PEMERINTAH KABUPATEN KUNINGAN

DINAS PEMBERDAYAAN MASYARAKAT DAN DESA

Jalan Perjuangan No. 62 Ancaran Telp. (0232) 871502 – Kode Pos 45551
KUNINGAN

Kuningan, 29 Mei 2023

Kepada
Nomor : 141 / 542 / KPM Yth. Camat Se-Kabupaten
Sifat : Penting Kuningan
Lampiran : 1 (satu) Berkas di
KUNINGAN.
Perihal : Pemberitahuan Lomba Posyandu dan
Kader Posyandu Terbaik Tahun 2023

Menindaklanjuti hasil Rapat Koordinasi Pokjanal Posyandu Provinsi Jawa

Barat pada tanggal 25 Mei 2023 bahwa Pelaksanaan Lomba Posyandu dan Kader
Terbaik Posyandu Tingkat Provinsi Jawa Barat akan dilaksanakan mulai Minggu Ke-
3 Bulan Juni 2023. Oleh karena itu, Pelaksanaan Lomba Posyandu dan Kader
Posyandu Terbaik Posyandu Tingkat Kabupaten Kuningan Tahun 2023 akan mulai
dilaksanakan pada Minggu Ke-1 Bulan Juni 2023.
Sehubungan hal tersebut, kami minta bantuan Saudara untuk menugaskan
Pengurus Pokjanal Posyandu Kecamatan masing-masing untuk melaksanakan
evaluasi sekaligus penilaian Posyandu Terbaik dan Kader Posyandu Terbaik di
Tingkat Kecamatan. Selanjutnya Posyandu Terbaik dan Kader Posyandu Terbaik
dimaksud Saudara ajukan sebagai Peserta Lomba Posyandu dan Kader Terbaik
Posyandu Tingkat Kabupaten Kuningan Tahun 2023 kepada Tim Pelaksana Lomba
Posyandu Tingkat Kabupaten Kuningan Tahun 2023 di Kantor DPMD Kabupaten
Kuningan, paling lambat pada Hari Rabu Tanggal 07 Juni 2023.
Sebagai bahan Acuan Penilaian Lomba, maka Kami sertakan Instrumen
Penilaian Lomba Posyandu dan disertai Penilaian salah satu Rumah Sehat di lokasi
posyandu serta Form Isian Kader Posyandu Terbaik Tingkat Kabupaten Kuningan
Tahun 2023. Format Penilaian dimaksud agar dilampirkan pada saat mengajukan
Peserta lomba posyandu secara lengkap, baik dan benar.
Untuk diperhatikan dan ditindaklanjuti sebagaimana mestinya.

KEPALA DINAS PEMBERDAYAAN MASYARAKAT

DAN DESA KABUPATEN KUNINGAN

Tembusan :
1. Yth. Bupati dan Wakil Bupati Kuningan (sebagai laporan)
2. Sekretaris Daerah Kabupaten Kuningan

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang
diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE) Badan Siber dan Sandi Negara
 INSTRUMEN PENILAIAN LOMBA POSYANDU
KABUPATEN KUNINGAN TAHUN 2023

A. IDENTITAS KECAMATAN (Data Bulan April 2023)

1. NAMA KECAMATAN :
2 JumlahDesa/Kelurahan : Desa
3 Jumlah Posyandu : Posyandu ( %)
a. Posyandu Pratama : Posyandu ( %)
b. Posyandu Madya : Posyandu ( %)
c. Posyandu Purnama : Posyandu ( %)
d. Posyandu Mandiri : Posyandu ( %)
4. Jumlah Posyandu yang Mempunyai Bangunan : Posyandu ( %)
5 Jumlah Posyandu yang mempunyai Sarana : Posyandu ( %)
Pendukung Lengkap
6 Jumlah Kader Posyandu : Orang (rata-rata: orang
Kader/Posyandu)
-Jumlah Kader Aktif : Orang ( %)
-Jumlah Kader Terlatih : Orang (%)
7. Sarana Komputerisasi SIP : Ada / tidak ada
8. Jumlah Ibu Hamil : Orang
9. Jumlah Bayi (0-11 bulan) : Bayi
10. Jumlah Anak Balita (12-59 bulan) : Anak

I. TINGKAT KECAMATAN DATA PER DESEMBER 2022

NILAI
NO KRITERIA NILAI
AKHIR
1 2 3 4
1. Apakah ada uraian Tugas dalam Surat Keputusan tentang Pembentukan Pokjanal Posyandu
Kecamatan ?→ Lampirkan SK nya
a. Ada dan rinci untuk tiap-tiap unsur Pokjanal Posyandu Kabupaten/Kota 4
b. Ada dan rinci untuk tiap-tiap bidang 3
c. Ada dan bersifat umum 2
d. Tidak ada 1
2. Unsur/Sektor yang terkait Pokjanal Posyandu Kecamatan ->Ada berapa OPD ........, sebutkan
.......................................................................
a. Seluruh OPD dan Organisasi Kemasyarakatan yang terkait 4
b. Sebagian besar OPD dan TP-PKK 3
c. Beberapa OPD dan TP-PKK 2
d. Beberapa OPD 1
3. Apakah Sekretariat Pokjanal Posyandu Kecamatan sudah menetap?Jelaskan lokasinya di
…………...........
a. Menetap dengan ruangan khusus dan lengkap dengan alat 4
kelengkapannya 3
b. Menetap dan bersatu dengan sekretariat kegiatan lain dan ditunjang
dengan alat kelengkapannya 2
c. Bersifat sementara dan ditunjang dengan alat kelengkapan yang kurang 1
d. Tidak ada sekretariat
4. Adakah rencana kerja Pokjanal Posyandu Kecamatan? -> Lampirkan Rencana Kerja...
a. Ada dan lengkap dengan target dan jadwal kegiatan 4
b. Ada dan hanya dilengkapi dengan jadwal kegiatan 3
c. Ada hanya berupa rencana kegiatan 2
d. Tidak ada 1

1
5. Apakah target kinerja Posyandu telah dibuat dan ditetapkan ?
a. Ada dan dibuat rinci per posyandu dan per desa 4
b. Ada dan dibuat rinci per desa 3
c. Ada dan bersifat umum tingkat kecamatan 2
d. Tidak ada 1
6. Dana APBD Kab/Kota untuk Pokjanal Posyandu Kecamatan? -> Ada/tidak. Bila ada, Rp.
………………………. dgn Rincian kegiatan
a. Ada sebesar Rp………………lebih besar dari tahun yang lalu sebesar 4
Rp…………….
b. Ada sebesar Rp. …………………………. sama dengan tahun yang lalu 3
c. Ada sebesar Rp…………….…lebih kecil dari tahun yang lalu sebesar
Rp……………. 2
d. Tidak ada 1
7. Apakah ada pertemuan khusus Pokjanal Posyandu Kecamatan? > didukung dengan bukti
pertemuan
a. Ada Pertemuan Rakor Perencanaan dan Evaluasi Triwulanan 4
b. Ada Pertemuan Rakor Perencanaan dan Evaluasi Semesteran 3
c. Ada Pertemuan Rakor Perencanaan dan Evaluasi Tahunan 2
d. Tidak ada 1
8. Apakah Camat hadir dan memberi pengarahan dalam rapat-rapat khusus Pokjanal Posyandu
Kecamatan ? > Lampirkan bukti
a. Selalu hadir 4
b. Sering kali hadir 3
c. Jarang hadir 2
d. Tidak pernah hadir 1
9. Apakah ada Forum lainnya yang digunakan untuk membahas peningkatan kinerja Posyandu di
kecamatan ? > Lampirkan bukti
a. Ada berupa rapat membahas khusus Posyandu dengan kepala UPTD, 4
Kepala Desa/Lurah dan Lembaga Kemasyarakatan
b. Ada berupa pembahasan Posyandu dalam forum Rapat Mingguan 3
Kecamatan secara teratur setiap bulan
c. Ada berupa pembahasan Posyandu dalam kesempatan tertentu dan tidak 2
teratur waktunya
d. Tidak Ada 1
10. Bantuan dana dari APBD Kab/Kota untuk Posyandu? -> Ada/tidak. Bila ada, Rp. ,
dengan rincian Rp ………………………….. per Posyandu/ bulan
a. Ada sebesar Rp……………………………... lebih besar dari tahun lalu, 4
sebesar Rp……………
b. Ada sebesar Rp. ………………………….. sama dengan tahun yang lalu 3
c. Ada sebesar Rp…………………..………… lebih kecil dari tahun yang lalu, 2
sebesar Rp. …………………………..
d. Tidak ada 1
11. Data Posyandu Mandiri se kecamatan -> %( posyandu )
a. Posyandu Mandiri lebih dari 30 %, tidak ada Posyandu Pratama 4
b. Posyandu Mandiri antara 29 % s.d. 21 dan tidak ada Posyandu Pratama 3
c. Posyandu Mandiri kurang dari 20 % dan tidak ada Posyandu Pratama 2
d. Masih ada Posyandu Pratama 1
12. Pertambahan kader posyandu se-Kecamatan tahun 2022-> ……….Orang Kader Posyandu
a. Bertambah lebih dari 10 %, yakni dari ……….. orang pada tahun 2021, 4
menjadi…………. orang pada tahun 2022
b. Bertambah antara 5 % s.d. 10 %, yakni dari …......... orang pada tahun 3
2021, menjadi…………. orang pada tahun 2022
c. Bertambah kurang dari 5 %, yakni dari ……….. orang pada tahun 2021, 2
menjadi ………..orang pada tahun 2022
d. Tidak ada penambahan jumlah kader pada tahun 2022 1
13. Pertambahan kader posyandu terlatih -> ........... %
a. Bertambah lebih dari 20 %, yakni dari ….. orang pada tahun 2021, 4
menjadi……. orang pada tahun 2022.
b. Bertambah antara 10 % s.d 20 %, yakni dari..……... orang pada tahun 3
2021, menjadi…….…... orang pada tahun 2022
c. Bertambah kurang dari 10 %, yakni dari ….. orang pada tahun 2021, 2
menjadi........... orang pada tahun 2022
d. Tidak ada penambahan kader terlatih pada tahun 2022 1

2
14. Kerja sama Pokjanal Posyandu Kecamatan dengan Dunia Usaha dan Lembaga Kemasyarakatan
(Ormas/LSM) dan Perguruan Tinggi > lampirkan bukti
a. Ada dengan ketiganya (Dunia Usaha, Lembaga Kemasyarakatan dan 4
Perguruan tinggi)
b. Ada dengan 2 diantara ketiganya 3
c. Ada dengan salah satu diantara ketiganya 2
d. Tidak ada Kerjasama 1
15. Apakah ada penghargaan yang diberikan Camat dan atau Pokjanal Posyandu Kecamatan kepada
Pokja Posyandu Desa/Kelurahan dan Posyandu berprestasi ? > Lampirkan bukti
a. Ada kepada Pokja Posyandu Desa/Kelurahan dan posyandu berprestasi 4
setiap tahun
b. Ada kepada Pokja Posyandu Desa/Kelurahan dan posyandu berprestasi 3
pada tahun 2022
c. Ada hanya kepada posyandu berprestasi 2
d. Tidak ada 1

KIA (DATA CAKUPAN TAHUN 2021 DIBANDINGKAN 2022)

16. Data Cakupan K4 (Pemeriksaan Kehamilan yg keempat kalinya)
Tahun 2021 : % Tahun 2022 : %
a. Ada peningkatan 4
b. Tidak ada peningkatan 1
17. Data Cakupan Fe3 (Ibu hamil yang mendapatkan 90 Tablet Tambah Darah)
Tahun 2021 : % Tahun 2022 : %
a. Ada peningkatan 4
b. Tidak ada peningkatan 1
18. Data Jumlah Kasus Kematian Ibu se Kecamatan
Tahun 2021 : % Tahun 2022 : %
a. Ada penurunan atau 0 4
b. Tidak ada penurunan 1
19. Immunisas Ibu Hamil
Tahun 2021 : % Tahun 2022 : %
a. Ada peningkatan 4
b. Tidak ada peningkatan 1
GIZI (TAHUN 2021 DIBANDINGKAN 2022 )
20. Cakupan D/S atau Partisipasi Masyarakat (%)
Tahun 2021 : % Tahun 2022 : %
a. Ada peningkatan 4
b. Tidak ada peningkatan 1
21. Cakupan N/D atau Keberhasilan Program (%)
Tahun 2021 : % Tahun 2022 : %
a. Ada peningkatan 4
b. Tidak ada peningkatan 1
22. Penderita gizi buruk tk. Kecamatan
Tahun 2021 : orang Tahun 2022 : orang
a. Ada penurunan atau 0 karena tdk ada kasus 4
b. Tidak ada penurunan 1
23 Jumlah Kasus Kematian Bayi (0-11 bulan) se-Kecamatan
Tahun 2021 : Tahun 2022 :
a. Ada penurunan atau 0 karena tdk ada kasus 4
b. Tidak ada penurunan 1
24. Jumlah Kasus Kematian anak Balita (12-59 bulan) se-Kab/Kota
Tahun 2021 : Tahun 2022 :
a. Ada penurunan atau 0 4
b. Tidak ada penurunan 1
KB (TAHUN 2021 DIBANDINGKAN 2022)
25. Peserta KB aktif
Tahun 2021 : % Tahun 2022 : %
a. Ada peningkatan 4
b. Tidak ada peningkatan 1
IMMUNISASI (TAHUN 2021 DIBANDINGKAN 2022)
26. Cakupan Immunisasi Campak
Tahun 2021 : % Tahun 2022 : %
a. Ada peningkatan 4

3
 b. Tidak ada peningkatan 1
27. Penanggulangan kasus Diare oleh Kader Posyandu
Tahun 2021 : % Tahun 2022 : %
a. Ada peningkatan 4
b. Tidak ada peningkatan 1
28 Kesertaan ber KB Anggota Kelompok Bina Keluarga Balita :
Tahun 2021 : % Tahun 2022 : %
a. 70 % - => 80 % 4
b. 60 % - < 70 % 3
c. < 60 % 1
29. Kesertaan ber KB Anggota Kelompok Bina Keluarga Remaja
Tahun 2021 : % Tahun 2022 : %
a. 70 % - => 80 % 4
b. 60 % - < 70 % 3
c. < 60 % 1
30. Kesertaan ber KB Anggota Kelompok Bina Keluarga Lansia
Tahun 2021 : % Tahun 2022 : %
a. 70 % - => 80 % 4
b. 60 % - < 70 % 3
c. < 60 % 1
31. Kesertaan ber KB Anggota Kelompok UP2K
Tahun 2021 : % Tahun 2022 : %
a. Sudah 4
b. Belum 1
32. Kesertaan ber KB Anggota Kelompok UPPKS
Tahun 2021 : % Tahun 2022 : %
a. 70 % - => 80 % 4
b. 60 % - < 70 % 3
c. < 60 % 1
33. Upaya Pokjanal Posyandu Kecamatan untuk mengkampanyekan Posyandu agar Masyarakat
”mengenal” Posyandu > lampirkan bukti
a. Penyuluhan, Poster, iklan layanan masyarakat, dll 4
b. Penyuluhan dan Poster 3
c. Penyuluhan 2
d. Tidak ada 1
34. Pelaporan Kegiatan Posyandu > lengkapi dengan bukti
a. Laporan disampaikan secara berjenjang dan rutin setiap bulan oleh 4
seluruh posyandu dan Pokja posyandu Desa/Kelurahan
b. Laporan disampaikan secara berjenjang dan rutin oleh sebagian besar 3
posyandu dan Pokja posyandu Desa/Kelurahan
c. Laporan disampaikan secara berjenjang dan rutin oleh sebagian kecil 2
posyandu dan Pokja posyandu Desa/Kelurahan
d. Belum ada laporan secara berjenjang dan rutin 1
35. Peningkatan Posyandu yang sudah punya Bangunan Fisik sendiri ) -> ….……%
a. Naik Lebih dari 15 %, yakni dari…….….. posyandu pada tahun 2021 4
menjadi………..…. posyandu pada tahun 2022
b. Naik antara 7 s.d 15 %, yakni dari………..posyandu pada tahun 2021 3
menjadi…..…. Posyandu pada tahun 2022
c. Naik kurang dari 7 %, yakni dari ……….... posyandu pada tahun 2021 2
menjadi …………. posyandu pada tahun 2022
d. Tidak ada kenaikan 1
36. Peningkatan pembentukan Dana Sehat di kecamatan ? > lampirkan bukti
a. Dilaksanakan melalui sosialisasi khusus oleh kecamatan dan Surat 4
Edaran Camat serta terus dipantau
b. Dilaksanakan melalui sosialisasi khusus tetapi tidak dipantau 3
c. Dilaksanakan melalui Surat Edaran Camat dan tidak dipantau 2
d. Melalui rapat minggon kecamatan 1
37. Pelibatan PPJ Kecamatan dalam Pembinaan Peningkatan Kinerja Posyandu > didukung
data/visualisasi kegiatan
a. PPJ dilibatkan dalam proses perencanaan, penggerakkan, 4
pendampingan, monitoring dan evaluasi
b. PPJ dilibatkan dalam perencanaan, penggerakkan dan pendampingan 3
c. PPJ hanya dilibatkan dalam pendampingan 2

4
 d. Kegiatan Pokjanal Posyandu tidak melibatkan PPJ 1

38 Bagaimana aplikasi Data SIP di Kecamatan ............?

a. Aplikasi SIP online telah dilaksanakan di seluruh Pokja posyandu Desa 4
dan Pokjanal posyandu Kecamatan
b. Aplikasi SIP online telah dilaksanakan di sebagian Pokja posyandu Desa 3
dan Pokjanal posyandu Kecamatan
c. Aplikasi SIP online baru dilaksanakan di Pokjanal posyandu Kecamatan 2
d. Belum ada aplikasi SIP online 1

............................................., April 2023

KETUA POKJANAL POSYANDU

Mengetahui :
KECAMATAN ..........................................
CAMAT ........................................

___________________________________
__________________________________

5
 B. DATA DESA/KELURAHAN (DATA APRIL 2023)

1. Nama Desa/Kelurahan :
2. Jumlah RW : RW
3 Jumlah Posyandu : Posyandu ( %)
-Posyandu Pratama : Posyandu ( %)
-Posyandu Madya : Posyandu ( %)
-Posyandu Purnama : Posyandu ( %)
-Posyandu Mandiri : Posyandu ( %)
4. Jumlah Posyandu yang mempunyai bangunan : Posyandu ( %)
5. Jumlah Posyandu yang mempunyai sarana : Posyandu ( %)
pendukung lengkap
6 Jumlah Kader Posyandu : Orang (rata-rata: orang
Kader /Posyandu)
-Jumlah Kader Aktif : Orang ( %)
-Jumlah Kader Terlatih : Orang ( %)
7 Sarana Komputerisasi SIP : Ada/tidak ada
8 Jumlah Ibu Hamil : Orang
9 Jumlah Bayi (0-11 bulan) : Bayi
10 Jumlah Anak Balita (12-59 bulan) : Anak

II. TINGKAT DESA/KELURAHAN DATA PER DESEMBER 2022

NILAI
NO KRITERIA NILAI
AKHIR
1 2 3 4
1. Apakah ada kebijakan peraturan khusus tentang Posyandu sebagai Lembaga Kemasyarakatan
Desa yang ditetapkan di desa ?→ Lampirkan bukti (untuk kelurahan mengacu pada kebijakan
kabupaten/kota)
a. Ada Peraturan Desa tentang Posyandu yang dijabarkan dengan 4
Peraturan Kepala Desa
b. Ada Peraturan Desa tetapi belum dijabarkan ke dalam Peraturan Kepala 3
Desa 2
c. Hanya ada Peraturan Kepala Desa 1
d. Tidak ada
2 Apakah ada Uraian Tugas dalam Surat Keputusan tentang Pembentukan Pokja Posyandu
Desa/Kelurahan ?→ Lampirkan SK nya
a. Ada dan rinci untuk tiap-tiap unsur Pokja posyandu Desa/Kelurahan 4
b. Ada dan rinci untuk tiap-tiap bidang 3
c. Ada dan bersifat umum 2
d. Tidak ada 1
3 Unsur/Sektor yang terkait dalam Pokja Posyandu Desa/Kelurahan ->Ada berapa lembaga .........,
jelaskan.......
a. Unsur Pemerintah Desa, LPM, PKK, Karang Taruna, MUI dan 4
Organisasi Kemasyarakatan lainnya
b. Unsur Pemerintah Desa, LPM dan TP-PKK 3
c. Unsur Pemerintah Desa dan TP-PKK 2
d. Unsur Pemerintah Desa 1
4 Apakah Sekretariat Pokja Posyandu Desa/Kelurahan sudah menetap? Lokasinya di………………
a. Menetap dengan ruangan khusus dan lengkap dengan alat 4
kelengkapannya
b. Menetap dan bersatu dengan sekretariat kegiatan lain dan ditunjang 3
dengan alat
kelengkapannya
c. Bersifat sementara dan ditunjang dengan alat kelengkapan yang kurang 2
d. Tidak ada sekretariat
1

6
5 Adakah rencana kerja Pokja Posyandu Desa/Kelurahan ? -> Lampirkan Rencana Kerja...
a. Ada dan lengkap dengan target dan jadwal kegiatan 4
b. Ada dan hanya dilengkapi dengan jadwal kegiatan 3
c. Ada hanya berupa rencana kegiatan 2
d. Tidak ada 1
6 Apakah target kinerja Posyandu telah dibuat dan ditetapkan ?
a. Ada dan dibuat rinci per Posyandu 4
b. Ada dan dibuat rinci per Dusun/per RW 3
c. Ada dan bersifat umum Tingkat Desa/Kelurahan 2
d. Tidak ada 1
7 Dana APBD Kab/Kota untuk Pokja Posyandu Desa/Kelurahan ? -> Ada/tidak. Bila ada,
Rp. …………………. dgn Rincian kegiatan
a. Ada sebesar Rp……………………. lebih besar dari tahun yang lalu 4
sebesar Rp………………..
b. Ada sebesar Rp…….……………..,-. dan sama dengan tahun yang lalu 3
c. Ada sebesar Rp…………….…… lebih kecil dari tahun yang lalu sebesar 2
Rp……………..
d. Tidak ada 1
8 Apakah ada dukungan dana APBD Desa untuk Pokja Posyandu Desa/Kelurahan? > lampirkan bukti
a. Ada sebesar Rp………… lebih besar dari tahun yang lalu sebesar 4
Rp…………….
b. Ada sebesar Rp. ……………………….. sama dengan tahun yang lalu 3
c. Ada sebesar Rp……… lebih kecil dari tahun yang lalu sebesar 2
Rp…………….
d. Tidak ada 1
9 Apakah ada pertemuan khusus Pokja Posyandu Desa/Kelurahan ? > didukung dengan bukti
pertemuan
a. Ada Pertemuan Rakor Perencanaan dan Evaluasi Triwulanan 4
b. Ada Pertemuan Rakor Perencanaan dan Evaluasi Semesteran 3
c. Ada Pertemuan Rakor Perencanaan dan Evaluasi Tahunan 2
d. Tidak ada 1
10 Apakah Kepala Desa/Lurah hadir dan memberi pengarahan dalam rapat-rapat khusus Pokja
Posyandu Desa/Kelurahan ? > Lampirkan bukti
a. Selalu hadir 4
b. Sering kali hadir 3
c. Jarang hadir 2
d. Tidak pernah hadir 1
11 Apakah ada Forum lainnya yang digunakan untuk membahas peningkatan kinerja Posyandu di
Desa/Kelurahan ? > lampirkan bukti
a. Ada berupa sosialisasi/rapat khusus membahas peningkatan kinerja 4
posyandu di setiap Posyandu dipimpin oleh Kepala Desa/Lurah
b. Ada berupa sosialisasi/ rapat khusus membahas peningkatan kinerja
posyandu di setiap Posyandu dipimpin oleh Ketua Pokja Posyandu 3
Desa/Kelurahan
c. Ada berupa pembahasan posyandu dalam kesempatan minggon 2
Desa/Kelurahan
d. Tidak Ada 1
12 Bantuan dana dari APBDesa untuk masing-masing posyandu? ->lampirkan bukti
a. Ada sebesar Rp…………………………..lebih besar dari tahun lalu, 4
sebesar Rp ……………………………….
b. Ada sebesar Rp…………………….………sama dengan tahun yang lalu 3
c. Ada sebesar Rp…………………………lebih kecil dari tahun yang lalu 2
sebesar Rp……………………..
d. Tidak ada 1
13 Data Posyandu Mandiri se Desa/Kelurahan -> …………………. %
a. Posyandu Mandiri lebih dari 30 % dan tidak ada posyandu Pratama 4
b. Posyandu Mandiri antara 20 % s.d 30 % dan tidak ada posyandu 3
Pratama
c. Posyandu Mandiri kurang dari 20 % dan tidak ada posyandu Pratama 2
d. Masih ada posyandu Pratama 1

7
14 Pertambahan kader posyandu se Desa/Kelurahan tahun 2022 -> …………. Orang Kader per
Posyandu
a. Bertambah lebih dari 10 %, yakni dari …. orang pada tahun 2021, 4
menjadi ……. orang pada tahun 2022
b. Bertambah antara 5 % s.d 10 %, yakni dari ….. orang pada tahun 2021, 3
menjadi……. orang pada tahun 2022
c. Bertambah kurang dari 5 %, yakni dari..….. orang pada tahun 2021, 2
menjadi……. orang pada tahun 2022
d. Tidak ada penambahan jumlah kader pada tahun 2022 1
15 Pertambahan kader posyandu terlatih -> ........ %
a. Bertambah lebih dari 20 %, yakni dari …… orang pada tahun 2021, 4
menjadi ……….. orang pada tahun 2022
b. Bertambah antara 10 % s.d 20 %, yakni dari ….. orang pada tahun 3
2021, menjadi……... orang pada tahun 2022
c. Bertambah kurang dari 10 %, yakni dari …..... orang pada tahun 2021, 2
menjadi…….... orang pada tahun 2022
d. Tidak ada penambahan kader terlatih pada tahun 2022 1
16 Kerja sama Pokja Posyandu Desa/Kelurahan dengan Dunia Usaha dan Lembaga Kemasyarakatan
(Ormas/LSM) dan Perguruan Tinggi > lampirkan bukti
a. Ada dengan ketiganya (Dunia Usaha, Lembaga Kemasyarakatan dan 4
Perguruan tinggi/lembaga pendidikan)
b. Ada dengan 2 diantara ketiganya 3
c. Ada dengan salah satu diantara ketiganya 2
d. Tidak ada Kerjasama 1
17 Apakah ada penghargaan yang diberikan kepala Desa/Lurah dan atau Pokja Posyandu
Desa/Kelurahan kepada Posyandu dan atau kader posyandu berprestasi ? > Lampirkan bukti
a. Ada, kepada posyandu dan kader posyandu berprestasi setiap tahun 4
b. Ada, kepada posyandu dan posyandu kader berprestasi pada tahun 3
2022
c. Ada, hanya kepada posyandu berprestasi 2
d. Tidak ada 1
KIA (DATA CAKUPAN TAHUN 2021 DIBANDINGKAN 2022)
18 Data Cakupan K4 (Pemeriksaan Kehamilan yg keempat kalinya)
Tahun 2021 : % Tahun 2022 : %
a. Ada peningkatan 4
b. Tidak ada peningkatan 1
19 Data Cakupan Fe3 (Ibu hamil yang medapatkan 90 Tablet Tambah Darah)
Tahun 2021 : % Tahun 2022 : %
a. Ada peningkatan 4
b. Tidak ada peningkatan 1
20 Data Jumlah Kasus Kematian Ibu se Desa/Kelurahan
Tahun 2021 : % Tahun 2022 : %
a. Ada peningkatan 4
b. Tidak ada peningkatan 1
21 Immunisasi Ibu Hamil
Tahun 2021 : % Tahun 2022 : %
a. Ada peningkatan 4
b. Tidak ada peningkatan 1
GIZI (TAHUN 2021 DIBANDINGKAN 2022)
22 Cakupan D/S atau Partisipasi Masyarakat (%)
Tahun 2021 : % Tahun 2022 : %
a. Ada peningkatan 4
b. Tidak ada peningkatan 1
23 Cakupan N/D atau Keberhasilan Program (%)
Tahun 2021 : % Tahun 2022 : %
a. Ada peningkatan 4
b. Tidak ada peningkatan 1
24 Penderita gizi buruk tk. Kelurahan
Tahun 2021 : % Tahun 2022 : %
a. Ada penurunan atau 0 karena tdk ada kasus 4
b. Tidak ada penurunan 1

8
25 Jumlah Kasus Kematian Bayi (0-11 bulan) se-Kab/Kota
Tahun 2021 : % Tahun 2022 : %
a. Ada penurunan atau 0 karena tdk ada kasus 4
b. Tidak ada penurunan 1
26 Jumlah Kasus Kematian anak Balita (12-59 bulan) se-Kab/Kota
Tahun 2021 : % Tahun 2022 : %
a. Ada penurunan atau 0 4
b. Tidak ada penurunan 1
KB (TAHUN 2021 DIBANDINGKAN 2022)
27 Peserta KB aktif
Tahun 2021 : % Tahun 2022 : %
a. Ada peningkatan 4
b. Tidak ada peningkatan 1
IMMUNISASI (TAHUN 2021 DIBANDINGKAN 2022)
28 Cakupan Immunisasi Campak
Tahun 2021 : % Tahun 2022 : %
a. Ada peningkatan 4
b. Tidak ada peningkatan 1
Penanggulangan Diare (tahun 2021 dibandingkan 2022 )
29 Penanggulangan kasus Diare oleh Kader Posyandu
Tahun 2021 : % Tahun 2022 : %
a. Ada peningkatan 4
b. Tidak ada peningkatan 1
30 Kesertaan ber KB Anggota Kelompok Bina Keluarga Balita :
Tahun 2021 : % Tahun 2022 : %
a. 70 % - => 80 % 4
b. 60 % - < 70 % 3
c. < 60 % 1
31 Kesertaan ber KB Anggota Kelompok Bina Keluarga Remaja
Tahun 2021 : % Tahun 2022 : %
a. 70 % - => 80 % 4
b. 60 % - < 70 % 3
c. < 60 % 1
32 Kesertaan ber KB Anggota Kelompok Bina Keluarga Lansia
Tahun 2021 : % Tahun 2022 : %
a. 70 % - => 80 % 4
b. 60 % - < 70 % 3
c. < 60 % 1
33 Kelompok UP2K
Tahun 2021 : % Tahun 2022 : %
a. Sudah 4
b. Belum 1
34 Kelompok UPPKS
Tahun 2021 : % Tahun 2022 : %
a. 70 % - => 80 % 4
b. 60 % - < 70 % 3
c. < 60 % 1
35 Upaya Pokja Posyandu Desa/Kelurahan untuk mengkampanyekan Posyandu agar Masyarakat
”mengenal” Posyandu > lampirkan bukti
a. Penyuluhan ditiap-tiap wilayah tentang pelayanan posyandu, Poster, 4
media luar ruang, iklan layanan masyarakat, dll
b. Penyuluhan di wilayah pelayanan posyandu dan Poster
3
c. Penyuluhan di desa
2
d. Tidak ada
1
36 Pelaporan Kegiatan Posyandu > lengkapi dengan bukti
a. Laporan disampaikan secara berjenjang dan rutin setiap bulan oleh 4
seluruh posyandu dan Pokja Posyandu Desa/Kelurahan melaporkan ke
Pokjanal Posyandu Kecamatan
3

9
 b. Laporan disampaikan secara berjenjang dan rutin oleh sebagian besar
posyandu dan Pokja Posyandu Desa/Kelurahan melaporkan ke 2
Pokjanal Posyandu Kecamatan
c. Laporan disampaikan secara berjenjang dan rutin oleh sebagian kecil
posyandu dan Pokja Posyandu Desa/Kelurahan melaporkan ke 1
Pokjanal Posyandu Kecamatan
d. Belum ada posyandu dan Pokja Posyandu Desa/Kelurahan yang
menyampaikan laporan secara berjenjang dan rutin
37 Peningkatan Posyandu yang sudah punya Bangunan Fisik sendiri (per tahun 2022) ->.............. %
(bagi Desa/Kelurahan yang seluruh posyandunya telah memiliki bangunan khusus, maka
jawabannya sama dengan a)
a. Naik Lebih dari 15 %, yakni dari…….. posyandu pada tahun 2021 4
menjadi……. posyandu pada tahun 2022
b. Naik antara 7 s.d 15 %, yakni dari…….. posyandu pada tahun 2021 3
menjadi……. posyandu pada tahun 2022
c. Naik kurang dari 7 %, yakni dari…….. posyandu pada tahun 2021 2
menjadi……. posyandu pada tahun 2022
d. Tidak ada kenaikan 1
38 Peningkatan pembentukan Dana Sehat di desa ? > lampirkan bukti
a. Dana sehat telah terbentuk di seluruh wilayah desa/kelurahan dengan 4
tingkat partisipasi masyarakat lebih dari 50 %
b. Dana sehat telah terbentuk di seluruh wilayah desa/kelurahan dengan 3
tingkat partisipasi masyarakat antara 25 s.d 50 %
c. Dana sehat telah terbentuk di seluruh wilayah desa/kelurahan dengan 2
tingkat partisipasi masyarakat kurang dari 25 %
d. Dana sehat baru terbentuk di sebagian wilayah desa/kelurahan 1
39 Pelibatan lembaga kemasyarakatan dalam Pembinaan Peningkatan Kinerja Posyandu > didukung
data/visualisasi kegiatan
a. LPM, PKK, Karang Taruna, MUI (organisasi keagamaan) dilibatkan 4
dalam proses perencanaan, penggerakkan, pendampingan, monitoring
dan evaluasi 3
b. LPM, PKK, Karang Taruna, MUI (organisasi keagamaan) dilibatkan
dalam perencanaan, penggerakkan dan pendampingan 2
c. Hanya PKK yang dilibatkan dalam pembinaan peningkatan kinerja 1
posyandu
d. Kegiatan Pokja Posyandu tidak melibatkan lembaga kemasyarakatan
40 Bagaimana aplikasi Data SIP di desa/kelurahan.......?
a. Aplikasi SIP online telah dilaksanakan di Pokja Posyandu Desa 4
b. SIP telah dilaksanakan secara manual menggunakan format yang 3
tersedia di seluruh posyandu di desa/kelurahan
c. SIP baru dilaksanakan di sebagian posyandu di desa/kelurahan 2
d. Belum ada yang menjalankan SIP 1

............................................., April 2023

Mengetahui :
KEPALA DESA / LURAH KETUA POKJA POSYANDU
...................................................... DESA / KEL ..........................................

__________________________________ ___________________________________

10
 C. IDENTITAS POSYANDU (DATA APRIL 2023)

1. NAMA POSYANDU :
2. RW :
3 JUMLAH KK DI RW : KK
4 DESA/KELURAHAN :
5 KECAMATAN :
6 NO. SK POSYANDU :
7. KETUA POSYANDU :
8. STRATA POSYANDU :
9. DANA SEHAT : ADA / TIDAK ADA
10. JUMLAH BAYI (0-11 bln) : BAYI
11. JUMLAH ANAK BALITA (12-59 bln) ANAK
12. JUMLAH IBU HAMIL : IBU

III. POSYANDU

NILAI
NO KRITERIA NILAI
AKHIR
1 2 3 4
A. KELEMBAGAAN POSYANDU
1. KEPENGURUSAN POSYANDU : > lampirkan bukti
a. Terdapat pengurus posyandu yang dibentuk berdasarkan hasil 4
musyawarah dan ditetapkan dengan keputusan Kepala Desa/Lurah
serta bertanggung jawab atas keberlangsungan kegiatan posyandu
multifungsi
b. Terdapat pengurus posyandu yang ditunjuk oleh Kepala 3
Desa/Lurah dan bertanggung jawab atas keberlangsungan kegiatan
posyandu multifungsi
c. Terdapat pengurus masing-masing kegiatan yang ditunjuk oleh 2
Kepala Desa/Lurah
d. Kepengurusan posyandu dilaksanakan oleh masing-masing kader 1
kegiatan

2. KEGIATAN DI POSYANDU ( kegiatan pokok, BKB, BKR, BKL, UP2K, UPPKS,

TOGA,dll): > lampirkan bukti
a. Terdapat lebih dari 5 kegiatan yang pembentukannya didasarkan 4
pada hasil musyawarah
b. Terdapat antara 3 s.d 5 kegiatan yang pembentukannya didasarkan 3
pada hasil musyawarah
c. Terdapat lebih dari satu kegiatan yang pembentukannya tidak 2
didasarkan hasil musyawarah
d. Hanya terdapat kegiatan pokok di posyandu 1

3. SARANA DAN PRASARANA : > lampirkan bukti pendukung

a. Bangunan khusus seluas lebih dari 20 M² yang terpelihara dan 4
dilengkapi dengan alat kelengkapan yang cukup dan berfungsi baik
b. Bangunan khusus seluas lebih dari 20 M² yang terpelihara tetapi 3
dengan alat kelengkapan pendukung yang masih kurang
c. Bangunan khusus kurang dari 20 M² yang terpelihara dilengkapi 2
dengan alat kelengkapan yang masih kurang
d. Belum memiliki bangunan khusus (kegiatan berpindah-pindah) 1
4. SUMBER DAYA MANUSIA (JUMLAH KADER AKTIF): > lampirkan bukti pendukung
a. Jumlah kader aktif lebih dari 10 orang dan masing-masing 4
melaksanakan kegiatan yang berbeda
b. Jumlah kader aktif lebih dari 10 orang tetapi masih ada yang 3
melaksanakan kegiatan yang sama (merangkap)
c. Jumlah kader aktif antara 7 s./d 10 orang 2
d. Jumlah kader kurang dari ………..orang 1

11
 5. JUMLAH KADER TERLATIH > lampirkan bukti pendukung
a. Seluruh kader telah dilatih 4
b. Lebih dari 70 % kader aktif telah dilatih 3
c. Jumlah kader aktif yang telah dilatih antara 40 s.d 70 % 2
d. Jumlah kader aktif yang terlatih kurang dari 40 % 1
6. PROGRAM KERJA : > lampirkan bukti
a. Program kerja posyandu lengkap dengan penetapan tujuan, sasaran 4
dan waktu kegiatan
b. Program kerja posyandu hanya berupa rincian dan jadwal kegiatan 3
c. Program kerja posyandu hanya berupa jadwal kegiatan 2
d. Program kerja posyandu hanya berupa jadwal kegiatan 1
7. PENDANAAN KEGIATAN POSYANDU : > lampirkan bukti
a. Sebagian besar Pendanaan Posyandu berasal dari swadaya dan 4
APBDes ditambah Bantuan Kabupaten/Kota, Bantuan Provinsi
b. Sebagian besar Pendanaan Posyandu berasal dari swadaya, 3
ditambah bantuan Kabupaten/Kota dan Bantuan Provinsi
c. Sebagian kecil Pendanaan Posyandu berasal dari swadaya, 2
ditambah bantuan Kabupaten/Kota dan Bantuan Provinsi
d. Sebagian kecil Pendanaan Posyandu berasal dari swadaya, 1
ditambah Bantuan Provinsi
8. PENGELOLAAN DANA SEHAT : > Lampirkan Bukti
a. Dana Sehat dikuti oleh lebih dari 70 % kepala keluarga 4
b. Dana Sehat dikuti oleh 50 s.d 70 % kepala keluarga 3
c. Dana sehat diikuti oleh kurang dari 50 % kepala keluarga 2
d. Dana sehat masih dalam rintisan 1
9. KERJASAMA/KEMITRAAN POSYANDU DENGAN (DUNIA USAHA, LEMBAGA
SWADAYA MASYARAKAT DAN LEMBAGA PENDIDIKAN) : Lampirkan bukti
a. Terdapat kemitraan posyandu dengan ketiganya 4
b. Terdapat kemitraan posyandu dengan dua diantaranya 3
c. Terdapat kemitraan dengan salah satunya 2
d. Tidak ada kemitraan 1
10. KETATAUSAHAAN : > Lampirkan bukti (photo)
a. Buku-buku register lengkap dan diisi dengan baik (rutin) ditambah 4
buku-buku lain sesuai kebutuhan
b. Buku-buku register lengkap dan diisi dengan baik (rutin) sesuai 3
standar
c. Buku-buku register lengkap tetapi belum diisi dengan baik (rutin) 2
d. Buku-buku register tidak lengkap dan belum diisi dengan baik 1
11. VISUALISASI DATA : > Lampirkan bukti (photo)
a. Visualisasi data dibuat dan dipasang dengan lengkap dan baik 4
b. Visualisasi data dibuat dan dipasang dengan lengkap cukup baik 3
c. Visualisasi data dibuat dan dipasang kurang lengkap 2
d. Tidak ada visualisai data 1
B. KETATALAKSANAAN :
1. PERSIAPAN KEGIATAN : > Lampirkan bukti
a. Persiapan kegiatan (H-) dilakukan melalui perencanaan kegiatan 4
yang melibatkan unsur pengurus RW/RT, Pengurus Posyandu,
Kader Posyandu dan unsur lainnya.
b. Persiapan kegiatan (H-) dilakukan melalui perencanaan kegiatan 3
yang melibatkan unsur pengurus RW/RT dan Kader Posyandu.
c. Persiapan kegiatan (H-) hanya dilakukan oleh Kader Posyandu 2
d. Tidak ada kegiatan persiapan (H-) 1
2. PENGGERAKKAN SASARAN : > lampirkan bukti
a. Penggerakkan sasaran pada hari H, dilaksanakan oleh Pengurus 5
RW/RT, Pengurus Posyandu,
b. Kader Posyandu dan unsur lainnya 4
c. Penggerakkan sasaran pada hari H, dilaksanakan oleh Pengurus 3
RW/RT dan Kader Posyandu
d. Penggerakkan sasaran pada hari H hanya dilaksanakan oleh 2
Kader Posyandu
e. Tidak ada penggerakkan sasaran 1

12
 3. PELAKSANAAN PELAYANAN KEGIATAN POKOK
a. Kader terampil menjalankan lima langkah kegiatan pokok posyandu 4
dengan baik ditambah inovasi
b. Kader terampil menjalankan lima langkah kegiatan pokok posyandu 3
dengan baik
c. Kader terampil menjalankan lima langkah kegiatan pokok posyandu 2
kecuali penyuluhan
d. Kader terampil menjalankan lima langkah kegiatan pokok posyandu 1
kecuali pengisian KMS dan penyuluhan
4. PELAKSANAAN PELAYANAN KEGIATAN INTEGRASI
a. Seluruh kegiatan integrasi berjalan rutin sesuai jadwal yang telah 4
disepakati
b. Sebagian kegiatan integrasi berjalan rutin sesuai jadwal yang telah 3
disepakati
c. Kegiatan integrasi belum berjalan secara teratur 2
d. Belum ada kegiatan integrasi 1
5. KEGIATAN SETELAH PELAYANAN (H+)/ EVALUASI
a. Evaluasi dilaksanakan setiap akhir bulan melibatkan unsur 4
Pemerintah Desa/Kelurahan, Pokja Posyandu Desa/Kelurahan,
Lembaga Kemasyarakatan Desa / Kelurahan, Pengurus Posyandu
dan Kader Posyandu 3
b. Evaluasi dilaksanakan setiap akhir bulan melibatkan unsur
Pemerintah Desa, Lembaga Kemasyarakatan dan Kader Posyandu
c. Evaluasi dilaksanakan setiap akhir bulan hanya melibatkan kader 2
posyandu
d. Belum ada kegiatan evaluasi 1
6. PELAPORAN
a. Pelaporan dilaksanakan setiap bulan dengan format SIP ke Pokja 4
Posyandu Desa/Kelurahan
b. Pelaporan dilaksanakan setiap bulan dengan model dan format 3
sendiri ke Pokja Posyandu Desa/Kelurahan
c. Pelaporan dilaksanakan setiap bulan ke Bidan Desa 2
d. Tidak melaksanakan pelaporan 1

IV. HASIL KEGIATAN

NILAI
NO KEGIATAN (DATA CAKUPAN TAHUN 2020 BANDING 2021) NILAI
AKHIR
1. Cakupan K4 data tahun 2021 dibandingkan 2022
Tahun 2021 : % Tahun 2022 : %
a. Di atas target (90%), meningkat 4
b. Di atas target (90%), menurun atau tetap 3
c. Di bawah target (90%), meningkat 2
d. Di bawah target (90%), menurun 1

2. Cakupan Bumil yang mendapatkan Tablet tambah Darah yang ketiga kali
(Fe 3) atau Minimal 90 tablet,tahun 2021 dibandingkan 2022
Tahun 2021 : % Tahun 2022 : %
a. Di atas target (90%), meningkat 4
b. Di atas target (90%), menurun atau tetap 3
c. Di bawah target (90%), meningkat 2
d. Di bawah target (90%), menurun 1

3. Cakupan Peserta KB aktif (Pil, Kondom) data tahun 2021 dibandingkan

2022
Tahun 2021 : % Tahun 2022 : %
a. Di atas target (63%), meningkat 4
b. Di atas target (63%), menurun atau tetap 3
c. Di bawah target (63%), meningkat 2
d. Di bawah target (63%), menurun 1

13
4 Rata-rata D/S (Partisipasi Masyarakat) tahun 2021 dibandingkan 2022
Tahun 2021 : % Tahun 2022 : %
a. Di atas target (75%), meningkat 4
b. Di atas target (75%), menurun atau tetap 3
c. Di bawah target (75%), meningkat 2
d. Di bawah target (75%), menurun 1
5 Rata-rata N/D (Keberhasilan Program) tahun 2021 dibandingkan 2022
Tahun 2021 : % Tahun 2022 : %
a. Di atas target (84.6%), meningkat 4
b. Di atas target (84.6%), menurun atau tetap 3
c. Di bawah target (84.6%), meningkat 2
d. Di bawah target (84.6%), menurun 1
6 Cakupan Vitamin A Bayi (6-11 bulan dan Anak Balita (12-59 bulan) tahun
2021 dibandingkan 2022
Tahun 2021 : % Tahun 2022 : %
a. Di atas target (80%), meningkat 4
b. Di atas target (80%), menurun atau tetap 3
c. Di bawah target (80%), meningkat 2
d. Di bawah target (80%), menurun 1
7. Cakupan Immunisasi Lengkap (dilihat dari Imunisasi Campak) tahun 2021
dibandingkan 2022
Tahun 2021 : % Tahun 2022 : %
a. Di atas target (90%), meningkat 4
b. Di atas target (90%), menurun atau tetap 3
c. Di bawah target (90%), meningkat 2
d. Di bawah target (90%), menurun 1
8 % Balita yang menderita Diare mendapat oralit tahun 2021 dibandingkan
2022
Tahun 2021 : % Tahun 2022 : %
a. Meningkat 4
b. Tetap 2-3
c. Menurun 1
9 Bayi yang mendapat ASI Eksklusif tahun 2021 dibandingkan 2022
Tahun 2021 : % Tahun 2022 : %
a. Di atas target (70%), meningkat 4
b. Di atas target (70%), menurun atau tetap 3
c. Di bawah target (70%), meningkat 2
d. Di bawah target (70%), menurun 1
10 Cakupan Rumah tangga Mengkonsumsi Garam Beryodium tahun 2021
dibandingkan 2022
Tahun 2021 : % Tahun 2022 : %
a. Di atas target (80%), meningkat 4
b. Di atas target (80%), menurun atau tetap 3
c. Di bawah target (80%), meningkat 2
d. Di bawah target (80%), menurun 1
11 Penyuluhan mengenai:1.Gizi seimbang; 2.Program P4K; 3.Perawatan bayi
baru lahir; 4.Lingkungan bersih sehat; 5. PHBS; 6.Penanggulangan HIV-
AIDS, Malaria,TB,DBD; 7.Pemanfaatan Pekarangan
Tahun 2021 : % Tahun 2022 : %
a. > = 6 materi, dibuktikan dengan notulensi 4
b. 4-5 materi, dibuktikan dengan notulensi 3
c. < 3 materi, dibuktikan dengan notulensi 2
d. Tidak pernah penyuluhan 1
12 % Kasus Gizi Buruk dilacak
Tahun 2021 : % Tahun 2022 : %
a. 81-100 % atau tidak ada balita gizi buruk 4
b. 50-80 % 2-3
c. < 50 % 1
13 Jumlah Ibu Hamil dengan Stiker P4K
Tahun 2021 : % Tahun 2022 : %
a. 81-100 % 4
b. 50-80 % 2-3
c. < 50 % 1

14
 14 Program Pelayanan Kesehatan Gigi Mulut di Posyandu
Tahun 2021 : % Tahun 2022 : %
a. Meningkat 4
b. Tetap 3
c. Menurun atau 2
d. Tidak ada 1
15 Cakupan KB Aktif
Tahun 2021 : % Tahun 2022 : %
a. 81-100 % 4
b. 50-80 % 2-3
c. < 50 % 1

V. PENGEMBANGAN / INTEGRASI PROGRAM DI POSYANDU

PROGRAM PENGEMBANGAN / INTEGRASI NILAI

Pengembangan Program (lihat dokumentasi, Catatan/data di Posyandu, fisik di Lapangan)

1 Kegiatan Stimulasi Deteksi/Intervensi Dini Tumbuh Kembang Balita -> Lampirkan Datanya
a. Dilaksanakan secara rutin setiap bulan dibimbing oleh kader khusus 4
b. Dilaksanakan secara rutin setiap bulan dibimbing kader posyandu 3
c. Kadang-kadang dilaksanakan 2
d. Belum dilaksanakan 1

2 Kegiatan Pembinaan Rumah Sehat (Pendataan, Kunjungan, Penyuluhan, dll) ->Lampirkan

Datanya
a. Dilaksanakan secara rutin terhadap seluruh rumah dalam wilayah pelayanan posyandu 4
b. Dilaksanakan secara rutin terhadap sebagian rumah dalam wilayah pelayanan posyandu
c. Kadang-kadang dilaksanakan 3
d. Belum dilaksanakan
2
1
3 Pemanfaatan Pekarangan untuk Taman Gizi/Toga ->lampirkan bukti
a. Lebih dari 75 % rumah dalam wilayah pelayanan posyandu memanfaatkan pekarangan 4
b. Antara 50 s/d 75 % rumah dalam wilayah pelayanan posyandu memanfaatkan pekarangan
c. Antara 30 s/d 50 % rumah dalam wilayah pelayanan posyandu memanfaatkan 3
pekarangan
d. Kurang dari 30 % rumah dalam wilayah pelayanan posyandu memanfaatkan pekarangan 2

1
4 Sosialisasi Keluarga Sadar Gizi (Kadarzi) ->Ada/Tidak, jelaskan
a. Sosialisasi Keluarga sadar gizi dilaksanakan secara rutin kepada seluruh keluarga di 4
wilayah pelayanan posyandu
b. Sosialisasi Keluarga sadar gizi dilaksanakan secara rutin kepada sebagian keluarga di 3
wilayah pelayanan posyandu
c. Sosialisasi Keluarga sadar gizi kadang-kadang dilaksanakan kepada seluruh keluarga di
wilayah pelayanan posyandu 2
d. Sosialisasi Keluarga sadar gizi kadang-kadang dilaksanakan kepada sebagian keluarga
di wilayah pelayanan posyandu 1
5 BINA KELUARGA LANSIA/Posbindu ->Lampirkan bukti
a. Lebih dari 80 % sasaran telah berpartisipasi dalam kegiatan BKL/Posbindu 4
b. Antara 65 s.d 80 % sasaran telah berpartisipasi dalam kegiatan BKL/Posbindu
c. Antara 50 s.d 65 sasaran telah berpartisipasi dalam kegiatan BKL/Posbindu 3
d. Kurang dari 50 % sasaran telah berpartisipasi dalam kegiatan BKL/Posbindu 2
1
6. Bina Keluarga Balita ->Lampirkan bukti
a. Lebih dari 80 % sasaran berpatisipasi dalam kegiatan BKB secara rutin (tiap bulan) 4
b. Antara 65 s.d 80 % sasaran berpatisipasi dalam kegiatan BKB secara rutin (tiap bulan) 3
c. Antara 50 s.d 65 % sasaran berpatisipasi dalam kegiatan BKB secara rutin (tiap bulan) 2
d. Kurang dari 50 % sasaran berpatisipasi dalam kegiatan BKB secara rutin (tiap bulan) 1

15
7. Pos PAUD ->lampirkan bukti
a. Lebih dari 80 % sasaran telah berpartisipasi dalam kegiatan Pos Paud 4
b. Antara 65 s.d 80 % sasaran telah berpartisipasi dalam kegiatan Pos Paud 3
c. Antara 50 s. d 65 % sasaran telah berpartisipasi dalam kegiatan Pos Paud 2
d. Kurang dari 50 % sasaran telah berpartisipasi dalam kegiatan Pos Paud 1

8. Pembelajaran di Pos PAUD -> Bila ada, jelaskan

a. Program pembelajaran sudah mengacu pada Permen 58 Th. 2009 4
b. Ada program tapi belum mengacu pada Permen 58 Th. 2009 3
c. Ada tetapi masih program lokal 2
d. Tidak ada 1
9. APE (Alat Permainan Edukatif) di Pos PAUD -> Bila ada, jelaskan
a. Ada APE indoor dan outdoor 4
b. Ada baru APE indoor saja 3
c. Ada APE tapi sangat terbatas 2
d. Tidak ada 1

10. Penganekaragaman Konsumsi Pangan ->lampirkan bukti

a. Rutin dan diikuti oleh lebih dari 80 % Kepala Keluarga 4
b. Rutin dan dikuti oleh 50 s.d 80 % Kepala Keluarga 3
c. Tidak rutin 2
d. Tidak ada 1

11. Pemberdayaan Fakir Miskin dan Penyandang Masalah Kesejahteraan Sosial (PMKS) -
>lampirkan bukti
a. Ada dan telah melibatkan lebih dari 80 % masyarakat miskin dan PMKS 4
b. Ada dan telah dikuti antara 50 s.d 80 % masyarakat miskin dan PMKS 3
c. Ada dan diikuti kurang dari 50 % masyarakat miskin dan PMKS 2
b. d. Tidak ada 1

12. Kegiatan Kesehatan Reproduksi Remaja -> lampirkan bukti

a. Ada dan telah melibatkan lebih dari 80 % remaja 4
b. Ada dan telah dikuti antara 50 s.d 80 % remaja 3
c. Ada dan diikuti krang dari 50 % remaja 2
d. Tidak ada 1

13. Peningkatan Ekonomi Keluarga (Kelompok Pengrajin/Usaha, Kelompok Arisan, Kelompok

Simpan/Pinjam atau Tabungan Keluarga) -> lampirkan bukti
a. Ada dan diikuti oleh lebih dari 80 % keluarga 4
b. Ada dan telah dikuti antara 50 s.d 80 % keluarga 3
c. Ada dan diikuti krang dari 50 % keluarga 2
d. Tidak ada 1

14. Darimana Dana UP2K/modal untuk kegiatan simpan pinjam ? Jelaskan

a. Modal sendiri 4
b. Bantuan pemerintah 3
c. Dana lain, sebutkan ................................. 2

15. Berapa orang masyarakat di lingkungan Posyandu yang telah dilayani dengan Dana UP2K/
kegiatan simpan pinjam -> Jelaskan
a. > 50 orang 4
b. 10 -50 orang 3
c. < 10 orang 2

16. Bagaimana cara pengembalian Pinjaman Dana UP2K/ kegiatan simpan pinjam ->Jelaskan
(bila ada)

16
17. Berapa Banyak Pengrajin/ Usaha Mikro kecil yang ada dilingkungan Posyandu:

18. Penyuluhan Kekerasan Dalam Rumah tangga (KDRT) ->Ada/Tidak, Jelaskan

19. Penyuluhan Tentang Perlindungan / Hak - hak Anak ->Ada/Tidak, Jelaskan

20. Penyuluhan Tentang Trafficking -> Ada/Tidak, Jelaskan

21. Sosialisasi Pelaksanaan Kegiatan 5 Pilar dalam STBM (Sanitasi Total Berbasis Masyarakat).
5 Pilar: ->
1.Stop BAB Sembarangan;
2.Cuci Tangan Pakai Sabun;
3.Penyediaan Air Minum di Rumah Tangga dengan aman;
4.Pengelolaan Sampah di Rumah Tangga dengan aman dan benar;
5. Limbah Cair Rumah Tangga dengan benar:
Pilih kegiatan apa saja yang telah dilakukan ………………………………
22. Kegiatan Majelis Lansia / Lansia tangguh ->Jelaskan

23. Pengembangan Posyandu Multifungsi, pengetahuan tentang narkoba dan pencegahan

HIV/AIDS

24. Pengembangan Posyandu Inklusi untuk melayani anak – anak berkebutuhan khusus

25. PENGEMBANGAN / INOVASI KEGIATAN POSYANDU MODEL LAINNYA SEBUTKAN DAN

JELASKAN
1.
2.
3.
4.

............................................., April 2023

Mengetahui :
KEPALA DESA / LURAH KETUA POSYANDU
...................................................... ..........................................

_________________________________ ___________________________________

17
 INSTRUMEN PENILAIAN RUMAH SEHAT
KABUPATEN KUNINGAN TAHUN 2023

Nama : ………………………………………………………………………………………………………………

Tempat/Tgl Lahir : ………………………………………………………………………………………………………………

Jenis Kelamin : ………………………………………………………………………………………………………………

Alamat Lengkap : ………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………….

Jumlah Anggota Keluarga : ………………………………………………………………………………………………………………

Status Rumah : ………………………………………………………………………………………………………………

Pendidikan : ………………………………………………………………………………………………………………

Pekerjaan : ………………………………………………………………………………………………………………

Lingkari jawaban yang sesuai dengan kondisi Anda!

No Aspek Penilaian Kriteria

A. Komponen Rumah
1 Langit-Langit a. Tidak Ada
b. Ada, kotor, sulit dibersihkan dan rawan kecelakaan
c. Ada, bersih dan tidak rawan kecelakaan
2 Dinding a. Bukan tembok (terbuat dari anyaman bambu/ilalang)
b. Semi permanen/setengah tembok/pasangan bata atau batu yang tidak
diplester/papan tidak kedap air
c. Permanen (tembok/pasangan batu bata yang diplester), papan kedap air
3 Lantai a. Tanah

b. Papan/anyaman bambu dekat dengan tanah/plesteran yang retak dan berdebu

c. Diplester/ubin/keramik/papan (rumah panggung)

4 Jendela Kamar Tidur
5 Jendela Ruang Keluarga
6 Ventilasi
7 Lubang Asap Dapur
8 Pencahayaan
a. Tidak Ada
b. Ada
a. Tidak Ada
b. Ada
a. Tidak Ada
b. Ada, luas ventilasi permanen <10% dari luas lantai
c. Ada, luas ventilasi permanen >10% dari luas lantai
a. Tidak Ada
b. Ada, lubang ventilasi dapur <10% dari luas pantai
c. Ada, lubang ventilasi dapur >10% dari luas lantai dapur (asap keluar dengan
sempurna) atau ada exhaust fan/ada peralatan lain yang sejenis
a. Tidak terang (tidak dapat digunakan untuk membaca)
b. Kurang terang sehingga kurang jelas untuk dipergunakan membaca dengan
normal

1
 c. Terang dan tidak silau sehingga dapat dipergunakan untuk membaca dengan
normal
B. Sarana Sanitasi
1 Sarana Air Bersih
(SGL/SPT/PP/KU/PAH) a. Tidak Ada

b. Ada, bukan milik sendiri dan tidak memenuhi syarat kesehatan

2 Jamban (Sarana
Pembuangan Kotoran)
c. Ada, milik sendiri dan tidak memenuhi syarat kesehatan
d. Ada, bukan untuk milik sendiri dan memenuhi syarat kesehatan
e. Ada, milik sendiri
a. Tidak Ada

b. Ada, bukan leher angsa, tidak ada tutup, disalurkan ke sungai/kolam

c. Ada, bukan leher angsa ada ditutup (leher angsa), disalurkan ke sungai/kolam
d. Ada, bukan leher angsa ada tutup, septic tank
e. Ada, leher angsa, septic tank
3 Sarana Pembuangan Air a. Tidak ada, sehingga tergenang tidak teratur di halaman rumah
Limbah (SPAL) b. Ada, diresapkan tetapi mencemari sumber air (jarak dengan sumber air <10m)
c. Ada, dialirkan ke selokan terbuka
d. Ada, diresapkan dan tidak mencemari sumber air (jarak dengan sumber air
>10m)
e. Ada, disalurkan ke selokan tertutup (saluran kota) untuk diolah lebih lanjut
4 Sarana Pembuangan a. Tidak Ada
Sampah (Tempat
b. Ada, tapi kedap air dan tidak ada tutup
Sampah)
c. Ada, kedap air dan tidak bertutup
d. Ada, kedap air dan bertutup
C. Perilaku Penghuni
1 Membuka Jendela a. Tidak pernah dibuka
Kamar
b. Kadang-Kadang
c. Setiap Hari Dibuka
2 Membuka Jendela a. Tidak pernah dibuka
Ruang Keluarga
b. Kadang-Kadang
c. Setiap Hari Dibuka
3 Membersihkan Halaman a. Tidak Pernah
Rumah
b. Kadang-Kadang
c. Setiap Hari
4 Membuang Tinja Bayi a. Dibuang ke sungai/kebun/kolam/sembarangan
dan Balita ke Jamban b. Kadang-Kadang ke Jamban
c. Setiap Hari ke Jamban
5 Membuang Sampah ke a. Dibuang ke sungai/kebun/kolam/sembarangan
Tempat Sampah b. Kadang-kadang Dibuang ke Tempat Sampah
c. Setiap Hari Dibuang ke Tempat Sampah
Total Hasil Penilaian

2
 BIODATA PESERTA LOMBA KADER POSYANDU TERBAIK
KABUPATEN KUNINGAN TAHUN 2023

Photo 3x4

NAMA :

TEMPAT/TGL LAHIR :

JENIS KELAMIN :

ALAMAT :

JABATAN :

MASA KERJA :

KEWARGANEGARAAN :

AGAMA :

NAMA SUAMI :

JUMLAH ANAK :

PENDIDIKAN TERAKHIR :

PEKERJAAN :