DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KLATEN SELATAN
Danguran, Danguran, klaten Selatan Telp. 3353123 Kode Pos: 57425
Email: kontakpusklatsel@gmail.com website: dinkesklatenkab.com/klaten-selatan
Nama Responden :
Umur : Tahun
Pendidikan : 1 SD Ke bawah 5 S1
Terakhir
: 2 SLTP 6 S 2 Ke atas
: 4 D1-D3-D4 8
3 Wiraswasta 6 Lainnya
Bapak / Ibu yang terhormat, kami dari Program Promosi Kesehatan ingin
mengetahui pemahaman anda tentang program ini, sebelumnya mohon Bapak / Ibu
membaca uraian singkat program kami setelah itu daftar pertanyan yang ada di
bawahnya diisi sesuai pengetahuan Bapak / Ibu. Atas perhatian dan kesediaan
bapak ibu, kami sampaikan banyak terima kasih.
Nama :
Dari Uraian singkat Program Promkes tersebut di atas, mohon dijawab beberapa
a. Sudah b. Belum
2. Dari Kegiatan yang kami paparkan diatas, menurut anda, kegiatan mana saja yang
b. PHBS
c. UKS
d. Desa Siaga
e. Perkesmas
f. Kesehatan haji
3. Kegiatan mana saja yang menurut anda sudah berjalan dengan baik ( berhasil )?
4. Dari berbagai kegiatan program promkes tadi, apakah sudah sesuai dengan
a. Sudah b. Belum
5. Jika anda merasa belum puas dengan kegiatan program kami, informasi kesehatan
Kritik :
Saran :
Terimakasih atas partisipasi anda dalam usaha peningkatan kinerja program kami, semua
kritik dan saran akan kami usahakan untuk ditindaklanjuti.
Instrumen Kajian Kebutuhan dan Harapan Pelayanan Program Promosi Kesehatan
TAHUN 2016
- Untuk mendapatkan pelayanan yang lebih cepat apa yang harus kami
lakukan ? ...................................................................................................................
..............
…………………………………………………………………………………………………….
Petugas Survey
1. Nama :
2. Umur :
3. Alamat :
……………………………………………....
Instrumen Kajian Kebutuhan dan Harapan Pelayanan Program Kesling
Nama Responden :
Umur : Tahun
Pendidikan : 1 SD Ke bawah 5 S1
Terakhir
: 2 SLTP 6 S 2 Ke atas
: 4 D1-D3-D4 8
3 Wiraswasta 6 Lainnya
Bapak / Ibu yang terhormat, kami dari Program Kesehatan lingkungan ingin
mengetahui pemahaman anda tentang program ini, sebelumnya mohon Bapak / Ibu
membaca uraian singkat program kami setelah itu daftar pertanyan yang ada di
bawahnya diisi sesuai pengetahuan Bapak / Ibu. Atas perhatian dan kesediaan
bapak ibu, kami sampaikan banyak terima kasih.
4. Pengawasan sarana air minum dan air bersih, jamban keluarga, sarana
pembuangan sampah dan air limbah ( SPAL )
7. Pengawasan industri
Nama :
Dari Uraian singkat Program Kesling tersebut di atas, mohon dijawab beberapa pertanyaan
di bawah ini
a. Sudah b. Belum
2. Dari kegiatan yang kami paparkan diatas, menurut anda, kegiatan mana saja yang
belum optimal pelaksanaannya?
g. Pengawasan Industri
3. Kegiatan mana saja yang menurut anda sudah berjalan dengan baik ( berhasil )?
a. Penyuluhan Kesehatan Lingkungan
d. Pengawasan Sarana Air Minum Dan Air Bersih, Jamban Keluarga, Sarana
Pembuangan Sampah Dan Air Limbah (SPAL)
g. Pengawasan Industri
4. Dari berbagai kegiatan program kesling tadi, apakah sudah sesuai dengan kebutuhan
anda tentang informasi kesehatan?
c. Sudah b. Belum
5. Jika anda merasa belum puas dengan kegiatan program kami, informasi kesehatan apa
yang anda butuhkan dan harapkan untuk meningkatkan pengetahuan anda tentang
kesehatan?
Terimakasih atas partisipasi anda dalam usaha peningkatan kinerja program kami, semua
kritik dan saran akan kami usahakan untuk ditindaklanjuti.
KUESIONER KEBUTUHAN DAN HARAPAN PELANGGAN
No. Kode :
INSTRUMEN Terbitan :
PUSKESMAS No. Revisi :
KLATEN Tgl. Mulai Berlaku :
SELATAN Halaman :
Nama Responden :
Umur : Tahun
Pendidikan : 1 SD Ke bawah 5 S1
Terakhir
: 2 SLTP 6 S 2 Ke atas
: 4 D1-D3-D4 8
3 Wiraswasta 6 Lainnya
Bapak / Ibu yang terhormat, kami dari Program Gizi ingin mengetahui
pemahaman anda tentang program ini, sebelumnya mohon Bapak / Ibu membaca
uraian singkat program kami setelah itu daftar pertanyan yang ada di bawahnya diisi
sesuai pengetahuan Bapak / Ibu. Atas perhatian dan kesediaan bapak ibu, kami
sampaikan banyak terima kasih.
Program Gizi adalah Program Kesehatan yang menitik beratkan pada Usaha
Peningkatan dan Perbaikan Gizi Masyarakat dengan tujuan menanggulangi masalah
dan meningkatkan status gizi Masyarakat.
Kegiatan Program gizi antara lain :
Nama :
Dari Uraian singkat Program Gizi tersebut di atas, mohon dijawab beberapa pertanyaan di
bawah ini
b. Tidak Mudah
c. Mudah
d. Sangat Mudah
a. Tidak Ramah
b. Kurang Ramah
c. Cukup Ramah
4. Apa yang anda inginkan dari kedisiplinan waktu petugas pelayanan klinik gizi
?
c. Tepat waktu
1. Tidak trampil
2. Kurang trampil
3. Trampil
6. Apakah yang anda harapkan dari informasi yang diberikan petugas klinik gizi
?
a. Tidak jelas
b. Kurang jelas
c. Jelas
7. Apa yang anda harapkan dari bahasa petugas dalam pemberian pelayanan di klinik
gizi ?
c. Mudah dipahami
a. Tidak perlu
b. Kurang perlu
c. Sangat perlu
a. Tidak memuaskan
b. Kurang memuaskan
c. Memuaskan
10. Apa Yang anda harapkan terhadap fasilitas penunjang pelayanan di klinik
gizi ?
a. Tidak lengkap
b. Kurang lengkap
c. Lengkap
a. Tidak nyaman
b. Kurang nyaman
c. Nyaman
12. Apa harapan anda tentang kejelasan hasil konsultasi di klinik gizi ?
a. Tidak jelas
b. Kurang jelas
c. Jelas
Terimakasih atas partisipasi anda dalam usaha peningkatan kinerja program kami, semua
kritik dan saran akan kami usahakan untuk ditindaklanjuti.
KUESIONER KEBUTUHAN DAN HARAPAN PELANGGAN
No. Kode :
PUSKESMAS INSTRUMEN Terbitan :
KLATEN No. Revisi :
SELATAN Tgl. Mulai Berlaku :
Halaman :
Nama Responden :
Umur : Tahun
Pendidikan : 1 SD Ke bawah 5 S1
: 4 D1-D3-D4
3 Wiraswasta 6 Lainnya
Bapak / Ibu yang terhormat, kami dari Program KIA, KB dan Kesehatan
Reproduksi Remaja ingin mengetahui harapan anda tentang program ini,
sebelumnya mohon Bapak / Ibu membaca uraian singkat program kami setelah itu
daftar pertanyan yang ada di bawahnya diisi sesuai pengetahuan Bapak / Ibu. Atas
perhatian dan kesediaan bapak ibu, kami sampaikan banyak terima kasih.
Program Pelayanan KIA, KB dan Kesehatan Reproduksi Remaja adalah Program
Kesehatan yang menitik beratkan pada pemberian pelayanan kesehatan pada
Kesehatan Ibu, Kesehatan anak,Kesehatan Reproduksi Remaja dan pelayanan KB.
Nama :
Dari Uraian singkat Program KIA, KB dan Kesehatan Reproduksi Remaja tersebut di atas,
mohon dijawab beberapa pertanyaan di bawah ini
e. Tidak Mudah
f. Mudah
g. Sangat Mudah
d. Tidak Ramah
e.
f. Kurang Ramah
g. Cukup Ramah
4. Apa yang anda inginkan dari kedisiplinan waktu petugas pelayanan ?
f. Tepat waktu
4. Tidak trampil
5. Kurang trampil
6. Trampil
d. Tidak jelas
e. Kurang jelas
f. Jelas
7. Apa yang anda harapkan dari bahasa petugas dalam pemberian pelayanan ?
f. Mudah dipahami
9. Apa yang anda harapkan dari pemeriksaan dan pengobatan terhadap KIA,KB
dan Kesehatan Reproduksi Remaja?
a. Tidak tepat
b. Kurang tapat
c. Tepat
d. Tidak lengkap
e. Kurang lengkap
f. Lengkap
d. Tidak nyaman
e. Kurang nyaman
f. Nyaman
12. Apa harapan anda tentang kejelasan hasil pemeriksaan yang dilakukan
petugas?
a. Tidak jelas
b. Kurang jelas
c. Jelas
Terimakasih atas partisipasi anda dalam usaha peningkatan kinerja program kami.
KUESIONER KEBUTUHAN DAN HARAPAN PELANGGAN
Nama Responden :
Umur : Tahun
Pendidikan : 1 SD Ke bawah 5 S1
Terakhir
: 2 SLTP 6 S 2 Ke atas
: 4 D1-D3-D4 8
3 Wiraswasta 6 Lainnya
Bapak / Ibu yang terhormat, kami dari Program Pemberantasan Penyakit Menular ingin
mengetahui pemahaman anda tentang program ini, sebelumnya mohon Bapak / Ibu
membaca uraian singkat program kami setelah itu daftar pertanyaan yang ada di bawahnya
diisi sesuai pengetahuan Bapak / Ibu. Atas perhatian dan kesediaan bapak ibu, kami
sampaikan banyak terima kasih.
1. Imunisasi
2. Pemeriksaan IVA
3. Pengobatan penyakit Tubercolusis dan Kusta
4. Surveilence endemic / wabah penyakit
5. Pemeriksaan IMS
6. Pemeriksaan Gigi dan Mulut
7. Pemeriksaan Kesehatan Mata
8. Pemeriksaan Kesehatan Jiwa
9. Pelayanan Darurat Kecelakaan
10. Pemeriksaan Laboratorium
Nama :
a. Tidak Mudah
b. Mudah
c. Sangat Mudah
a. Tidak Ramah
b. Kurang Ramah
c. Cukup Ramah
c. Tepat waktu
a. Tidak trampil
b. Kurang trampil
c. Trampil
a. Tidak jelas
b. Kurang jelas
c. Jelas
9. Apa yang anda harapkan dari bahasa petugas dalam pemberian pelayanan
Pemberantasan PenyakitMenular ?
c. Mudah dipahami
a. Tidak perlu
b. Kurang perlu
c. Sangat perlu
a. Tidak memuaskan
b. Kurang memuaskan
c. Memuaskan
b. Kurang lengkap
c. Lengkap
b. Kurang nyaman
c. Nyaman
b. Kurang nyaman
c. Nyaman
Terimakasih atas partisipasi anda dalam usaha peningkatan kinerja program kami, semua
kritik dan saran akan kami usahakan untuk ditindaklanjuti.