PEMERINTAH KABUPATEN BREBES

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BENTAR
Jalan Raya Pasar Bentar, Bentar, Salem, Brebes 52275
Telepon085702128051
Email :puskesmas.bentar@yahoo.com

INSTRUMEN AUDIT INTERNAL KESLING

Unit yang di Audit : Kesling

Auditor :
Waktu pelaksanaan :

No Daftar Pertanyaan Kesesuaian Rekomendasi Auditor

Ya Tidak
Apakah petugas kesling melakukan
1. √
penyuluhan tentang kebersihan
lingkungan?
Apakah ada SOP setiap kegiatan
2.
kesling ?
Apakah alat bantu penyuluhan cukup
3.
tersedia ?
Apakah petugas kesling melakukan
4.
kegiatan pemeriksaan makanan bebas
zat berbahaya ?
Apakah petugas kesling melakukan
5.
pemeriksan air bersih secara
periodik ?
Apakah petugas kesling melakukan
6.
pemeriksaan warung / kantin sekolah
secara periodik ?
apakah petugas kesling melakukan
7.
penyuluhan
tentang PSN?
Apakah petugas menampung masukan
8. dari masyarakat untuk peningkatan
pelayanan dan menyampaikannya ke
kepala Puskesmas ?
Apakah petugas merujuk ke Puskesmas
9. bila menemukan keluarga dengan masalah
kesehatan ?
apakah ada pencatatan hasil
10 kegiatan,analisa masalah dan rencana
tindak lanjut ?
Apakah petugas melakukan evaluasi
11 minimal satu tahun sekali ?

Auditee Auditor

( ) ( )