyaan EVM
Notes:
E2:07a KONDISI: Jika ada peralatan pendingin, apakah ada
satu set lengkap catatan suhu manual untuk setiap
cold room, freezer room, vaccine refrigerator dan
vaccine freezer selama periode pengamatan ? [Y, N]
Notes:
E2:11a KONDISI: Jika ada peralatan berpendingin_x000D_
Apakah catatan suhu telah disimpan di tempat yang
aman untuk setidaknya tiga tahun? [Y, N]
Notes:
E2:12a KONDISI: Jika terdapat peralatan berpendingin
Daftar penilaian suhu
A Apakah catatan suhu secara resmi dianalisa minimal
sekali sebulan untuk mengidentifikasi penyimpangan
suhu dan penyebabnya? [Y, N]
B Apakah tindakan perbaikan yang benar telah
dilakukan ? [Y, N, n/a jika tidak ada penyimpangan
atau kerusakan]
Notes:
E3 Kapasitas gudang vaksin, logistik dan transportasi cukup untuk menampung semua vaksin dan persediaan yang dibutuhkan program
E3:01a KONDISI: Jika ada peralatan pendingin
Dengan menggunakan data dari jadwal kedatangan
vaksin tahunan (tingkat provinsi) atau jadwal
pengiriman vaksin tahunan (tingkat kabupaten),
tentukan apakah kapasitas penyimpanan vaksin (+2 °
C sampai + 8 ° C) cukup untuk siklus satu tahun,
termasuk produk-produk lain dan vaksin tambahan.
A Ukur kapasitas bersih ruang +2 ° C sampai + 8 ° C
dalam liter (dm3)
B Tuliskan perkiraan maksimal volume vaksin, dalam
liter (dm³), ditambah 10%.
Catatan
E3:09a KONDISI: Jika cold box atau kontainer pasif lainnya
digunakan
Dengan menggunakan data jadwal pemberian vaksin
atau data sesi pelayanan luar gedung, tentukan
apakah kapasitas pendingin cukup untuk memenuhi
tingkat kebutuhan maksimum
A Apakah kapasitas tempat pembuatan kotak dingin
beku/kotak dingin cair cukup untuk memenuhi
kebutuhan maksimum? [Y, N].
B Apakah cukup tersedia tempat untuk menyimpan
kotak dingin beku atau kotak dingin cair pada kondisi
kebutuhan maksimum? [Y, N].
Catatan
E3:10a KONDISI: Jikacold box atau kontainer pasif lainnya
digunakan.
Dengan menggunakan data dari jadwal pengiriman
vaksin, tentukan apakah kontainer pasif cukup untuk
memenuhi tingkat kebutuhan maksimum.
A Apakah gudang menyimpan kontainer pasif untuk
distribusi vaksin? [Y, N]
B Apakah kontainer pasif cukup? [Y, N, n /a jika
kontainer pasif disediakan oleh tingkat yang lebih
bawah]
684779611.xlsx
Jawaban Panduan untuk Penilai
Pertanyaan ini digunakan di semua fasilitas kesehatan dengan peralatan pendingin
yang berfungsi. Ini tidak berlaku di fasilitas kesehatan yang menggunakan cold
boxes atau vaccine carriers untuk menyimpan vaksin sementara.
Catatan suhu manual sangat penting untuk memastikan bahwa suhu diperiksa
minimal 2 kali sehari. 'Lengkap' berarti bahwa tidak ada catatan/lembaran yang
hilang selama periode penilaian serta mencakup semua peralatan
Catatan suhu tersebut harus disimpan untuk berbagai tujuan. Jika catatan tidak
tersedia selama 3 tahun, tinjau catatan yang disimpan sejak program imunisasi
menerapkan EVSM atau EVM.
Harus ada catatan tertulis dari tinjauan tersebut yang mengidentifikasi masalah dan
catatan pemecahan masalah yang telah dilakukan. Jaminan secara lisan tidak
cukup.
Check apakah catatan ditinjau and dicatat. 'Penyimpangan' adalah suhu dibawah
+2°C atau diatas +8°C untuk cold rooms dan lemari es, dan diatas -5°C untuk
freezer rooms dan vaccine freezers.
Wawancara orang yang bertanggung jawab. Diskusikan dan evaluasi tindakan
perbaikan yang telah dilakukan.
Kumpulkan data, kemudian gunakan "sidebar tool" untuk melakukan perhitungan ini.
Kapasitas penyimpanan vaksin dengan mempertimbangkan faktor utilisasi (net
volume), dapat diterima jika net volume lebih besar dari perkiraan volume maksimum
vaksin yang dapat disimpan, +10%.
Kumpulkan data , kemudian gunakan sidebar tool untuk melakukan
perhitungan.Harus tersedia kapasitas yang cukup untuk membuat kotak dingin beku
/ kotak dingin cair.
Pembuatan kotak dingin cair kadang-kadang dapat berlangsung di fasilitas lain. Jika
hal ini terjadi, kapasitas fasilitas lainnya perlu diperiksa.
Kebutuhan puncak adalah jumlah maksimal kotak dingin cair yang dibutuhkan
dalam sehari.
Periksa total kapasitas penyimpanan vaksin dari kontainer pasif yang tersedia dan
bandingkan dengan jadwal pengiriman. Bila kontainer pasif selalu tersedia maka
pertanyaan ini diabaikan, tetapi penilaian dilakukan pada tingkat berikutnya.
Jawaban 'Y' jika gudang dapat menyimpan stok kontainer vaksin. Jika pengiriman
dan pengambilan dilakukan pada tanggal yang berbeda, kontainer yang sama dapat
digunakan untuk kedua tujuan.
Jika beberapa kontainer sedang digunakan, periksa persediaan kontainer untuk
menetapkan berapa banyak yang seharusnya diperlukan.
3 of 14 08/14/2023
 Q no. Pertanyaan EVM Jawaban Panduan untuk Penilai

Catatan

E3:11a KONDISI: Jika tedapat peralatan pendingin.
Checklist rencana kontingensi penyimpanan vaksin.
Rencana kedaruratan adalah rencana dalam keadaan darurat yang spesifik, minimal
harus mencakup unsur-unsur sebagai berikut:
1) Mengidentifikasi sumber utama risiko (misalnya, banjir, gempa bumi, dll)
2)Menyusun rencana antisipasi kondisi darurat secara tertulis.
3) Mencantumkan secara detail kontak person kondisi darurat di papan
pengumuman di tempat penyimpanan.
4) Staf harus tahu bahwa suhu penyimpanan yang aman untuk SEMUA vaksin
dalam keadaan darurat adalah +2 ° C sampai +8 ° C.

A Apakah ada SOP yang baik yang menetapkan
rencana kedaruratan dalam hal terjadi kegagalan
peralatan atau kondisi darurat lainnya? [Y, N].
B Apakah ada keterangan yang rinci orang yang harus
dihubungi ketika terjadi keadaan darurat vaksin? [Y,
N].
C Apakah staf mengetahui tindakan yang harus
dilakukan dalam keadaan darurat? [Y, N].
Catatan
5) Mengidentifikasi setidaknya dua alternatif tempat penyimpanan dingin. Periksa
tempat tersebut untuk memastikan volumenya cukup, dikelola dengan baik, dan
dapat mempertahankan suhu yang benar.
6) Pastikan bahwa ada perjanjian tertulis dengan pihak penyedia tempat
penyimpanan alternatif. Jika ada pembayaran, pastikan ini dapat dibiayai.
7) Pelatihan rencana kedaruratan secara teratur dengan pengelola vaksin dan pihak
penyedia tempat penyimpanan alternatif.

E4 Gedung, peralatan rantai vaksin dan sistem transportasi memungkinkan rantai distribusi vaksin dan logistik berfungsi dengan baik.

E4:03a Checklist pada tempat penyimpanan vaksin atau
gedung fasilitas kesehatan :
A Apakah gedung tempat penyimpanan vaksin sesuai
dengan iklim setempat? [Y, N].
B Apakah atap bebas dari kebocoran? [Y, N].
C Apakah dinding bagian luar bebas dari retak atau
kerusakan lainnya? [Y, N].
D Apakah jendela dan pintu luar dalam keadaan baik
dan aman ? [Y, N].
E Apakah lantai kering dan dalam batas yang dapat
ditoleransi ( ? [Y, N].
F Apakah tersedia alat pemadam kebakaran dan telah
dikalibrasi dalam 12 bulan terakhir? [Y, N, n/a].
G Apakah sistem listrik berfungsi baik? [Y, N, n/a].
Tempat penyimpanan vaksin: dalam hal ini termasuk ruang pengepakan, pelayanan
keluar/masuk vaksin .
Sesuai' artinya salah satu dari hal berikut :
1) Suhu tidak terlalu dingin atau terlalu panas
2) Pada musim kemarau dan hujan: terdapat ventilasi dan terlindungi dari kebocoran
air hujan
3) Pada iklim panas dan kering: terdapat ventilasi atau AC
Menilai Kebocoran Atap': Check adanya tanda/bercak/noda basah diatap.
Batas toleransi : Lantai tidak boleh miring dan harus cukup rata.
Alat pemadam kebakaran harus diuji dan disertifikasi setiap tahun. Harus ditempel
label pada alat yang menunjukan tanggal pengujian.Pemadam kebakaran tidak
selalu ada di fasilitas kesehatan kecil, jadi masukan nilai 'n/a'.
Berfungsi baik' artinya kabel, pemutus arus listrik, terminal listrik dan fitting lampu
dalam keadaan baik dan aman pada tempat yang tetap. Semua rangkaian harus
ditanahkan (di Arde-kan). Dalam inspeksi menyeluruh dari terminal listrik dapat
diperiksa dengan multimeter. Jika ragu, lakukan pemeriksaan oleh tenaga
profesional.
Puskesmas mungkin tidak ada listrik, jika demikian pilih 'n/a'.

H Apakah sistem draianse bekerja dengan baik(baik air

hujan maupun buangan)? [Y, N].
J Apakah AC bekerja dengan baik? [Y, N. Nilai 'n/a'
pada iklim yang tidak memerlukan AC).
K Apakah sistem pemanas bekerja? [Y, N. Nilai 'n/a'
dalam iklim dimana tidak diperlukan pemanas
ruangan].
Notes:

E4:13a KONDISI: Jika tersedia Lemari Es dan/atau freezers

Cekslit tempat penyimpanan vaksin, freezer/Lemari
Es.

A Apakah semua freezers sesuai dengan spesifikasi Periksa bahwa peringkat iklim peralatan sudah tepat untuk lokasi ini.
WHO, yang di terapkan saat pembelian, termasuk
zona iklim yang benar ? [Y, N. pilih n/a bila tidak
memerlukan freezers].

B Apakah semua freezers mempunyai catatan suhu Rekaman suhu yang kontinu pada freezer hanya wajib pada tingkat penyimpanan
yang terus - menerus? [Y, N. pilih n/a bila tidak primer
memerlukan freezers].
C Apakah freezer vaksin mempunyai termometer Seluruh freezer seharusnya memiliki termometer batang atau dial.
bersama vaccine? [Y, N. pilih n/a bila tidak
memerlukan freezers].].
D Apakah semua lemari es vaksin sesuai dengan Periksa bahwa peringkat iklim peralatan sudah benar untuk lokasi ini. Peralatan pra-
spesifikasi WHO yang diterapkan saat pembelian, kualifikasi PIS dan PQS seharusnya memiliki stiker untuk menunjukkan peringkat
termasuk zone iklim yang cocok? [Y, N. pilih n/a bila iklim.
tidak memerlukan Lemari Es].
E Apakah semua lemari Es buka atas (ILR) dilengkapi ILRs harus selalu dilengkapi dengan keranjang sehingga vaksin yang tidak
dengan keranjang penyimpanan vaksin yang benar? bersentuhan dengan bagian bawah atau dinding lemari es karena ini dapat
[Y, N, pilih n/a bila bukan Lemari Es ILR] membekukan vaksin.
F Apakah semua Lemari Es Penyimpanan Vaksin Perekam suhu kontinu atau loggers lemari es (FridgeTag type) adalah penting di
mempunyai alat pencatat suhu yang terus - menerus tingkat primer. Logger lemari es juga diinginkan ada pada tingkat SN, LD dan SP.
(Fridge Tag, Data Logger) serta mempunyai alat
indikator (freeze tag)beku? [Y, N, n/a].
G Apakah semua lemari Es mempunyai thermometer ?
[Y, N. pilih n/a bila tidak mempunyai Lemari Es].
H Jika menggunakan Sumber Power Minyak Tanah/Gas, Supply cadangan 'cukup' berarti setidaknya satu jerigen cadangan minyak tanah
apakah tersedia cadangan minyak tanah dan/atau atau setidaknya satu botol penuh gas cadangan.
gas? [Y, N, n/a].
J Jika dapat dipakai, apakah minyak tanah atau gas
dapat diperoleh ? [Y, N, n/a].

684779611.xlsx 4 of 14 08/14/2023
 Q no. Pertanyaan EVM Jawaban Panduan untuk Penilai

K Untuk iklim dingin saja. Apakah lemari es vaksin

memiliki perlindungan baik terhadap suhu rendah
maupun berada di ruang yang dipanaskan
permanen ? [Y, N. Score 'n/a' jika perlindungan
terhadap suhu rendah tidak dibutuhkan].
Notes:

E4:14a KONDISI: Jika terdapat peralatan pendingin

Periksa peralatan pendingin

A Berapa jumlah unit pendingin yang ada (dual unit cold

room dan freeze room dihitung 2, lemari es dan
freezer masing-masing dihitung 1)?
B Berapa diantaranya yang CFC free?
Notes:

E4:15a Genset yang tersedia. Harus selalu ada genset yang siap digunakan ditempat penyimpanan pusat kecuali
listrik utama sangat dapat diandalkan dan / atau memiliki cadangan supply listrik dari
traffo terpisah. Persyaratan yang sama berlaku di provinsi yang memiliki cold room.
Genset tidak diperlukan di tempat penyimpanan provinsi yang kecil, tempat
penyimpanan kabupaten dan puskesmas di mana lemari es ILR digunakan dan
setidaknya terdapat 8 jam aliran listrik per hari. Genset juga tidak diwajibkan di
mana lemari es minyak tanah, gas atau tenaga surya digunakan atau di mana
fasilitas kesehatan menggunakan cold box atau vaksin carrier untuk menyimpan
vaksin.

A Apakah genset dibutuhkan pada tempat penyimpanan Diinstal berarti genset siap menyalurkan listrik ke seluruh peralatan
ini? [Y, N]
B Apakah genset telah diinstal? [Y, N] Jika genset telah dipasang namun tidak dibutuhkan maka pertanyaan ini diabaikan
dan tidak perlu dijawab.
Notes:

E4:16a KONDISI: Jika sebuah genset dibutuhkan dan telah Instrumen sidebar dapat digunakan untuk membantu perhitungan ini.
diinstal
Checklist genset yang tersedia:

A Apakah genset berfungsi baik ? [Y, N].

B Dapatkah genset mencukupi kebutuhan untuk
menjalankan seluruh peralatan pada tempat
penyimpanan vaksin? [Y, N].
Beban awal untuk kompresor pendingin jauh lebih tinggi daripada beban berjalan.
Mintalah demonstrasi untuk membuktikan bahwa genset mampu mengatasi beban
awal gabungan dari semua unit pendingin. Sistem yang dirancang dengan baik
mungkin dapat memiliki 'switching pintar' yang mengurangi beban awal dengan
bertahap secara otomatis di masing-masing unit pendingin.

C Apakah tangki bahan bakar cukup besar? [Y, N].
Dapat dihidupkan selama 72 jam, bila dibutuhkan. kalau terjadi pemutusan aliran
listrik mempunyai bahan bakar yang mencukupi, walau kapasitas lebih kecil dapat
diterima.
Cara menilai sebagai berikut: 1) Waktu terpanjang pemadaman listrik selama
periode penilaian. 2) Periksa kebutuhan BBM genset dalam liter per jam 3) Periksa
kapasitas tangki. Bila kapasitas tangki/konsumsi per jamnya lebih kecil dari masa
terputusnya liran listrik yang terpanjang, maka kapasitas tangki terlalu kecil

D Apakah terdapat cadangan bahan bakar yang cukup?

[Y, N].
E Apakah genset dalam lokasi yang aman ? [Y, N].
Notes:

E4:17a Apakah fluktuasi voltase cukup parah memerlukan Stabilisator pada semua peralatan pendingin harus mampu mengatasi fluktuasi
peralatan pengatur tegangan (stabilisator)? [Y, N, pilih ±15%. Informasi ini dapat diperoleh dari petugas listrik atau perusahaan listrik
n / a jika menggunakan lemari es tenaga surya atau setempat.
cold box /vaccine carrier yang digunakan untuk
menyimpan vaksin].
Notes:

E4:18a KONDISI: Jika dibutuhkan stabilisator Jika tidak terdapat peralatan pendingin dalam kategori ini- misalnya , 'freezer room'
Checklist stabilisator beri nilai 0 untuk jumlah peralatan dan nilai 0 untuk jumlah stabilisator

A Berapa jumlah freezer room yang ada?

B Berapa banyak freezer room yang tersambung Mungkin ada satu stabilisator yang terpusat untuk peralatan penyimpanan vaksin
dengan stabilisator yang sesuai? atau dirancang untuk beberapa peralatan. Dalam kasus ini berikan nilai untuk setiap
peralatan yang menggunakan stabilisator dan buat komentar pada kolom catatan
C Berapa jumlah cold room yang ada?
D Berapa cold room banyak yang tersambung dengan
stabilisator yang sesuai?
E Berapa jumlah freezer dan lemari es yang ada?
F Berapa banyak freezer dan lemari es tersambung Catatan: Lemari es tenaga surya tidak memerlukan stabilisator. Lemari es absorbsi
dengan stabilisator yang sesuai? butuh jenis stabilisator (< 500 W) yang berbeda dengan yang digunakan untuk
lemari es kompresi. Hal ini perlu diperiksa pada saat pemeriksaan (stabilisator yang
dibutuhkan harus lebih besar dari peralatan pendingin yang dipakai)
Notes:

E4:21a Apakah hubungan telekomunikasi berfungsi? [Y, N Hubungan telekomunikasi termasuk telepon, internet dan radio. Setidaknya salah
Pilih 'N' jika tidak ada ketentuan]. satu ini harus bekerja dengan baik.

Notes:

684779611.xlsx 5 of 14 08/14/2023
 Q no. Pertanyaan EVM
E4:22a KONDISI: Jika distribusi vaksin dilakukan oleh gudang
ini.
Checklist kondisi mobil ( termasuk kendaraan
berpendingin):
A Apakah setiap kendaraan untuk program ini dalam
kondisi mekanik yang baik? [Y, N].
B Apakah setiap kendaraan untuk program ini
mempunyai buku catatan pemeliharaan? [Y, N].
C Apakah setiap kendaraan untuk program ini
mempunyai catatan servis dan pemeliharaan
termasuk servis alat berpendingin terkini? [Y, N].
Notes:
E4:24a Checklist untuk Kontainer Distribusi :
A KONDISI: Jika kontainer pasif digunakan, apakah
sesuai dengan spesifikasi dari WHO ? [Y, N]
B KONDISI: Jika kendaraan berpendingin digunakan,
apakah menggunakan cold box sekali pakai atau cold
box beberapa kali pakai? [Y, N]
Notes:
E5 Pemeliharaan gedung, peralatan rantai dingin dan kendaraan sesuai rencana
E5:01a Ceklist untuk rencana pemeliharaan gedung
A Apakah ada dokumen tertulis untuk rencana
pemeliharaan gedung (Y, N)
B Apakah ada dokumentasi yang menunjukan bahwa
rencana pemeliharaan tersebut sedang dijalankan. [Y,
N]
C Apakah ada dokumentasi berupa foto atau video yang
memperlihatkan upaya pemeliharaan dilakukan. [Y, N]
Notes:
E5:02a KONDISI: Jika tersedia peralatan pendingin
Ceklist rencana pemeliharaan peralatan pendingin:
A Apakah ada dokumen tertulis rencana pemeliharaan
peralatan pendingin. [Y, N]
B Apakah ada dokumentasi yang menunjukan bahwa
rencana pemeliharaan tersebut sedang dijalankan. [Y,
N]
C Apakah ada petugas khusus untuk melaksanakan
pemeliharaan rutin [Y, N]
D Apakah ada bukti bahwa cold rooms/lemari es/
freezers telah dibersihkan dari bunga es? [Y, N]
E Apakah ada bukti bahwa lemari es minyak tanah telah
dibersihkan? [Y, N, n / a]
F Apakah ada bukti bahwa elektrolit baterai pada lemari
es dengan tenaga surya telah diperiksa dan panel
surya telah dibersihkan? [Y, N, n / a]
G Apakah semua panel surya sepenuhnya tidak
terhalang oleh gedung, pohon dan kabel? [Y, N, n / a]
Notes:
E5:03a KONDISI: Jika transportasi vaksin dikelola langsung
oleh tingkat penyimpanan ini.
Daftar transportasi pemeliharaan dan perbaikan:
A Apakah kendaraan dipelihara sesuai dengan petunjuk
servis dari pabrik? [Y, N]
B Apakah ada bukti dokumentasi bahwapetunjuk servis
benar dilakukan. [Y, N]
C Apakah ada rencana "overhaul" yang tertulis. [Y, N]
D Apakah ada bukti dokumentasi bahwa rencana
overhaul benar dilakukan. [Y, N]
Notes:
E5:05a KONDISI: Apabila terdapat lemari es / freezer untuk
menyimpan vaksin pada fasilitas ini.
Ceklist pemeliharaan lemari es dan freezer sbb:
684779611.xlsx
Jawaban Panduan untuk Penilai
Cheklist ini ditulis pada kendaraan darat, tetapi bagi tempat penyimpanan yang
menggunakan perahu dalam distribusi vaksinnya maka indikator ini juga dipakai
untuk menilai. Jika distribusi vaksin dilakukan oleh pihak ketiga, lakukan penilaian
terhadap kendaraan yang digunakan, terutama pada kendaraan berpendingin.
Abaikan kendaraan yang telah dijadwalkan tidak digunakan untuk distribusi
vaksin(dihapuskan)
Ticky:
Complete set of logbooks for the review
period - 12 months - for each vehicle
Ticky:
Complete setPasif kontainer terdiri:
of maintenance coldfor
records box, vaksin carrier dan kontainer berpalet atau kontainer
beroda. Identifikasi produk dengan menggunakan katalog PQS atau PIS.
the review period - 12 months - for each
vehicle
Tidak ada standar. Gunakan pertimbangan untuk menilai kualitas. Yang terpenting
adalah karton atau cold box yang digunakan harus kuat
Pertanyaan ini membahas tentang rencana pemeliharaan gedung. Mungkin gedung
dalam kondisi baik melalui pemeliharaan informal. Pertanyaan 01: C dapat
memfasilitasi kondisi ini
Perencanaan pemeliharaan gedung yang efektif mencakup beberapa tahun ke
depan dan menetapkan jadwal pemeliharaan rutin seperti dekorasi ulang,
pengawasan keamanan jaringan listrik, pemeliharaan alat pemadam kebakaran, dll
Jika jawaban pertanyaan A adalah 'N' maka jawaban untuk pertanyaan B juga harus
'N'. Kegiatan program pemeliharaan gedung harus dipantau dan dicatat.
Jika program pemeliharaan berjalan dengan baik maka seharusnya gedung dalam
kondisi baik. Indikator pemeliharaan gedung yang tidak efektif meliputi lampu mati,
kebocoran dan noda lembab, saluran yang tersumbat, cat mengelupas, dll. Lihat
jawaban E4: 04a.
Dalam konteks ini, rencana pemeliharaan peralatan pendingin adalah seperti yang
tercantum dalam buku manual pemeliharaan peralatan pendingin yang dibuat oleh
pabrik . Kebutuhan maupun waktu untuk rencana pemeliharaan preventif dapat
diperkirakan.
Rencana pemeliharaan peralatan pendingin harus dicatat dalam buku catatan
pemeliharaan.
Seorang pegawai tetap harus secara resmi ditugaskan untuk melaksanakan tugas-
tugas di bawah ini. Tugas tersebut tidak dapat diberikan kepada pegawai tidak tetap
seperti petugas kebersihan.
Periksa bunga es yang berlebihan pada unit evaporator atau di dalam lemari es.
Penumpukan bunga es menandakan bahwa ada kebocoran atau design yang buruk
Pemotongan sumbu secara berkala pada lemari es minyak tanah sangat penting.
Cerobong asap juga perlu dibersihkan secara teratur, terutama jika kualitas minyak
tanah jelek
Beberapa baterai basah tidak tersegel dan memerlukan pemeriksaan teratur kadar
elektrolit dan ditambah dengan air accu . Semua panel surya harus dibersihkan
secara teratur untuk menjaga kinerja. Hal ini sangat penting di daerah berdebu dan
di negara yang bersalju.
Adanya penghalang dapat menurunkan kinerja panel surya. Masalah ini dapat
bertambah pada beberapa waktu kemudian misalnya karena pertumbuhan pohon,
gedung baru yang dibangun dan kabel yang baru dipasang.
Indikator ini hanya berlaku untuk kendaraan pemerintah - lihat E0: 04a.A.
Standar prosedur pemeliharaan dalam petunjuk servis produsen harus diikuti.
Dokumentasi dapat berupa buku catatan layanan atau cap dalam petunjuk servis
yang terdapat di dalam kendaraan.
Overhaul 'berarti pembongkaran atau penggantian komponen utama, seperti pelapis
kopling, mesin, transmisi, dll. Pengaturan waktunya dapat bervariasi antara
kendaraan yang serupa, namun dapat diperkirakan.
Meliputi seluruh lemari es vaksin dan freezer di tempat penyimpanan, kecuali lemari
es yang benar-benar rusak yang disimpan untuk suku cadang atau dibuang.
6 of 14 08/14/2023
 Q no. Pertanyaan EVM Jawaban Panduan untuk Penilai

A Ada berapa unit lemari es vaksin dan freezer (semua Abaikan peralatan yang tidak difungsikan.Termasuk peralatan yang dihentikan
jenis, termasuk lemari es tenaga surya)? sementara karena tidak diperlukan. Periksa apakah alat tersebut masih berfungsi
B Berapa banyak yang berfungsi dengan baik pada saat Periksa apakah ada unit yang tidak berfungsi selama lebih dari 7 hari. Jika ada, catat
pemeriksaan? hal tersebut. Untuk lemari es minyak tanah, periksa apakah pembakar telah
dipasang dengan benar.
Notes:

E5:06a KONDISI: Jika ada freezer khusus untuk membuat Meliputi semua unit di tempat penyimpanan, kecuali unit rusak yang disimpan untuk
kotak dingin beku dan kotak dingin cair suku cadang atau dibuang.
Ceklist pemeliharaan untuk freezer rooms, cold
rooms,freezer dan lemari es khusus untuk membuat
kotak dingin beku dan kotak dingin cair:

A Berapa banyak kotak dingin beku dan kotak dingin cair Abaikan peralatan yang tidak difungsikan.Termasuk peralatan yang dihentikan
yang ada? sementara karena tidak diperlukan. Periksa apakah alat tersebut masih berfungsi
B Berapa banyak yang berfungsi dengan baik pada saat Periksa apakah ada unit yang tidak berfungsi selama lebih dari 7 hari. Jika ada, catat
pemeriksaan? pada kolom catatan.
Notes:

E5:07a KONDISI: Jika pendistribusian vaksin dikelola Sesuai aturan dan rekomendasi EVM, kendaraan distribusi tidak boleh digunakan
langsung oleh tempat penyimpanan lebih dari 7 hari. Pertanyaan ini membantu menentukan apakah ketersediaan
Ceklist ketersediaan transportasi vaksin: transportasi cukup atau tidak.

A Selama periode pemeriksaan, berapa banyak rencana
pengambilan vaksin, pendistribusian vaksin atau
pelayanan imunisasi di luar gedung?
B Berapa kali yang dibatalkan atau secara ditunda
karena gangguan teknis pada kendaraan?
Pelayanan imunisasi luar gedung dalam konteks ini berarti pelayanan yang
membutuhkan sepeda motor, mobil atau double gardan (4WD)
Dibatalkan' artinya bahwa distribusi vaksin atau pelayanan imunisasi tidak terlaksana
sesuai rencana. 'Kendaraan' termasuk sepeda motor, mobil, truk dan perahu.
Transportasi udara dan kereta diasumsikan tidak digunakan dalam program.

Notes:

E6 Sistim dan Prosedur pengelolaan stok yang efektif

E6:01a Apakah pengelolaan stok menggunakan sistem Sistem pengelolaan stok menggunakan software SMS dan atau excel yang memuat
komputerisasi? [Y,N] data sesuai pada E6.04a dan E6.05a
Notes:

E6:02a Kondisi: Jika stok kontrol terkomputerisasi digunakan

Komputerisasi Checklist stok kontrol:

A Apakah software sesuai dengan kebutuhan [Y, N] Sesuai kebutuhan'  berarti dapat menangani berbagai macam vaksin dan logistik
lain, memiliki kapasitas data yang cukup untuk kepentingan administrasi, dan data
catatan minimum yang sesuai pada E6: 04a dan E6: 05a
B Apakah paket software disediakan oleh penyedia
software [Y, N]
C Apakah software anti virus selalu di-update dalam Anti-virus merupakan software sangat penting.
komputer [Y, N]
D Sudahkah pengelola rantai vaksin mendapatkan
pelatihan [Y, N]
E Apakah komputer sesuai untuk keperluan diatas dan
berfungsi dengan baik? [Y, N].
F Apakah printer berfungsi baik dan tersedia kertas? [Y,
N]
G Apakah peralatan komputer tersambung dengan
genset yang siap pakai? [Y, N]
H Apakah hasil cetak catatan stok dan file sebagai Kertas catatan diperlukan sebagai backup dan jaminan kualitas serta keperluan
catatan permanen minimal satu bulan? [Y, N]. review.
J Apakah catatan stok mempunyai salinan minimal Salinan data sebaiknya dalam bentuk flash disk, hard disk, CD/DVD atau salinan
seminggu? [Y, N]. berbasis web. Sebaiknya peralatan tersebut disimpan diluar lokasi.
Notes:

E6:03a Apakah semua penerimaan dan pengiriman vaksin Pemakaian nomer batch dalam proses penerimaan dan pengiriman vaksin harus
dicatat dan diperbarui setiap transaksi? [Y, N]. dicatat terpisah, jika tidak akan menyebabkan pencatatan stok tidak akurat.

Notes:

E6:04a Apakah pencatatan stok memuat informasi untuk

semua vaksin ?
A Jenis Vaksin [Y, N] Ticky:
Inspect batch cards/registers or computerized
B Kemasan vaksin (dosis/vial/ampul) [Y, N] stock records
C Jumlah diterima dalam dosis [Y, N]
D Pabrik Pembuat Vaksin [Y, N]
E Batch atau lot number [Y, N]
F Masa Kadaluarsa setiap batch vaksin [Y, N]
G status VVM dimana digunakan [Y, N, n/a]
H Lokasi penyimpanan [Y, N, n/a] Catatan lokasi penyimpanan penting pada fasilitas penyimpanan yang besar.
Notes:

684779611.xlsx 7 of 14 08/14/2023
 Q no. Pertanyaan EVM Jawaban Panduan untuk Penilai

E6:05a Apakah pencatatan stok memuat informasi untuk

semua Pelarut?
A Jenis pelarut [Y, N] Ticky:
Inspect batch cards/registers or
B Kemasan pelarut (dosis/vial/ampul) [Y, N] computerized stock records
C Jumlah diterima dalam dosis [Y, N]
D Pabrik pembuat pelarut [Y, N]
E Nomor batch atau lot [Y, N]
F Tanggal kadaluarsa setiap batch [Y, N]
G Lokasi penyimpanan [Y, N, n/a] Catatan lokasi penyimpanan penting pada fasilitas penyimpanan yang besar.
Notes:

E6:07a Apakah format permintaan vaksin digunakan untuk Lihat SOP permintaan vaksin sebagai petunjuk yang benar. Nilai isi dari format yang
permintaan dan penerimaan vaksin? [Y, N]. ada dibandingkan dengan format pada SOP
Notes:

E6:08a Apakah ada pemberitahuan yang efektif saat sebelum Efektif' berarti bahwa sistem ini dipahami dan digunakan oleh gudang penerima dan
pengiriman dan pengambilan vaksin? [Y, N] bahwa pengiriman atau pengambilan vaksin sudah sesuai jadwal.
Notes:

E6:09a Apakah stok yang tercatat pada buku dan/atau yang Jika VVM menunjukkan kondisi B walapun tanggal kadaluarsa jauh, vaksin tersebut
ada, menunjukkan vaksin yang dikeluarkan sesuai seharusnya dikeluarkan dan digunakan secepatnya. Penggunaan EEFO lihat
dengan Prinsip(EEFO) ? [Y, N]. pertanyaan pada E8:09.
Dalam penyimpanan Pusat, Provinsi dan Kab/Kota, catatan stok seharusnya berisi
data yang menunjukkan penyesuaian. Atau cek fisik stok. Di Puskesmas lebih
mudah mengecek stok yang ada.

Notes:

E6:10a Dapatkah pengelola rantai vaksin memahami Jika VVM vaksin yang baru diterima menunjukkan kondisi B sementara stok vaksin
pengecualian prinsip EEFO (misalnya karena status yang sebelumnya masih kondisi A, maka vaksin yang baru diterima harus
VVM)? [Y, N]. digunakan.
Notes:

E6:13a Apakah gudang pengeluaran menyimpan surat bukti Gunakan pertimbangan. Jika periode penilaian baru berakhir sementara slip
penerimaan yang lengkap dari tingkat dibawahnya penerimaan belum diterima kembali. Mungkin ada alasan yang dapat diterima untuk
untuk setiap pengiriman yang dilakukan selama keterlambatan tersebut. hal terpenting adalah barang yang masuk harus diperiksa
periode penilaian? [Y, N]. dan format ditandatangani oleh gudang penerima.
Notes:

E6:14a Apakah contoh yang diambil mewakili bagian Sama seperti dengan catatan suhu, format dicuriga 'benar' dapat menyembunyikan
penerimaan yang menunjukkan bahwa pemeriksaan suatu kelemahan. Jika vaksin yang disimpan terpisah untuk alasan apapun, vaksin
penerimaan telah dilakukan dengan benar? [Y, N]. ini harus diabaikan.
Notes:

E6:15a KONDISI: Jika disimpan pada fasilitas ini Pertanyaan tidak berlaku jika tidak ada penyimpanan lemari es pada fasilitas
Checklist pengelolaan vaksin yang rusak dan kesehatan. Contohnya Puskesmas yang menggunakan cold box dan vaccine
kadaluarsa: carriers.

A Apakah sistem manajemen stok dirancang untuk Jika vaksin harus dibuang, maka pelarutnya harus juga dibuang. Kekeliruan
mencatat vaksin dan pelarut yang terbuang karena melakukan itu dapat mengakibatkan persediaan pelarut tidak sesuai.
kadaluarsa, beku atau terpapar panas? [Y, N]
B Jika 'Ya', apakah pencatatan menunjukkan sistem Jika catatan stok menunjukkan bahwa tidak ditemukan kerusakan/kehilangan selama
dilakukan dengan benar? [Y, N. Nilai n/a jika tidak ada periode penilaian, tanyakan pada pengelola rantai vaksin untuk konfirmasi apakah
kerusakan/hilang dalam periode penilaian] benar atau salah.
C Apakah staff mengetahui vaksin yang kadaluarsa dan Vaksin rusak harus diberi label dan disimpan diluar rantai vaksin untuk menghindari
rusak seharusnya diberi label secara jelas dan penggunaan kembali.
disimpan diluar rantai vaksin sampai dimusnahkan?
[Y, N]
D Jika 'Ya', apakah ada bukti bahwa prosedur diikuti Check bahwa tidak ada vaksin rusak/kadaluarsa dalam gudang.
dengan benar? [Y, N. Nilai n/a jika tidak ada
kerusakan/kehilangan pada periode penilaian]
Notes:

E6:16a KONDISI : Jika ada suatu sistem untuk mencatat Abaikan pertanyaan ini jika pengelola rantai vaksin melaporkan bahwa tidak ada
vaksin rusak atau kadaluarsa. Pilih vaksin yang hilang/rusak.
vaksin sensitif beku. Tentukan berapa dosis terbuang Skor 5 hanya dicapai jika persentase vaksin yang hilang adalah tidak lebih dari 1%
selama periode penilaian karena membeku atau dari dosis yang dikeluarkan selama masa penilaian. Paparan pembekuan harus
terpapar panas. dikonfirmasi dengan menggunakan uji kocok. Paparan suhu tinggi harus
dikonfirmasi dengan perubahan warna VVM.

A Masukkan jenis vaksin:

B Catat jumlah dosis vaksin terpilih yang dikelola selama Ticky:
periode penilaian. Calculate number of doses issued (one vaccine)
C Catat jumlah dosis vaksin terpilih yang dibuang karena Ticky:
during review period ini
Indikator - 12 months
hanya dapat dinilai jika catatan stok akurat, informatif dan benar. Jika
suhu penyimpanan tidak benar. Calculate tidak ada catatan untuk vaksin rusak, nilai 0.
number of
Notes:
doses discarded
(one vaccine)
during review
period - 12
E6:17a Apakah fasilitas pembuangan dan prosedur sesuai Lihat Pedoman Pembuangan limbah Farmasi. (WHO/EDM/PAR/99.2)
months
dengan WHO dan/atau kebijakan Nasional ? [Y, N].
Notes:

684779611.xlsx 8 of 14 08/14/2023
 Q no. Pertanyaan EVM Jawaban Panduan untuk Penilai

E6:18a Apakah catatan vaksin yang dibuang, disimpan

minimal dalam 3 tahun, atau , jika untuk periode yang
lebih singkat, sejak program imunisasi menerapkan
EVSM atau EVM? [Y, N]
Notes:

E6:19a Apakah telaah internal catatan kehilangan/kerusakan

vaksin dilakukan minimal 2 kali setahun? [Y, N]
Notes:

E6:20a Nilai kebijakan tingkat stok Gunakan catatan stok vaksin dan logistik
A Apakah ada batas stok maksimum bagi setiap vaksin
dan logistik lainnya? [Y, N]
B Apakah ada batas stok minimum setiap vaksin dan Permintaan vaksin harus memperhitungkan tenggang waktu pengiriman agar stok
logistik lainnya untuk mengajukan permintaan aman tetap terjaga.
kembali? [Y, N]
C Apakah ada batas stok aman bagi setiap vaksin dan Batas stok aman perlu dibuat untuk mengurangi risiko kekosongan vaksin
logistik lainnya? [Y, N]
D Selama periode penilaian, apakah stok maksimum Catatan: Batas maksimum untuk Provinsi adalah 3 bulan, Kabupaten/Kota adalah 2
dari setiap vaksin sesuai dengan kebijakan nasional? bulan dan Puskesmas adalah 5 minggu
[Y, N]
E Selama periode penilaian, apakah stok minimum dari Catatan: Batas minimum untuk Provinsi adalah 2 bulan, Kabupaten/Kota adalah 1
setiap vaksin sesuai dengan kebijakan nasional? [Y, bulan dan Puskesmas adalah 4 minggu
N]
Notes:

E6:21a Periksa kekosongan stok dan kegiatan yang terkait
selama periode penilaian:
A Apakah stok vaksin cukup selama periode penilaian
(tidak pernah kehabisan stok)? [Y, N]:
B Apakah tempat penyimpanan ini selalu mampu
memenuhi kebutuhan tingkat yang lebih bawah? [Y, N,
skor n / a jika tempat penyimpanan ini adalah sebuah
fasilitas kesehatan]
Notes:
Catatan: Jika tidak ada catatan, tanyakan ke pengelola rantai vaksin dan buat
penilaian
Kekosongan terjadi bila kebutuhan atau permintaan suatu jenis vaksin tidak dapat
terpenuhi, sehingga bukan hanya pada kondisi yang sama sekali kosong. Mungkin
terjadi kasus kekosongan, tetapi tidak mempengaruhi pengiriman, karena vaksin
yang baru sudah datang sebelum dilakukan pengiriman. Pertanyaan B menerangkan
hal ini.
Pengiriman ketingkat penyimpanan yang lebih rendah tidak berlaku di tingkat
fasilitas kesehatan.

E6:22a Ceklist frekuensi penghitungan fisik

A Masukan rencana periode penerimaan vaksin dalam
satu tahun
B Masukan jumlah penghitungan fisik stok vaksin yang Penyimpanan Pusat dan provinsi harus melaksanakan perhitungan fisik minimal 4
dilakukan selama 12 bulan periode penilaian kali setahun.Tempat penyimpanan di tingkat lebih bawah dan fasilitas kesehatan
seharusnya melakukan penghitungan setiap penerimaan vaksin.
Notes:

E6:23a KONDISI: Jika vaksin disimpan pada tempat

penyimpanan
Pilih salah satu contoh vaksin yang beku kering dan
pelarut. Masukkan nama

A Lakukan penghitungan fisik vaksin pada vaksin

terpilih. Masukkan jumlah dosis terhitung
B Lakukan penghitungan fisik pada pelarut terpilih.
Masukkan jumlah dosis terhitung
C Periksa catatan stok untuk vaksin terpilih. Masukan
jumlah dosis yang tercatat pada buku stok.
D Cek catatan stok untuk pelarut terpilih. Masukkan
jumlah dosis yang dicatat sebagai saat ini dalam stok:
Jika selisih jumlah pelarut dan jumlah vaksin lebih dari ± 1% maka akan muncul
tanda "MisMatch" (tidak sesuai). Sebaliknya, jika sesuai atau ± 1% akan muncul
tanda "Match" (sesuai)
Jika catatan stok vaksin sama dengan perhitungan vaksin, muncul tanda '=' . Jika
berbeda, maka akan muncul tanda "Not ="
Jika catatan stok pelarut vaksin sama dengan perhitungan vaksin, muncul tanda '=' .
Jika berbeda, maka akan muncul tanda "Not ="

E Penilaian: Skor 4 jika perhitungan stok dan catatan
sama DAN jumlah vaksin dan pelarut sama atau +
1%. Gunakan penilaian saudara untuk menilai antara
0 dan 4
Penilaian: Idealnnya, setiap hari perhitungan fisik dan catatan pada buku stok harus
selalu sama. Tetapi, akan ada perbedaan pada jam kerja jika catatan stok tidak
langsung diupdate, cek dengan pengelola rantai vaksin. Kadangkala terjadi
perbedaan pelarut dan vaksin dengan alasan yang dapat diterima, antara lain
pengiriman jumlah pelarut dari provinsi lebih banyak. Oleh karena itu, jika kelebihan
atau kekurangan pelarut ini lebih dari 1% menjadi masalah.

Notes:

E6:24a KONDISI: Jika tempat penyimpanan ini juga

mengelola logistik lainnya Pilih satu contoh logistik
tersebut dan tuliskan ke dalam kotak di bawah.

A Pilih contoh logistik. Masukan nama 5521.00

B Lakukan perhitungan fisik pada logistik tersebut.
Tuliskan jumlahnya.
C Cek catatan stok untuk logistik tersebut. Tuliskan
jumlahnya.
D Penilaian: Skor 4 jika perhitungan stok dan catatan Lihat penilaian: catatan E6: 22a
sesuai DAN jumlah vaksin dan pelarut sama atau +
1%. Gunakan penilaian saudara untuk menilai antara
0 sampai dengan 4

684779611.xlsx 9 of 14 08/14/2023
 Q no. Pertanyaan EVM Jawaban Panduan untuk Penilai

Notes:

E6:25a KONDISI: Jika vaksin disimpan pada tempat

penyimpanan ini
Checklist untuk pengaturan penyimpanan vaksin:

A Apakah stok vaksin aman? [Y, N]:

B Apakah label pada setiap peralatan rantai vaksin yang
ada berisi keterangan jenis vaksin, nomor batch dan
bulan kadaluwarsa [Y, N, n / a].
C Apakah kondisi penyimpanan vaksin benar (Y,N)
D Apakah vaksin disusun berdasarkan urutan EEFO,
jenis dan nomor batch? [Y, N]
E Apakah tempat penyimpanan vaksin kering, bersih
dan bebas binatang pengerat? [Y, N]
Notes:
Periksa label pada tutup feezers dan lemari es, atau pinggir rak-rak di freezer
roomsdan kamar dingin. Nilai 'n / a' bila label tidak ditemukan. Label tidak diperlukan
di tingkat fasilitas kesehatan kecuali jika ada beberapa lemari es.
Tidak ada vaksin sensitif beku disimpan dekat evaporators kamar dingin, dekat
dengan lapisan es pada ILRs atau dekat dengan titik lempengan evaporator lemari
es. Tidak ada vaksin disimpan di pintu lemari es rumah tangga.
Tanyakan pada pengelola vaksin, jika akan mengirimkan vaksin, vaksin mana yang
akan pertama kali dikirim dan cek apakah vaksin tersebut mempunyai tanggal
kadaluarsa terpendek

E6:26a KONDISI: Jika logistik lainnya disimpan pada tempat

penyimpanan ini
Checklist untuk pengaturan penyimpanan kering:

Checklist for dry storage arrangements:

A Apakah logistik lainnya aman? [Y, N]
B Apakah logistik lainnya disimpan dengan benar? [Y, Benar' berarti logistik lainnya ditumpuk pada di atas rak palet sehingga mudah
N]. dijangkau dan mudah dibersihkan

C Apakah logistik lainnya disusun secara benar dan Alat suntik mempunyai kadaluarsa sehingga harus dikelola sesuai urutan EEFO.
menggunakan urutan? [Y, N] Tanyakan pada pengelola vaksin, jika akan mengirimkan alat suntik, yang mana
yang akan pertama kali dikirim dan cek apakah alat suntik tersebut mempunyai
tanggal kadaluarsa terpendek
D Apakah tempat penyimpanan bersih, kering dan bebas
binatang pengerat? [Y, N]
Notes:

E6:27a Apakah catatan stok disimpan dengan aman? [Y, N] Catatan harus disimpan dalam lemari arsip dikunci.
Notes:

E7 Efektifitas distribusi ke setiap tingkat administrasi

E7:01a Dalam periode penilaian, apakah rencana jadual Dalam sesi ini, tempat yang dinilai penyimpanan vaksin tingkat provinsi
distribusi ada dan telah diinformasikan ke kabupaten/
kota ? [Y, N]
Catatan

E7:02a KONDISI: Jika ada rencana distribusi, analisa realisasi Penilaian: Pengiriman yang sungguh terjadi 120% dari rencana. Jika tidak
distribusi dibandingkan dengan jadual yang
direncanakan:

A Tuliskan jumlah distribusi (untuk semua tempat

gudang penerimaan) yang telah dijadualkan selama
periode penilaian ?
B Catat jumlah distribusi yang dilakukan selama periode
penilaian.
Catatan

E7:03a KONDISI: Jika terdapat rencana distribusi. Lakukan

penilaian terhadap ketepatan waktu distribusi dari
contoh yang diambil

A Berapa kali distribusi yang telah direncanakan selama

periode penilaian ?
B Berapla kali distribusi yang dilakukan dengan waktu Penilaian: Hasil penilaian selalu < 1 jika distribusi yang terjadi tidak sesuai dengan
yang direncanakan selama periode penilaian ? yang dijadualkan.
Catatan

E7:04a KONDISI: Jika ada rencana pendistribusian. Selama Contoh: Adanya sistim SMS
periode penilaian, apakah ada sistim pelaporan yang
memonitor realisasi pengiriman dibandingkan dengan
rencana pengiriman ? [Y,N]

Catatan

E7:05a KONDISI: Nilai jumlah distribusi dengan vaksin yang Permintaan vaksin harus sesuai dengan kebutuhan dengan memperhitungkan stok
kurang dari permintaan selama periode penilaian dan maksimal dan minimal.
periksa apakah ada tindak lanjut atau koreksi terhadap
hal ini ? [Y,N]

684779611.xlsx 10 of 14 08/14/2023
 Q no. Pertanyaan EVM Jawaban Panduan untuk Penilai

A Apakah ada distribusi dengan jumlah vaksin yang Bandingkan jumlah yang diminta dengan jumlah ril yang didistribusikan. Tanyakan
kurang dari permintaan ? [Y, N] kepada pengelola rantai vaksin tindakan apa yang telah diambilnya untuk
mengurangi dampak dari kekurangan jumlah yang didistribusikan.
B KONDISI: Jika ada, lakukan evaluasi efektifitas dari
penanganan hal tersebut, dan berikan nilai 0-4].
Catatan

E7:06a KONDISI: Jika cold box atau kontainer pasif lainnya
yang digunakan. Lakukan penilaian pemahaman
petugas terhadap persiapan dan cara mengemas
coldbox, vaccine carrier, dan peralatan kontainer pasif
lainnya.
Apakah ada penilaian sistim monitoring suhu dan kondisi perjalanan. Persiapan
pendinginan termasuk pengkondisian kotak dingin cair, penyiapan kotak dingin cair
dan juga persiapan pendingin kontainer pasif.

A Pengkondisian kotak dingin beku atau kotak dingin

cair sudah sesuai dengan pedoman WHO ? [Y, N]
B Apakah pengemasan sudah sesuai dengan yang
tertera pada label alat atau SOP? [Y, N]
Catatan
Cold box, vaccine carrier dan container pasif lainnya didesain untuk ukuran kotak
dingin tertentu. Kadang - kadang ukuran yang sesuai tidak tersedia, sehingga
petugas harus tahu apa yang harus dilakukan untuk mengantisipasi hal tersebut.

E7:08a Hanya untuk di negara bermusim dingin. Apakah staf Lihat SOP mengenai pencegahan pembekuan untuk keterangan rinci.
mengetahui cara untuk mencegah pembekuan vaksin
dalam pengiriman? [Y, N, n/a].
Notes:

E7:09a Apakah indikator beku diperlukan untuk distribusi Indikator beku TIDAK diperlukan bila kotak dingin cair selalu digunakan dalam pasif
vaksin sensitif beku? [Y, N ] kontainer. Indikator beku MUNGKIN diperlukan bila vaksin dikirim dalam kendaraan
berpendingin dengan kontrol suhu yang buruk atau dengan alat monitor terbatas.
Indikator beku DIPERLUKAN bila vaksin sensitif beku dikemas dengan kotak dingin
beku, walaupun hal ini telah dikondisikan.
Notes:

E7:10a CONDITION: If freeze indicators are required. If freeze indicators are used, there must be an effective zero-reporting system to
Were freeze indicators packed with deliveries of record the state of the freeze indicator on arrival at the receiving store.
freeze-sensitive vaccines during the review period?
Scoring: Score on a scale of 0-4 where 4 indicates that
freeze indicators were used on all deliveries and 0
indicates that they were never used.

Notes:

E7:11a Select a one month sample of issue vouchers. If no system is in place, leave all cells blank. The score will be zero. Note absence
of system in notes box.
A How many vouchers were issued by the issuing store?

B How many arrival sections of the sampled issue

vouchers have been returned to the issuing store?
C How many of the returned vouchers record VVM
status? (If vaccines do not have VVMs enter n/a)
D CONDITION: If freeze indicators are required. Scoring algorithm ensures that only returned and fully completed vouchers count
How many of these vouchers also record freeze towards the score.
indicator status?
Notes:

E7:12a Nilai jumlah vaksin yang rusak akibat paparan beku
atau panas selama distribusi dari gudang pengirim:
A Target EVM adalah kerusakan total kurang dari 1%.
(Beri nilai Y bila target ini terpenuhi, dan N bila tidak).
B KONDISI: Bila target 1% kerusakan vaksin terlewati.
Apakah vaksin yang rusak diganti dalam periode
waktu yang tepat sesuai catatan dari gudang
pengirim? [Y, N]
Notes:
Indikator ini sulit untuk dinilai, kecuali bila pencatatan stok dilakukan dengan
transparan dan jujur. Nilai 100% dicapai bila tidak ada kehilangan. Bila terjadi
kehilangan dan vaksin rusak diganti dalam waktu yang tepat, maka diberi nilai 50%.
Jika belum ada kebijakan dalam hal ini , gunakan pertimbangan dalam penilaian.
Contohnya, di tingkat Puskesmas, bila interval antar pengiriman adalah 4 minggu,
maka penggantian vaksin yang kerusakan harus dilakukan maksimal dalam waktu 2
minggu. Bila interval pengiriman adalah 2 minggu, maka penggantian vaksin yang
kerusakan harus dilakukan maksimal waktu 1 minggu.

E8 Kebijakan tata kelola vaksin yang sesuai telah dilaksanakan

E8:01a KONDISI: Jika vaksin disimpan di tempat

penyimpanan ini.
Nilailah pengetahuan tentang uji kocok:

684779611.xlsx 11 of 14 08/14/2023
 Q no. Pertanyaan EVM Jawaban Panduan untuk Penilai

A Apakah petugas pengelola rantai vaksin atau Periksa apakah pengetahuan petugas tentang uji kocok sesuai dengan panduan.
pengelola program tahu cara melakukan uji kocok? [Y,
N]
B Apakah petugas pengelola rantai vaksin atau Cek pengetahuan terhadap panduan belajar uji kocok
pengelola program tahu kapan harus melakukan uji
kocok? [Y, N]
C Apakah pengelola vaksin atau pengelola program Skor n / a hanya diberikan jika Anda yakin bahwa tidak pernah terjadi situasi yang
pernah melakukan uji kocok dalam 12 bulan terakhir? memerlukan untuk dilakukannya "uji kocok" selama periode penilaian ini.
[Y, N. Skor n / a jika tidak ada kejadian yang
mengharuskan uji kocok]
Notes:

E8:05a Apakah tersedia petunjuk bagi pengelola rantai vaksin

dan pengelola program tentang pembacaan VVM,
misalnya seperti poster dan stiker? [Y, N].
Notes:

E8:06a Apakah pengelola rantai vaksin dan pengelola Gunakan contoh VVM dan / atau contoh stiker untuk menilai pengetahuan. Nilai 'Y'
program mengetahui cara membaca VVM? [Y, N]. diberikan bila semua yang bertanggung jawab dalam fasilitas tersebut harus
menjawab dengan benar.
Notes:

E8:12a Nilai laporan imunisasi secara periodik dan atau Di tingkat penyimpanan ini, tingkat pemborosan mungkin tidak dapat dihitung.
format laporan Namun informasi yang dibutuhkan untuk perhitungan harus dikumpulkan dan
dilaporkan ke tingkat penyimpanan di provinsi. Sebagai contoh: jumlah anak yang
diimunisasi, dosis yang digunakan dan dosis yang hilang, yang rusak atau yang
kadaluarsa
Notes:

E8:13a Ceklist penghitungan tingkat pemborosan (wastage

rate) vaksin
A Apakah Anda menghitung tingkat pemborosan untuk
masing-masing vaksin ? [Y, N]
B Apakah ada format standar yang digunakan untuk
mencatat pemborosan? [Y, N]
C Apakah ada catatan lengkap dari pemborosan selama
periode penilaian? [Y, N]
D Apakah data ini digunakan untuk memantau kinerja
pengelolaan vaksin ? [Y, N]
Notes:

E8:14a Apakah tempat peyimpanan ini menerima kunjungan Tanyakan staf kapankah kunjungan supervisi yang terakhir dan berapa kali
supervisi suportif secara berkala? [Y, N] kunjungan ini dilakukan. Jawab ya jika hasil supervisi tersebut sesuai dengan tingkat
pengetahuan staf.
Notes:

E9 Sistem informasi dan fungsi-fungsi manajemen pendukung memuaskan

E9:01a Apakah tersedia SOP? [Y, N].

Notes:

E9:04a KONDISI: Jika ada manual SOP. Apakah tersedia manual dari SOP yang sesuai? Sebagai contoh di Puskesmas tidak
Apakah tempat penyimpanan ini memiliki salinan perlu memiliki SOP tentang perawatan cold room
manual SOP? [Y, N]

Notes:

E9:07a Checklist perkiraan kebutuhan vaksin: Gunakan satu dari beberapa pilihan yang telah dinyatakan dalam pelatihan Mild-
Level Management, yaitu:
1) Pada tingkat pusat, provinsi dan kabupaten: target penduduk atau data konsumsi
tahun lalu
2) Pada tingkat puseksmas: jumlah pelayanan
Periksa untuk meyakinkan ada kesesuaian dengan metode yang digunakan dalam
cMYP Program Imunisasi

A Apakah perhitungan vaksin menggunakan metode

standar setiap tahun? [Y, N]
B Apakah perhitungan vaksin menggunakan data target Perhitungan dilakukan berdasarkan pada data populasi dan Indeks Pemakaian (IP)
populasi yang "evidence based" ? [Y, N] vaksin
C Apakah perhitungan vaksin menggunakan data Data cakupan umumnyadidapat dari sistem pelaporan rutin. Idealnya data ini harus
cakupan pelayanan tahun yang sebelumnya? [Y, N diverifikasi oleh survei cakupan secara periodik.
D Apakah perhitungan vaksin menggunakan data Indeks
Pemakaian (IP) vaksin tahun sebelumnya? [Y, N]
Notes:

684779611.xlsx 12 of 14 08/14/2023
 Q no. Pertanyaan EVM Jawaban Panduan untuk Penilai

E9:08a Apakah ada metode penghitungan alat suntik dan Lihat pedoman yang lalu
safety box berdasarkan bukti ("evidence based")? [Y,
N]
Notes:

684779611.xlsx 13 of 14 08/14/2023
684779611.xlsx 14 of 14 08/14/2023