CHEKLIS KELENGKAPAN DOKUMEN RKPDESA

TAHUN 2019
DESA : …………
KECAMATAN : BATIN XXIV
KABUPATEN : BATANGHARI
PROVINSI : JAMBI

CHEKLIS

ADA ADA TIDAK PENANGGUNGJAWA

NO URAIAN FORMAT KET
MEMENUHI MEMENUHI TIDAK ADA B
SYARAT SYARAT

1 BERITA ACARA MUSDES RKPDES FORMAT 1 √ PEMDES DAN BPD 1 RANGKAP

2 SK TIM VERIFIKASI FORMAT 2 KADES 1 RANGKAP
3 PEMERIKSAAN RENCANA KEGIATAN DAN RAB FORMAT 3 TIM VERIFIKASI 1 RANGKAP
4 PEMERIKSAAN DOKUMEN PROPOSAL TEKNIS DAN RAB FORMAT 4 TIM VERIFIKASI PERJENIS KEGIATAN
PEMBENTUKAN TIM PENYUSUN DILAKUKAN PADA ACARA MUSDES
5 BA.RAPAT PEMBENTUKAN TIM PENYUSUN RKPDESA FORMAT 5 KADES
RKPDES
LAMPIRAN : RKTL TIM PENYUSUN RKPDES TIM PENYUSUN 1 RANGKAP
6 SK TIM PENYUSUN FORMAT 6 KADES 1 RANGKAP
7 PAGU INDIKATIF DESA FORMAT 7 TIM PENYUSUN 1 RANGKAP
8 DAFTAR RENCANA PROGRAM YANG MASUK KE DESA FORMAT 8 TIM PENYUSUN 1 RANGKAP
9 SKALA PRIORITAS USULAN RENCANA KEGIATAN PEMBANGUNAN DESA FORMAT 9 TIM PENYUSUN 1 RANGKAP
10 RANCANGAN RKPDES FORMAT 10 TIM PENYUSUN 1 RANGKAP
11 RENCANA KEGIATAN RKPDES FORMAT 11 TIM PENYUSUN 1 RANGKAP
12 PETA SKETSA LOKASI KEGIATAN FORMAT 12a TIM PENYUSUN PERJENIS KEGIATAN
13 DOKUMEN SURVEY TEKHNIS (KHUSUS KEG.PEMB.JALAN) FORMAT 12b TIM PENYUSUN KHUSUS KEGIATAN JALAN
14 GAMBAR DESAIN SEDERHANA KEGIATAN FORMAT 12c TIM PENYUSUN PERJENIS KEGIATAN
15 PERHITUNGAN VOLUME FORMAT 12d TIM PENYUSUN PERJENIS KEGIATAN
16 SURVEY HARGA BAHAN,ALAT,UPAH FORMAT 12e TIM PENYUSUN PERJENIS KEGIATAN
17 BA.KESEPAKATAN PEMBAYARAN UPAH FORMAT 12f TIM PENYUSUN PERJENIS KEGIATAN
18 RENCANA ANGGARAN BIAYA (RAB KEGIATAN) FORMAT 12g TIM PENYUSUN PERJENIS KEGIATAN
19 KAJIAN SEDERHANA MENGENAI DAMPAK LINGKUNGAN FORMAT 12h TIM PENYUSUN PERJENIS KEGIATAN
20 SURAT PERNYATAAN HIBAH FORMAT 12i TIM PENYUSUN PERJENIS KEGIATAN
SURAT PERNYATAAN TIDAK MENUNTUT GANTI RUGI ATAS BANGUNAN DAN
21 FORMAT 12j TIM PENYUSUN PERJENIS KEGIATAN
ATAU TANAMAN
22 BA.KESANGGUPAN SWADAYA MASYARAKAT TERHADAP USULAN KEGIATAN FORMAT 12k TIM PENYUSUN PERJENIS KEGIATAN
23 RENCANA PENGGUNAAN ALAT BERAT FORMAT 12l TIM PENYUSUN KEGIATAN KHUSUS
24 SURAT PERNYATAAN KESIAPAN WARGA UNTUK MENGERJAKAN KEGIATAN FORMAT 12m TIM PENYUSUN PERJENIS KEGIATAN
25 DATA PEMANFAAT FORMAT 12n TIM PENYUSUN PERJENIS KEGIATAN
26 DAFTAR USULAN DU-RKPDES FORMAT 13 TIM PENYUSUN 1 RANGKAP
BA.PENYUSUNAN RANCANGAN RKPDES (PEMUTAKHIRAN HASIL TIM
27 FORMAT 14 TIM PENYUSUN 1 RANGKAP
PENYUSUN)
28 BA.MUSRENBANGDESA (PENETAPAN USULAN RKPDES) FORMAT 15 KADES 1 RANGKAP
29 DRAFT RANCANGAN PERDES RKPDES FORMAT 16 SEKDES,KADES 1 RANGKAP
30 SITEMATIKA RKPDES FORMAT 17 SEKDES,KADES 1 RANGKAP
31 RAPAT BERSAM BPD KADES 1 RANGKAP
32 PENETAPAN PERDES TENTANG RKPDES SEKDES,KADES 1 RANGKAP
 CHEKLIS KELENGKAPAN DOKUM
TAHUN 20
Desa
Kecamatan
Kabupaten
Provinsi

NO URAIAN

1 2
1 PETA SKETSA LOKASI KEGIATAN
2 DOKUMEN SURVEY TEKHNIS (KHUSUS KEG.PEMB.JALAN)
3 GAMBAR DESAIN SEDERHANA KEGIATAN
4 PERHITUNGAN VOLUME
5 SURVEY HARGA BAHAN,ALAT,UPAH
6 BA.KESEPAKATAN PEMBAYARAN UPAH
7 RENCANA ANGGARAN BIAYA (RAB KEGIATAN)
8 KAJIAN SEDERHANA MENGENAI DAMPAK LINGKUNGAN
9 SURAT PERNYATAAN HIBAH
10 SURAT PERNYATAAN TIDAK MENUNTUT GANTI RUGI ATAS BANGUNAN DAN ATAU
TANAMAN
11 BA.KESANGGUPAN SWADAYA MASYARAKAT TERHADAP USULAN KEGIATAN
12 RENCANA PENGGUNAAN ALAT BERAT
13 SURAT PERNYATAAN KESIAPAN WARGA UNTUK MENGERJAKAN KEGIATAN
14 DATA PEMANFAAT
CHEKLIS KELENGKAPAN DOKUMEN KEGIATAN RKPDESA
TAHUN 2019
: …………. Bidang
: BATIN XXIV Jenis Kegiatan
: BATANGHARI Volume
: JAMBI Lokasi

CHEKLIS

TANGGAL
FORMAT PELAKSANAAN ADA ADA TIDAK PENANGGUNGJAWAB
PENYUSUNAN MEMENUHI MEMENUHI TIDAK ADA
SYARAT SYARAT

3 4 5 6
FORMAT 12a √ TIM PENYUSUN
FORMAT 12b
FORMAT 12c
FORMAT 12d
FORMAT 12e
FORMAT 12f
FORMAT 12g
FORMAT 12h
FORMAT 12i
FORMAT 12j
FORMAT 12k
FORMAT 12l
FORMAT 12m
FORMAT 12n

……………….., ….. 20
KETUA TIN PENYUSUN R

…………………….
 : Pembangunan
:
:
:

KET

……………….., ….. 2019

KETUA TIN PENYUSUN RKPDES

…………………….
 RENCANA KERJA TINDAK LANJUT PENYUSUNAN RKP DESA TAHUN 2018

DESA …….., KECAMATAN BATIN XXIV, KABUPATEN BATANG HARI

WAKTU

NO JULI AGUSTUS SEPTEMBER KET

JENIS KEGIATAN 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4

1 Musyawarah Desa Penyusunan RKP Desa

2 Rapat Pembentukan Tim Penyusun RKP Desa

3 Pencermatan Pagu Indikatif Desa

Penyelarasan Program/KegiatanYang Masuk Ke

4
Desa

5 Pencermatan Ulang Dokumen RPJM Desa

6 Penyusunan Rancangan RKP Desa

Penyusunan Rancangan Daftar Usulan RKP

7
Desa

Musyawarah Perencanaan Pembangunan

8
Penyusunan RKP Desa

Penyampaian, pembahasan, dan penetapan

9
Rancangan Peraturan Desa tentang RKP Desa

Tim Penyusun RKP Desa

……………………
Format 3
PEMERIKSAAN RENCANA KEGIATAN DAN RAB
BIDANG PENYELENGGARAAN PEMERINTAH DESA, PEMBERDAYAAN MASYARAKAT DESA DAN PEMBINAAN KEMASYARAKATAN DESA

Desa : Jangga
Kecamatan : Batin XXIV
Kabupaten : Batanghari
Provinsi : Jambi

Renca Kegiatan Rencana Anggaran Biaya (RAB)

Tidak Sesuai Layak/Tidak

No Bidang Jenis Kegiatan Sesuai Hasil Ada Ada & Tidak
Hasil Layak
Musrenbang Memenuhi Memenuhi Tidak Ada
Musrenbang
Desa Syarat Syarat
Desa

Penyedian Penghasilan Tetap dan Tujangan Kades √ √ √

Penyedian Penghasilan Tetap dan Tujangan Perangkat √ √ √

Desa
Penyediaan Jaminan Sosial Bagi Kades dan Perangkat √ √ √

Penyedian Operasional Pemerintahan Desa √ √ √

Penyediaan Tunjangan BPD √ √ √

Penyediaan Operasional BPD √ √ √

Penyediaan Insentif Rt √ √ √

Penyediaan Penghasilan Tetap dan Tunjangan Staf √ √ √

Perangkat Desa dan Staf ADM BPD
Penyediaan Jaminan Sosial Bagi Staf Perangkat Desa √ √ √
dan staf ADM BPD
PENYELENGGARAA
√ √ √
1 N PEMERINTAHAN Penyediaan Jaminan Sosial Bagi BPD
DESA
Penyediaan Jaminan Sosial Bagi Penggiat Desa √ √ √

Penyediaan Sarana Aset Tetap Pemerintahan Desa √ √ √

Penyusunan Profil Desa √ √ √

Penyelenggaraan MUSRENBANGDESA √ √ √

Penyusunan Dokumen Perencanaan Desa √ √ √

Penyusunan Dokumen Keuangan Desa √ √ √

Pengelolaan Aset Desa √ √ √

Penyusunan Kebijakan Desa √ √ √

Penyusunan Laporan Kepala Desa √ √ √

Penentuan dan Penegasan Batas Desa √ √ √

Peningkatan Kepala Desa √ √ √

PEMBERDAYAAN √ √ √
2 Peningkatan Perangkat Desa
MASYARAKAT
Pelatihan dan Penyuluhan Pemberdayaan Perempuan √ √ √

Penyelenggaraan Pos Keamanan Desa √ √ √

Penyelenggaraan Kegiatan Keagamaan Desa √ √ √

Pemeliharaan Sarana Keagamaan Desa √ √ √

Pembinaan Pegawai Sayara √ √ √

Pengiriman Kontingen MTQ Kecamatan √ √ √

PEMBINAAN
3
KEMASYARAKATAN
Pembangunan Sarana Olah Raga Desa √ √ √

Pembinaan Lembaga Adat Desa √ √ √

Pembinaan LPM √ √ √

Pembinaan PKK √ √ √

Pelatihan KPMD √ √ √

Diperiksa Tanggal : , Tahun 2019

Tim Verifikasi

1 ………. 1
2 ………. 2
3 ………. 3
4 ………. 4
5 ………. 5
Format 4
PEMERIKSAAN DOKUMEN PROPOSAL TEKNIS DAN RAB

Desa : ……… Bidang : Pembangunan

Kecamatan : Batin XXIV Kegiatan : Sarana Olah Raga
Kabupaten : Batang Hari Lokasi : Rt. 03
Provinsi : Jambi Volume : 24 x 18 M
Ada & Tidak
NO Jenis Dokumen yang Diperiksa Ada Memenuhi Syarat Tidak Ada
Memenuhi Syarat
1 Sketsa lokasi kegiatan
2 Dokumen survey teknis
3 Gambar desain
4 Perhitungan volume
5 Survey harga bahan dan alat
6 Kesepakatan pembayaran upah kerja
7 Perhitungan RAB
8 Kajian sederhana mengenai dampak lingkungan
9 Pernyataan hibah lahan dari masyarakat
10 Pernyataan kesanggupan tidak minta ganti rugi
11 Kesanggupan swadaya dan gotong royong
12 Rencana penggunaan alat berat
13 Pernyataan kesiapan warga untuk mengerjakan
14 Data pemanfaat

Diperiksa Tanggal : , Tahun 2019

Hasil Pemeriksaan dinyatakan : Layak / Tidak Layak
Tim Verifikasi

1 ………. 1
2 ………. 2
3 ………. 3
4 ………. 4
5 ………. 5

Keterangan : *) Coret yang tidak perlu

Format 7
PAGU INDIKATIF DESA

Desa : ………
Kecamatan : Batin XXIV
Kabupaten : Batanghari
Provinsi : Jambi

Sumber Dana Indikatif

Alokasi Dana
Bantuan keuangan
Desa
No Indikatif Program/ Kegiatan Desa Dana bagian dari
Dana Desa (APBN) (bagian dana hasil pajak dan
perimbangan retribusi APBD Provinsi APBD Kab
kab)

a b c d e f g

PENYELENGGARAAN PEMERINTAHAN DESA

1 Penyedian Penghasilan Tetap dan Tujangan Kades √

2 Penyedian Penghasilan Tetap dan Tujangan Perangkat Desa √
3 Penyediaan Jaminan Sosial Bagi Kades dan Perangkat √
4 Penyedian Operasional Pemerintahan Desa √
5 Penyediaan Tunjangan BPD √
6 Penyediaan Operasional BPD √
7 Penyediaan Insentif Rt √
Penyediaan Penghasilan Tetap dan Tunjangan Staf Perangkat Desa dan Staf √
8
ADM BPD

I 9 Penyediaan Jaminan Sosial Bagi Staf Perangkat Desa dan staf ADM BPD √

10 Penyediaan Jaminan Sosial Bagi BPD √

11 Penyediaan Jaminan Sosial Bagi Penggiat Desa √
12 Penyediaan Sarana Aset Tetap Pemerintahan Desa √
13 Penyusunan Profil Desa √
14 Penyelenggaraan MUSRENBANGDESA √
15 Penyusunan Dokumen Perencanaan Desa √
16 Penyusunan Dokumen Keuangan Desa √
17 Pengelolaan Aset Desa √
18 Penyusunan Kebijakan Desa √
19 Penyusunan Laporan Kepala Desa √
20 Penentuan dan Penegasan Batas Desa √
 PELAKSANAAN PEMBANGUNAN DESA

1
2
II 3
4
5
6
7

PEMBINAAN KEMASYARAKATAN

1 Penyelenggaraan Pos Keamanan Desa √

2 Penyelenggaraan Kegiatan Keagamaan Desa √
3 Pemeliharaan Sarana Keagamaan Desa √
4 Pembinaan Pegawai Sayara √
III
5 Pengiriman Kontingen MTQ Kecamatan √
6 Pembangunan Sarana Olah Raga Desa √
7 Pembinaan Lembaga Adat Desa √
8 Pembinaan LPM √
9 Pembinaan PKK √
10 Pelatihan KPMD √

PEMBERDAYAAN MASYARAKATA

IV 1
2
3

……….., …….. 2019

Ketua Tim Penyusun RKPDesa

…………….
Format 8

DAFTAR RENCANA PROGRAM DAN KEGIATAN PEMBANGUNAN KABUPATEN

YANG MASUK KE DESA
Desa : ………..
Kecamatan : Batin XXIV
Kabupaten : Batanghari
Provinsi : Jambi

Nama Program/ Prakiraan Pagu Prakiraan

No Asal Program/ Kegiatan
Kegiatan Dana Rp Pelaksana

a
I Dari Pemerintah
1 Dinas PUPR PAMSIMAS 800.000.000 PU KAB
2 Gedung SD PENDIDIKAN 700.000.000
II Dari Pemerintah Daerah Provinsi
1
2
III Dari Pemerintah Daerah Kabupaten
1 Dinas PUPR Bedah Rumah
2
Dari Penjaringan Aspirasi Masyarakat oleh DPRD
IV Kabupaten
1
2

…….., …….. 2019

Ketua Tim Penyusun RKPDesa

………………..
Format 9
SKALA PRIORITAS USULAN RENCANA KEGIATAN PEMBANGUNAN DESA
Desa : JANGGA
Kecamatan : BATIN XXIV
Kabupaten : BATANGHARI
Provinsi : JAMBI

No Jenis Kegiatan Bidang Pembangunan Lokasi Volume Simber Dana

1
SARANA OLAH RAGA PEMBINAAN KEMASYARAKATAN RT 3 24 X 18 M DD

2
SUMUR BOR PEMBANGUNAN DESA RT 2,3,5,7,8 9 UNIT DD

3
JALAN PEMUKIMAN PEMBANGUNAN DESA RT 7 185 M DD

4
REHAB BOX PEMBANGUNAN DESA RT 01 3 X 2 X 2,5 M DD

……..., ……….. 2019

Ketua Tim Penyusun RKP Desa,

………………………….
Format 10
RANCANGAN RKP-DESA
TAHUN : 2019
Desa : …………..
Kecamatan : Batin XXIV
Kabupaten : Batanghari
Provinsi : Jambi

Biaya dan Sumber Rencana

Bidang/ Jenis Kegiatan Waktu Pola Pelaksanaan
Sasaran/ Pembiayaan
No Lokasi Volume Pelaksana Kerjas Kerjas Pelaksan
Manfaat Swakel ama ama a
Bidang Jenis Kegiatan an Jlh (Rp) Sumber
ola Antar Pihak Kegiatan
Desa Ketiga
a b d e f g h i j k l m n

1 Penyedian Penghasilan Tetap dan Tujangan Kades  DESA OB  PEMDES 1 TH  33,300,000 ADD  √

Penyedian Penghasilan Tetap dan Tujangan √

2  DESA OB  PEMDES 1 TH  133,200,000 ADD 
Perangkat Desa

3
Penyediaan Jaminan Sosial Bagi Kades dan
Perangkat
 DESA OB  PEMDES 1 TH  14,502,564 ADD  √
contoh
4 Penyedian Operasional Pemerintahan Desa  DESA LS PEMDES 1 TH  102,717,822.88 ADD  √

5 Penyediaan Tunjangan BPD  DESA LS PEMDES 1 TH  52,300,000 ADD  √

6 Penyediaan Operasional BPD  DESA LS PEMDES 1 TH  15,879,000 ADD /PAD √

7 Penyediaan Insentif Rt  DESA OB  RT 1 TH  48,160,000 ADD /PAD √

Penyediaan Penghasilan Tetap dan Tunjangan Staf √

8  DESA OB  STAF 1 TH  32,220,000 ADD
Perangkat Desa dan Staf ADM BPD
Penyediaan Jaminan Sosial Bagi Staf Perangkat √
9  DESA OB  STAF 1 TH  3,222,792 ADD
Desa dan staf ADM BPD

√
Penyelenggaraan 10 Penyediaan Jaminan Sosial Bagi BPD  DESA OB  PEMDES 1 TH  6,042,735 ADD
1 Pemerintahan
Desa PENGGIATA √
11 Penyediaan Jaminan Sosial Bagi Penggiat Desa  DESA OB  1 TH  82,181,196 ADD
DESA

12 Penyediaan Sarana Aset Tetap Pemerintahan Desa  DESA LS PEMDES 1 TH  12,773,667.95 PBH √

13 Penyusunan Profil Desa  DESA 1 KEG PEMDES 1 TH  631,000 ADD √

14 Penyelenggaraan MUSRENBANGDESA  DESA 1 KEG PEMDES 1 Hari 13,363,000 ADD √

15 Penyusunan Dokumen Perencanaan Desa  DESA 1 KEG PEMDES 3 Bulan 10,055,000 ADD √  PTPKD
16 Penyusunan Dokumen Keuangan Desa  DESA 1 tahun PEMDES 1 TH  895,000 ADD √
 17 Pengelolaan Aset Desa  DESA 1 KEG PEMDES 1 TH  3,750,000 ADD √

18 Penyusunan Kebijakan Desa  DESA 1 KEG PEMDES 1 TH  1,545,000 ADD √

19 Penyusunan Laporan Kepala Desa  DESA 1 tahun KADES 1 TH  1,005,000 ADD √

20 Penentuan dan Penegasan Batas Desa  DESA 1 tahun DESA 1 TH  7,527,500 ADD √

Jumlah Per Bidang 1 575,271,278

1 Penyelenggaraan PAUD RT 02/II 1 tahun PAUD 1 TH  130,200,000 ADD /PAD √  TPK

2 Penyelenggaraan Posyandu Desa 1 tahun POSYANDU 1 TH  64,200,000 DLL/PAD √

3 Pemeliharaan jalan Lingkungan Desa 1 tahun MASYARAKAT 90 Hari 2,319,942.64 DLL/PAD √

Pembangunan
2
Desa 4 Pembangunan Jalan Lingkungan Rt 07 185 M MASYARAKAT 90 Hari 212,039,987 DD √
3 X 2 X 2,5 √
5 Pembangunan BOX Rt 01 MASYARAKAT 90 Hari 82,217,950 DD
M
Dusun √
6 Pembangunan Sarana Air Bersih 9 UNIT MASYARAKAT 90 Hari 367,142,500 DD
I,II,III

7 Penyelenggaraan Informasi Publik Desa LS MASYARAKAT 1 TH  720,000 ADD √

Jumlah Per Bidang 2 858,840,380

1 Penyelenggaraan Pos Keamanan Desa Desa 1 KEG MASYARAKAT 1 TH  1,800,000 PAD √
PEMUKA √
2 Penyelenggaraan Kegiatan Keagamaan Desa Desa 1 KEG 1 TH  7,580,000 ADD
AGAMA
PEMUKA √
3 Pemeliharaan Sarana Keagamaan Desa Desa 1 KEG 1 TH  21,136,300 PAD
AGAMA

4 Pembinaan Pegawai Sayara Desa OB  P SYARA 1 TH  108,640,000 ADD/PAD √

Pembinaan 5 Pengiriman Kontingen MTQ Kecamatan Desa 1 KEG MASYARAKAT 1 TH  19,524,000 ADD √
3
Kemasyarakatan
6 Pembangunan Sarana Olah Raga Desa RT 03 24 X 18 M PEMUDA 90 Hari 355,136,750 DD √

7 Pembinaan Lembaga Adat Desa Desa OB  ADAT 1 TH  6,510,000 ADD/PAD √

8 Pembinaan LPM Desa LS LPM 1 TH  19,400,000 ADD/PAD √

9 Pembinaan PKK Desa OB  PKK 1 TH  11,997,000 ADD/PAD √

10 Pelatihan KPMD Desa 2 ORG KPMD 1 Hari 1,000,000 DD √

Jumlah Per Bidang 3 552,724,050

 1 Peningkatan Kepala Desa Desa 1 ORG KADES 1 TH  5,000,000 ADD √

Pemberdayaan 2 Peningkatan Perangkat Desa Desa 1 ORG PERANGKAT 1 TH  5,000,000 ADD √
4
Masyarakat
Pelatihan dan Penyuluhan Pemberdayaan Kecamat √
3
an
30 ORG MASYARAKAT 3 hari 21,945,500 DD
Perempuan
Jumlah Per Bidang 4 31,945,500 √

JUMLAH TOTAL 2,018,781,207

……….., ……... 2019

Tim Penyusun RKP Desa

…………………….
Format 11
RENCANA KEGIATAN RKP DESA
TAHUN 2019
Desa : ………….
Kecamatan : Batin XXIV
Kabupaten : Batanghari
Provinsi : Jambi

Bidang/ Jenis Kegiatan Prakiraan Prakiraan Biaya

Sumber
No Lokasi Volume Waktu
Dana
Bidang Jenis Kegiatan Pelaksanaan (Rp)

1 Penyedian Penghasilan Tetap dan Tujangan Kades  DESA OB  1 TH  ADD  33,300,000

Penyedian Penghasilan Tetap dan Tujangan

2  DESA OB  1 TH  ADD  133,200,000
Perangkat Desa
Penyediaan Jaminan Sosial Bagi Kades dan
3  DESA OB  1 TH  ADD  14,502,564
Perangkat

4 Penyedian Operasional Pemerintahan Desa  DESA LS 1 TH  ADD  102,717,822.88

5 Penyediaan Tunjangan BPD  DESA LS 1 TH  ADD  52,300,000

ADD /
6 Penyediaan Operasional BPD  DESA LS 1 TH  15,879,000
PAD
ADD /
7 Penyediaan Insentif Rt  DESA OB  1 TH  48,160,000
PAD
Penyediaan Penghasilan Tetap dan Tunjangan
8  DESA OB  1 TH  ADD 32,220,000
Staf Perangkat Desa dan Staf ADM BPD
Penyediaan Jaminan Sosial Bagi Staf Perangkat
9  DESA OB  1 TH  ADD 3,222,792
Desa dan staf ADM BPD
Penyelengga
raan 10 Penyediaan Jaminan Sosial Bagi BPD  DESA OB  1 TH  ADD 6,042,735
1
Pemerintah
an Desa 11 Penyediaan Jaminan Sosial Bagi Penggiat Desa  DESA OB  1 TH  ADD 82,181,196

Penyediaan Sarana Aset Tetap Pemerintahan

12  DESA LS 1 TH  PBH 12,773,667.95
Desa

13 Penyusunan Profil Desa  DESA 1 KEG 1 TH  ADD 631,000

14 Penyelenggaraan MUSRENBANGDESA  DESA 1 KEG 1 Hari ADD 13,363,000

15 Penyusunan Dokumen Perencanaan Desa  DESA 1 KEG 3 Bulan ADD 10,055,000

16 Penyusunan Dokumen Keuangan Desa  DESA 1 tahun 1 TH  ADD 895,000

17 Pengelolaan Aset Desa  DESA 1 KEG 1 TH  ADD 3,750,000

18 Penyusunan Kebijakan Desa  DESA 1 KEG 1 TH  ADD 1,545,000

19 Penyusunan Laporan Kepala Desa  DESA 1 tahun 1 TH  ADD 1,005,000

20 Penentuan dan Penegasan Batas Desa  DESA 1 tahun 1 TH  ADD 7,527,500

Jumlah Per Bidang 1 -

ADD /
1 Penyelenggaraan PAUD RT 02/II 1 tahun 1 TH 
PAD
130,200,000

DLL/
2 Penyelenggaraan Posyandu Desa 1 tahun 1 TH  64,200,000
PAD
DLL/
3 Pemeliharaan jalan Lingkungan Desa 1 tahun 90 Hari 2,319,942.64
Pembangun PAD
2 4 Pembangunan Jalan Lingkungan Rt 07 185 M 90 Hari DD 212,039,987
an Desa
3X2X
5 Pembangunan BOX Rt 01 90 Hari DD 82,217,950
2,5 M
Dusun
6 Pembangunan Sarana Air Bersih 9 UNIT 90 Hari DD 367,142,500
I,II,III
7 Penyelenggaraan Informasi Publik Desa LS 1 TH  ADD 720,000
Jumlah Per Bidang 2
1 Penyelenggaraan Pos Keamanan Desa Desa 1 KEG 1 TH  PAD 1,800,000

2 Penyelenggaraan Kegiatan Keagamaan Desa Desa 1 KEG 1 TH  ADD 7,580,000

3 Pemeliharaan Sarana Keagamaan Desa Desa 1 KEG 1 TH  PAD 21,136,300

Pembinaan
3 Kemasyarak
 ADD/
4 Pembinaan Pegawai Sayara Desa OB  1 TH  108,640,000
PAD
Pembinaan 5 Pengiriman Kontingen MTQ Kecamatan Desa 1 KEG 1 TH  ADD 19,524,000
3 Kemasyarak
atan 6 Pembangunan Sarana Olah Raga Desa RT 03 24 X 18 M 90 Hari DD 355,136,750
ADD/
7 Pembinaan Lembaga Adat Desa Desa OB  1 TH  6,510,000
PAD
ADD/
8 Pembinaan LPM Desa LS 1 TH  19,400,000
PAD
ADD/
9 Pembinaan PKK Desa OB  1 TH  11,997,000
PAD
10 Pelatihan KPMD Desa 2 ORG 1 Hari DD 1,000,000

Jumlah Per Bidang 3 -

1 Peningkatan Kepala Desa Desa 1 ORG 1 TH  ADD 5,000,000
Pemberdaya
4 an 2 Peningkatan Perangkat Desa Desa 1 ORG 1 TH  ADD 5,000,000
Masyarakat
Pelatihan dan Penyuluhan Pemberdayaan Kecamat
3
an
30 ORG 3 hari DD 21,945,500
Perempuan
Jumlah Per Bidang 4
JUMLAH TOTAL -

……….., …….. 2019

Ketua Tim Penyusun RKPDesa

…………..
 Format 12 A
TSA LOKASI KEGIATAN

SKETSA LOKASI KEGIATAN

KABUPATEN
BATANGHARI
KECAMATAN
BATIN XXIV
DESA
JANGGA
JENIS PRASARANA

JALAN PEMUKIMAN
LOKASI

DESA ………..
JUDUL GAMBAR
LOKASI KEGIATAN PEMBANGUNAN
Digambar Oleh
Pelaksana Kegiatan

Diperiksa dan Disetujui oleh :

Dinas/Instansi terkait dan/atau Tenaga Profesional
 Lembar Dari Lembar
Catatan : Gambar dibuat secara manual
 Format12 B
FORM SURVEY (JALAN)

DESA : ………….. JENIS KEG : JALAN PEMUKIMAN

KECAMATAN : BATIN XXIV VOLUME : 2,5 M x 15 CM
KABUPATEN : BATANGHARI LOKASI : RT.07
PROVINSI : JAMBI LAMPIRAN : 1 DARI 3

UKURAN LAPANGAN (RENCANA)

KETERANGAN / KONDISI
NO PATOK PANJANG (M)
LAPANGAN

LEBAR TINGGI
a b c d e f

1 0 2,5 M 15 CM 50 M TANAH TURUNAN

2 1 2,5 M 15 CM 50 M TANAH DATAR

3 2 2,5 M 15 CM 50 M TANAH DATAR

4 3 2,5 M 15 CM 35 M TANAH DATAR

JUMLAH PANJANG 185 M

MEN SURVEY TEKNIS

………., .., ……….. 2019

Tim Penyusun RKP Des Tim Pelaksana Kegiatan
Pembangunan Desa (TPKPD)

…………….. ……………….
Format12 C
GAMBAR DESAIN SEDERHANA 1
FORM JALAN

KONDISI LAPANGAN

Dimensi Gedung / Bangunan

Panjang = 185 M
Lebar = 2,5 M
Tinggi = 15 CM

Kondisi Tanah
Stabil
Tidak Stabil
Datar
Gelombang

Kondisi Permukaan
Bersih
Semak
Pohon

TANGGAL SURVEY : .. NOPEMBER 2018

DISURVEY OLEH :
TPK

  
…………………….
DIKETAHUI OLEH
TIM PENYUSUN RKP

………………………….
GAMBAR PURNA LAKSANA
Format12 C
GAMBAR DESAIN SEDERHANA
FORM SURVEY GEDUNG

KONDISI LAPANGAN

Dimensi Gedung / Bangunan

Panjang = 24 M
Lebar = 18 M
Tinggi = .........

Kondisi Tanah
Stabil
Tidak Stabil
Datar
Gelombang

Kondisi Permukaan
Bersih
Semak
Pohon

TANGGAL SURVEY :

DISURVEY OLEH :
TPK

  
…………………
DIKETAHUI OLEH
TIM PENYUSUN RKP

………………….
Format12 C
GAMBAR DESAIN SEDERHANA
FORM SURVEY BANGUNAN BOX

KONDISI LAPANGAN

Dimensi Gedung / Bangunan

Panjang = .........
Lebar = .........
Tinggi = .........

Kondisi Tanah
Stabil
Tidak Stabil
Datar
Gelombang

Kondisi Permukaan
Bersih
Semak
Pohon

TANGGAL SURVEY :

DISURVEY OLEH :
TPK

  
…………………….
DIKETAHUI OLEH
TIM PENYUSUN RKP
 …………………

Format12 C
GAMBAR DESAIN SEDERHANA
FORM SURVEY SUMUR BOR

KONDISI LAPANGAN

Dimensi Gedung / Bangunan

Panjang = .........
Lebar = .........
Tinggi = .........

Kondisi Tanah
Stabil
Tidak Stabil
Datar
Gelombang

Kondisi Permukaan
Bersih
Semak
Pohon

TANGGAL SURVEY :

DISURVEY OLEH :
TPK

  
…………………..
DIKETAHUI OLEH
TIM PENYUSUN RKP
…………….
Format12 D
PERHITUNGAN VOLUME

Kabupaten : Batang Hari

Kecamatan : PERHITUNGAN VOLUME
Desa :
   Dimensi
 CONTOH 
I. PEKERJAAN A Panjang=200
(Beton 1:2:3) Lebar=2,0
Tinggi / Tebal=15,0
=0,15

2,0

200
Sket

II. PEKERJAAN B Dimensi

(Dst.....)
Panjang
Lebar
Sket Tinggi / Tebal

(Dst.....) (Dst.....)

................, ......, ....., ...

Tim Penyusun RKP Des
Pembangunan Desa (TPKPD)

( ....................)
 Jenis Prasarana : Jalan
ERHITUNGAN VOLUME Lokasi :
Volume :

200

ebal=15,0
=0,15
Volume

Err:509
= 200 x 2 x
= 60,0 m3

Volume

=
=
=

(Dst.....)

Tim Pelaksana Kegiatan

( ........................)
Format12 E
SURVEY HARGA BAHAN DAN ALAT

Desa : …………
Kecamatan : Batin XXIV
Kabupaten : Batanghari
Provinsi : Jambi

Toko .......
No. Jenis Bahan / Alat Satuan Keterangan
(alamat : ...................)
Harga Satuan (Rp)

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

TTD dan Cap/stempel Toko

Tim Penyusun RKP Des

…………….
Format 12 G
RENCANA ANGGARAN BIAYA (RAB)

Desa : ......................... No.RAB : ......................

Kecamatan : ......................... Bidang : ......................
Kabupaten : Kegiatan : ......................
Provinsi :

HARGA JUMLAH
NO URAIAN VOLUME SATUAN JUMLAH
SATUAN Rp TOTAL RP

a b c D e=bxd f
1 BAHAN
1
2

Sub Total 1) Rp - Rp -
2 ALAT
1
2

Sub Total 2) Rp - Rp -
3 UPAH
1
2

Sub Total 3 ) Rp - Rp -
Total Biaya

Keterangan :
Kategori Biaya
I-a Pembelian bahan hasil tenaga manusia
I-b Pembelian bahan hasil industri
II-a Pembelian alat tangan
II-b Pembelian / penyewaan alat mesin
III-a Pembayaran tenaga kerja untuk konstruksi
III-b Pembayaran tenaga untuk pengumpulan bahan
...........………..,…….…….…
mengetahui,
Kepala Desa Tim Penyusun RKP Desa

(………………………………..) (………………………………..)
Format12 N
DATA PEMANFAAT
Dusun Desa Kecamatan Kabupaten

Usulan dari Dusun I,II,III ……….. Batin XXIV Batang Hari

Nama kegiatan Sumur Bor

Jenis kegiatan Pembangunan

Lokasi kegiatan Rt 2,3,5,7,8

Pelaksana TPK
A-RTM
Pemanfaat Langsung
Pemanfaat Tidak
Langsung (orang) (Rumah
Umum A-RTM
Tangga
158 org 74 0rg Miskin)
L L L 25 org
Jumlah pemanfaat org
94 org 56 org %
P P P 12 org

JML 252 org JML 130 org JML 37 org A-RTM/UMUM

Tim Penyusun RKP Desa

……………
Format 13
DAFTAR USULAN RKP DESA/DU-RKPDesa
TAHUN 2018
Desa : Jangga
Kecamatan : Batin XXIV
Kabupaten : Batanghari
Provinsi : Jambi

Prakiraan Prakiraan Biaya dan

Bidang/ Jenis Kegiatan Sasaran/
No Lokasi Volume Waktu Sumber Pembiayaan
Manfaat
Pelaksanaan
Bidang Jenis Kegiatan Jumlah (Rp)

1 Pengadaan Ambulance Desa Desa 1 Unit Masyarakat 1 Tahun 200,000,000

Penyelenggaraan
1
Pemerintahan Desa Replanting Kebun Karet
2 Desa 45 ha Masyarakat 3 bulan 300,000,000

Jumlah Per Bidang 1 500,000,000

Sarana Air Bersih WC,Sumur dan
Dusun
1 Pagar SD No 199, SD No 198 dan SD Desa Masyarakat 90 hari 150,000,000
II
NO 192
2 Perkerasan Jalan Simpang 3 Dusun II 10 km Masyarakat 90 hari 800,000,000

3 Penambahan Lokal SD No 199 Rt 01 1 Unit Masyarakat 90 hari 200,000,000

2 Pembangunan Desa
4 Pengerasan Jalan dan Box Rt 04 2 km Masyarakat 90 hari 200,000,000

5 Pengaspalan Ulang Jalan Desa Dusun I,II 20 KM Masyarakat 90 hari 10,000,000,000

6 Turap SD No 199 Dusun II 1 PAKET Masyarakat 30 HARI 150,000,000

Jumlah Per Bidang 2 150,000,000

1 Ternak Sapi Secara Kelompok Desa 50 Ekor Masyarakat 1 Tahun 500,000,000

Pembinaan
3
Kemasyarakatan Pengadaan Bibit Kelapa 10.000
2 Desa Masyarakat 1 Tahun 300,000,000
Sawit,Karet,Pete,Jengkol,Mangga BTANG

Jumlah Per Bidang 3 800,000,000

1 Peningkatan Kapasitas Kepala Desa Desa 1 ORG PERANGKAT 1 Tahun 20,000,000
4 Pemberdayaan Masyarakat 2 Peningkatan Kapasitas BPD Desa 5 ORG PERANGKAT 1 Tahun 20,000,000
3 Peningkatan Kapasitas Perangkat Desa Desa 10 ORG PERANGKAT 1 Tahun 50,000,000
Jumlah Per Bidang 4 20,000,000

JUMLAH TOTAL 1,470,000,000

Jangga, September 2018

Ketua Tim Penyusun RKPDesa

HERMAN