FORMAT PENILAIAN STRATA DESA SIAGA

Desa / Kelurahan : ……………………………. Puskesmas : …………………………….

Penilaian Tanggal : ……………………………. Kabupaten : …………………………….

No Indikator dan Nilai Skor

I. PERSIAPAN PENGEMBANGAN DESA SIAGA
1. Sosialisasi :
a. Sudah melaksanakan Sosialisasi Desa Siaga dibuktikan dengan Daftar Hadir, Notulen 1
b. Belum melaksanakan Sosialisasi Desa Siaga 0
2. Prekrutan Kader & Pelatihan Kader
a. Sudah melaksanakan Prekrutan dan Pelatihan kader lebih dari 50% , dibuktikan dengan Daftar nama Kader & Daftar Hadir 1
b. Belum melaksanakan Prekrutan dan Pelatihan kader . 0
3. Pembentukan Forum Kesehatan Desa (FKD)
a. Sudah melaksanakan Pembentukan Forum Kesehatan Desa (FKD) dibuktikan dengan SK dari Kepala Desa/ Lurah 1
b. Belum melaksanakan Pembentukan Forum Kesehatan Desa (FKD 0
4. Survei Mawas Diri (SMD).
a. Sudah melaksanakan Survei Mawas Diri (SMD).dibuktikan dengan hasil Tertulis yang sudah dibukukan 1
b. Belum melaksanakan Survei Mawas Diri (SMD). 0
5. Musyawarah Masyarakat Desa (MMD)
a. Sudah melaksanakan Musyawarah Masyarakat Desa (MMD) dibuktikan dengan Notulen, Daftar Hadir , Hasil dari MMD,
Perencanaan Program . 1
b. Belum melaksanakan Musyawarah Masyarakat Desa (MMD) 0
II. KEPENGURUSAN PKD
6. Landasan Hukum Kepengurusan PKD :
a. Sudah dalam bentuk SK (Surat Keputusan) dari Kepala Desa/Lurah . 1
b. Belum dalam bentuk SK 0
7. Jumlah Pengurus PKD :
a. Minimal sudah ada ketua , sekretaris, Bendahara dan anggota 4 Pokja 1
b. Belum ada pengurus (ketua, sekretaris Bendahara dan anggota Pokja) definitif 0
8. Pembagian tugas diantara pengurus :
a. Sudah jelas dalam bentuk rumusan Tupoksi (Tugas pokok & Fungsi) 1
b. Belum Jelas 0
9. Data Dinding
a. Sudah dibuat Struktur Organisasi PKD didata dinding. 1
b. Belum ada 0
10. Program Kerja
a. Sudah dibuat Program Kerja Tahunan PKD didata dinding dan sudah ada 10 buku administrasi 1
b. Belum ada 0
11. Lingkungan PKD
a. Bersih, tidak dekat sumber pencemar 1
b. Kurang bersih atau dekat dengan sumber pencemar 0
III. PERGERAKAN DAN PELAKSANAAN
A. Poliklinik Kesehatan Desa (PKD)
12. a. Bidan Di Desa Sudah mengikuti pelatihan PKD (dibuktikan sertifikat Pelatihan) 1
b. Bidan Di Desa belum mengikuti pelatihan PKD 0
13. a. Bidan Di Desa Sudah punya Surat Tugas dari Kepala Puskesmas untuk mengelola PKD 1
b. Bidan Di Desa belum punya Surat Tugas dari Kepala Puskesmas untuk mengelola PKD 0
14. a. Lurah/Kepala Desa Sudah membuatkan SK untuk status PKD 1
b. Lurah/Kepala Desa belum membuatkan SK untuk status PKD 0
15. a. Aktif mendorong peran Forum Kesehatan Desa dalam pembangunan berwawasan Kesehatan di Desa
dengan dibuktikan mengadakan pertemuan minimal 1 bulan sekali (Notulen, Daftar Hadir & hasil ) 1
b. Belum Aktif mendorong peran Forum Kesehatan Desa 0
16. a. Aktif membina UKBM (Upaya Kesehatan Bersumberdaya Masyarakat), dengan dibuktikan
mengadakan pertemuan minimal 1 bulan sekali (Notulen, Daftar Hadir & hasil ) 1
b. Belum Aktif membina UKBM 0
17. a. Aktif memfasilitasi upaya deteksi dini dan faktor risiko masalah kesehatan (dibuktikan dalam buku
harian dan Buku Kunjungan rumah Bidan Di Desa) 1
b. Belum Aktif memfasilitasi upaya deteksi dini dan faktor risiko masalah kesehatan. 0
18. a. Aktif memfasilitasi pengembangan sistem pengamatan dan pemantauan masalah kesehatan (dibuktikan
dalam buku harian dan Buku Kunjungan rumah Bidan Di Desa) 1
b. Belum Aktif memfasilitasi pengembangan sistem pengamatan dan pemantauan masalah kesehatan. 0
19. a. Aktif mendorong kemandirian masyarakat dalam pembiayaan kesehatan/Dana Sehat (dibuktikan dengan
buku catatan anggotanya lebih dari 50% dari total Jumlah KK) 1
b. Jumlah KK belum menjadi Anggota Dana Sehat kurang dari 50% . 0
20. a. Aktif memberikan pelayanan kesehatan sesuai dengan kewenangannya (dibuktikan dengan ada
regester Rawat Jalan, Blangko Rujukan di PKD) 1
b. Di PKD beluma ada regester rawat jalan dan Blangko rujukan 0
B Forum Kesehatan Desa (FKD)
21. a. Telah mengidentifikasi masalah dan sebab masalah sesuai hasil SMD, (dengan dibuktikan ada buku
catatan hasil dari identifikasi, buku program kerja dan Buku Perencanaan) 1
b. Belum melakukan identifikasi masalah dan sebab masalah sesuai hasil SMD 0
22. a. Telah mengidentifikasi potensi desa sesuai hasil SMD (Survei Mawas Diri). dengan dibuktikan ada
buku catatan hasil dari identifikasi potensi Desa 1
b. Belum melakukan identifikasi potensi Desa sesuai hasil SMD 0
23. a. Telah menyusun pemecahan masalah dengan dibuktikan ada buku catatan hasil dari pemecahan masalah 1
b. Belum melakukan penyusunan pemecahan masalah 0
No Indikator dan Nilai Skor
C. Kegiatan Gotong-Royong Masyarakat
24. a. Telah membuat kesepakatan bersama dan menetapkan dalam MMD dengan dibuktikan ada buku catatan hasil
kesepakatan bersama 1
b. Belum membuat kesepakatan bersama dan menetapkan dalam MMD 0
25. a. Ada tindak lanjut kesepakatan bersama yang telah ditetapkan dalam MMD, dengan dibuktikan ada buku catatan hasil
tindak lanjut kesepakatan. 1
b. Belum ada tindak lanjut kesepakatan bersama yang telah ditetapkan dalam MMD 0
26. a. Ada susunan Forum Kesehatan Desa (FKD) yang di syahkan melalui SK Kepala Desa/Lurah Desa. 1
b. Belum ada susunan Forum Kesehatan Desa (FKD) yang di syahkan Kepala Desa/Lurah Desa 0
27. a. Ada Kegiatan Gotong-Royong Masyarakat (dibuktikan dengan Jadwal Kegiatan Gotong Royong) 1
b. Tidak ada Kegiatan Gotong-Royong Masyarakat 0
28. a. Gerakan mendukung kelompok rentan (Bumil risti, Balita risti dll), dibuktikan dengan buku kunjungan rumah, Buku catatan
Harian dan Rencana Tindak Lanjut 1
b. Tidak ada Gerakan mendukung kelompok rentan (Bumil risti, Balita risti dll). 0
29. a. Gerakan Pengendalian Faktor Risiko (PFR), dibuktikan dengan buku Catatan Pengendalian Faktor Risiko , Buku catatan
Harian dan Rencana Tindak Lanjut 1
b. Tidak ada Gerakan Pengendalian Faktor Risiko (PFR). 0
30. a. Gerakan pengendalian bencana dan faktor risikonya, (dibuktikan dengan jadwal jaga, daftar nama Tim Gerak Cepat /TGC). 1
b. Tidak ada Gerakan pengendalian bencana dan faktor risikonya. 0
31. a. Pemanfaatan pada upaya kesehatan yang ada di Desa, (dibuktikan dengan daftar nama UKK, Poskestren, Lansia ,
POD dan WOD). 1
b. Tidak ada Pemanfaatan pada upaya kesehatan yang ada di Desa. 0
32. a. Kesiapan ambulan desa jumlahnya lebih dari 3 buah, (dibuktikan dengan adanya jadwal Piket ). 1
b. Tidak ada Ambulan Desa 0
33. a. Kesiapan Donor Darah jumlahnya lebih dari 15 orang , (dibuktikan dengan Daftar Nama Pendonor) 1
b. Belum ada pendonor Darah. 0
34. a. Paguyuban penderita TB Paru dan Kusta (dibuktikan dengan Daftar Nama Paguyuban penderita TB Paru dan Kusta) 1
b. Belum ada Paguyuban penderita TB Paru dan Kusta. 0
35. a. Penggalangan Tanaman Obat Keluarga minimal 10% jumlah KK (dibuktikan dengan Daftar Nama KK ) 1
b. Belum ada Penggalangan Tanaman Obat Keluarga. 0
D. UPAYA KESEHATAN
36. a. Penyuluhan kesehatan sesuai kebutuhan masyarakat minimal 2x sebulan (dibuktikan ada daftar hadir) 1
b. Tidak melakukan Penyuluhan kesehatan sesuai kebutuhan masyarakat minimal 2x 0
37. a. Telah melakukan minimal satu program pengembangan program pencegahan & Pembrantasan penyakit endemik, deteksi dini
penyakit ringan, penyediaan obat P3K / Pos Obat Desa, kegiatan PSN, JPKM/ Desa Sehat, Polindes PKD ) 1
b. Belum ada satupun dilakukan program pengembangan 0
38. Kesinambungan Program Pengembangan telah dilakukan
a. Telah secara rutin atau berkesinambungan 1
b. Isidental atau kadang-kadang atau belum pernah 0
39. Pencapaian sasaran program pengembangan yang dilakukan :
a. Tepat sasaran dan sesuai tujuan (efektif) 1
b. Tidak tepat sasaran atau beleum efektif. 0
E. PENGAMATAN DAN PEMANTAUAN (SURVEILANS)
40. Masalah Kesehatan :
a. Masalah kesehatan ibu, bayi dan balita, gizi masyarakat dan penyakit dibuktikan ada buku catatan kegiatan) 1
b. Belum melakukan pengamatan dan pemantauan 0
41 Masalah Lingkungan
a. Masalah lingkungan ,air bersih, limbah, jamban, sampah dll dibuktikan ada buku catatan kegiatan) 1
b. Belum melakukan pengamatan dan pemantauan 0
42. a. Melaksanakan Kegiatan Rujukan Kasus, pemetaan PHBS, melaksanakan PSN yang dikerjakan Kader, (dibuktikan ada buku
catatan kegiatan) 1
b. Kader tidak melaksanakan kegiatan 0
F. PEMBIAYAAN KESEHATAN
43. Jumlah Dana :
a. Cukup untuk membiayai kegiatan operasional Kegiatan Desa Siaga 1
b. Kekurangan atau tidak cukup untuk biaya operasional Kegiatan Desa Siaga 0
44. Sumber Dana untuk kegiatan operasional Kegiatan Desa Siaga
a. Berasal dari swadaya masyarakat setempat 1
b. Tidak ada sumber dana dari masyarakat setempat 0
45. Kesinambungan sumber Pendanaan operasional Kegiatan Desa Siaga
a. Rutin dan kontinyu 1
b. Tidak tetap 0
Jumlah skor
Keterangan : Jawaban (a) nilai 1 (satu), dan Jawaban (b) nilai 0 (nol)

Penghitungan skor, dilakukan menggunakan rumus sebagai berikut :

……………….tgl, …………………………
Jumlah Skor % Penilai,
X 100 % =
45 Bidan di Desa ……………………….

Penentuan strata Desa Siaga :

 Skor > 90 % : Desa Siaga Strata 4 (Mandiri)
 Skor 81 – 89,99 % : Desa Siaga Strata 3 (Purnama)
 Skor 70 – 80,99 % : Desa Siaga Strata 2 (Madya) __________________________
 Skor 30 – 69,99 % : Desa Siaga Strata 1 (Pratama) NIP /NRPTT .