FORMAT INDIKATOR EVALUASI LAPORAN KEPALA DESA

(LPPDesa)
TAHUN ANGGARAN 2016

DESA : .............................
KECAMATAN : .............................

REKOMENDASI
NO URAIAN HASIL EVALUASI KET
PEMERIKSA
1 2 3 4 5
I KRITERIA PENYUSUNAN
Sistematika Penyusunan/Muatan
Materi LPPD berdasarkan a. Sesuai
1
ketentuan peraturan perundang- b. Tidak sesuai
undangan
Dalam Pendahuluan memuat
uraian tujuan penyusunan laporan, a. Ya
2
Visi dan Misi serta Strategi dan b. Tidak
Kebijakan
Dalam Penyusuan memuat materi a. Ya
3 bidang-bidang yang mengaju pada
RKPDesa dan RPJMDesa b. Tidak
Diuraikan keberhasilan yang di a. Ya
4 capai, permasalahan yang dihadapi,
dan upaya yang ditempuh b. Tidak
II WAKTU PELAPORAN DAN LANGKAH-LANGKAH YANG DILAKUKAN
Keputusan Camat tentang Tim a. Ada
1
Evaluasi Tingkat Kecamatan b. Tidak ada
a. Tepat waktu
Waktu pelaporan LPPD per tanggal
2 b. Tidak tepat
31 Maret
waktu
Camat terhadap laporan LPPDesa
melaksanakan pencermatan, a. Dilakukan
penelitian, dan memberikan catatan
3 b. Tidak dilakukan
atau perbaikan serta memberikan
keterangan kepada kepala desa
dengan jangka waktu 15 hari kerja
Kepala Desa melakukan perbaikan
dan menyampaikan hasil perbaikan a. Ya
4
kepada Camat paling lambat 7 b. Tidak
(tujuh) hari kalender
Camat menyampaikan surat dari
hasil pencermatan dan penelitian a. Ya
5
kepada DPMD dengan melampirkan b. Tidak
LPPDesa

-1-
 -2-

1 2 3 4 5
III PELAKSANAAN APBDesa
a. Ada
1 Perdes tentang RPJMDesa
b. Tidak ada
a. Ada
2 Perdes Tentang RKPDesa
b. Tidak ada
a. Ada
3 Perdes tentang APBDesa
b. Tidak ada
a. Ada
4 Perdes tentang Perubahan APBDesa
b. Tidak
ada
Perdes tentang Pertanggung a. Ada
5
jawaban Pelaksanaan APBDesa b. Tidak
ada
Rincian Anggaran Pendapatan dan
Belanja Desa (APBDesa) a. Sesuai
6 dialokasikan berdasarkan
ketentuan peraturan perundang- b. Tidak sesuai
undangan
Upaya peningkatan pendapatan a. Ada
Pemerintah Desa yang diperoleh b. Tidak Ada
7 dari Pendapatan Asli Desa Yang diperoleh dari Pos
(PADesa) ……………………………
……………………………
Penerimaan Pemdes dari a. Ada
8
Pendapatan Transfer b. Tidak ada
Penerimaan Bantuan Keuangan a. Ada
9
dari Provinsi Jawa Barat b. Tidak ada
Penerimaan Bantuan Keuangan a. Ada
10
dari Kabupaten Bogor b. Tidak ada
Penerimaan Hibah dan Sumbangan a. Ada
11
dari Pihak Ketiga b. Tidak ada
Lain-lain Pendapatan Desa yang a. Ada
12
sah b. Tidak ada
Pos peruntukan pengalokasian a. Sesuai
13
dalam belanja b. Tidak Sesuai
Dialokasikannya sebagai Pos
a. Ya
14 Pembiayaan yang tersimpan di
b. Tidak
Rekening Kas Desa
Terdapat Saldo (SILTAP) yang a. Ya
15
tersimpan di Rekening Kas Desa b. Tidak
Dialokasikannya penyertaan modal a. Ya
16
pada kegiatan BUMDes b. Tidak
IV REALISASI PENDAPATAN APBDesa
Pencapaian Pendapatan Asli Desa a. Terealisasi
1
dari target jumlah anggaran b. Tidak terealisasi
Pencapaian
a. Terealisasi
2 Pendapatan/penerimaan Transfer
b. Tidak terealisasi
dari target jumlah anggaran
Pencapaian Pendapatan Lain lain a. Terealisasi
3
dari target jumlah anggaran b. Tidak terealisasi
4 Pencapaian pembiayaan dari target a. Terealisasi
jumlah anggaran b. Tidak
 -3-

tersealisasi

1 2 3 4 5
V REALISASI BELANJA APBDesa
1 Pengalokasian belanja dari a. Tercapai
pendapatan asli desa sesuai target b. Tidak tercapai
pendapatan
2 Pengalokasian belanja dari a. Tercapai
Pendapatan Transfer sesuai target b. Tidak tercapai
3 Pengalokasian belanja dari a. Tercapai
Pendapatan Lain-lain sesuai target b. Tidak tercapai
4 Pengalokasian belanja dari a. Tercapai
Pembiayaan sesuai target b. Tidak tercapai
VI FORMAT RINCIAN KEGIATAN DALAM PENYELENGGARAAN
PEMERINTAHAN DESA
1 Dilampirkannya Produk Hukum a. Terlampir
Desa yang telah diterbitkan b. Tidak terlampir
2 Diketahuinya jumlah penduduk menurut :
1. Jumlah Penduduk Jenis Kelamin a. Ada
dan Jiwa b. Tidak ada
2. Jumlah Kepala Keluarga dan a. Ada
anggota keluarga b. Tidak ada
3. Jumlah Penduduk menurut a. Ada
pendidikan Umum dan Khusus b. Tidak ada
4. Jumlah Penduduk menurut Mata a. Ada
Pencaharian PNS, TNI, dan
b. Tidak ada
Swasta
Dilampirkannya laporan a. Ada
rekapitulasi jumlah penduduk pada
b. Tidak ada
akhir bulan Desember
3 Diketahuinya Status Pertanahan yaitu :
1. Status Tanah sebagai Sertifikat a. Diketahui
Hak Milik, Sertifikat Hak Guna
b. Tidak diketahui
Usaha, dan Sertifikat Hak Pakai
2. Luas Tanah yang Bersertifikat, a. Diketahui
Belum Bersertifikat, Tanah Kas
b. Tidak diketahui
Desa
3. Peruntukan untuk Jalan, Tanah
Ladang, Bangunan Umum, a. Diketahui
Perumahan, dan Ruang Fasilitas b. Tidak diketahui
Umum
4. Tanah yang Belum Dikelola yaitu a. Diketahui
tanah Hutan dan Rawa-rawa b. Tidak diketahui
 -4-

1 2 3 4 5
4 Bidang Manajemen Pemerintahan
a. Jumlah Aparat Pemerintahan
Desa, yang berstatus : a. PNS : …. orang
1) PNS b. Non PNS : …. orang
2) Non PNS
b. Jumlah Anggota BPD ….. orang
c. Musyawarah Desa ….. kali
d. Musrengbangdes ….. kali
e. Musyawarah BPD ….. kali
5 Bidang Ketentraman dan Ketertiban
a. Pembinaan Hansip :
1) Jumlah Anggota ….. orang
2) Alat Pemadam kebakaran ….. unit
3) Jumlah Hansip Terlatih ….. orang
b. Ketentraman dan Ketertiban :
1) Jumlah Kejadian kriminal ….. kali
2) Jumlah Bencana Alam ….. kali
3) Jumlah Operasi Penertiban ….. kali
4) Jumlah Pos Keamanan ….. unit
5) Jumlah Kecelakaan Remaja ….. kali
6 Bidang Pembinaan lembagaan Kemasyarakatan
a. Jenis Lembaga Kemasyarakatan :
1) Jumlah Ketua Rt/Rw Ketua RT : ……. orang
Ketua RW : …….
orang
2) Pengurus PKK …… orang
3) Pengurus Karang Taruna …… orang
4) Jumlah Pos Pelayanan
…… orang
Terpadu
5) Pengurus LPM …… orang
b. Lembaga kemasyarakatan
membantu pemerintah Desa
dalam penyelenggaraan a. Ada
pemerintah, pelaksanaan
pembangunan, pembinaan b. Tidak ada
kemasyarakatan dan
pemberdayaan masyarakat
c. Lembaga kemasyarakatan
sebagai wadah partisipasi a. Ada
masyarakat dan sebagai mitra b. Tidak ada
Pemerintah Desa
d. Lembaga Kemasyarakatan
diikut sertakan dalam a. Ada
pelaksanaan program 4sektor b. Tidak ada
dan program Pemerintah Daerah
e. Lembaga Adat a. Ada
b. Tidak ada
 -5-

f. Lembaga adat dibentuk dengan

a. Ada
peraturan Desa terpisah dengan
b. Tidak ada
lembaga kemasyarakatan

1 2 3 4 5
VII FORMAT RINCIAN KEGIATAN DALAM BIDANG PELAKSANAAN
PEMBANGUNAN
1 Sarana dan Prasarana Pembangunan :
1) Jalan Desa ……. Km
2) Jalan Kabupaten/Kota ……. Km
3) Jalan Provinsi ……. Km
4) Jalan Negara ……. Km
a. Jembatan ……. buah
b. Kantor Kepala Desa a. Ada
b. Tidak ada
2 Pembangunan Pendidikan
a. Tempat Pendidikan :
 Pendidikan Umum :
1) Jumlah Kelompok Bermain …… unit
2) Jumlah Taman Kanak-Kanak …… unit
3) Jumlah Sekolah Dasar …… unit
4) Jumlah Sekolah Menengah
…… unit
Pertama
5) Jumlah Sekolah Menengah
…… unit
Atas
6) Jumlah Akademi …… unit
7) Jumlah Institut / Sekolah
…… unit
Tinggi
 Pendidikan Khusus :
1) Jumlah Pendidikan Pesantren …… unit
2) Jumlah Madrasah …… unit
3) Jumlah Sekolah Luar Biasa …… unit
4) Jumlah Balai Latihan Kerja …… unit
5) Jumlah Kursus-Kursus …… unit
3 Pembangunan Kesehatan
a) Jumlah Rumah Sakit Umum
…… unit
Pemerintah
b) Jumlah Rumah Sakit Umum
…… unit
Swasta
c) Jumlah Rumah Sakit Kusta …… unit
d) Jumlah Rumah sakit Mata …… unit
e) Jumlah Rumah Sakit Jiwa …… unit
f) Jumlah Rumah Sakit Bersalin …… unit
g) Jumlah Rumah Bidan …… unit
h) Jumlah Puskesmas …… unit
i) Jumlah Apotik …… unit
 -6-

1 2 3 4 5
4 Pembangunan Sosial Budaya dan Keagamaan
a. Sarana Olahraga:
1) Jumlah Lapangan Umum …… unit
2) Jumlah Lapangan Khusus
…… unit
b. Sarana Keseninan /
Kebudayaan :
1) Jumlah Gelanggang Remaja …… unit
2) Jumlah Gedung Kesenian …… unit
3) Jumlah Gedung Teater …… unit
4) Jumlah Gedung Bioskop …… unit
c. Sarana Sosial:
1) Jumlah Panti Asuhan …… unit
2) Jumlah Panti Pijat Tunanerta …… unit
3) Jumlah Panti Wordo …… unit
4) Jumlah Panti Jompo …… unit
d. Sarana Komunikasi:
1) Jumlah Radio Komunitas …… buah
2) Jumlah Papan Pengumuman …… buah
5 Pembangunan Lingkungan Hidup dan Pemukiman
a. Jumlah Pembangunan …… buah
Perumahan Rakyat /
Pengembangan
b. Jumlah Industri Besar …… buah
c. Jumlah Industri Sedang …… buah
d. Jumlah Industri Rumah Tangga …… buah
e. Jumlah Tempat Rekreasi …… buah
f. Jumlah Hotel …… buah
g. Jumlah Restoran/Rumah Makan …… buah
h. Jumlah Saluran Irigasi …… buah
VIII FORMAT RINCIAN KEGIATAN DALAM BIDANG KEMASYARAKATAN
1 Sosialisasi Produk Hukum penyelenggaraan Pemerintah Desa
1) Undang-Undang No. 6 Tahun
…… kali
2014 Tentang Desa
2) Peraturan Pemerintah No. 43 tahun
2014 Tentang Pelaksanaan Undang- …… kali
Undang No. 6 Tahun 2014
3) Peraturan Menteri mengenai
…… kali
Desa
4) Peraturan Daerah Tentang Desa …… kali
5) Peraturan Bupati Tentang Desa …… kali
6) Peraturan Desa …… kali
7) Peraturan Kepala Desa …… kali
 -7-

8) Peraturan Bersama Kepala Desa …… kali

1 2 3 4 5
2 Pelaksanaan Hak dan Kewajiban Masyarakat
1) Sosialisasi Pelaksanaan Hak dan
…… kali
Kewajiban Masyarakat
2) Masyarakat menyampaikan a. Ada
informasi kepada Pemerintah
b. Tidak ada
Desa
3) Masyarakat memperoleh a. Ya
informasi dan pelayanan yang
b. Tidak
adil
4) Masyarakat mendapatkan a. Ya
perlindungan dari gangguan
b. Tidak
ketentraman dan ketertiban
5) Masyarakat berpartisipasi dalam a. Ya
berbagai kegiatan di Desa b. Tidak
3 Sosial Budaya Masyarakat
1) Sosialisasi mengenai kerukunan
…… kali
hidup beragama
2) Sosialisasi mengenai
pengembangan olah raga dan …… kali
kesenian
3) Sosialisasi mengenai
ketentraman dan ketertiban …… kali
masyarakat
4) Sosialisasi mengenai lingkungan
…… kali
hidup
5) Sosialisasi mengenai bahaya
…… kali
narkoba dan kriminal
6) Sosialisasi mengenai
…… kali
Ketenagakerjaan
4 Sarana Sosial Keagamaan
1) Jumlah Majelis Taklim …… unit
2) Jumlah Majelis gereja …… unit
3) Jumlah Majelis Budha …… unit
4) Jumlah Majelis Hindu …… unit
5) Jumlah Remaja Masjid …… unit
6) Jumlah Remaja Gereja …… unit
7) Jumlah Remaja Budha …… unit
8) Jumlah Remaja Hindu …… unit
5 Ketenagakerjaan
1) Jumlah Penyalur Pembantu
…… orang
Rumah Tangga
2) Jumlah Penampung Pekerja Ke
…… orang
Luar Negeri
IX FORMAT RINCIAN KEGIATAN DALAM BIDANG PEMBERDAYAAN
MASYARAKAT
1 Sosialisasi dan motivasi masyarakat
 -8-

1) Bidang Sosial Budaya …… kali

2) Bidang Ekonomi …… kali
3) Bidang Politik …… kali
4) Bidang lingkungan hidup …… kali

1 2 3 4 5
2 Pemberdayaan Masyarakat
1) Pemberdayaan Keluarga …… kali
2) Pemberdayaan Pemuda …… kali
3) Pemberdayaan Olah raga …… kali
4) Pemberdayaan Karang taruna …… kali
3 Penggalangan Partisipasi Masyarakat
1) Bidang Pendidikan …… kali
2) Bidang Kesehatan …… kali

Cibinong, ……………………………… 2017

DIPERIKSA/EVALUASI OLEH :

( ………………………………. )

CATATAN :

…………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………