BERITA ACARA

PENYERAHAN BANTUAN SANTUNAN DUKA

Pada hari ini ………………………., tanggal …….., bulan…………………………, tahun

…………….., bertempat di Gedung Sipanjonga Desa Lapandewa Jaya telah dilaksanakan
serah terima bantuan santunan duka sebesar Rp 734.375 ( tujuh ratus tiga puluh
empat ribu tiga ratus tujuh puluh lima rupiah) dari :

Nama : A M A S, SH
Intansi : Pemerintah Desa Lapandewa Jaya
Jabatan : Kepala Desa

Untuk :
Nama : ……………………………. (L/P*)
Umur : …………………………….
Alamat : ……………………………

melalui ahli waris/ keluarga :

Nama : ……………………………. (L/P*)
Umur : …………………………….
Alamat : ……………………………

Disaksikan oleh :
Nama : …………………………….(L/P*)
Umur : …………………………….
Alamat : ……………………………
Nama : …………………………….(L/P*)
Umur : …………………………….
Alamat : ……………………………

Demikian berita acara ini dibuat sebagai bukti kebenaran dan bukti pertanggung
jawaban semua pihak yang terlibat dalam serah terima bantuan santunan duka ini.

Penerima Santunan Pelaksana Pemberi Santunan

………………………… ………………………………

Saksi- Saksi:
Saksi 1 Saksi 2

……………………………… …………………………………